wnd l’insuffisane cadiaue - bienvenue sur le site de l

L’Insuffisance Cardiaque

20/04/2015 1 DR DOMEREGO

WND

Insuffisance cardiaque : peut-on mieux faire ?

1. Rappeler l’importance des enjeux

2. Comprendre les mécanismes ( FESP ?)

3. Débattre des difficultés de suivi : quel circuit de soins pour quel IC ?

4. Les nouveautés de prise en charge stratégique et le rôle central du MG

5. IC du sujet très âgé : un problème majeur sous estimé

6. La resynchronisation c’est quoi et ca sert à quoi ?

7. Autres techniques

Insuffisance Cardiaque Chronique


WND

Epidémiologie pratique

Un sujet d’importance et une épidémie

annoncée

Le diagnostic

clinique et marqueurs: pas de BNPite

Les types d’IC : FESP ou altérée

Les situations cliniques particulières : SA

OAP flash IC terminale

Suivi Pratique

Rôle du MG dans la prévention des

hospitalisations

Les diurétiques arme légère ou lourde de

1er rang pour le MG Gestion des BB

Les éléments de suivi et l’éducation

jusqu'à l’autogestion messages et 1

exemple de situation

Assistants

les techniques d’assistance mécaniques :

resynchro,jarvik

Greffes

Le futur Carmat , Seralaxine

L’insuffisance cardiaque chronique

"L’insuffisance cardiaque est un complexe de symptômes - fatigue, dyspnée et congestion - associés à une perfusion tissulaire insuffisante à l’effort et, souvent, à une rétention liquidienne.

Sa cause principale est l’incapacité du coeur à assurer de manière adéquate le remplissage et la vidange du ventricule gauche.1" 1. Cohn JN. N. Engl J Med. 1996;335:490-498.

WND

L’ IC est un syndrôme: • Fréquent dans la population âgée (10% > 80 ans)

• Invalidant avec impact surle fonctionnement, la qualité de vie, la morbi-mortalité (hospitalisations)

• Coûteux (1 à 3% du budget santé)

IC : le poids des hospitalisations • Hospitalisations dans l’IC : 2/3 du coût de prise en charge (1)

• Le risque de décès est maximal dans les 4 semaines suivant une hospitalisation ( sous étude de CHARM sur 7599 patients) et lié à la durée et fréquence des hospitalisations.(2)

• La mortalité, quelle soit le type d’IC, augmente significativement après hospitalisation (14367 patients)(3)

• Le nombre d’hospitalisations est fortement prédictif de la mortalité totale: le taux moyen de survie est 2,4 ans après la 1ère,1,4 ans après la 2ème, 1 an après la 3ème, 6 mois après la 4ème

• La mortalité intra hospitalière est de 4% dans le registre OPTMIZE-HF (48612 patients), et de 8% dans OFICA (ICA), plus élevée si patients âgés, TA ou natrémie basse, et fréquence cardiaque ou créatinine élevées (4)

1 Eur J Heart Fail 2002;4;361-371.Stewart et al. 2 Circulation2007;116;1482-1487.Solomon et al. 3 AmHeart J 2007;154:26026, Setoguchi et al.4 Am Coll Cardiol 2008;52:347-56.


WND

1. Parmley WW. Pathophysiology of congestive heart failure. Clin Cardiol 1992 ;15(Suppl I) : I5-I12.

INSUFFISANCE CARDIAQUE

Des étiologies

dominées par l’HTA

HTA Maladie coronarienne

Cardiopathies dilatées

à coronaires saines : Alcool toxiques, primitive…

Valvulopathies Le diabète

Causes

Causes plus rares :

congénitales,

infiltration myocardique…

L’HTA multiplie par 3 le risque de

développer une IC (2)

Environ 75% des insuffisants

cardiaques ont des antécédents

d’HTA (1)

Altération du myocarde

Surcharge de pression

Surcharge de volume

Physiopathologie

Atteinte de la fonction

contractile VG (systole)

Trouble du remplissage

de VG (diastole)

WND Multiplication par 2 à 8 fois du risque d’Insuffisance

Cardiaque, indépendant de la maladie coronaire (1)

En France : 13% des patients ayant une IC ont une

consommation excessive d’alcool

Que savoir: critères diagnostic

20/04/2015 DR DOMEREGO 6

Critère 1 (Subjectifs) :

Symptômes d’insuffisance

cardiaque au repos ou à

l’exercice.

