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Vie sexuelle et affective

de la personne cérébrolésée

Docteur Emmanuel CHEVRILLON

Médecin chef Clinique du BOURGET

Médecine Physique et Réadaptation

Introduction

La sexualité, la vie de couple et la

procréation sont au carrefour du corps, de

l’âme et de la vie et font partie d’un

ensemble beaucoup plus vaste qui définit

toute la complexité de l’être humain qu’il

soit handicapé ou non.

Elles ne peuvent facilement être étudiées

comme des phénomènes purement

fonctionnels ou médicaux

Introduction

Réponses très incomplètes dans la bibliographie (>150réf.)

W scientifiques essentiellement anglo-saxons

Peu d’études ciblées (TC); Pas ou peu d’études de prévalence ; Le + souvent un item parmi d’autres, dans des études de qualité de vie.

Introduction

La plupart analyse le poids du contexte

(physique, affectif émotionnel, social) qui

régit l’expression sexuelle chez ces

personnes handicapées.

aucune ne s’intéresse à la prévalence, à la

possibilité ou la réalité d’avoir des relations

sexuelles, d’établir un couple ou d’avoir des

enfants

Introduction

Image négative de la part des professionnels

sur la vie sexuelle des personnes

handicapées :

- discrimination

- rejet par la société

- pauvre image d’eux mêmes

- doute sur leur capacité de séduction

Introduction

Peu d’intérêt réel des professionnels

concernés, souvent non formés, à ces

problèmes de sexualité, de couple et de

procréation (TC), pourtant :

Items présents dans les échelles de qualité

de vie.

Beaucoup d’auteurs insistent sur les droits

des P.H. à avoir une sexualité.

Rappel anatomophysiologique

Chez l’homme

Appareil génital :

Innervation :

* Sympathique (NA) à partir du centre

dorsolombaire (D9- L3, D11- L2 surtout)

* Somatique et Parasympathique (AC) à

partir des centres sacrés (S2-S3-S4)


Centres D°L et Sacrés sous contrôle (-) des

centres encéphaliques :

Cortex frontal en avant du lobule para-

central (-)

Sous corticaux : Hypothalamus, noyau

amygdalien, locus niger, noyau rouge (-)

Tronc cérébral : substance réticulée

pédonculaire surtout (+)


ERECTION: elle dépend des centres médullaires S2-S3-S4

Parasympathique via n. érecteur -> remplissage veineux = érection molle

Syst. somatique via n. honteux interne et ParaS via n. d’Eckart, assurent le blocage du sang et l’érection dure

Stimulation des organes génitaux via n. dorsal de la verge -> S2-S3-S4 -> n. H. int. et n. Eckart => érection réflexe :

Stimulation des organes génitaux -> influx au cortex => perception et renforcement érection réflexe.

Fréquence des troubles de l’érection chez le TC


Une érection psychogène est possible

à partir de fantasmes, stimulations d’origine visuelle,

auditive, olfactive ou somesthésique non génitale,

intégration au niveau du cortex frontal et

hypothalamus principalement.

de ces centres, l’influx descend dans les métamères

dorsaux D9 à D11 ou pour d’autres jusqu’à L2, synapses avec les fibres orthosympathiques pré-ggaires passant par les n.

splanchniques.

synapses dans les ganglions périphériques cœliaques et mésentériques avec les fibres

post-ganglionnaires qui passent par les n. hypogastriques.

Perte fréquente de l’érection psychogène chez le TC


L’éjaculation :

l’émission de sécrétion génitale mâle est sous la dépendance du sympathique à partir des centres dorsolombaires entre D1O et L2.

- l’éjaculation proprement dite dépend des centres médullaires somatiques et parasympathiques S2 S4.


éjaculation possible si :

col vésical fermé(vessie vide)

pas de sclérose du sphincter strié ni de

rétrécissement de l’urètre,

pas d’hypertonie sphinctérienne, ni

d’hyperactivité détrusorienne

ces troubles entraînant une éjaculation rétrograde.


Chez la femme

Chez la femme valide, la sensibilité vaginale est faible.

motricité et sensibilité périnéale des organes péri

vaginaux sous la dépendance des métamères S2 S3 et S4.

