FORMULAIRE D’OUVERTURE DE DOSSIER

NOM : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

ENTREPRISE : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

INFORMATIONS GÉNÉRALESDocuments requisAfin que le CLD puisse traiter votre requête, nous vous demandons de nous transmettre les documents requis :

Présent formulaire dûment complété en version Word envoyé par courriel ; Présent formulaire dûment complété avec les signatures ; Curriculum vitae des promoteurs ; Dans le cas d’une demande concernant la mesure Soutien au travail  autonome (STA),  il  faut 

obtenir   la  fiche de  suivi  d’une activité  du Centre   local  d’emploi.  Vous  devez préalablement prendre rendez-vous en composant le 450 370-3027, poste 0 afin de vérifier votre admissibilité au programme.

Le   CLD   vous   informe   que   les   renseignements   recueillis   sur   ces   formulaires   de   demande   d’aide financière,   de   même   que   ceux   qui   se   joindront   à   votre   dossier   par   la   suite,   seront   traités confidentiellement et ne seront communiqués qu’aux personnes affectées au processus décisionnel de votre dossier.

L’objectif du formulaire d’ouverture de dossierLes   renseignements   demandés   seront   nécessaires   pour   l'analyse   de   votre   dossier   et   pour   fins   de compilations statistiques.

Ce document vous permettra aussi de compléter, au besoin, par la suite votre plan d’affaires et d'obtenir d'autres aides financières gouvernementales.

Ce document doit demeurer clair et concis.   Ce sont les faits véridiques et vérifiables qui influencent les décisions des financiers et des analystes. Notre décision ne sera aucunement influencée si vous avez fait appel   à   un   consultant.     Nous   vous   demandons   donc   de   remplir   ce   document   au  meilleur   de   vos connaissances.   Un analyste vous sera attitré et vous accompagnera tout au long de votre cheminement entrepreneurial.  

Afin d’accélérer le traitement de votre dossier, nous vous demandons de remplir électroniquement et de nous transmettre les renseignements requis.

CLAUSE DE NON-RESPONSABILITÉ

A. Le PROMOTEUR ADMISSIBLE consulte le COORDONNATEUR, en l’occurrence le CENTRE LOCAL DE DÉVELOPPEMENT BEAUHARNOIS-SALABERRY,  pour  l’élaboration d’un plan d’entreprise et reconnaît que les services du COORDONNATEUR se limitent à fournir le support technique dans le cheminement du dossier d’entreprise du PROMOTEUR ADMISSIBLE.

B. Le   PROMOTEUR   ADMISSIBLE   déclare   que   toutes   les   informations   et   conclusions   du   plan d’entreprise sont ses propres  informations ;   il  en garantit la  véracité et  en assume l’entière responsabilité.    De  plus,   tout   retard  occasionné par   la   cueillette d’informations  demeure   la responsabilité du PROMOTEUR ADMISSIBLE.

C. Le PROMOTEUR ADMISSIBLE renonce expressément à l’exercice de tout recours légal contre le COORDONNATEUR, ses consultants et ses analystes comme responsables pour toute perte, tout dommage, ou tout manque à gagner suite à la mise en œuvre de son projet d’entreprise.

D. Le PROMOTEUR ADMISSIBLE reconnaît que le COORDONNATEUR, ses employés, ses consultants et   conseillers   agissent   uniquement   à   titre   de   ressources   dans   l’élaboration   d’un   dossier d’entreprise.  Le PROMOTEUR ADMISSIBLE demeure le seul promoteur et décideur du projet et en assume l’entière responsabilité.

E. Le PROMOTEUR ADMISSIBLE autorise que le COORDONNATEUR, les analystes et les membres du   comité   d’investissement   commun   puissent   discuter   de   sa   situation   et   de   son   projet d’entreprise avec toute personne, toute entreprise ou tout organisme qu’ils jugent approprié.

F. L’utilisation des services du COORDONNATEUR ne préjuge en rien de la décision finale quant à l’octroi   de   l’aide   financière   demandée,   le   pouvoir   décisionnel   appartenant   au   comité d’investissement commun.

1.ATTESTATION DU PROMOTEUR

Je,  Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte., fais une demande officielle d’aide financière dans le cadre du ou des programme(s) suivant(s) :

A. Soutien au travail autonome (STA) Choisissez un élément.B. Fonds locaux d’investissement et de solidarité (FLI/FLS)              Choisissez un élément.C. Fonds Rio Tinto Alcan (RTA)                                      Choisissez un élément.

Consentement à l’envoi de courriels informatifs et promotionnels : Choisissez un élément. 

Je certifie que les renseignements contenus dans les présentes et les documents ci-annexés sont, à ma connaissance, complets et véridiques.