Critère 2 ( Objectifs) :

Mise en évidence objective

(préférentiellement par

échographie cardiaque) d’une

dysfonction cardiaque

(systolique et/ou diastolique) au

repos.

Critère 3 (Thérapeutique) :

Réponse au traitement visant

directement l’insuffisance

cardiaque.

En gériatrie

présentation atypique

Dyspnée (I,II,III,IV), oedèmes,

congestion

Fatigue

Déclin fonctionnel

Inappétence

Prise de poids

Infections respiratoires

Confusion

WND

IC et études cliniques


WND

IC à FESP* : c’est quoi?


Physiopathologie : 2 éléments

• réduction de la DISTENSIBILTE ou de la COMPLIANCE pour un volume de remplissage donné • augmentation des pressions de remplissage VG d’amont ( veines pulmonaires, capillaires pulmonaires,

artères pulmonaire)

Déclenchement : surcharge volémique, TDR, poussée HTA

Expression clinique : OAP fulminant ou « flash », dyspnée d’effort

Population : sujets âgés

Les études épidémiologiques soulignent que les patients présentant

une ICFSP ont souvent une HTA, elle même souvent associée à une

hypertrophie ventriculaire gauche. Ceci s ’explique par les

modifications et les altérations de la diastole souvent présentes dans le

cadre du remodelage concentrique et de l ’HVG, concentrique ou

excentrique.

Schillaci G et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:2005-11.

*Fraction d’Ejection Systolique Préservée

WND

IC FESP


PREVALENCE DE L’IC-FSP ± 40% des ICC après 75 ans

WND

Examen clé : écho- doppler C


WND

BNP Dyspnée aiguë

Evaluation clinique, ECG, Rx + BNP (si diagnostic incertain)

JACC 2002; 40:1794

BNP > 400pg/ml

IVG très probable

(ou EP sévère!)

BNP < 80pg/ml

IVG éliminée

(sauf OAP flash)

BNP 80- 400pg/ml

Doute persiste

EchoDoppler

(pressions remplissage, VD...)

WND

IC : traitements


WND

Prévention de l’IC Prévention et/ou surveillance des maladies conduisant à

une dysfonction cardiaque et à l'IC. Prévention de l'évolution vers l'IC lorsque la dysfonction

cardiaque est démontrée.

Réduction de la Morbidité Maintenir ou améliorer la qualité de vie.

Réduction de la Mortalité Accroître la durée de vie

Buts du traitement de l'Insuffisance Cardiaque

(Recommandations ESC)

WND

Diurétiques

1er

objectif thérapeutique :

contrôle des signes congestifs

« Arme » de 1er rang pour l’amélioration

des symptômes

Maniable et adaptable par le médecin de 1er

recours et par le patient après éducation

thérapeutique ( autogestion des soins).

WND

Diurétiques

Petits trucs de pratique

1. Ne pas hésiter à donner des doses fortes sur un temps court

2. Possibilité d’associer diurétique de l’anse et thiazidique dans les IC

réfractaires ( surveillance de la diurèse et natrémie)

3. Burinex 1 mg = 40 mg de Furosémide Burinex 5 mg = 500 mg de furosémide

4. Hyponatrémie et OMI = toujours dilution

5. Les 3 conseils et le message de l’auto gestion du patient

• Si plus de 2 kgs /semaine en se pesant 3 fois par semaine ,

• Si œdème au niveau de la cheville ou jambes enflées prenant le godet

ou jambes enflées ( apprendre au patient ++ )