Mécanisme del’orgasme vagino-utérin peu étudié;

stimulation des organes génitaux -> influx au cortex =>

perception et renforcement.

possibilité de ressentir des sensations voluptueuses «

psychogènes » à partir de stimulations tactiles non

génitales

arrêt de la menstruation dans les suites du traumatisme (

2 à 6 mois)

VIE SEXUELLE et AFFECTIVE CHEZ LE

TRAUMATISE CRANIEN

Les modifications du comportement et de la

personnalité sont des séquelles fréquentes

après un traumatisme crânio-cérébral et ont

fait l’objet de très nombreuses études dans

la littérature,.

Par contre peu d’études ont été ciblées sur

les modifications du comportement sexuel

après un traumatisme crânio-cérébral.


TRAUMATISE CRANIEN

Etudes des troubles, essentiellement

anglosaxones

En France : Etude sur la qualité de vie après

traumatisme crânien, menée sur 2 ans par la

CRAM Rhône Alpes permet d’approcher le

retentissement du TC sur la vie sexuelle, les

relations amoureuses, la vie de couple et la

vie familiale :


TRAUMATISE CRANIEN

Parmi les principaux changements de la vie

perçus après l’accident, on retrouve :

rupture avec conjoint ou ami/e,

troubles des relations amoureuses et de

couple,

modification du rôle parental

donner la vie semble plus aléatoire.


TRAUMATISE CRANIEN

Relations sexuelles et relations de couple modifiées

chez 8O% des couples

45% : changement négatif avec des relations

amoureuses détériorées (34%) inexistantes (8%)

ou gravement perturbantes (3O%)

19% pas de modification

31% estiment que leurs relations amoureuses se

sont renforcées.


TRAUMATISE CRANIEN

Le changement du comportement sexuel des

personnes cérébro-lésées perturbe la vie sociale et

familiale :

52% des parents et 42% des conjoints constatent

ce changement de comportement sexuel >

accident

68% des personnes cérébro-lésées souffrent de ce

changement

Ce changement perturbe la vie sociale et familiale

de 43% des familles.


TRAUMATISE CRANIEN

Les modifications du comportement

sexuel des traumatisés crâniens peuvent

être schématiquement regroupées en 3

catégories :

- une réduction de l’activité sexuelle,

- une hyperactivité sexuelle,

- des comportements sexuels pathologiques

intrusifs.

Réduction de l’activité sexuelle

Réduction de l’activité sexuelle,

Hypoactivité :

Une réduction de l’activité sexuelle, baisse

de la libido ou un dysfonctionnement

érectile sont régulièrement décrits comme

des manifestations habituelles après un TC

(F. BOLLER et al. KOSTELJANETS et al.)


L’expression de cette réduction de l’activité

sexuelle est le plus souvent polymorphe, et

très corrélée aux autres déficiences

cognitives ou comportementales dans

(Enquête CRAM 2OO5 )


Corrélation anatomique entre réduction de l’activité sexuelle, baisse de la libido, dysfonctionnements érectiles avec des lésions du cortex préfrontal et des centres des systèmes nerveux autonomes de la région hypothalamique et du tronc cérébral.

(GOLDMANN 96 – ROLLS 99)

en clinique : souvent associés à troubles olfactifs


Le plus souvent cette réduction de l’activité

sexuelle est liée à la multiplicité des

déficiences physiques cognitives et

psychiques et à leur confrontation avec

l’entourage socio familial.


Commentaires recueillis dans l’enquête CRAM :

- « est devenue frigide »

« n’a plus aucune envie »

« a honte de son corps vis à vis de son

partenaire»

« aimerait trouver une compagne»

« n’a aucun lien, personne dans sa vie »

« ma vie sexuelle est vide ».

Réduction de l’activité sexuelle

Ces difficultés créent un véritable «cercle

vicieux »

baisse des performances

baisse du désir appréhension des

relations sexuelles aggravation des

difficultés perturbation de la vie de

couple

En pratique clinique

BILAN

interrogatoire clinique (Pb couple, désir,libido, érection réflexe, ou psychogène)

recherche d’hypogonadisme et facteurs favorisant (lésion hypophysaire, anémie, diabète, forte concentration d’alcool et de drogues)


Recherche traitements médicamenteux (-)

retentissant sur la fonction sexuelle:

anti-hypertenseur, inhibiteur des récepteurs

adrénergiques, anti-androgènes,

anxiolytiques, neuroleptiques, statines,

amphétamines, alpha bloquants


examen neurologique et neuro-périnéal

exploration de l’axe hypothalamo-

hypophysaire, dosages hormonaux

exploration des fonctions érectiles

Le bilan biologique doit comprendre des

dosages hormonaux LH, FSH, prolactines,

TEBH, testostérone totale et testostérone

bio disponible.

