Demande de bourses doctorales Mitacs Accélération2015

Instructions :

Veuillez consulter la page suivante : https://www.mitacs.ca/fr/programmes/acceleration/programme-bourse-doctorale-mitacs-acceleration

Envoyez l’ébauche de votre proposition à votre représentant du développement des affaires Mitacs ou à accelerate@mitacs.ca avant de rassembler l'ensemble des documents et signatures demandés. Vous devez envoyer cette première version de votre demande au moins sept jours avant la date limite de dépôt des demandes

La proposition doit être déposée par courriel à accelerate@mitacs.ca, avant 1 :00 PM HNP le 6 mai 2015.

La date de début du stage doit être après l'approbation scientifique et la réception des fonds de partenaires au Mitacs.

Les fonds du partenaire peuvent être versés directement à Mitacs soit avant l’acceptation de la proposition afin d’expédier le processus de traitement ou dès l’acceptation de la proposition.

S’il y a lieu, la déclaration relative aux conflits d’intérêts doit être reçue par Mitacs AVANT que vous soumettiez votre proposition (voir articles 4.1 et 4.3).

Remarque : Au besoin, votre représentant du développement des affaires de Mitacs pourra vous aider à :

o Obtenir le nom et les coordonnées de votre bureau des services de la recherche

o Faciliter la signature des ententes de confidentialité ou de propriété intellectuelle.

o Évaluer l’admissibilité et l’intégralité de la recherche proposée.

Liste de vérification :Un dossier de proposition de stage COMPLET doit comprendre tous les documents suivants* :

□ Cette demande de bourse doctorale Mitacs Accélération dûment remplie et signée par toutes les parties. Le protocole d’entente signé doit être numérisé et présenté en format PDF.

□ Une liste de six experts externes ou évaluateurs indépendants et leurs coordonnées.

□ Curriculum vitæde l’étudiant(e) au doctorat (un modèle est fourni sur le site Web de Mitacs)

□ Un budget en format Excel s’il s’agit d’une proposition pour un projet en grappe.

□ Tout document supplémentaire (au besoin)

□ Pour les stagiaires de l’Ontario seulement : remplir et signer l’annexe A, Avis de consentement à la collecte de renseignements personnels

□ Pour les superviseurs du Québec seulement : remplir et signer l’annexe B, Consentement à la collecte de renseignements personnels et confidentiels après de Mitacs

* Un dossier de proposition incomplet occasionnera un retard dans le processus d’évaluation de la demande de stage.

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Pour obtenir de plus amples renseignements, communiquez avec un représentant du développement des affaires.1. Résumé de la proposition de recherche

1.1. Titre du projet :

1.2. Type de projet : Bourses doctorales– Appel de propositions Mai 2015

1.3. Mots-clés pour trouver les évaluateurs :(min. 3 à 10 mots-clés précis : 50% lié au domaine technique et 50% lié à la discipline)

1.4. Discipline : Sélectionner discipline

1.5. Secteurs prioritaires du projet : Veuillez énumérer et classer en ordre d’importance jusqu’à trois (3) secteurs prioritaires relatifs à votre projet

Secteur prioritaire #1 Secteur prioritaire #2 Secteur prioritaire #3

1.6. Objectif du stage : veuillez indiquer les avancées visées par ce stage.

☐ La création de nouveaux matériels, dispositifs ou produits☐ La création de nouveaux procédés ou services☐ L’amélioration de matériels, dispositifs ou produitsexistants☐ L’amélioration de procédés ou servicesexistants

1.10. Liste des participants :Superviseur(s) Département Université

Organisme(s) partenaire(s) Contact à l’organisme

partenaire

Province où se situel’organisme partenaire

Statut juridique du partenaire :

Sélectionner statutSélectionner statut

1.11. Plan de travail proposé de la bourse doctorale: Veuillez remplir le plan de travail par objectifs, thèmes ou sous-projets, selon le cas. Cliquez sur le tableau avec le bouton droit de votre souris et sélectionnez « Objet Feuille de calcul ».

