FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 BURGAZZI Charlie & BARRAU NicolasMEDLIB0501 – Le bon usage des anti-infectieux en pratique médicale Dr M. HENTZIEN, A. HUGUENINS5 – 04/12/2020

Antifongiques : QCM, Cas cliniques QI :

Question n°1 : Parmi les propositions suivantes concernant le mode d’action des antifongiques, quelle(s) est(sont) l’(les) affirmation(s) exacte(s)?

A. Les principales cibles des antifongiques sont la paroi, la membrane et la synthèse des protéines par les ribosomes.

B. La paroi est une cible intéressante car elle n’existe pas chez les cellules des mammifères.C. Le voriconazole est un antifongique azolé agissant sur la synthèse de l’ergostérol de la membrane

fongique.D. Les échinocandines agissent sur la synthèse d’un composant de la paroi fongique.E. La 5-fluorocytosine agit sur la paroi fongique.

Réponse :

A. Faux : Paroi et membrane oui, ribosome non (vrai pour les antibiotiques : macrolides)B. Vrai : Spécifique aux champignons. La paroi est constituée de glycoprotéines très différentes de celles

présentes dans les cellules humaines, elles sont donc utilisées comme biomarqueurs (βD- glucanes, galactomanane) et sont une cible thérapeutique de choix.

C. Vrai : Tout les azolés agissent sur la synthèse de l’ergostérol en ciblant une enzyme capitale dans la synthèse de la paroi (erg11) entrainant une déplétion de la paroi en ergostérol donc une diminution de la solidité de la paroi et finalement l’accumulation de métabolites toxiques pour le champignon.

D. Vrai : Les échinocandines agissent sur l’enzyme qui synthétise les βD- glucanes. Les mucorales et le cryptocoque n’ayant pas de βD- glucanes, les échinocandines ne seront pas actifs dessus.

E. Faux : La 5-fluorocytosine agit sur la synthèse d’ADN.

Commentaires du schéma ci-dessus :

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Encadré bleu : molécules déjà sur le marché. Encadré rouge : molécules non présentes sur le marché.

- Actif sur l’ADN : Analogue des pyrimidines (5-fluorocytosine) - Actif sur l’ergostérol : Azolés - Actif sur un précurseur de l’ergostérol : Terbinafine (pour les dermatophytes) - Actif sur la membrane : Polyènes (se mettent à la place de l’ergostérol et forment des pores)- Actif sur l’enzyme synthétisant les βD- glucanes : échinocandines

Questionn°2 : Parmi les antifongiques suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui diffuse(nt) sous forme active dans les urines ?

A. ItraconazoleB. FluconazoleC. Amphotéricine B liposomaleD. CaspofungineE. TerbinafineF. 5-flucytosine

Réponse :

A. Faux : Tout les azolés, à part le fluconazole, vont diffuser sous forme inactive (élimination hépatique ou biliaire)

B. Vrai : exception : le fluconazole a une élimination rénale et 80%, il est éliminé sous forme active. C. Faux : Le liposome permet de détoxifier, permet une meilleur diffusion dans un certain nombre

d’organe mais bloque complétement la sortie dans les urines. L’amphotéricine B conventionnelle/déoxycholate diffuse dans les urines mais elle est peu utilisée par voie IV en France car néphrotoxique.

D. Faux : Les candines sont de grosses molécules, aucune ne diffuse sont forme active dans les urines.E. FauxF. Vrai : La 5-flucytosine est transformée en 5FU dans les cellules fongiques, elle diffuse très bien

dans les urines, mais il faut s’assurer d’avoir une concentration suffisante pour éviter mutations et résistance, elle est donc rarement utilisée dans les infections urinaires.

Question n°3 : Parmi les antifongiques suivants, quels sont ceux qui sont absorbés par la muqueuse intestinale ?

A. PosaconazoleB. Amphotéricine B liposomaleC. ItraconazoleD. FluconazoleE. TerbinafineF. NystatineG. Micafungine

Réponse :

A. Vrai : Tout les azolés sont absorbés par voie digestive.B. Faux : Molécule trop grosse pour passer la barrière digestive. Donnée PO dans le cadre d’une

décontamination digestive.C. Vrai : Cf 1D. Vrai : Excellente biodisponibilité (IV presque similaire à PO), plus aléatoire pour le posaconazole et

l’itraconazole en fonction de la forme galénique et de l’alimentation du patient (pour ceux-ci est recommandé un régime « type McDo », gras et sucré)

E. Vrai

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F. Faux : Molécule trop grosse pour passer la barrière digestive. Donnée PO dans le cadre d’une décontamination digestive.

