FGSM2 – Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2MED0308 - SémiologieS3 – 19/10/2020

HISSA HARCHA Ayman & DHIOUI Salim

Sémiologie en pneumologiehttp://cep.splf.fr/enseignements/semiologie-respiratoire-referentiel-national-2/ (Lien du collège des enseignants en pneumologie)

InterrogatoireRègles

préalables :(pas spécifique à la pneumo mais

primordiales)

- Se présenter en précisant son nom et sa fonction- Tenue de soignant correcte- Respecter la confidentialité- Installation confortable du patient

1Motif de

consultation

- Être à l’écoute - Question ouverte : « Quelle est la raison de votre visite ? /hospitalisation ? »

2Données de l’état

civil

- Nom et Prénom- Date de naissance- Origine ethnique

3Habitus

- Situation familiale : conjoint, enfants …- Profession ou curriculum laboris : notamment dans le cadre de l’industrie : produits utilisés, mesures de protection par rapport à ceux-ci. - Habitat : animaux, poussières, moisissures …- Précarité- Tabagisme

- Âge de début et âge de fin- Quantité chiffrée en nombre de paquets par année (nombre de paquets/j x

nombre année de tabagisme)- 1 paquet de cigarette = 20 cigarettes

-1 paquet/année 1 paquet/jour pendant 1 année -10 paquets/année 1 paquet/jour pendant 10 ans OU 2 paquets/jour pendant 5ans

- Consommation d’alcool

4Antécédents

-Personnels- Médicaux- Chirurgicaux- Allergies

-Familiaux : asthme, allergie, déficit en 1 antitrypsine…-Se méfier des explications rassurantes-Récupérer les comptes rendus, préciser les dates

5Traitement en

cours

-Récupérer l’ordonnance du patient-A confronter aux antécédents- Permet de combler les oublis des patients.- Les médicaments donnés au préalable peuvent avoir un rôle dans les pathologies respiratoires :

- IEC convoyeurs de toux- -bloquants aggravent l’asthme- Cordarone : Pneumopathie infiltrative diffuse - Isomeride : Hypertension pulmonaire

6Statut vaccinal

7Analyse de

symptômes et reconstitution de

l’histoire de la maladie

Signes fonctionnels respiratoires- Dyspnée-Toux-Expectorations- Hémoptysie-Douleur thoracique => Mais non spécifique de l’appareil respiratoire

Dyspnée-Perception anormale et désagréable de la respiration-Gêne respiratoire subjective-Terminologie variée : « essouflements », « souffle court/coupé », « blocage », « du mal à respirer… »-Non spécifique de l’appareil respiratoire (origine cardiologique, neurologique, métabolique)

-Chronologie : aigüe ou chronique-Mode d’installation : brutal ou progressif-Caractère paroxystique ou permanent-Facteurs favorisants :

- Effort- Décubitus dorsal (=orthopnée)- Exposition...

-Intensité : échelle mMRC

Classification mMRC

Stade 0 Je ne suis essoufflé que pour un effort important (absence de dyspnée).

Stade 1 Je suis essoufflé lorsque je me presse en terrain plat ou lorsque je monte une petite cote.

Stade 2

Je marche plus lentement que les personnes de mon âge, en terrain plat, à cause de mon essoufflement ou je dois m’arrêter pour respirer lorsque je marche à mon propre pas en terrain plat

Stade 3Je m’arrête pour respirer après avoir marché environ 100m ou après quelques minutes en terrain plat.

Stade 4Je suis trop essoufflé pour sortir de chez moi ou je suis essoufflé quand je m’habille ou me déshabille.

Toux-Acte réflexe, déclenché le plus souvent par une irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion brusque et violente du contenu de celle-ci : air, sécrétions, corps étrangers…-Chronologie : Aigue ou chronique-Mode d’installation : brutal ou progressif-Caractère paroxystique ou permanent-Horaire : Matinal, nocturne, diurne-Facteurs favorisants :

- Alimentation- Changement de position- Effort- Unité de temps et de lieu … ?

-Productivité (avec ou sans expectoration)

Expectoration-Expulsion de sécrétion anormales présentes dans l’arbre trachéo-bronchique au cours d’un effort de toux-Diagnostics différentiels :

- Expulsion de salive provenant de la cavité buccale- Sécrétions provenant de la sphère ORL

-Chronologie : aigue ou chronique-Fréquence, horaire et périodicité-Quantification du volume

- Excessive si > 30 mL/j- Bronchorrhée si > 100 mL- Vomique = rejet brutal d’un flot de pus suite à une effraction dans une bronche d’une collection

purulenteQualification des expectorations en fonction de leur couleur :

Muqueuse ; expectoration blanchâtre, visqueuse ou grisâtre épaisse Purulente : Expectoration verdâtre Muco-purulente : expectoration jaunâtre, compacte Sanglante : -Soit des filets de sang striant une expectoration muqueuse (crachat hémoptoïque)

-Soit du sang mêlé à l’expectoration donnant une couleur rouge brun ou d’une émission de sang pur (=hémoptysie)

Séreuse : expectoration transparente, fluide et aérée Perlée : Petites perles observées dans l’asthme (crachat perlé de Laennec)

Hémoptysie- Expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite à un effort de toux- Diagnostic différentiels :

- Hématémèse : rejet de sang d’origine digestive par la bouche

- Epistaxis : Saignement d’origine nasale- Saignement pharyngé, laryngé, lingual ou

une gingivorragie.- Pour s’assurer que c’est une hémoptysie, il

faut questionner le patient pour être sur que ce se soit bien dû à un effort de toux.