Sélectionnez « Édition » pour modifier le modèle de plan de travail directement dans Word ou « Ouvrir » pour l’ouvrir et le modifier dans Excel.

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Nom stagiaire Degree AnnéePlan de travail (mois)

1 2 3 4

Example: Jane Do PhD 1 Objectif 1

2. Description du projet de recherche

2.1. Titre du projet :

2.2. Résumé du projet de recherche(150 mots) : Le résumé diffère de l'aperçu du projet pour le public, le premier pouvant servir à recruter des évaluateurs. Le résumé doit donc clairement faire la synthèse la recherche proposée. Veuillez inclure une description d’une à deux phrases pour chaque sujet : Contexte et problématique, objectifs, méthodologie, résultats attendus et pertinence pour le(s) stagiaire(s) et organisme(s) partenaire(s).

2.3. Renseignements généraux et revue de la littérature pertinente au projet (minimum 500 mots) :

2.4. Objectifs généraux du programme de recherche divisés en sous-objectifs, activités, thèmes clés ou sous-projets, selon le cas :

2.5. Détails de la recherche doctorale :a. Objectifs précis de la recherche ou sous-projet. Énoncer clairement vos objectifs ou

sous-objectifs pour que les évaluateurs puissent examiner s’ils sont atteignables.b. Méthodologie. Founir assez de détails pour que les évaluateurs puissent déterminer si la

méthodologie proposée est appropriée et suffisante pour atteindre les objectifs ou sous-objectifs.

c. Calendrier de travail. Nous suggérons que vous utilisiez un diagramme de Gantt pour fournir un calendrier de travail indiquant les dates de réalisation des activités clés et des objectifs ou sous-objectifs.

d. Documents à produire. Veuillez décrire en détail les documents que vous produirez à la fin du projet (notamment un rapport et un sondage de fin de projet de Mitacs).

e. Bénéfices pour le postoctorant.f. Collaboration avec le partenaire de recherche. Indiquer le pourcentage de temps (%)

que le stagiaire devra consacrer dans les locaux de l’entreprise partenaire. La recherche devrait s’effectuer à part égale (50 %) dans les locaux du partenaire et à l’université. Si cette proportion ne peut être respectée, veuillez en justifier la raison.

% de la présence dans les locaux du partenaire : ____ % + % de la présence à l’université : ____ % = 100 %

g. Justification du non-respect de la proportion (s’il y a lieu) :

2.6. Pertinence pour l’organisme partenaire et le Canada. Décrivez le rôle proposé du partenaire dans le projet, les activités qui auront lieu dans les locaux du partenaire et les bénéfices que le partenaire tirera de sa participation au programme.

2.7. Vocation économique du projet (s’il y a lieu) : si votre partenaire est un OSBL admissible, veuillez décrire comment le projet fait preuve d’une orientation claire axée sur l’économie ou la productivité, y compris les renseignements présentés dans le formulaire de pré-évaluation.

2.8. Expliquez, s’il y a lieu, la pertinence du projet par rapport à votre programme de recherche et d’anciens ou d’autres stages Mitacs Accélération d’autres stages postdoctoraux Mitacs Élévation ou d’autres demandes soumises dans le cadre de tout autre programme de Mitacs.

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2.9. Bibliographie :

3. Déclarations

3.1. La recherche sera-t-elle effectuée ailleurs que dans un laboratoire ou un lieu de travail standard? Oui/NonDans l’affirmative, remplissez la section suivante pour indiquer, s’il y a lieu, les répercussions environnementales de la recherche.

a) Caractéristiques principales des lieux (par exemple, la description physique et les coordonnées).

b) Activité(s) principale(s) : précisez les aspects ou éléments environnementaux touchés par chaque activité.

c) Est-il nécessaire d’obtenir des autorisations ou des permis pour effectuer certaines des activités prévues pendant le stage? Oui/Non

Dans l’affirmative, veuillez préciser et inclure des copies avec votre demande.