G. Faux : Molécule trop grosse.

Remarque : L’absorption conditionne le fait de prendre l’antifongique PO ou non.Pour les anti-infectieux en général, il faut se poser les questions suivantes :

- La molécule est-elle bien absorbée ?- Par quoi est-elle métabolisée ?- Où diffuse-t-elle ? (particulièrement concernant le SNC et les urines)- Si métabolisme hépatique, passent-elle par les cytochromes ? (Interactions médicamenteuses)- Faut-il doser la molécule / La pharmacocinétique est-elle prévisible ?- S’interroger également quant au spectre de la molécule.

Question n°4 : Indiquez parmi les propositions suivantes concernant les associations d’antifongiques, celles qui sont exactes (plusieurs réponses exactes) :

A. L’association fluconazole – voriconazole est synergique.B. L’association amphotéricine B liposomale (Ambisome®) – 5 fluorocytosine (Ancotil®) n’est pas

synergique.C. L’association amphotéricine B liposomale (Ambisome®) – 5 fluorocytosine (Ancotil®) est recommandée

dans le traitement d’attaque de la méningite à Cryptocoque.D. L’association amphotéricine B liposomale (Ambisome®) – échinocandine est recommandée en première

intention dans l’aspergillose invasive du patient neutropénique.E. Dans les teignes le traitement topique est à associer au traitement systémique pour réduire la

contagiosité.

Réponse :

A. Faux Les deux sont des azolés, elles ont la même cible donc pas de synergie.B. Faux Association à retenir : permet une action sur la membrane et sur la synthèse d’ADN.C. Vrai D. Faux Action sur deux sites différents mais intérêt non démontré.E. Vrai Pas vraiment « synergique » car action sur la même cible. Le traitement topique permet de tuer

toutes les spores sur les cheveux donc de réduire la contagiosité.

Cas clinique :

Cas clinique n°1 : M. C 56 ans, diabétique et BPCO est pris en charge en chirurgie digestive dans le cadre d’un adénocarcinome gastrique d’emblé métastatique. Il bénéficie d’une gastrectomie totale en raison d’hémorragie récidivantes et d’une chimiothérapie Hyperthermique Intra-Péritonéale (CHIP).Le post-opératoire immédiat est compliqué d’une détresse respiratoire pour laquelle il est transféré en réanimation.A J5 de l’admission, le patient n’est toujours pas sevré en ventilation mécanique, il présente une hyperthermie à 38°C, avec une TA à 80/60mmHg et des marbrures. Il répond au remplissage.Le patient est mis sous antibiothérapie probabiliste à large spectre (Pipéracilline-Tazobactam et Amikacine IV).

Commentaire des professeurs : - La CHIP est utilisée lorsqu’il y a des métastases dans le péritoine. Elle est réalisée pendant le temps

opératoire. On met du produit de chimiothérapie chaud dans le péritoine (action locale et concentration importante). C’est une chirurgie lourde, le produit de chimiothérapie risque de faire des petites brèches dans le péritoine.

- Non sevré de ventilation à J5 : mauvais pronostic.- Le patient est en réa donc sondé.

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Question aux étudiants : Vous le classeriez comment (sepsis/sepsis sévère/choc septique) ?

Réponse : Sepsis (s’il ne répond pas au remplissage et lactates augmentées, c’est un choc septique), dans l’ancienne nomenclature c’est un sepsis sévère.

Question 5 : Les résultats de l’ECBU sont 3.10^5 leucocytes/ml et culture monomorphe à 10^5/ml Candida albicans. Quelle(s) est(sont) l’(les) affirmation(s) exacte(s)?

A. Compte tenu de la leucocyturie significative, vous concluez à une pyélonéphrite nosocomiale.B. Devant les signes de sepsis, vous instituez un traitement antifongique par voriconazole.C. La réalisation de CMI n’est pas nécessaire avant d’instituer un traitement antifongique par fluconazole.D. Vous préférez un traitement par caspofungine pour une meilleure diffusion urinaire.E. Vous préférez un traitement par amphotéricine B liposomale pour une meilleure diffusion urinaire.