Traitements

inhibiteurs sélectifs des phosphodiesterases de

type 5 : sildenafil (VIAGRA) tadalafil (CIALIS)

vardenafil (LEVITRA)..

apomorphine (UPRIMA) agoniste

dopaminergique d’action centrale agissant au

niveau hypothalamus

(stimulation sexuelle préalable et érection réflexe

nécessaire; conseils sécurité contraintes)


Il est indispensable de rechercher et d’expliquer les troubles, les améliorations possibles, les traitements aux 2 partenaires

L’approche thérapeutique doit être centrée sur la relation de couple et la satisfaction des 2 partenaires, si l’on veut espérer qu’ils puissent retrouver une sexualité partagée.

hyperactivité sexuelle

:

HYPERACTIVITE SEXUELLE

hyperactivité sexuelle :

A la période aiguë, surtout dans la phase

confusionnelle, les troubles du

comportement sexuel chez les TCC sont

fréquents :

remarques déplacées, masturbation,

plaisanteries à caractère sexuel, tentative de

contact baisers, attouchements sur le

personnel soignant.


Après la période aiguë, cette hyper-activité-

désinhibition sexuelle, est décrite comme

fréquente dans la plupart des études tout en

restant dans les limites acceptables

Dans l’étude CRAM Rhône Alpes, avec un

recul de 7 ans, 57% des familles décrivent

une activité sexuelle excessive ou

choquante chez le traumatisé crânien.


Il faut noter à ce sujet l’importante

différence, significative, constatée entre

l’opinion de la personne traumatisée

crânien et celle de sa famille


La prise en charge et le traitement des

troubles du comportement sexuel

manifestés par une hyperactivité sexuelle et

des manifestations restant dans le cadre

acceptable du comportement social pose

problème.

Comportements sexuels intrusifs

Ces comportements sexuels dépassent les

limites du comportement acceptable de

façon consensuelle.

Retentissement très important sur

l’entourage familial et socio-professionnel

Peuvent engendrer d’importants problèmes

avec issue judiciaire posant souvent des

dilemmes médico-légaux.

comportements sexuels intrusifs

(SC BEZEAU et al. (Canada 2OO4) auprès

Case Managers)

70% :attouchements à caractère sexuel sont

un problème fréquent, comme les

remarques sexuelles déplacées et les

comportements exhibitionnistes

20% relations sexuelles « forcées »

communément retrouvées.

mais 97% : impact modéré sur la réinsertion

de ces patients.


WITTIG (Canada), 1999, sur 133 professionnels

travaillant avec des TCC relate que :

§ 70% d’entre eux ont peur d’être brutalisés au

travail

§ la majorité d’entre eux ne savent pas comment

gérer de façon adéquate ces troubles du

comportement agressifs (53%) et SIB (60%)


G. SIMPSON et al. (G.B), 1999, retrouvent,

dans une étude de suivi après 5 ans de 477

patients admis initialement dans un hôpital

spécialisé pour un TCC, que 6,5% d’entre

eux ont commis un délit sexuel,


victimes en premier lieu

professionnels(encadrement/suivi)

«frotteurisme»,puis attouchements et

exhibitionnisme, dans 10% une agression

sexuelle caractérisée.

victimes de ces comportements sexuels

intrusifs sont dans 12% des cas des enfants


les modifications du comportement sexuel

sont décrites, s’accompagnant d’une

modification du jugement sur ces conduites

avec sous estimation de leur caractère

inapproprié, témoignant d’une perte des repères de conduite sociale


changements dans les préférences sexuelles

(âge, genre ou activité préférée),

hyperactivité sexuelle pouvant aller jusqu’à

1O à 15/j,

pédophilie, intérêt pathologique pour la

pornographie, zoophilie,…

hyperexcitation sexuelle au contact de toute

personne féminine …


hypothèse que les données pré traumatiques

de l’individu sont importantes dans la

survenue des troubles intrusifs

controversée.