• Si essoufflement anormal

= doublez la dose de diurétique pendant 2 à 3 jours

+ Informer les médecins et prendre RV

WND

2ème


réduction de la mortalité

et des hospitalisations

IEC

Antagonistes

de l'aldostérone

Bêta-

bloquants

ARA II

Mortalité +

hospitalisation pour

insuffisance cardiaque

Baisse significative de 26%

(OR: 0,74 ; IC 95% : 0,69-

0,80)

Mortalité totale

Baisse significative

de 20 %

(OR: 0,80 ; IC 95% :

0,61-0,88)

WND

Aldactone Inspra La dysrégulation du système rénine-

angiotensine-aldostérone est liée à une

morbidité et une mortalité importantes

RALES (Randomized Aldactone Evaluation

Study) diminution de 30% de la mortalité

globale

EPHESUS (Eplerenone Postacute Myocardial

Infarction Heart Failure Efficacy and Survival

Study). diminution de 15% de la mortalité

globale

Metoprolol,Carvedilol,

Bisoprolol, Nebivolol

CHARM et le Candesartan

BB et IC: on n’arrête pas ! Le bénéfice des bêtabloquants chez les patients avec une insuffisance cardiaque

chronique stable est clairement établi tant sur la mortalité que sur la qualité de vie, les symptômes et le nombre d’hospitalisations.

Lors d’une décompensation cardiaque, les bêtabloquants doivent être débutés après la phase de stabilisation ( mais le plus tôt possible sous surveillance) , et avant le retour à domicile donc avant sortie d’hospitalisation, pour optimisation à suivre

Si le patient est déjà sous bêtabloquants, ceux-ci doivent être poursuivis, car leur maintien n’est pas délétère et augmente l’adhérence thérapeutique

Les seules indications à les suspendre ou réduire leur dosage sont la détérioration clinique avec une mauvaise réponse au traitement initial et l’état de choc.

Donc si décompensation cardiaque on DIMINUE les doses de BB et on MAJORE les diurétiques ( y compris si OAP )


Damien Keller, Nicolas Garin Sebastian Carballo, David Carballo Traitement par bêtabloquants lors de décompensation

cardiaque aiguë Rev Med Suisse 2011;7:2035-2040

WND

Digitaliques

Dérivés nitrés

Réadaptation

Resynchronisation ventriculaire

EPO

Fer

Assistances circulatoires

Transplantation

Cellules souches

3ème


prendre en charge les symptômes résiduels

Traitement des

symptômes

résiduels

ou de l’IC

réfractaire

WND


Depuis l’étude DIG …..

La digoxine n'est plus un médicament de première intention; il

est légitime de l’utiliser dans l’insuffisance cardiaque chronique en

rythme sinusal lorsque les symptômes persistent malgré un

traitement bien conduit.

La digoxine reste également indiquée dans l’arythmie complète par

fibrillation auriculaire accompagnée du moindre signe d’insuffisance

cardiaque.

La digoxine doit désormais être prescrite à faible posologie, pour

obtenir une digoxinémie de l’ordre de 0,5 à 0,9 ng/ml en sachant

qu’à ces concentrations basses, l’effet neuro-humoral de la digoxine

prime sur ses effets hémodynamiques.

Et la digo…

La « désynchronisation » c’est quoi ?


WND

La désynchronisation inter et intra-

ventriculaire peut être mesurée

lors de la réalisation d'une

échocardiographie cardiaque, de

manière objective.

La désynchronisation peut être

atriobiventriculaire, interventriculaire

ou intraventriculaire.

On reconnait sa présence sur

l’élargissement

des complexes QRS (> 120 ms) à

l’ECG de surface BBG

La « resynchro » c’est quoi?