Réponse :A. Faux Les ECBU sur sonde ne permettent pas de conclure (leucocyturie non interprétable).B. Faux Le voriconazole ne diffuse pas sous forme active dans les urines. Une molécule à retenir pour

les IU à levure (exceptionnelles) : fluconazole C. Vrai Les CMI d’antifongique sont obtenues aux bout de 4 jours.D. Faux La caspofungine ne diffuse pas dans les urine (mais diffuse dans le parenchyme rénal).E. Faux Idem.

Question n°6 : La culture de l’aspiration bronchique met en évidence 10^6 UFC de Candida albicans. Les selles ainsi que le liquide du drain gastrique poussent également à nombreuses colonies de Candidas albicans. Quelle(s) est(sont) l’(les) proposition(s) exacte(s)?

A. Les patients de réanimation sont fréquemment colonisés par des levures du genre Candida.B. La présence de C. albicans au niveau pulmonaire impose un traitement antifongique.C. La présence de C. albicans en grande quantité dans les selles impose un traitement antifongique.D. Chez ce patient en sepsis sévère multi-colonisé, vous redoutez un candidémie.

Réponse :

A. Vrai : Les patients en réa sont alités, ils seront donc rapidement colonisés par leur flore fécale, celle-ci étant pleine de levure du genre Candida on peut tout à fait retrouver cet organisme au niveau cutané. De plus, en réa les patients sont fréquemment sous antibiothérapie probabiliste à large spectre, cela induit un déséquilibre du microbiote intestinal et cutané et favorise la prolifération des champignons.

B. Faux : Colonisation oui mais invasion non (ou extrêmement rare).C. Faux : Non, c’est tout à fait normal.D. Vrai : Le sepsis sévère est un facteur de risque.

Commentaire : Face à un patient pour lequel le prélévement de levure est positif ce poser les questions suivantes :

- Est-ce un endroit où il y a naturellement une levure? (Sang non, muqueuse oui)- Le patient est-il symptomatique? - Les symptômes sont-ils liés à la levure? (les colonisations sont fréquentes)

Question n°7 : Le laboratoire vous appelle pour vous indiquer que les deux hémocultures poussent à levures. Quelle(s) est(sont) l’(les) affirmation(s) exacte(s)?

A. Le cathéter central peut être la porte d’entrée de la fongémie.B. Le retrait du cathéter est prioritaire.C. Le retrait du cathéter est facultatif.D. La porte d’entrée de la candidémie est probablement respiratoire.E. La mise en culture du cathéter est inutile.

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Réponse :

A. Vrai B. Vrai : Très important, doit être retiré dans les 24h sinon c’est une perte de chance pour le patient. Un

nouveau pourra être posé après traitement (attention au biofilm).C. Faux : Cf 2D. Faux : Souvent, chez les patients de réa la porte d’entrée n’est pas connue (colonisation, anastomose,

cathéter, …).E. Faux : utile : permet de confirmer que le cathéter est la porte d’entrée. Les hémocultures sont

spécifiques mais très peu sensibles pour une candidémie, de plus une candidémie à plusieurs levures différentes est possible.

Question n°8 : L’hémodynamique du patient reste instable malgré l’utilisation d’amines vasoactives. Parmi les traitements suivants, indiquez ceux qui peuvent être prescrits en première intention chez ce patient?

A. Pas de traitement antifongique car le cathéter a été retiré.B. FluconazoleC. CaspofungineD. MicafungineE. 5-fluorocyosineF. Amphotéricine B liposomale

Réponse :

A. Faux B. Faux : Cas particulier C. Vrai : Très important : FONGEMIE = ECHINOCANDINES (ne marche pas chez cryptocoque)D. Vrai : Cf 3E. Faux : Non, ou en tout cas pas en monothérapie.F. Faux : Avec cet antifongique on tape large mais attention au risque au niveau rénal.

Recommandations (2016) :

Première question : le patient est-il neutropénique ?Ici non donc : donc en première intention on met une échinocandine (très bon niveau de preuve). Le fluconazole (IV/PO) est une alternative acceptable chez certains patients (nombreuses conditions). Le fluconazole était bien plus utilisé il y a quelques années car les échinocandines n’étaient pas « génériqués » et coûtaient très chère. Chez le neutropénique : on peut mettre une échinocandine. Il est aussi possible de mettre du fluconazole si peu grave et pas d’administration préalable d’azolé. Une alternative est l’amphotéricine B liposomale, en effet ces patient peuvent faire des aspergilloses invasives et des infections à filamenteux.

