venu aux sports, tu noues avec -...

Venu aux sports, tu noues avec ton corps une alliance nouvelle ; il te parle, te rit et t’obéit. Ecoute-le, prends garde à lui.

Jean PREVOST « Plaisir des sports »

EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT


GénéralitésMatériel adapté (tapis et cyclo)Bonne préparation psychologiqueConnaissance des normes chez l’enfantConnaissance de la cardio-pédiatrieIntérêt de l’échocardiographie-dopplerDifficultés de mesure de la VO2 max


Tapis roulantInconvénients

Risque de chute (rare)Angoisse de l’enfantDifficultés de mesure de la TAMauvaise qualité du tracé ECGDifficulté d’atteindre la FMTCoût


Cyclo-ergomètreAvantages

Sans dangerBonne calibration de l’effortÉpreuves abruptesQualité du tracé ECGPrise de la TA


Protocole (cycloergomètre)Epreuve maximale à puissance croissante30 watts x 2 ou 3 minutes (selon l’âge)40 watts x 2 minutes (sportifs)20 watts x 3 minutes (cardiopathies sévères)


Protocole (tapis roulant)Enfants de 4 à 6 ans

• 3 Km/h x 2’ + 8%• 4 Km/h x 2’ + 10%• 5 Km/h x 2’ + 12%• 5,5 Km/h x 2’ + 14% (etc...)

Enfants > 6 ansBruce

AdolescentsBruce avec paliers de 2’


Motifs d'arrêtFMT: ( de 190 à 210/min)Epuisement musculaireDysrythmie ventriculaire sévèreTroubles de conductionTroubles de la repolarisationInadaptation tensionnellePAS > 240 mmHg chez l’enfantPAS > 280 mmHg chez l’adolescent et adulte


IndicationsEnfant sain (1)

Surveillance du sportifDécouverte « d’anomalie cardiaque »

• SS• Troubles du rythme (ESA, ESV, BAV)• Anomalies ECG (tr. de la repol.)• HTA


IndicationsEnfant sain (2)Manifestations fonctionnelles d’effort

DyspnéePalpitationsDouleurs thoraciquesMalaisesCéphalées

EPREUVE D’EFFORT CHEZ L’ENFANT

IndicationsEnfant cardiaque

Rétrécissement aortique (opéré ou non)Coarctation opéréeTétralogie de Fallot opéréeTransposition des gros vaisseaux (switch)DCP ou FontanTroubles du rythme (WPW)


Contre-indicationsGénérales

FièvreAsthme évolutif DID mal équilibréAnémieInsuffisance rénale aigueInsuffisance hépatique

EPREUVE D’EFFORT CHEZ L’ENFANT

Intérêts

Adaptation CV à l’effort Capacités physiques de l’enfant cardiaque Aptitude, type et limites de la pratique

sportive Dépistage des sujets à risque

L’ENFANT ET LE SPORT

Inadaptation cardio-vasculaire à l'effort

Etiologies • Désentraînement• Puberté (excès pondéral)• Génétique

Epreuve d'effort• Vite maximale• Faible élévation de la PAS• Mauvaise récupération de la FC

Attitude• Entraînement d’endurance• Sports techniques ou d’adresse• Collaboration avec les enseignants +++

L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT

Louis Auriacombe et Elisa Pedroni 2004


Généralités (1)« Identités » propres de cet enfant

• Génétique• Physique, Morphologie• Psychologique

Contexte• Familial• Scolaire : Education physique

Aspect médico-légal• Certificat d’aptitude

QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?

Morphologie

Force musculaire égale dans les 2 sexes jusqu’à 10 ans

Tenir compte de l’immaturité osseuse

Déconseiller les efforts statiques intenses

Relation entre la conformation corporelle globale, le niveau de performance et le type de sport : gabarit, musculature …

« SOMATOTYPIE »


PsychologieTenir compte de sa :

PersonnalitéMotivationStabilité émotionnelle, anxiété

Sports : individuels, collectifs, de combat ou d’adresse


PhysiologieConsidérer dans les activités sportives 5 facteurs :

Capacité de soutenir un effort musculaireForce musculaireVitesse d’exécution

• consommation d’énergieSouplesse (ou mobilité)Adresse (ou coordination)

• appareil musculo-ligamentaire + influx nerveux


Classification des sports1. Sports à contrainte statique faible

2. Sports à contrainte statique modérée

3. Sports à contrainte statique forteA- Dynamique faibleB- Dynamique moyenneC- Dynamique forte

Risque de collision Risque en cas de syncope

Mitchell, 1994

QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE?