WND

Resynchronisation RPC IIA-A

La resynchronisation de préférence couplée à un DAI est recommandée chez les patients en IC classe NYHA II s’ils sont :

• en RS

• avec un QRS > ou = à 130ms avec une morphologie de BBG

• et une FEVG < ou = à 30%,

• a condition que l’espérance de survie avec un bon statut fonctionnel soit supérieure à 1 an.


WND

RC : amélioration du remplissage

WND

0 500 1000 1500 0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Eve

nt-

fre

e S

urv

iva

l

Days

Medical Tx

HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85)

P = .0019

CRT

Diminution de la mortalité globale

Cardiac Resynchronisation in Heart Failure CARE-HF

NYHA class III/IV, EF 35%

QRS 150 ms or Echo if QRS 120-149

ms

WND Resynchronisation : les avantages …

39% 34%

27%

67%

17% 16%

0%

20%

40%

60%

Improved No Change Worsened

Pro

po

rtio

n

Control N=225 CRT N=228

P < 0.001

NEJM 2002;346:1845-53

Resynchronisation : les limites…

70% pts IC améliorés

30% sans efficacité

WND

Resynchronisation RPC IIA-A

La resynchronisation de préférence couplée à un DAI est recommandée chez les patients en IC classe NYHA II s’ils sont :

• en RS

• avec un QRS > ou = à 130ms avec une morphologie de BBG

• et une FEVG < ou = à 30%,

• a condition que l’espérance de survie avec un bon statut fonctionnel soit supérieure à 1 an.


WND

IC FESP


Quels traitements ?

Aucun n’est validé !!

Mais on utilise les mêmes classes et surtout on traite

et on prévient les causes déclenchantes potentielles

WND

Et l’ICA ?

OAP au lit du patient ou à domicile


Que Faire simplement ?

1. Faire asseoir +++ jambes pendantes

2. TA ? Si TA correcte : dérivé nitré sub lingual

3. Lasilix +++

1. O2 : 6 l mn Sat ?

WND

Le régime désodé …


WND

Le non suivi = cause le plus fréquente de ré-hospitalisations

Vous pouvez le voir au travers d’un iono urinaire mais le patient vous

le dira si vous lui en parlez

N’ oubliez pas de poser les bonnes questions

Suivez vous bien ce régime ou avez vous du mal à… ?

Si vous n’ y arrivez pas , dites moi pourquoi ?

Puis faites une alliance thérapeutique

à l’aide des 3 messages de suivi

et du conseil d’autogestion

Et après ……


WND

What’s new DOC ?

PARADIGM … du nouveau avec le LCZ 646


WND

In the five-year study PARADIGM-HF, Prospective Comparison of ARNI with

ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure

Trial, researchers assigned 8,442 people who had mild to moderate heart

failure and an ejection fraction of 40 percent or less to receive LCZ696, an

experimental drug, or enalapril, a drug commonly used to treat heart failure.

LCZ696 reduced deaths from cardiovascular disease by 20 percent and

lowered deaths from all causes by 15 percent compared to enalapril.

It also lowered the risk of hospitalization by 21 percent and resulted in a

better quality of life with few side effects, according to study authors

The new agent, an angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI)

known as LCZ696 = valsartan et sacubitril

PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine

Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure) : the trial was

stopped early by an independent data monitoring committee based on

evidence of the “overwhelming benefit” of LCZ696 compared to enalapril, an

ACE inhibitor.

Assistance circulatoire et IC : pourquoi ? • Transplantations cardiaques : traitement lourd ++ et demande

potentielle de 3 à 4 000 transplantations par an en France, pour 350 environ réalisées

• Les alternatives : les systèmes d’assistance externe d’abord « bridge herapy » puis « destination thérapy » HEART MATE et JARVIK