RUFF et AL. (1996) retrouvent comme

facteurs favorisant à la survenue de ces

troubles : mégalomanie, perfectionnisme et

personnalité (Border Line)

SIMPSON et AL. (2OO1) ne retrouvent aucune corrélation


MILLER et AL. (1986) hyperactivité corrélée ->

lésions frontales médio-basales ou des lésions du

diencéphale, comportements sexuels

pathologiques (plus rares) -> lésions syst.

limbique.

- HAYMANN (1988) comportements sexuels

aberrants corrélés ->lésions du système

limbique,temporales bilatérales, et

particulièrement des lésions amygdaliennes pour

le caractère exhibitionniste des troubles.


DUCHARME (1987) KAUFFER (1999) et

CHOW (1999) -> lésions frontales médio-basales

ou orbito-frontale

MALLORY (1993) GOLDMANN (1996)

CICERONE (1997) et STARK STEIN (2OO1) ->

structures du système fronto-limbique

REDOUTE 2OOO montre une activation de la

région orbito-frontale et des structures

associatives limbiques lors de stimulations à

caractère sexuel.


La prise en charge des comportements

sexuels aberrants peut associer psycho

rééducation et des traitements

pharmacologiques, et nécessite un

accompagnement et un suivi au long cours.


BENETT (1997) et PONSFORD (1999)

notent l’intérêt apporté par l’évaluation

neuropsychologique et les échelles

comportementales pour comprendre la

fréquence et la sévérité de ces troubles

intrusifs et orienter la façon d’y répondre

dans les programmes de réhabilitation :

VIOLENCES SEXUELLES

Violences sexuelles sur les

personnes cérébro-lésées qui

sont particulièrement

exposées du fait de leurs

séquelles cognitives et

comportementales.

En institution

Au sein de la « famille »

PREJUDICE D’ETABLISSEMENT ET

CAPACITE DE FONDER UNE FAMILLE

48% des traumatisés crâniens

vivant en couple avant l’accident

ont vécu du fait des conséquences

de cet accident une rupture de ce

lien conduisant à la séparation,

- plus de 8O% des traumatisés

crâniens vivant seuls avant

l’accident restent seuls 7 ans

après



taux de rupture majoré de 5O% par

rapport à la population cérébro-

lésée non traumatisée crânienne

tétraplégique le nombre de

patients vivant en couple

augmente de 7% 1O ans après

l’accident (41 à 48%),

pour la population cérébro-lésée

le nombre de patients vivant en

couple diminue de 13% (53 à 4O%).



problème du choix simplement évoqué

L’étude CRAM 2OO5 montre dans la

population de traumatisés crâniens une

modification importante du tissu amical

et relationnel après l’accident :

36% :les nouveaux amis après l’accident

sont exclusivement des personnes

handicapées,

36% handicapées et non handicapées

29% personnes non handicapées.



pas, sauf exception, de problème

d’infertilité liée aux lésions

traumatiques cérébrales.

Par contre, l’enquête CRAM montre

bien que de donner la vie est

plus aléatoire lorsque l’on a

subi un traumatisme crânien, et

seuls 6% des personnes cérébro-

lésées par traumatisme crânien

deviendront parents après leur

accident avec un recul de 7 ans.



Pour les plus graves, qui

garderont un handicap sévère,

avec la persistance de troubles

de vigilance ou l’existence de

déficiences cognitives et

comportementales les rendant

incapables d’assurer l’éducation

de leurs enfants potentiels,

l’appréciation du préjudice de

procréation devra tenir compte de

cette incapacité.

CONCLUSION

Aborder le retentissement du traumatisme crânien

sur la sexualité, la vie de couple et la

procréation en terme de préjudice objectivement

lié au traumatisme est un exercice difficile , car

ces notions abordent l’intimité de chaque

individu, dans un corps et un esprit modifiés par

l’accident, face à une nouvelle vie, et touchent

un ensemble complexe, difficile à étudier de

façon purement clinique, avec notion de cause

à effet.

CONCLUSION

L’étude de la bibliographie permet de montrer le rôle direct ou indirect du traumatisme crânien sur les difficultés importantes que vont vivre les blessés, après leur accident, dans leur vie sexuelle et amoureuse, dans leur vie familiale et sociale, ainsi que dans celle de leur entourage.