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Donc retenez : « FONGEMIE = ECHINOCANDINES »

Question n°9 : Le laboratoire vous contacte le lendemain pour vous indiquer l’identification de la levure. Il s’agit de Candida krusei. La détermination des CMI est en cours. Le patient est encore fébrile malgré le traitement antifongique. Quelle doit-être votre attitude?

A. Vous modifiez le traitement initial en raison de la persistance de la fièvre à 24h de traitement.B. Vous remplacez le traitement initial par du fluconazole.C. Vous aviez prescrit une échinocandine et vous maintenez ce traitement.D. La réalisation d’une échocardiographie et d’un fond d’œil est à programmer.E. Vous continuez à prélever des hémocultures tout les jours jusqu’à négativation.

Réponse :

A. Faux : 24h de fièvre : non inquiétant pour une levure. Moins rapide que pour une bactérie (et même pour une bactérie on ne réévalue pas au bout de 24h).

B. Faux : C. krusei est naturellement résistante au fluconazole.C. Vrai D. Vrai : Risque d’endocardite fongique et de choriorétinite (après une semaine de traitement).E. Vrai : Arrêt du traitement 15 jours après la dernière hémoculture positive (donc une hémoculture par

jour)

QI :

Question n°10 : Parmi les propositions suivantes portant sur le spectre des antifongiques, indiquez celles qui sont exactes :

A. Le fluconazole est inactif sur les champignons filamenteux.B. Le fluconazole est actif sur toutes les levures du genre Candida.C. Candida krusei est tojours résistant au fluconazole.D. Le voriconazole est généralement actif sur Aspergillus.E. Le voriconazole est actif sur toutes les souches d’Aspergillus.

Réponse :

A. Vrai B. Faux : Cf 3C. Vrai D. Vrai : Mais certaines mutations acquises surtout chez les agriculteurs (particulièrement vrai en Hollande

où la culture de la tulipe nécessite l’utilisation de grandes quantités d’antifongiques).E. Faux : Dans la majorité des cas le voriconazole l’est mais certaines espèces sont résistantes.

Question n°11 : Parmi les propositions suivantes portant sur le spectre de l’amphotéricine B, indiquez celles qui sont exactes :

A. L’amphotéricine B est efficace sur les champignons filamenteux de l’ordre des Mucorales.B. L’amphotéricine B est recommandée dans le traitement des infection à Pneumocystis jirovecii.C. L’amphotéricine B est active sur Cryptococcus neoformans.D. L’amphotéricine B est active sur la plupart des champignons filamenteux.E. L’amphotéricine B est inactive sur Candida krusei.

Réponse :

A. Vrai : Les mucorales sont l’une des rares urgences en mycologie (mortel).Page 6 sur 14

B. Faux : Champignon un peu à part, se comportant différemment des autres champignons (longtemps considéré comme un protozoaire). Il possède un β-D-glucane qui est utilisé pour le diagnostic.

C. Vrai D. Vrai E. Faux

Question n°12 : Parmi les propositions suivantes portant sur le spectre de la caspofungine, indiquez celle(s) qui est(sont) exacte(s) :

A. La caspofungine est active sur les levures du genre Cryptocoque.B. La caspofungine est fongicide sur les Aspergillus.C. La caspofungine est fongicide sur la plupart des levures du genre Candida. D. La caspofungine est active sur les Murocales.E. La caspofungine est active sur Candida krusei.

Réponse :

A. FAUX : la caspofungine agit sur l’enzyme qui synthétise la β-D-glucane or ce champignon n’en produit pas

B. FAUX : elle n’est que fongistatique sur les Aspergillus (leur paroi étant différente de celle des levures). Ce n’est pas un traitement de 1ère intention de l’aspergillose mais plus un traitement de dernier recours (aspergillus ≠ échinocandines)

C. VRAI : très peu de levures y sont naturellement résistantes.D. FAUX :idem que l’item AE. VRAI : traitement efficace ++

Rappel sur les Mucorales :

Les mucormycoses sont des infections rapidement nécrosantes, elles touchent les diabétiques +++ Exemple d’une patiente diabétique qui ne traite pas très bien son diabète et qui est donc en acidose chronique. Elle se réveille le matin avec un petit point noir sur l’aile du nez. A midi elle est comme sur la photo, en réanimation et 2h après elle est morte. Il faut donc penser à une mucormycose devant une nécrose extensive du visage chez un diabétique.

Les personnes immunodéprimées (surtout les maladies de l’hématose) peuvent aussi être infectées. Ça donne le plus fréquemment des formes pulmonaires et disséminées mais aussi des formes digestives qui sont difficiles à diagnostiquer (fièvre et rectorragie).