3.2. Le projet proposé nécessite-t-il la collaboration de sujets humains vivants (incluant des entrevues), ou l’utilisation de restes humains ou de tissus, de liquides biologiques, d’embryons ou de fœtus humains? Oui/Non

Dans l’affirmative, la demande doit être examinée par le comité d’éthique en recherche de l’université participante et un rapport à ce sujet doit être remis à Mitacs dès qu’il sera disponible.Remarque : aucuns fonds ne seront versés tant que Mitacs n’aura pas reçu ce rapport.

3.3. Le projet de recherche nécessite-t-il des sujets animaux? Oui/Non

Dans l’affirmative, la demande doit être examinée par le comité de protection des animaux de l’université participante et un rapport à ce sujet doit être remis à Mitacs dès qu’il sera disponible. Remarque : aucuns fonds ne seront versés tant que Mitacs n’aura pas reçu ce rapport.

3.4. Doit-on effectuer une évaluation des risques biologiques?

Dans l’affirmative, votre université devra remettre à Mitacs une analyse ou un rapport à ce sujet dès qu’il/elle sera disponible. Oui/NonRemarque : aucuns fonds ne seront versés tant que Mitacs n’aura pas reçu ce rapport.

3.5. Si ce projet se rapporte à un ancien ou à un autre stage Mitacs Accélération, se rapporte-t-il aussi à un partenaire de recherche de Mitacs avec qui nous pourrions aussi partager les détails de cette proposition de stage?Dans l’affirmative, indiquez le nom du partenaire de recherche :

3.6. Y a-t-il un participant ayant déclaré un conflit d’intérêts avec cette demande? Oui/Non

Dans l’affirmative, veuillez joindre la lettre de résolution du conflit d’intérêts signée.

3.7. Comment les participants ont-ils entendu parler de Mitacs?☐ un avis de leur département d’études ou dans

une communication universitaire (tableau d’affichage, courriel, communiqué, lettre

☐ le département des études supérieures de leur université

☐ un professeur de l’universitéAccelerate PhD Fellowship – Proposal Application – March 2015 Page 4

d’information, site Web de leur université)☐ un représentant de l’entreprise partenaire ☐ un représentant de Mitacs☐ un avis de Mitacs (communiqué en ligne,

médias sociaux)☐ autre (veuillez préciser) :

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4. Renseignements sur les participants (Au besoin, copier et coller les sections appropriées pour chacun des stagiaires ou superviseurs)

4.1. Superviseur universitaire : Nom :

Université :Département :

Adresse (à l’université) :Ville :

Province :Code postal :

No de téléphone :Courriel :

Québec seulement : Veuillez fournir votre NIP FQR (ex : ABCDE1234) : _______________Cliquez ici pour obtenir votre NIP FQR et remplir l’annexe B

4.1.1. Le superviseur universitaire est-il** :Le propriétaire ou le copropriétaire de l’entreprise partenaire? Oui/Non Un membre de la famille du propriétaire ou d’un copropriétaire de l’entreprise partenaire? Oui/NonUn employé ou une autre personne prenant part à la gestion quotidienne de l’entreprise partenaire? Oui/Non

**Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions, veuillez cliquer ici pour remplir la déclaration relative aux conflits d’intérêts et la faire parvenir à accelerate@mitacs.ca AVANT la soumission de votre demande.**

Pour des superviseurs universitaires additionnels, copier et coller la section 4.1. ci-dessous :

4.2. Organismes partenaires :Dénomination sociale :

Dénomination commerciale(si différente de la dénomination sociale) :

Contact :Poste :

Département :Adresse :

Ville :Province :

Code postal :No de téléphone :

Courriel :Site Web :

Taille de l’organisme partenaire(nombre d’employés) : Sélectionner nombre d’employés

Statut juridique : Sélectionner statut

4.2.1. Code SCIAN (3 premiers chiffres) : _______________Cliquez ici pour la liste des codes du Système de classification des industries de l’Amérique du Nord (SCIAN).