Les   documents   transmis   par   le   (la)   requérant(e)   demeurent   la   propriété   du   Centre   local   de développement de la MRC de Beauharnois-Salaberry (CLD), qui en assurera la confidentialité. Toutefois, le   (la)  promoteur(e)  autorise  le  CLD à échanger  avec  les personnes  affectées  et   impliquées  dans   le processus  décisionnel   du  dossier,   ainsi   qu’avec   l’institution  financière,   tous   les   renseignements  ou documents nécessaires à l’étude de la présente demande.  Le (la) promoteur(e) dégage les membres du comité d’investissement et les analystes de toute responsabilité éventuelle pouvant encourir de leur décision et recommandation.

Nom en lettre moulées : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Signature :                          Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Date :                                  Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.

2. INFORMATIONS SUR LE(S) PROMOTEUR(S)Participation de chacun des promoteurs

Noms des promoteurs

Forces Faiblesses Expériences pertinentes Parts (%) Mise de fonds ($)

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* Les expériences pertinentes incluent par exemple les expériences de travail reliés, les autres expériences d’entrepreneuriat ou votre parcours scolaire.

3. INFORMATIONS SUR L’ENTREPRISE4.5. Coordonnées de l’entreprise

Raison sociale de l’entreprise

     

Adresse du siège social

     

6.7. Coordonnées de la personne responsable

Nom      

Numéro de téléphone

     

Adresse courriel      

La missionMission de l’entreprise

     

Le secteurSecteur d’activitéChoisissez un élément.

Description des principales activités de l’entreprise

     

La forme juridiqueForme juridiqueChoisissez un élément.

Échéancier des réalisationsÉchéancier

Démarches à entreprendre Date

           

           

           

           

           

           

Permis requis (fédéral, provincial et municipal)Permis requis Coût annuel

           

           

           

Assurances nécessaires relativement aux activités de l’entrepriseAssurances Coût annuel

           

           

           

Les objectifs poursuivisObjectifs de la première année d’opération

     

Objectifs de la deuxième année d’opération

     

Objectifs de la troisième année d’opération

     

4.ANALYSE CONCURRENTIELLEConcurrence directe et indirecte (IMPORTANT)

Nom des concurrents directs et

indirects

Ville Produits/Services offerts identiques

ou semblables

Points forts (minimum de 3)

Points faibles (minimum de 3)

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Réaction de la concurrence : Actions que pourraient entreprendre les compétiteurs afin de concurrencer les produits et/ou services de notre entreprise     

Avantages concurrentiels (ce qui vous distingue par rapport à la concurrence)      

5. L’ANALYSE DE MARCHÉLe marché cible (global)Tendance et évolution de ce marché     

Besoins de la clientèle potentielle     

Clientèle cibleDescription de la clientèle cible     

Territoire desservi     

Évaluation du revenu potentiel de votre entreprise

Éléments du calcul Année 1 Année 2 Année 3

(A) Nombre de clients potentiels sur le territoire visé

                 

(B) Dépense moyenne par client/par année

                 

(C) Revenu potentiel (A x B = C)                  

6. COÛT DU PROJET ET SOURCES DE FINANCEMENTCette section vous aidera à identifier les divers coûts de votre projet.  

Évidemment, vous devrez trouver les sommes nécessaires pour financer votre coût de projet.  Il y a trois façons de financer votre projet d’entreprise soit : les mises de fonds personnelles en argent et /ou en équipement (incluant les prêts d’amis et de parents) ; les emprunts ; les subventions.

COÛT ET FINANCEMENT DU PROJET

COÛT DU PROJET SOURCES DE FINANCEMENT

Fonds de roulement Emprunts

Argent liquide              $ Emprunt matériel roulant              $

Frais incorporation, immatriculation, notaire et avocat       Hypothèque terrain et bâtiment      

Frais de communication (installation et dépôt en garantie)       Emprunt mobilier et équipement      

Électricité (dépôt en garantie)       Emprunt matériel informatique      

Autres frais initiaux, précisez :             Emprunt améliorations locatives      

Compte clients                  

Stock de départ (inventaire)                        

Immobilisations Mise de fonds

Terrain      Transfert d'actifs (ce que vous allez apporter)      

Bâtiment       Argent comptant      

Matériel roulant (véhicule exclusivement pour l’entreprise)                  

Équipement informatique      

Mobilier et équipement       Subvention

Améliorations locatives (aménagement et réparation du local)       Subvention      

                       

TOTAL DU COÛT DE PROJET       $ TOTAL DU FINANCEMENT       $

7. BILAN PERSONNELNom, prénom du promoteur :

     

Date de naissance :

     

État civil :

     

Adresse :

     

Numéro de téléphone :

     

Revenu global de la dernière année :

     

Nom de l'entreprise :

     

En date du :

     ACTIF PASSIF

Soldeou valeur

Versementmensuel

Solde

Argent en main Emprunts (détaillez)                                                                                       

Dépôts : Nom de l’institution (caisse, banque, autres)

Compagnie de crédit, particulier, autresLimite de :

            Visa       $                        Master Card       $                        Autres (spécifiez)       $            

Actions (valeur en bourse) Marge de crédit personnelle            Limite de :                  $            

REER :             Impôts ou taxes exigiblesCELI :                              Autre :                              

Automobile(s) (valeur marchande) Prêt automobile (concessionnaire ou institutions financières) :