Les mucorales peuvent être inoculées dans certaines situations comme lors d’un accident agricole (en France).

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Ex : un patient a la jambe broyée par un motoculteur, de la terre infectée rentre dans la plaie et le patient décède des suites de sa mucormycose. Nécroses cutanées avec « la peau qui moisit quasiment à vue d’œil ».

Sur la coupe histologique on voit que le vaisseau est envahi de champignons ce qui entraîne de la coagulation et donc un caillot. Il y a des thromboses partout ce qui explique les nécroses.Le diagnostic est en général fait lors de l’examen direct. Les filaments ne ressemblent pas à ceux de l’Aspergillus, ils sont informes, irréguliers, pas trop septés et peuvent être confondus avec des artéfacts.On voit sur la photo en bas à droite la pousse en 24h. S’ils sont laissés en culture 48h dans une boite de pétri, ils poussent le couvercle et vont contaminer les tubes voisins.« C’est le même genre de champignon qu’on retrouve sur les fraises. D’ailleurs un patient diabétique c’est un peu comme une fraise : il est sucré, acide, n’a pas beaucoup de défenses immunitaires et s’il croise la mucorale ça peut mal se passer. »

Sensibilités naturelles aux antifongiques (rappel du cours car important, à savoir pour les partiels et même dans la suite des études)

Cas Clinique :

Cas clinique n° 2 : Vous voyez en consultation un patient âgé de 63 ans, tabagique à 30 PA, pour hémoptysies sans point d’appel. Il n’a pas d’antécédents particuliers hormis une tuberculose pulmonaire il y a 10 ans. Vous faites réaliser un scanner thoracique et le radiologue répond « Aspergillose ».

Question n°13 : Trouvez la lésion sur la coupe :

Commentaire : coupe transversale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire (niveaux de densité nécessaires à la bonne visualisation des poumons), au niveau de la crosse de l’aorte, ≈ T4 ; on voit la partie supérieure des poumons.

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Réponse :

On observe une grosse boule qui pousse dans la lumière de la cavité et qui est implantée dans la paroi. C’est un aspergillome : amas de filaments d’aspergillus et ça constitue le signe du grelot.La tuberculose forme des cavernes (visibles autour de l’aspergillome) qui sont laissées vides, sans vaisseau ni trame parenchymateuse. L’aspergillus présent dans l’air pénètre ces cavernes et s’y développe. Cela peut provoquer des saignements importants pouvant être mortels.

Question n°14 : Le diagnostic d’aspergillose étant posé, parmi les propositions suivantes quelle(s) est/sont l’(es) affirmation(s) correcte(s) ?

A. le traitement est inutile car le patient est immunocompétent B. sans traitement il y a un risque d’aggravation des hémoptysies C. vous adressez le patient à un chirurgien cardiothoracique D. un traitement antifongique par itraconazole pourrait éventuellement être prescrit E. un traitement antifongique par 5-fluorocytosine pourrait éventuellement être prescrit

Réponse :

A. FAUXB. VRAI : l’aspergillus prolifère, de manière asymptomatique le plus souvent, jusqu’à ce qu’un vaisseau

sanguin soit touché et cause une hémoptysie. Sans traitement, le champignon va éroder de plus en plus de vaisseaux ce qui va aggraver l’hémoptysie.

C. VRAI : le traitement de l’aspergillose est chirurgical. Il faut donc adresser le patient à un chirurgien qui décidera de l’opérer ou non en fonction des comorbidités.

D. VRAI : l’aspergillome n’étant pas vascularisé, le traitement antifongique systémique (traitement local dans la bronche impossible) ne l’atteindra quasiment pas. Ce traitement ne sert qu’à limiter la pousse de la « boule de champignon ». Il est mis en place pour les patients qui ne peuvent pas être opérés ou parfois après la chirurgie pour prévenir les récidives. Cependant l’efficacité est moindre. Le traitement doit être long, actif contre l’aspergillus et per os, c’est pourquoi on choisit l’itraconazole (en plus il n’est pas cher). Mais il peut avoir des effets indésirables comme des cancers cutanés et des effets psychiques chez les sujets âgés.