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Pour ajouter d’autres partenaires, copiez et collez la section 4.2. ci-dessous :

4.3. Stagiaire(s) post doctorant :

4.3.1. Renseignements du stagiaire #1Nom :

Programme d’études supérieuresau doctorat :

Année prévue d’obtention du diplôme :

Université :Département :

Adresse à l’université :Ville :

Province :Code postal :

No de téléphone :Adresse de courriel à l’université :

Autre adresse de courriel :Citoyenneté : Sélectionner citoyenneté

Sexe Sélectionner sexe

4.3.2. Avez-vous déjà participé à des stages financés par Mitacs ou de Connexion Canada?*

Oui/non Date de début Date de finMitacs Sélectionner Date de début Date de finConnexion Canada Sélectionner Date de début Date de fin

**Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions, vous devrez compléter et signer l’Annexe C Déclaration du stagiaire et détails du financement et le joindre à votre demande.

4.3.3. Le stagiaire est-il** :Le propriétaire ou le copropriétaire de l’entreprise partenaire? Oui/NonUn membre de la famille du propriétaire ou d’un copropriétaire de l’entreprise partenaire? Oui/NonUn employé ou une autre personne prenant part à la gestion quotidienne de l’entreprise partenaire? Oui/Non

**Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions, veuillez cliquer ici pour remplir la déclaration relative aux conflits d’intérêts et la faire parvenir à accelerate@mitacs.ca AVANT la soumission de votre demande.

4.3.4. Renseignements démographiques. *FACULTATIF*.

Veuillez indiquer si vous êtes : Francophone : Oui/Non Une personne ayant une incapacité : Oui/Non

Autochtone : Oui/NonLa première personne de votre famille à fréquenter l’université : Oui/Non

Médias sociaux : veuillez fournir votre nom d’utilisateur si vous souhaitez nous suivre sur les médias sociaux :☐ LinkedIn :☐ Twitter :☐ Facebook:

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5. Financement, budget du projet et facturation

La bourse doctorale annuelle Mitacs Accélération de 30 000 $ comprend 25 000 $ de salaire pour l’étudiant(e) au doctorat

La contribution annuelle minimale du partenaire s’établit à 12 000 $. Ce montant peut être bonifié par l’entreprise pour hausser le montant total de la bourse, mais Mitacs ne versera pas de fonds supplémentaires équivalents — sa contribution annuelle de 18 000 $ demeurera inchangée. Nous recommandons que l’allocation annuelle versée à l’étudiant(e) s’établisse à 25 000 $, mais, exceptionnellement, ce montant peut être réduit à 20 000 $ si les frais de recherche sont élevés.

5.1. Financement Pour chaque unité de stage de quatre mois, le partenaire doit contribuer 12 000 $ et Mitacs versera une contrepartie de 18 000 $.

Source AnnéesMontant

(Nombre de stages* X 7 500 $)

Contribution totale de Mitacs (18 000 $ par année) 3 54 000 $Contribution totale du partenaire* (12 000 $ par année) $Bourse totale (30 000 $ par année) 3 $

* La contribution du partenaire est assujettie à l’impôt.

5.2. BudgetPour chaque année, le stagiaire doit recevoir une allocation minimale de 25 000 $ et les coûts associés à la recherche doivent être un maximum de 5 000 $.

5.2.1. Coûts associés à l’allocation – détails par année

Année Nom du stagiaire Date prévue de début(mois, année)

Montant de l’allocation(max. 25 000 $ année)

$$$

Allocation totale (A) : $

5.2.2. Coûts associés à la recherche, ex. équipement, déplacements, participation à des conférences (ajouter des lignes supplémentaires au tableau au besoin).

