استمارة انتفاع بالعفو
DESCRIPTION
في اطار تفعيل مرسوم العفو التشريعي العام، تطلب وزارة حقوق الانسان و العدالة الانتقالية من جميع المنتفعين به تقديم ملفّاتهم في أقرب الآجال إلى مقر الوزارة مباشرة أو بإرسالها عبر البريد على العنوان التالي: شارع 2 مارس 1934 باردو 2000 تونس.TRANSCRIPT
اجلمهورية التونسية وزارة حقوق اإلنسان
االنتقالية والعدالة
République Tunisienne
Ministère des Droits de l’Homme
et de la Justice Transitionnelle
+246 74 662 255: الفاكس - +246 74 662 252 :الهاتف –تونس 2222باردو – 4391مارس 2شارع
Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM +216 71 662 255
استمارة مهتفع بالعفو العام
..............................................................: و يكاها ذاريخ انىالدج....................................................................: ...............االسى و انهمة
...............................................:.....انهاذف................................ذاريخ اإلصذار.........................................: عــذد تطالح انرعريف انىطيــــح
...................................................................................................................................:.............................................انعىا
عذد األتاء ......اريم .......يطهك .........يرسورج ........اعسب :.انح انعائهيحانح................:..........................انثريذ االنكرروي
.............................................................انعااج اناذجح ع رنك ...........................:عى يذج االخرفاء ال : ؟هم اضطررخ نالخرفاء
...................................................................................................................................................................................................
..........................................................................يذج انثماء خارج ارض انىطعى ال: ؟رض انىطهم اضطررخ نههروب خارج أ
......................................................................................................................................................................اناذجح ع رنك انعااج
...................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................:..انراريخ عذج يراخ يرج واحذج ال عى : ؟إيمافكهم ذى
........................................................................................................................................................................ (في كم يرج) انــــذج
..................................................................................................:.............................................. (في كم يرج) انصرح ته مافاإليذاريخ
عه انمضاء إحانحسراح و القإط دو يحاكح إطالق سراح إيذاع تانسج(: في كم يرج)يآل اإليماف
..................................................................(.......................................................................................................في كم يرج)انراريخ
عى ال: مالعذ االعر كحجس يكاسث هم ذى
..................................................................................................................................................ىعها
..................................................................................................................................................................................ذمذير ليرها
او االػتقالانصحيــح انىاتجــح ػه انتؼـذيــة انىضؼيح:
............................................ا وجذخ.سثح انسمىط...........................................................:...........ىعهــا اإلعـالـــح
......................................................................................................................................يا هــي ؟ أيــراض يسيــح
.................................................................................................................................................... أيــراض فسيـــح
........ ..............................................................................ذاريخها..... .نسج اتعذ انخروج ي : ......... داخم انعرمم: انىفاج
................................................................................................................................:................................أخزي مالحظاخ
......................................................................................................................................................................................
:نسجــه انمؼـاوـاج انمسهطــح ػه انمؼتقـم في ا (1
........................: ...............انحكـح ..: ..............................................انراريـخ : .......................................... األحكاو/ــىعـــذد انحك
: انمحكىو ته وــىع انؼقـــاب
...................................................................انـذج انمضـاج .............................: ...............كىو تها انــذج انح سجــــ -
ال ..............................:انثهغ جسئيا كهيا :؟ هم ذى خالصها ....... ......: ......................يثهغهـــا : انخطيـــح -
:انمؼـاوـاج تؼذ انسجــه (2
انـذج انفعهيح نهرالثح - :انرالثح اإلداريح................................... :...........................................................................................
................................................................................: ........................عــذدها يىييــــح -
اجلمهورية التونسية وزارة حقوق اإلنسان
االنتقالية والعدالة
République Tunisienne
Ministère des Droits de l’Homme
et de la Justice Transitionnelle
+246 74 662 255: الفاكس - +246 74 662 252 :الهاتف –تونس 2222باردو – 4391مارس 2شارع
Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM +216 71 662 255
...................................................................................: ......................عــذدها أسثىعيــح -
:كم أسثىعي أو أكثر -
ال عى :نحريــا ي انىظيفح انعىييحا *
اركرها عى ال(: عمار أويمىل )يكاسة اسريالء عه.......:........................................................................