E. FAUX

Un champignon chez l’immunocompétent est le plus souvent un dermatophyte.Page 9 sur 14

Cas clinique n° 3 : Mlle S est hospitalisée en secteur protégé d’hématologie pour une chimiothérapie d’induction d’une LAM4. Elle est à J15 d’aplasie.Elle présente depuis 3 jours une toux et une hyperthermie résistante à une antibiothérapie à large spectre. Vous réalisez une TDM thoracique :

Commentaire : Scanner thoracique en coupe transversale, fenêtre parenchymateuse.On voit des hyperdensités spontanées, autour des nodules il y a un flou qu’on appelle halo et qui traduit sur le plan anatomopathologique une angio-invasion. C’est une aspergillose pulmonaire invasive ou API (possible grâce à l’immunodépression du patient).

Halo = invasions Nodule au centre = tas d’aspergillus et névrose

Question n°15 : A propos de l’interprétation de la TDM de la patiente : A. vous n’observez aucune anomalie significativeB. vous concluez à un pneumothorax C. vous observez des nodules parenchymateux avec signe du halo D. vous observez un aspect en verre dépoli bilatéral

Réponse :

A. FAUX B. FAUXC. VRAI D. FAUX

Question n°16 : Le diagnostic d’API est posé grâce à la positivité du galactomannane sanguin. Parmi les propositions suivantes quelle(s) est/sont l’(es) affirmation(s) correcte(s) ?

A. le traitement antifongique doit être instauré d’urgence B. le traitement antifongique ne doit être instauré qu’après le résultat de la CMIC. vous prescrivez un traitement antifongique par isavuconazole en première intention D. vous prescrivez un traitement antifongique par itraconazole en première intentionE. vous prescrivez un traitement antifongique par caspofungine en première intention

Le diagnostic d’API est posé avec la complétion d’un critère d’hôte (patiente immunodéprimée), d’un critère clinique (images compatibles au scanner = signe de halo) et d’un critère mycologique (biomarqueurs, ici le galactomannane sanguin, aussi appelé antigène aspergillaire)

Réponse :

A. VRAIB. FAUX : on a fait un prélèvement sanguin pour trouver le biomarqueur et non un prélèvement

mycologique donc une CMI est infaisable. De plus les CMI de filamenteux sont longues et difficiles à interpréter.

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C. VRAI : traitement de 1ère intention (devant le voriconazole) car moins d’effets secondaires. Pour les partiels les profs vont se concerter mais les réponses « isavuonazole » ou « voriconazole » seront toutes les 2 comptées comme bonnes.

D. FAUX : ancien traitement, plus utilisé car moins actif E. FAUX : traitement de dernier recours avec une efficacité moindre

Les API sont des maladies graves avec une mortalité de 10 à 40 %.Suite du cas clinique : L’API de Mlle S évolue favorablement. Elle bénéficie d’une allogreffe compliquée d’une GVH chronique, elle revient en secteur protégé d’hématologie. Elle est à J7 d’aplasie. Elle présente depuis 3 jours une toux et une hyperthermie résistante à une antibiothérapie à large spectre. Elle est confuse, a une TA à 130/70 mmHg et une fréquence respiratoire à 25/mm. Sur les gaz du sang réalisés sous 6L d’O2, la PaO2 est à 65 mmHg et la PACO2 est à 51 mmHg.Vous réalisez une TDM thoracique :

Question n°17 : A propos de l’interprétation de la TDM de la patiente :

A. vous n’observez aucune anomalie significativeB. vous concluez à un pneumothorax C. vous observez des nodules parenchymateux avec signe du halo D. vous observez un aspect en verre dépoli bilatéral

Réponse :

A. FAUXB. FAUX : un pneumothorax est un « décollement du poumon » dû au remplissage d’air de l’espace

pleural, le poumon va s’avachir sur lui-même. L’air entre le poumon et la paroi est alors visible sur un scanner (noir). Or sur ce cliché il n’y a pas de noir et les vaisseaux sont visibles et étendus

C. FAUXD. VRAI : à droite et particulièrement à gauche, le poumon a un aspect de « plaque de verre frottée avec

de la laine de verre », tâche d’aspect blanchâtre qu’on ne peut pas délimiter avec un crayon, flou. Comme l’aspect est bilatéral, ça fait penser à une pneumocystose.

Diagnostic de pneumocystose :

Tableau clinique chez patient VIH : évolution en 2-3 semaines avec de la toux puis apparition de fièvre et de dyspnée. Le patient arrive aux urgences « sur ses 2 jambes » et on lui fait une radio / scanner. Ensuite le pneumologue réalise une fibroscopie bronchique (recherche kystes de pneumocystis à l’examen direct) et une PCR pneumocystis (si positive, pas forcément signe de pneumocystose : peut être dû à des pneumocystis commensaux). On peut aussi rechercher du β-D-glucane (bonne valeur prédictive négative).