Coûts associés à la recherche Montant1. $2. $3. $

Total Coûts associés à la recherche (B) - qui ne peut excéder 5 000 $ par année : $

Total coûts prévus [(A + B) = Bourse totale] $

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5.3. Ressources supplémentaires Veuillez indiquer si le partenaire fournira le stagiaire avec l’une des ressources supplémentaires suivantes et indiquer leur valeur estimée :

Ressources supplémentaires ValeurBureau et fournitures $Équipement standard ou spécialisé $Accès au matériel ou au personnel de l’entreprise $Supervision assurée par l’entreprise partenaire $Autre, veuillez préciser : _____________ $

5.4. Facturation du partenaireVeuillez décrire les exigences de facturation applicables (configuration fournisseur,bon de commande, etc.) :

Nom du contact aux fins de la facturation :

Courriel :

☐ Même adresse que celle indiquée à la section 4.2.☐..Si l’adresse de facturation est différente de la section 4.2, veuillez remplir cette section :

Dénomination sociale :Adresse :

Ville :

Province :Code postal :

No de téléphone :Courriel :

** Remarque : La contribution du partenaire doit être reçue par Mitacs AVANT que tout financement soit accordé à l’université. Les coûts peuvent seulement être engagés après l’approbation du volet de recherche du projet.**Ces fonds ont-ils déjà été bonifiés par d’autres programmes provinciaux ou fédéraux? Oui/Non

Si oui, veuillez fournir des détails :

5.4.1. Le partenaire de recherche a exceptionnellement versé les fonds à l’université? Oui/Non

Si oui, veuillez confirmer si le bureau de recherche a accepté de verser ces fonds à Mitacs et nommer le contact au bureau de recherche :

☐ Confirmé Nom du contact au bureau de recherche :

5.4.2. TPS ou TVH ou TVQ (le cas échéant) seront-elles incluses dans la facture à l’université? Oui/Non

Si non, les taxes seront facturées directement à l’entreprise partenaire.

5.4.3. Modes de paiement Le partenaire verse pour sa part un minimum de 36 000 $ pendant ces trois ans de bourse. Mitacs fait suivre les fonds l’étudiant(e) au doctorat sous forme de bourse de recherche

destinée à son superviseur La contribution annuelle de 12 000 $ du partenaire doit être versée à Mitacs.

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La contribution du partenaire est assujettie à l’impôt. Si l’entreprise en fait la demande, Mitacs produira deux factures de 6000 $ par année; veuillez

noter que les factures seront envoyées, 60 jours avant la date de début du premier stage et 60 jours avant la date de mi- année

Veuillez sélectionner le mode de paiement qui vous convient le mieux   :

☐ Paiement complet de 12 000$ par année pendant 3 ans☐ Deux versements d’un minimum de 6 000$ par ans sur 3 ans

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6. Évaluateurs suggérés

Veuillez fournir les noms et coordonnées d’au moins SIX (6) évaluateurs indépendants.

Un évaluateur indépendant :- doit être un expert chevronné des domaines de recherche et des aspects techniques décrits

dans la proposition;- ne doit PAS être de la même université que le(s) stagiaire(s) et le(s) superviseur(s)

universitaire(s);- ne doit PAS avoir eu de collaboration avec le(s) stagiaire(s) et le(s) superviseur(s)

universitaire(s) ou le(s) partenaire(s) au cours des cinq (5) dernières années ni envisager d’en avoir dans un proche avenir.

Veuillez noter qu’en omettant de suggérer des évaluateurs jugés indépendants des retards seront occasionnés dans l’étude de votre demande.

Évaluateur 1 :Nom :

Université :Département :

Courriel :Évaluateur 2 :

Nom :Université :

Département :Courriel :

Évaluateur 3 :Nom :

Université :Département :

Courriel :Évaluateur 4 :

Nom :Université :

Département :Courriel :

Évaluateur 5 :Nom :

Université :Département :

Courriel :Évaluateur 6 :

Nom :Université :

Département :Courriel :

FACULTATIF : Risques de conflit d’intérêts. Veuillez énumérer les évaluateurs potentiels que Mitacs ne devrait pas contacter en raison du risque de conflit d’intérêts à l’égard de la recherche proposée.

