FORMATION À TEMPS PARTIEL

Formulaire d’inscription

DSOSIE, 10 octobre 2013 Page 1 de 2

No de demande d'admission (réservé au Collège)

Établissement de formation : Collège de Bois-de-Boulogne Titre de la formation ________________________________________________________________________

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (Veuillez répondre en lettres moulées) Nom ___________________________________ Prénom _________________________________ Adresse __________________________________________________________________________ Numéro Rue App. Ville Code postal Téléphone : Rés. _______________________ Travail ___________________ Poste : _______ Nombre d’années de scolarité ___________________ Diplôme obtenu : Oui Non Titre du diplôme ET domaine de spécialisation _________________________________________ Date de naissance ___________________ Sexe : F M Né au Canada : Oui Non AA | MM | JJ

IMPORTANT Le cours auquel vous vous inscrivez est financé par Emploi-Québec, ce qui en explique le coût peu élevé. Si, pour une raison ou pour une autre, vous décidez d’annuler votre participation à ce cours, veuillez en aviser l’établissement le plus rapidement possible afin que quelqu’un d’autre puisse en profiter. Une fois inscrit, le participant s’engage à être présent tout au long de la formation. L’établissement se réserve le droit d’annuler la participation de quiconque s’absente sans motif valable. De plus, il pourra exiger qu’un participant ait assisté à un certain pourcentage des cours pour lui remettre une attestation de formation. Ces mesures visent à assurer le bon fonctionnement des groupes et à favoriser un meilleur apprentissage.

VOUS DEVEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS (2 pages). SVP ÉCRIRE LISIBLEMENT ET NE PAS MODIFIER LE FORMULAIRE. MERCI!

RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS (Veuillez répondre en lettres moulées) Nom de l’entreprise ________________________________________________________________ Adresse __________________________________________________________________________ Numéro Rue App. Ville Code postal Titre de l’emploi __________________________________________________________________ Vous êtes : travailleur autonome salarié À temps plein À temps partiel Saisonnier avec un lien d’emploi CSST SAAQ Spécifier le nombre d’heures par semaine _______________________

Cette formation est-elle en lien avec :

- votre domaine d’études Oui Non - votre emploi actuel Oui Non

Cette formation peut-elle améliorer votre situation d’emploi? Oui Non Si oui, vous devez nous expliquer comment.

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J’ai entendu parler de ce cours par :

Journal (préciser) ___________________________ Personnel d’Emploi-Québec __________

Site Web d’Emploi-Québec ___________________ Collègues de travail _________________

Site Web de l’établissement __________________ Amis/Famille _______________________

montezdeniveau.ca _________________________ Autre (préciser) ____________________

J’atteste que tous ces renseignements sont exacts et j’autorise Emploi-Québec et l’établissement de formation offrant le(s) cours ci-dessus à s’échanger les renseignements personnels nécessaires à la réalisation et au suivi de ma participation à celui-ci.

________________________________________________________ _____________________ Signature Date

Collège de Bois-de-Boulogne

10555, avenue de Bois-de-Boulogne Montréal (Québec) H4N 1L4 Téléphone: (514) 332-3003 Télécopieur: (514) 332-8781 Courriel : perfectionnement@bdeb.qc.ca

Service aux Étudiants Demande d'inscription

Formation non créditée

Version : mars 2014 Page 2 de 2

No de demande d'admission (réservé au Collège)

Numéro d’assurance sociale (NAS) : - -

Nom :

Prénom :

Courriel : @

INSCRIPTION Code de l'activité Titre de l'activité Dates de l'activité Montant

Total

Toute demande d'inscription devra être accompagnée du paiement (chèque fait à l'ordre du collège de Bois-de-Boulogne, mandat-poste, carte de crédit ou paiement direct) couvrant la totalité des frais de participation pour la session. Les frais sont remboursés en entier si un avis écrit d'annulation est communiqué au registrariat (S-107) 24 heures avant le début du premier cours.

Mode de paiement : Comptant Visa No Date d'exp.

Paiement direct Chèque MasterCard No Date d'exp.

Signature Date