ال ......................................انــذج عــى : انحريــا ي يىاصهح انذراســـح
عى ال :انحاصرج في انـرزق
.................................................................................................................................................................................:مالحظاخ
..............................................................................................................................................................................................
أحياا ال عى : يع ي انسفر و انرمم انرثثيد في يكا انسك
حريا ي دفرر عالج ال......... .................: .....انذج عى : حريا ي جـىاز سفر
: انتتثغانمهىيح قثم او /و انذراسيح ىضؼيحان
..........................................انسح................................................................انؤسسح انرعهييح:.................................انسرىي انرعهيي
..................................................................................................................................................(تانىسثح نهتالميذ و انطهثح) انطىح
..............................................................................................................................................................................................
.......................................................انىزارج/اإلدارج/نؤجراسى ا شاط حر أويىظف عىيي صاحة يهح حرج أجير عاطم ع انعم
.......................................................األجر.....................................................انىظيفح/انعم األلذييح في يرسى يرعالذ: انىضعيح انماىيح
.................................................انرذثح/انرصيف انهي .
........:.................................................................................................................................................................انىزارج/اإلدارج/عىا انؤسسح
.................................................. .....................................................ال عى عذد االخراط: االخراط تانصذوق انىطي نهضا االجراعي
.....................................................................................................................................حاالجراعي خراط تانصذوق انىطي نهرماعذ وانحيطحعذد اال
: انمهىيح تؼذ انخزوج مه انسجه أو/و انذراسيح انىضؼيح
ال عى :يىاصهح انذراسح
................................ ...............................................................................................................تعذ انخروج ي انسج يآل انشروع انخاص
انرفىيد فيها نهغير امطاع شاط انؤسسح :األسثاب ال عى : (ج)األصهي نهىظيفح/انعىدج نهعم
...............................................................................................................................................................................................أسثاب أخري
.....................................................................................:..................................................................................................؟يا هى انعم انثذيم
(ج)جذيذ( ج)لذيى: انرذثح/انرصيف انهي........................................عى ذاريخ انعىدج
..........................................................................................................................................................: ...................................انحانح انعائهيح
: انؼفى انؼاوأو انمهىيح تؼذ /و انذراسيحانىضؼيح
عى ال : يىاصهح انذراسح
انرفىيد فيها نهغير امطاع شاط انؤسسح :األسثاب ال (: ج)نهىظيفح األصهي/انعىدج نهعم
اجلمهورية التونسية وزارة حقوق اإلنسان
االنتقالية والعدالة
République Tunisienne
Ministère des Droits de l’Homme
et de la Justice Transitionnelle
+246 74 662 255: الفاكس - +246 74 662 252 :الهاتف –تونس 2222باردو – 4391مارس 2شارع
Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM +216 71 662 255
...............................................................................................................................................................................................أسثاب أخري
..............................................................................................................:.........................................................................؟يا هى انعم انثذيم
(ج)جذيذ( ج)لذيى: انرذثح /انرصيف انهي........................................عى ذاريخ انعىدج
......................................................................................................................................................................................:........انحانح انعائهيح
وسخح مه -2وسخح مه تطاقح تؼزيف وطىيح -1وخاصح تانىثائق انمؤيذج هاارفاقو يزج ضي ػه االستمارج تصحح انثياواخ انىاردج فيهاميشهذ انم *
شهادج في انتمتغ تانؼفى -6ح انساتقح وثيقح تثيه انمهى-5وثيقح تثيه انىضؼيح انمهىيح حانيا -4مضاميه والدج األتىاء في انكفانح -3انشهادج انؼهميح ان وجذخ
.انؼاو
اإلمضـــــــــــــــــــــــاء