Nom :Université/Groupe de

recherche :

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Nom :Université/Groupe de

recherche :

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7. Entente Mitacs AccélérationLes participants dont le nom apparaît ci-dessous confirment que les renseignements présentés sont exacts et qu’ils reflètent leur intention de présenter une demande au programme Mitacs Accélération Les participants acceptent aussi d’effectuer un stage portant sur le sujet de recherche présenté dans ce document. Il est entendu que les sommes versées par l’entreprise qui commandite les travaux seront versées à Mitacs inc. avant le début du stage. Si les travaux sont financés par une université, celle-ci devra aussi verser les fonds à Mitacs. À la suite de l’approbation du volet de recherche du projet, Mitacs versera à titre de bourse les fonds au superviseur du stage. Une allocation sera versée au(x) stagiaire(s) par l’université à même les fonds de cette bourse. Les coûts associés à cette proposition, tels que décrits dans le budget, doivent seulement être engagés après l’approbation du volet de recherche du projet.

Mitacs n’assume aucune responsabilité à l’égard de toute perte, y compris, mais non limité à des accidents, des maladies, des déplacements ou de pertes qui peuvent survenir pendant la période de stage. Chacune des parties signataires du projet est responsable de s’assurer qu’ils ont une assurance appropriée et répondant aux politiques universitaires concernant les exigences de santé et la sécurité ainsi que toute autre préparation requise avant d’entreprendre un voyage. Les parties acceptent également de produire un rapport de fin de projet et de répondre à un questionnaire de fin de stage. Ces documents seront remis à Mitacs au maximum un mois après la fin du projet.

Toutes les parties participant au programme Mitacs Accélération sont tenues de respecter les règlements sur la propriété intellectuelle établis par l’université d’attache du stagiaire, à moins qu’un accord séparé, valide pendant la durée du stage, soit négocié entre l’université et l’organisme partenaire. En signant ce document, vous reconnaissez que les règlements de l’université d’attache du stagiaire sont en vigueur et vous acceptez de vous y conformer. Les politiques en matière de PI propres à chaque université en ce qui concerne les stages Accélération se trouvent à la page Politiques et procédures sur le site Web de Mitacs.

Les participants dont le nom apparaît ci-dessous acceptent que Mitacs puisse divulguer les renseignements personnels fournis dans cette proposition (adresse courriel et renseignements LinkedIn, Twitter, Facebook, etc.) aux partenaires de financement du programme et que Mitacs puisse utiliser ces renseignements à des fins de communication, d’évaluation du programme et de la réalisation des résultats du programme pendant et après la durée du stage du participant. Les participants acceptent aussi que Mitacs affiche le titre du projet, l’aperçu du projet pour le public, le nom du ou des entreprises partenaires, le nom du ou des stagiaires, le nom du ou des stagiaires et l’université participante sur la page www.mitacs.ca/fr/projets. Ces renseignements pourraient aussi être utilisés par Mitacs pour faire la publicité du programme Accélération. La Politique de protection des renseignements personnels se trouve sur la page www.mitacs.ca/fr/politique-de-protection-des-renseignements-personnels .

Les participants au stage (stagiaire, professeur superviseur et entreprise partenaire) s’entendent aussi sur les ou les addendas suivants :

Mitacs ne requiert, ne vérifie ni n’impose aucune autre condition que celles indiquées par les participants dans le ou les addendas ci-dessus.

Titre du projet :

Aperçu du projet public : veuillez donner, en un paragraphe rédigé dans un vocabulaire simple et compréhensible au grand public (public non initié), une description générale du projet de recherche qui sera entrepris par le ou les stagiaires ainsi que les avantages escomptés pour l’organisme partenaire. (100 à 150 mots)

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Signatures des participants :

Stagiaire :Nom :

Département :Université :

Signature : Date :

Superviseur universitaire :Nom :

Département :Université :

Signature : Date :

Organisme partenaire :Nom :

Département :Poste :

Organisme partenaire :

Signature : Date :

Représentant du bureau des services de la recherche de l’université :Nom :

Poste :Université :

Signature : Date :