-Abondance- Minime à faible abondance : <50cc par 24 heures- Moyenne abondance : 50 à 200cc par 24 heures- Grave

-Soit une seule fois > 200 mL -Soit fractionnée > 500 mL en 24 heures

Douleur thoracique-Localisation

- Rétro-sternale : origine cardiaque et médiastinale- Latéro-thoracique : affections pleurales ou pleuro-parenchymateuses

-Irradiation- Vers le cou, la mâchoire et les bras : Insuffisance coronaire

- Vers le dos : Dissection aortique, pancréatite- Vers le membre supérieur : atteintes radiculaires du plexus brachial- Vers l’épaule ou l’hypochondre : douleurs pleurales

-Étendue- Étendue : insuffisance coronarienne- Localisée : douleur pariétale

-Type de douleur- Oppression diffuse ou « poids sur la poitrine » : insuffisance coronarienne- « Coup de poignard » : douleur pleurale

-Intensité-Facteurs aggravants

- Inspiration : douleur pleurale- Antéfléxion : péricardite, RGO- Toux : douleurs pleurale, vertébrale, pariétale

-Durée

Circonstances déclenchantes- Effort : insuffisance coronarienne

Douleur pleurale : (à retenir)- Unilatérale, basi-thoracique- Parfois irradiation scapulaire- A type de point de côté- Majorée à l’inspiration profonde et à la toux

Examen Physique

4 Etapes

Inspection Auscultation Percussion Palpation

Toutes les étapes doivent être réalisées de façon symétrique et comparatives (poumons organe bilatéral)

Inspection – Morphologie du ThoraxNormale Arc antérieur oblique de haut en bas et d’arrière en avant

Sternum

Pectus excavatum ou thorax en entonnoir : Pectus carinatum :

Distension thoracique

Thorax dit « en tonneau »,conséquence d’une augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax proche du diamètre latéral :

Rachis

Cyphose : Scoliose :

Posture

Posture normale : Verticale Le « Tripode » : patient obstructif et distendu, en appuis sur les membres supérieurs et la tête rentré

dans les épaules

Inspection

Respiration

-Fréquence : Normale : 12 à 20 cycles/min Polypnée ou tachypnée : > 20/min Bradypnée : < 10/min = signes de gravité Usage possible d’une trotteuse pour calculer la fréquence.

Mécanique Temps inspiratoire actif :

- Normal augmentation du diamètre antéro-postérieur de l’abdomen. Au repos, utilisation uniquement du diaphragme - Pathologique : tirage évoquant une utilisation des muscles respiratoires accessoire (sus-claviculaire et intercostal)

Temps expiratoire passif Amplification thoracique : augmentation symétrique du thorax

Phanères

Peau Pâleur : anémie

Circulation veineuse collatérale symptôme d’une obstruction veineuse thoracique

Main Cyanose, hippocratisme digital : « doigts en baguettes de

tambour » : signe dans les maladies chroniques (fibrose, mucovicidose, etc)

Muqueuses Cyanose des lèvres

Ausculation

Technique Patient assis, application du pavillon du stéthoscope à plat sur le thorax du patient Embout du stéthoscope dirigé vers l’avant Consigne au patient de respirer amplement par la bouche, ne pas parler Ecouter en totalité le temps inspiratoire ET expiratoire avant de changer de position Se Déplacer de façon symétrique, de haut en bas, au niveau dorsal, latéral et antérieur

(apical)

Son normal Murmure vésiculaire (MV) Caractère « léger » (« le vent qui souffle sur un feuillage ») Audible en inspiration et au début de l’expiration

Sons pathologiques

Diminution du MV = Diminution de la « ventilation » : emphysème Abolition du MV = absence de « ventilation » : Pneumothorax, pleurésie, atélectasie Sibilant : expiratoire, aigu, sifflement : BPCO, asthme Stridor : son très aigu provenant d’une obstruction des voies aériennes supérieures,

inspiratoire, peut-être audible hors auscultation Ronchis : son grave, 2 temps respiratoires : encombrements bronchiques Crépitants : temps inspiratoire « sec » (velcro) ou « humide » (marche sur la neige) : fibrose

ou œdème aigu du poumon. Souffle tubaire : souffle sans MV : Pneumopathie fortement condensée (alvéoles obstruées

par la condensation donc l’air ne circule que dans les bronches)

Percussion

Technique Utilisée si anomalie respiratoire : abolition ou diminution du MV Appliquer la main gauche doigts écartés à plat dans le dos du malade en suivant les espaces

intercostaux Percussion avec l’index et le médian de la main controlatérale par un coup de poignet sur la

dernière phalange Symétrique, bilatérale et comparative

2 sonorités pathologiques

Matité : son d’intensité diminué = liquide = pleurésie Tympanisme : son d’intensité majorée = air = pneumothorax

Palpation

Vibrations vocales

Permet de recueillir les transmissions des vibrations vocales par le parenchyme à la paroi thoracique

Placer les mains à plat de façon symétrique et bilatérale au dos du patient chez un patient assis Demande de répéter plusieurs fois « trente-trois » tout en déplaçant les mains progressivement

de haut en bas Si Abolition = espace entre parenchyme et paroi :

Liquide (pleurésie), air (pneumothorax, emphysème) Si augmentation = densité parenchyme augmenté :

Condensation, atélectasie

Aires ganglionnaire

s

Axillaire, sus claviculaires, cervicales

Paroi thoracique

Douleur élective costal : fracture Crépitation « neigeuse » : présence d'air dans les tissus mous de la paroi thoracique =

Emphysème sous cutanée dans le cadre de pneumothorax