• L’alternative idéale : disposer de prothèses cardiaques complètes de longue durée, totalement implantables – le CardioWest™, est le seul utilisé actuellement en clinique humaine,

mais généralement de façon transitoire, dans l’attente d’une transplantation

– Le CARMAT : le 1er cœur bioprothétique implantable

20/04/2015 Dr DOMEREGO 33

WND

Le JARVIK 2000 Réadaptation cardiaque et retour à la vraie vie

Congrès du Collège National des Cardiologues Français

17,18,19 Octobre 2013 NICE ACROPOLIS

Dr DOMEREGO Dr JANAVICIENE SSR B1 Réadaptation Cardiaque

Hôpital Privé Gériatrique Les Sources

20/04/2015 34 Dr DOMEREGO

JARVIK 2000

• SSR Hôpital de la Côte Fleurie (1) du 5/12/2005 -18 /7/2012 -> 14 patients implantés au CHU de Caen et Nancy :

– 12 H, 2 F, 12 Jarvik,1 Heartware,1 Heart Mate II.

– Etiologies : 8CI, 4 CMNO,1CM aux anthracyclines, 1 Cardiopathie toxique

– FEVG moyenne 23,6 +/-7%

– Age moyen 65,5 ans DT, et 54 ans Bridge, 10 DAI

• SSR Les Sources Nice depuis Janvier 2013 -> 3 patients implantés au Centre Cardiothoracique de Monaco:

– 3 H, 3 Jarvik

– Etiologies: 1 CI + valve et 2 CMNO + valve

– Moyenne d’âge 65,3 ans , DT

– 2 DAI, 3 Sternotomies (+ RVAO, + annuloplastie tricuspide, + RVAO et annuloplastie)

20/04/2015 Dr DOMEREGO 35

(1) Emprunté à la présentation du Dr Jean Paul MABIRE Hôpital de la Côte Fleurie

CALVADOS « Réadaptation du patient avec assistance cardiaque » 13 patients

WND

Le cœur en marche

Le Jarvik 2000 : 3 caractéristiques principales

• Position intra-ventriculaire gauche

• Anastomose sur l’aorte thoracique descendante ou ascendante

• Connectique rétro-auriculaire (apport énergétique et contrôle)

WND

Paroles de patients

……………


Perception psychologique du JARVIK

Paroles de patients - • Résignation: « je n’ai pas le choix »

• Sentiment de dépendance : « la vie ne tient qu’à un fil »

• Sentiment de maitrise : si je veux, je peux mourir, il me suffit de débrancher »

• Fantasme d’immortalité : « je suis ici par ma volonté et je vis par mon seul désir »

• Test des limites avec mise en danger en restant débranchés quelques minutes « pour voir ce que ça fait » ++++

Emprunté à la présentation du Dr Jean Paul MABIRE Hôpital de la Côte Fleurie CALVADOS

« Réadaptation du patient avec assistance cardiaque » 13 patients


Perception psychologique du JARVIK

Parole d’un patient + Mr C… • La machine « fait partie de moi et je ne la sens pas même comme un corps

étranger »

• « Je mets le côté négatif derrière et je pense au positif car j’avais une chance sur 2 »

• « Quand on réalise qu’on sort de la galère on vit »

• « C’est magique par rapport à comment j’étais avant » »

• « Si je m’en suis tiré, alors je plonge pas après et je me maintiens, je ne tente pas le diable »

• Connaît ses limites et se sent plus apaisé qu’avant , plus de confiance en lui, et communique plus, car il a du parler à beaucoup plus aux médecins et s’exprimer plus

SSR B1 Sources


Evolution en réadaptation

Dans le premier mois post opératoire: fatigabilité, troubles de stabilité, mais amélioration fonctionnelle (dyspnée) très rapide, désescalade thérapeutique

Surveillance classique : ECG ,Echo cardiaque ( FEVG difficile à apprécier , PAPS,

VCI), Holter , BNP Risques et complications à court terme : AVC, hémorragies, insuffisance rénale,

infections, défaut de matériel 2 centres : pas de problème matériel important

– Sur 12 patients (1) : 3 décès précoces ( 2 AVC J41, 1 Autolyse J42) 3 AVC non mortels, 1 infection du piédestal

– Sur 3 patients (Nice) : • Sur la durée des séjour 2 à 6 semaines : pas de complication majeures, un malaise J21 avec

choc DAI sur hypokaliémie • A distance ( 7 mois): patient 1 chute nocturne à domicile avec débranchement accidentel des

batteries pendant 6 mn. Patient hospitalisé sans conscience , mis sous assistance respiratoire et sédaté. Après 48 heures en observation bonne évolution sans séquelle aucune.