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Tableau clinique de l’immunodéprimé : évolution plus rapide / beaucoup plus lente et plus difficile à diagnostiquer. Le patient arrive aux urgences et va direct en réanimation. Souvent le diagnostic est posé grâce à la PCR ou la recherche de β-D-glucane.

Question n°18 : Le diagnostic de pneumocystose est confirmé. Parmi les propositions suivantes quelle(s) est/sont l’(es) affirmation(s) correcte(s) ?

A. le traitement antifongique doit être instauré d’urgence B. le traitement antifongique repose sur les antifongiques azolés C. le traitement antifongique repose sur le cotrimoxazole per os D. le traitement antifongique repose sur le cotrimoxazole IVE. le traitement antifongique doit être associé à une corticothérapie chez cette patiente

Réponse :

A. VRAI : la patiente ne va pas bien et est hyper-hypoxémique, c’est une urgence.B. FAUX : ne marche pas sur Pneumocystis car c’est un champignon particulier C. VRAI : on peut mettre du cotrimoxazole per os (bonne disponibilité par voie orale) ou IV ; fortes doses =

dose habituelle (infection bactérienne) x 2-3D. VRAI : spécialement adapté si la patiente est dans un état grave et ne peut pas avaler ; fortes doses =

dose habituelle (infection bactérienne) x 2-3E. FAUX : efficace seulement chez les patients VIH (associé à une meilleure survie)

Cas clinique n°4 : Vous voyez en consultation un enfant de 7 ans qui présente une plaque d’alopécie.

Commentaire : plaque assez grande, qui suppure un peu. On peut voir des cheveux tout fins, courts et entortillés qui vont se casser. Ce sont des cheveux parasités.Grâce à la lampe de Wood on observe les squames fluorescentes vert pomme.

Question n°19 : Parmi les propositions suivantes quelle(s) est/sont l’(es) affirmation(s) correcte(s) ?A. un prélèvement est inutile car la plaque est unique et de petite tailleB. un prélèvement est inutile car il n’y a pas de cas dans l’entourage C. l’examen direct montrant la présence de spores, cela vous suffit pour débuter le traitement D. l’identification du dermatophyte est indispensable pour débuter le traitement E. le CMI de la griséofulvine devra être déterminée en raison de la possible résistance

La teigne est une affection courante chez les enfants, aux urgences pédiatriques il y a un cas/mois.

Réponse :

A. FAUX : la plaque n’est pas de petite taille et le prélèvement est nécessaire pour poser le diagnostic de teigne. Ça a deux intérêts : confirmer que c’est une teigne et permettre l’identification du dermatophyte.

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B. FAUX C. VRAI : s’il y a des spores c’est une teigne, on peut débuter le traitement. L’examen direct est rapide (24-

48 h) alors que la culture est longue (3-8 semaines ; réalisée dans un laboratoire).D. FAUX : l’identification permet d’évaluer le risque de transmission. Une espèce anthropophile se

transmet d’homme à homme, on recherchera donc des cas contact à l’école et dans la fratrie (avec dépistage). Une espèce zoophile se transmet d’un animal à l’autre, les animaux de compagnie devront donc être examinés par un vétérinaire (et éventuellement traités par antifongiques). Important car un animal non traité continuera de disséminer des spores et peut ne pas présenter de lésions. Ex : chat/ chien chasse des rongeurs, attrape leurs dermatophytes dans leur poil portage asymptomatique lésions très inflammatoires et impressionnantes chez l’homme.

E. FAUX : en France il n’y a pas encore beaucoup de résistances. Dans la majorité des cas le traitement des teignes se passe bien mais comme tout traitement systémique, il

peut y avoir des effets secondaires. Il faut rester attentif.Les parents peuvent porter plainte à cause de ses effets et si aucun prélèvement n’a été fait pour identifier la teigne, le médecin est en tort.

Le kétoconazole (antifongique azolé) était utilisé par voie systémique pour traiter les teignes. Un enfant en a reçu au CHU de Reims, il a fait une hépatite fulminante et il est mort. Depuis le kétoconazole a été sorti du marché.

Question n°20 : Chez cette enfant, quelles sont les propositions exactes concernant votre attitude thérapeutique ?