Année :       Marque :                              Année :       Marque :                              

Immeuble (Évaluation municipale)

Valeur totale(Remplir le tableau plus bas pour détails)

Hypothèque(s) totale(s) :                 

                       

Autres éléments de l'actif (précisez)       Autres éléments du passif (précisez)                                                     TOTAL PARTIEL    0,00 $    0,00 $

            Avoir net (total actif moins total partiel)    0,00 $TOTAL ACTIF    0,00 $ TOTAL PASSIF ET AVOIR NET 0,00 $

IMMOBILISATIONSHypothèque- Nom de l’institution financière

Description : - adresse- nombres de logements- année de construction

Évaluation municipale

Solde de l’hypothèque

(capital restant)

Remboursement mensuel

Revenu brut annuel

(si immeuble à revenu)

1-                                   

2-                                   

3-                                   

Autres informations:

Je déclare  n’avoir jamais fait faillite par le passé.

                                 avoir déjà fait faillite par le passé pour les raisons suivantes:      

Je déclare   ne pas avoir de casier judiciaire.                 

                                  avoir détenu au moment présent ou dans le passé un casier judiciaire pour les raisons suivantes :      

Je déclare  que le bilan personnel fourni représente fidèlement l’état de la situation au moment du prêt. Le créancier déclare que la demande de prêt a été analysée en fonction de ces informations.

Signature : Date :

Notes explicatives :

Ce tableau vous permet de prendre connaissance de votre avoir et d'étudier les possibilités d'investissement personnel dans votre projet. Il est établi avant le transfert d'argent comptant et d'actifs personnels au projet. Il pourra aussi vous servir lors de votre démarche de financement auprès d'institutions financières. Il importe qu'il soit donc récent et complet.  Comme tout bilan, la partie «actif» doit être équilibrée par la partie «passif». Il est important que chacun des promoteurs remplisse son propre bilan personnel. Des copies supplémentaires sont disponibles auprès de votre analyste.

8. ÉTAT DES RÉSULTATS PRÉVISIONNELS Cet état est essentiel à une prise de décision favorable envers votre projet.  Il est composé de trois parties  : les revenus, le coût des marchandises vendues et les dépenses d’exploitation.  Ce rapport découle directement de votre analyse de marché.

Instructions: Vous devez remplir les cases de couleur bleu poudre (si nécessaire). Vous ne devez pas modifier les cases de couleur gris pâle. Vous pouvez inscrire le détail de certains de vos calculs dans la section notes au besoin.

ÉTAT DES RÉSULTATS PRÉVISIONNELSAnnée 1(12 mois)

Année 2(12 mois)

Année 3(12 mois)

Notes (au besoin)

PRODUITSProduit: Produit: Produit: Produit: 

TOTAL DES PRODUITS

COÛT DES VENTESAchats de stockAutres éléments: Autres éléments: 

TOTAL DU COÛT DES VENTES

BÉNÉFICE BRUT (TOTAL DES PRODUITS - TOTAL DU COÛT DES VENTES)

DÉPENSES D'EXPLOITATIONAssurances commercialesAssurances vieÉlectricité et chauffageEntretien des immobilisationsFormationFrais bancairesFrais de bureauFrais de véhiculeHonoraires professionnelsLocation d'équipement et matériel roulantLoyer

Mauvaises créancesOutillage

PapeteriePrélèvement promoteurPrélèvement promoteur - Avantages sociaux (9,9 %)Publicité / promotionReprésentationSalaire employéSalaire employé - Avantages sociaux (21,23 %)Taxe d'affaires et permisTélécommunicationsCharges : Charges : Charges : Charges : Charges : 

TOTAL DES DÉPENSES D'EXPLOITATION

BÉNÉFICE NET (BÉNÉFICE BRUT - DÉPENSES D'EXPLOITATION)

9.AUTRES DOCUMENTATIONSAnnexez votre curriculum vitae et celui des associés (obligatoire).

Ajoutez tous les autres documents pouvant nous aider à prendre une décision à l’égard de votre projet. Voici quelques exemples :

États financiers historiques ;

Lettre(s) d’intention ;

Lettre(s) d’entente (avec les fournisseurs, un distributeur, des clients, la municipalité, etc.) ;

Diplômes ;

Soumission(s) ;

Convention d’associés ou d’actionnaires ;

Évaluation municipale ou bail ;

Liste de prix de vente ;

Liste des fournisseurs ;

Contrats ;

Actes notariés ;

Emprunts bancaires ;

Préparation de publicité ;

Croquis ou photo(s) (du bâtiment, du local, de l’espace d’entreposage, du produit, etc.) ;

Permis d’exploitation ou preuve de conformité de zonage ;

Permis spécifiques au secteur d’activité ;

Pour les projets d’expansion ou d’acquisition : preuve d’immatriculation ou d’incorporation ;

bref historique ; états financiers réels des trois dernières années ;

Tout autre document pertinent.

Plus nous aurons d’informations, mieux nous serons en mesure d’évaluer votre projet.