(1 )Emprunté à la présentation du Dr Jean Paul MABIRE Hôpital de la Côte Fleurie

CALVADOS « Réadaptation du patient avec assistance cardiaque » 13 patients

Pièges et contraintes en réadaptation

• Patients « A-pulsés » : débit « continu »

• Surveillance particulière : prise et surveillance tensionnelle impossible ou difficile ( ILS ), saturomètre non efficient, auscultation couverte par le bruit de la turbine

• Pour les tests (TTM des 6 mn , cyclo-ergomètre ou tapis) , on ne peut se baser que sur les marqueurs subjectifs :

– échelle de Borg dyspnée et fatigue

– symptomatologie clinique et mieux être

• Patients dénutris et a-myotrophiés


WHAT’S CARMAT


Le CARMAT : Pr Alain

CARPENTIER et société

MATRA • cœur artificiel

bioprothétique (matériaux

athrombogènes

bioprothétiques )

• batteries d’alimentation

portées à la ceinture comme

une cartouchière, batteries

dont l’autonomie est de 6

heures rechargeables.

• traitement anticoagulant est

réduit.

• première implantation chez

l’homme a été réalisée le 18

décembre 2013, un second

malade, opéré le 5 août 2014

à Nantes

What’s up DOCardio ?

IC et insolite


IC à FESP et jus et betterave

• Philadelphie, Etats-Unis – On savait le jus de betterave efficace contre l’HTA. Une petite étude clinique publiée dans Circulation, suggère qu’il pourrait aussi être utile dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP), en améliorant la performance à l’effort et différents paramètres de la circulation périphérique

• En cause : les nitrates (NO3-), abondants dans le jus de betterave, transformés en nitrites (NO2-) par la flore buccale, absorbés via la salive, puis retransformés en oxyde nitrique (NO) par des métalloprotéines de la famille de l’hémoglobine – et ceci notamment en contexte d’hypoxie

• L’étude est de petite taille : 17 sujets (65 ans, 88% d’homme, 100% d’HTA, NT-pro-BNP médian : 144 pg/mL). Mais elle a été menée de manière randomisée et contrôlée, en double aveugle, avec un cross-over.

• Le traitement était une dose unique de 140 mL de jus de betterave, contenant 12,9 mmol de nitrates. Le contrôle était une boisson équivalente, mais déplétée en nitrates


http://www.medscape.fr/voirarticle/3532043

http://www.medscape.fr/voirarticle/3532043

Prévention de l’IC : A Drink a Day?

• A Drink a Day? In Middle Age, It Might Lower Risk of HF: ARIC

• In a large study, middle-aged Americans who drank up to seven alcoholic drinks a week were less likely to develop heart failure during a 24-year follow-up than their peers who abstained, drank more, or were former drinkers[1].

• These findings, based on more than 14 000 participants in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, are published online January 19, 2015 in the European Heart Journal.


https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00005131?term=Atherosclerosis+Risk+in+Communities&rank=1







Parachute et IC ! Info


Parachute et IC ! New

• Dispositif « Parachute » de partition ventriculaire dans l’IC pour restituer une géométrie et une fonction VG normale

• Percutané avec durée de procédure de 80 mn dont 20mn de scopie

• Etudié chez 78 patients, classe NYHA de 2 à 4, FEVG entre 15 et 40%, et dilatation de la région apicale avec akinésie ou dyskinésie segmentaire.


STOP

Merci


wnd l’insuffisane cadiaue - bienvenue sur le site de l

Documents