Pour ajouter des participants additionnels, veuillez fournir leurs détails et signatures ci-dessous :

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Annexe   A (Supprimer cette section si elle ne s’applique pas)

Stagiaires de l’Ontario seulement

Avis de consentement et de collecte de renseignements personnels

Le ministère de la Formation et des Collèges et Universités (« le Ministère ») verse une contribution financière à Mitacs inc. pour soutenir le programme Accélération de Mitacs (« le Programme »), dans le cadre duquel vous effectuerez un stage universitaire des cycles supérieurs en Ontario. En vertu de l’entente de contribution financière du Ministère, Mitacs est tenue de produire des rapports sur le Programme et sur l’usage des fonds octroyés par le Ministère. Des renseignements concernant votre participation au Programme sont compris dans ces rapports. Il est également entendu que Mitacs accordera au besoin au Ministère et à ses contractants et évaluateurs l’accès à l’ensemble de ses dossiers aux fins d’examen, d’inspection, d’enquête, de surveillance et d’évaluation du rendement, conformément aux obligations contractées par Mitacs en vertu de son entente avec le Ministère.

Le Ministère pourra en outre utiliser vos renseignements personnels pour évaluer les résultats du Programme. Qui plus est, le Ministère ou ses contractants pourront également vous contacter pour recueillir votre opinion sur le Programme, ce qu’il ne pourra faire sans avoir accès à vos renseignements personnels détenus par Mitacs.

En apposant votre signature ci-dessous, vous autorisez le Ministère à recueillir vos renseignements personnels auprès de Mitacs et à les employer aux fins décrites précédemment.

Lors de toute demande de renseignements personnels, le Ministère respecte le paragraphe 38 (2) de la Loi sur l’accès à l’information et à la protection de la vie privée, L.R.O. 1990, c. F. 31, telle qu’amendée.

Si vous avez des questions concernant la collecte et l’utilisation de vos renseignements personnels, veuillez les adresser au ministère de la Formation et des Collèges et Universités en écrivant à la Direction des finances et de la gestion de l’information du secteur postsecondaire, 900, rue Bay, 7e étage, Toronto (Ontario) M7A 1L2, ou en composant le 416-325-1952.

Signature___________________________________ Date _____ / ______ / ______Jour Mois Année

Nom en caractères d’imprimerie __________________________________(Nom du stagiaire/de l’EPD)  

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Annexe   B (Supprimer cette section si elle ne s’applique pas)

Superviseurs du Québec seulement(Veuillez remplir et signer UNE copie de l’annexe B pour chaque superviseur)

Consentement à la collecte de renseignements personnels et confidentiels après de Mitacs

Vous avez rempli le formulaire MITACS pour le programme Accélération Québec. Il s’agit d’un programme géré conjointement avec le Fonds de recherche Nature et technologies (ci-après le FRQNT). Afin d’assurer la gestion de votre dossier de manière plus efficace, nous vous proposons de communiquer les renseignements personnels et confidentiels que vous avez saisi dans le formulaire MITACS au FRQNT. Si vous acceptez, vos renseignements colligés dans le formulaire de demande MITACS pour ce programme, votre C.V. et toute entente et correspondance avec MITACS pour l’évaluation de votre demande ou en lien avec un éventuel octroi, seront transférés au FRQNT. Ceux-ci seront alors gérés en conformité avec les lois du Québec et les politiques du FRQNT en matière de protection des renseignements personnels et de gestion documentaire.  

1. ACCÈS AUX DOCUMENTS ET  PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS AU FRQNT

Le Fonds de recherche du Québec - Nature et technologies est assujetti à la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, c. A - 2.1) (ci-après, Loi sur l'accès). Ainsi,

Les renseignements personnels et scientifiques exigés dans le formulaire sont utilisés pour l'évaluation de l’admissibilité des demandes et la gestion des programmes cofinancés par Mitacs et le FRQNT et des crédits alloués. Ces renseignements sont obligatoires pour analyser et évaluer les demandes, à défaut de fournir toutes ces informations, Mitacs et le FRQNT ne pourront procéder à l'étude de la demande.