A. un traitement est inutile car la guérison est spontanée à la pubertéB. vous prescrivez un traitement par voie locale car la lésion est unique et de petite taille vous prescrivez

systématiquement un traitement per os par griséofulvine (Griséfuline®)C. la terbinafine (Lamisil®) n’a pas l’AMM pour le traitement des teignes de l’enfant D. la durée de traitement par griséofulvine sera d’environ 6 semaines

Réponse :

A. FAUX : les teignes atteignent majoritairement les enfants car elles sont liées à des facteurs hormonaux qui affaiblissent les défenses cutanées. Elles guérissent souvent spontanément à la puberté mais on ne peut pas attendre 7 ans pour traiter (lésion étendue, suppurée, pouvant se surinfectée et potentiellement contagieuse).

B. B. FAUX : traitement par voie locale (pour réduire la contagion et éviter l’éviction scolaire ; ex : shampoing anti-fongique) ET per os

C. VRAI D. VRAI : pas autorisée en France mais en Belgique, Angleterre, … si E. VRAI

Cas clinique n° 5 : Vous voyez en consultation une femme de 52 ans qui présente la lésion suivante au niveau de l’ongle du gros orteil gauche :

Commentaire : lésion qui évolue depuis une dizaine d’années puisque l’ongle est complètement détruit. Il est devenu friable, un peu surépaissi et a changé de couleur. En dessous du lit de l’ongle c’est granuleux et la peau autour est squameuse. L’onychomycose commence généralement par le bord de l’ongle (car le champignon pénètre par la plante des pieds, arrive aux espaces inter-orteils et passe sur la pulbe des orteils. Dans les chaussures avec les frottements, il atteint le bord de l’ongle). Le dermatophyte pénètre ensuite la tablette de l’ongle et progresse vers la racine de l’ongle. Au bout d’un certain temps il rentre même dans la matrice (zone de naissance) ce qui parasite tout l’ongle qui sera produit.

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Très fréquent en médecine générale

Question n°21 : Vous avez prescrit un prélèvement mycologique. Indiquez parmi les propositions suivantes celles qui sont exactes :

A. le laboratoire doit effectuer un examen direct et une cultureB. l’examen direct nécessite un délai de 8 jours C. le résultat de la culture nécessite un délai de 6 jours D. en raison de la présence de nombreuses colonies de Candida parapsilosis vous prescrivez un topique

azolé pendant 15 jours E. en raison de la présence de colonies de Trichophyton rubrum vous prescrivez un topique azolé pendant

15 jours

Réponse :

A. VRAI : examen direct monte la présence ou non de filaments mycéliens. S’il y a des filaments mycéliens [inaudibles] c’est une mucormycose. S’il n’y en a pas, ça peut quand même être une mucormycose puisque l’examen direct n’a pas une sensibilité de 100% mais il faut considérer d’autres diagnostics (demander l’avis d’un dermatologue). D’autres pathologies peuvent atteindre les ongles comme les atteintes traumatiques (trauma répété sur l’ongle dysmorphies ; ex : port de chaussures de sécurité), le psoriasis, des maladies dermatologiques (lichens, …).

B. FAUX : il nécessite un délai de 24-48 hC. FAUX : délai moyen de culture d’un dermatophyte de l’ongle : 1-2 semaines voire 8 semaines D. FAUX : fait partie de la flore cutanée normale donc en retrouver sur un ongle n’a pas de valeur

pathologique particulièreE. FAUX : Trichophyton rubrum est sans doute responsable de l’infection puisqu’il est l’agent pathogène

de 80% des onychomycoses. Mais un topique azolé pendant 15 jours ne sera pas suffisant, il ne pourra jamais pénétrer l’intérieur de l’ongle. En cas d’atteinte de la matrice, il faut un traitement systémique. De plus la durée moyenne d’un traitement topique de l’ongle est de plusieurs mois et un traitement systémique, 6 mois. On est parfois obligé de faire une ablation de l’ongle.

Devant une lésion chronique comme celle-ci, on n’est pas obligé de traiter tout de suite, on peut attendre les résultats de la culture.

A retenir :

Une fongémie/candidémie est traitée par échinocandines.Une Aspergillose invasive est traitée par isavuconazole ou voriconazole et un aspergillome est traité par chirurgie.Une pneumocystose est traitée par bactrim à forte dose.Les dermatophytes ont des traitements particuliers Traitement systémique pour les teignes, la matrice de l’ongle ; pour le reste c’est généralement un traitement topique.

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