CONCLUSION

L’étude de la bibliographie montre la grande fréquence de ces préjudices, au retentissement très important, qui, curieusement, sont peu recherchés, même par les professionnels spécialisés, et abordés de façon succincte lors de l’évaluation des préjudices, en expertise.

CONCLUSION

Le changement des relations amoureuses et du

comportement sexuel des personnes cérébro-lésées,

variable selon les personnes, est le plus souvent

négatif et perturbe la vie sociale et familiale.

A la période aiguë, les troubles du comportement

sexuel, se font surtout sur un mode de désinhibition

CONCLUSION

Avec le temps, une réduction de l’activité sexuelle

est le plus souvent retrouvée, dont l’expression est

le plus souvent polymorphe :

Baisse de la libido, dysfonctionnements érectile et

éjaculatoires, chez l’homme, perte des sensations

voluptueuses et de l’orgasme.

=> Retentissement +++ sur la vie de couple,

isolement, frustration et « mal-être » du blessé TC

CONCLUSION

Plusieurs études retrouvent une corrélation

anatomique entre cette réduction de l’activité

sexuelle, la baisse de la libido, et les

dysfonctionnements érectiles avec des lésions du

cortex préfrontal et des centres des systèmes

nerveux autonomes de la région hypothalamique

et du tronc cérébral.

Le plus souvent cette réduction de l’activité

sexuelle est liée à la multiplicité des déficiences,

physiques, cognitives et psychiques

CONCLUSION

A l’opposé, une hyperactivité avec désinhibition

sexuelle persistante, est également décrite comme

fréquente dans la plupart des études.

Le plus souvent celle ci reste dans les limites

consensuelles acceptables du comportement

sexuel,

Dans la pratique, ces troubles, même

« acceptables », créent très souvent des difficultés

importantes dans la vie familiale et sociale des

blessés et de leur entourage

CONCLUSION

Des comportements sexuels aberrants, dépassant

les limites du comportement acceptable de façon

consensuelle, semblent fréquents.

retentissement très important sur l’entourage

familial et socioprofessionnel, en particulier lors

de la vie en institution,

peuvent engendrer d’importants problèmes, avec

issue judiciaire.

littérature anglo saxone : fréquence alarmante des

actes délictueux

CONCLUSION

corrélation anatomique entre l’hyperactivité

sexuelle et des lésions frontales médio-basales

ou orbito-frontales, des lésions du diencéphale,

corrélation pour les comportements sexuels

pathologiques avec des lésions du système

limbique, avec des lésions temporales bilatérales,

des lésions amygdaliennes

CONCLUSION

Le retentissement des lésions cérébrales causées par l’accident, sur la vie de couple, la vie familiale et la capacité de fonder une famille est bien montré dans les différentes études.

Importance du préjudice d’établissement chez les victimes de traumatisme crânien comparativement aux autres populations de personnes handicapées.

Changement complet de rôle et difficulté de vivre une relation autonome de couple et de famille pour les blessés cérébro-lésés.

CONCLUSION

Dans les suites d’un traumatisme crânien, même s’il

n’y a pas, sauf exception, de problème d’infertilité

liée, la plupart des blessés traumatisés crâniens, qui

comme chacun d’entre nous aspirent, à un moment

de leur vie, à avoir des enfants, ne pourront pas en

avoir, du fait des conséquences de leur accident.

CONCLUSION

Ainsi, même si la vie reprend d’une autre façon

et que quelques uns semblent épargnés, le

préjudice est important, la vie sexuelle des

victimes d’un traumatisme crânien est

profondément modifiée, le rôle du blessé, qui a

beaucoup de mal à vivre une relation autonome

au sein de son couple et de sa famille, est

bouleversé du fait de l’accident.

Questions, au confins de l’éthique,

comment prendre en compte, notamment dans l’évaluation du préjudice :

le problème du choix limité, dans les rencontres, après l’accident ?

la « nécessité » ?, de limiter la vie sexuelle ou de contrôler les possibilités de procréation chez les blessés les plus graves avec un handicap cognitif et comportemental sévère ?

le risque prévisible d’être victime de violences sexuelles, pour certains, particulièrement vulnérables, du fait de leurs déficiences cognitives et comportementales.

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