L'accès aux renseignements recueillis par le FRQNT est limité à son personnel responsable de gérer et d'administrer le programme. Il en va de même pour les membres des comités, les chercheurs et les consultants effectuant notamment l’évaluation de programmes du FRQNT.

Le contenu des demandes, tant au chapitre des renseignements personnels qu'à celui des informations relatives aux travaux de recherche est confidentiel et n'est communiqué qu'avec le consentement de la personne concernée ou du signataire de la demande ou conformément aux dispositions prévues à la Loi sur l'accès.

Les évaluations obtenues auprès d'experts externes ou produites par un comité d'évaluation sont considérées et traitées de façon confidentielle par Mitacs et le FRQNT et sont communiquées, le cas échéant, conformément aux dispositions de la Loi sur l'accès ou sur un ordre de la Cour.

Si vous recevez un octroi, il sera nécessaire de communiquer avec l’entreprise d’accueil et votre établissement universitaire pour en assurer une saine gestion, dont notamment faire des vérifications diligentes. De plus, certains renseignements liés à l’octroi seront diffusés dans notre rapport annuel ou sur nos sites Web (ex. : votre nom et le montant de votre octroi).

En outre, vos renseignements peuvent être utilisés pour procéder à des inventaires, des évaluations, des enquêtes ou analyses, dans le cadre du mandat du FRQNT et conformément aux dispositions de la Loi sur l'accès à cet égard.

Les requérants peuvent s'adresser au responsable de la Loi sur l'accès au FRQNT pour obtenir des informations sur les procédures d'accès, la protection des renseignements personnels et les droits de recours prévus par la Loi sur l'accès. Une demande peut notamment être présentée à l’adresse courriel : responsableacces.nt@frq.gouv.qc.ca

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Consentement au transfert de données

En apposant votre signature ci-dessous, vous autorisez le FRQNT à recueillir vos renseignements personnels et confidentiels auprès de Mitacs et à les employer aux fins décrites précédemment.

2. ENGAGEMENT

J’ai pris connaissance des Règles générales communes des Fonds et des règles du programme Accélération Québec. [http://frqnt.gouv.qc.ca; http://www.mitacs.ca/fr/].

J'accepte que les conditions régissant les stages décrits dans ces règles s'appliquent à toute subvention qui me sera accordée à la suite de cette demande et je m’engage à en respecter les dispositions. 

J'atteste que tous les renseignements fournis sont exacts et complets et je m'engage à dénoncer sans délai tout changement à un renseignement donné.

EngagementEn apposant votre signature ci-dessous, vous acceptez les conditions liées à cet octroi et attestez la véracité des informations données dans la demande.

3. SIGNATURE

Signature   _______________________________ Date _________________________________

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Annexe   C (Supprimer cette section si elle ne s’applique pas)

Déclaration du stagiaire et détails du financement

Vous êtes tenus de remplir la déclaration suivante pour indiquer combien de stages (0, 1, 2, etc) vous avez réalisé jusqu’à ce jour, dans le cadre des programmes MITACS Accélération et Connect Canada. Ne comptabilisez pas cette candidature dans le nombre de stage que vous déclarez, seuls les stages complétés avec succès doivent être déclarés.

Nombre de subventions complétés :

Je soussigné, __________________________, certifie que j’ai complété, (Nom du stagiaire/de l’EPD)  

___ stage(s) financé(s) par le programme MITACS Accélération, et

___ stage(s) financé(s) par le programme AUTO21 Connect Canada.  

Veuillez noter que les stagiaires sont admissibles pour recevoir un financement limité de stages par durée de vie.  Une fausse déclaration de cette information se traduira par le retrait du financement et sera signalé à l’établissement du candidat.

Année du premier stage (le cas échéant)           _______

Année du deuxième stage (le cas échéant)           _______

Signature du stagiaire/de l’EPD      ____________________________________

Accelerate PhD Fellowship – Proposal Application – March 2015 Page 19