Méthodes d’investigation Clinique ECG Echo-Doppler Epreuve d’effort ++ Holter ECG MAPA Electro-physiologie (WPW) Potentiels tardifs (DVDA) Angio-IRM KT (coronaro + interventionnel)


Méthodes d’investigation (1)

Interrogatoire• Etat fonctionnel• Anamnèse familiale (mort subite)

Examen clinique• Morphologie• Palpation des pouls• Pression artérielle (aux deux bras)• Auscultation ++


Méthodes d’investigation (2)

Electrocardiogramme• Rythme• Conduction• Repolarisation (QT)• Surcharge

Echo-doppler• Anatomie intracardiaque• Fonctions ventriculaires ++• Gradients transvalvulaires• Compétences valvulaires


Méthodes d’investigation (3)Epreuve d’effort ++

• Maximale• Triangulaire ou abrupte• Protocole adapté

Holter ECG MAPA Electro-physiologie (WPW)Potentiels tardifs (DVDA)Angio-IRMKT (coronaro + interventionnel)


Critères des souffles anorganiquesProto-mesosystolique

Endapexien ou infundibulo-pulmonaire

Isolé, Bref et peu intense

Localisé

Ejectionnel

Timbre grave et/ou musical

Variable (temps, position, respiration)

Pas de clic


Souffle systolique + clic

Bicuspidie aortique

Dysplasie valvulaire pulmonaire

PVM


Souffle systolique + CMO

Antécédents familiaux ++

Le SS augmente avec le Valsalva

Hypertrophie septale électrique

>>> ECHO SI DOUTE


Cardiomégalie (RCT > 0,55) Qualité du cliché

• De face• En inspiration profonde

Morphologie du sujet• Trapu• Dos plat• Pectus excavatum

Cœur sportifBradycardie

>>> ECHO SI DOUTE

QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE ?

Généralités (2)Evaluation des risques

Risque de mort subiteRisque de syncopeRisque de propre au sportRisque de propre à la cardiopathie

*****Risque de de la sternotomieRisque de d’endocardite


Contre-indications formellesCardiopathies cyanogènesMyocardiopathies sévères : Primitives ou

Secondaires• Hypertrophiques• Obstructives• Dilatées• MYOCARDITES (fièvre)

Troubles du rythme ventriculaires sévères• TV catécholergique• DVDA• QT long• Secondaires

BAV graves non appareillésHTAP > 60mmHg


Compétition autoriséeShunts gauche-droite (opérés ou non)Sténoses pulmonaires (G max < 30mmHg)Anomalies valvulaires acoustiques

• Bicuspidie aortique• IM ou IA (si VG normal)• PVM bénin

Switch (sans lésion coronaire)Extrasystolie ventriculaire bénigneTachycardie de Bouveret


Facteurs de risque du PVMNotion de mort subite familialeIM significativeTroubles du rythme subjectifs ou objectifsDysrythmie ventriculaire documentéeQT longSyndrome de Marfan


Sténoses aortiquesDonnées de l’épreuve d’effort

(G max. < 80mmHg)• Performance• Profil tensionnel d’effort• Sous-décalage du segment ST

Même si l’épreuve d’effort est normale• Pas de compétition• Pas d’environnement dangereux

(alpinisme, plongée, piscine en collectivité…)• Pas de traumatisme thoracique

Sténoses aortiques

Schéma d’attitude

Gr VG-AO EE Type de sport Max. (mmHg)

1-AB 1-C 2-AB 2-C 3-ABC

< 30 Nle +++ ++ ++ ++ +

30 à 60 Nle +++ + ++ + 0

60 à 80 Nle ++ 0 + 0 0

60 à 80 Anle + 0 0 0 0

> 80 Indication à lever l’obstacle



Coarctations opéréesMéthodes d’investigation

Echocoeur-DopplerEpreuve d’effort+++Evaluation de la rigidité artérielle

• Etude de la fonction endothéliale• Tonométrie d’aplanation• Vitesse de l’onde de pouls (VOP)

Angio-IRMKT (± angioplastie, STENT)


Coarctations opérées

L’épreuve d’effort

Triangulaire à puissance croissante

De préférence sur cycloergomètre

Maximale et assez abrupte

Prise de la TA au bras droit

Arrêt si PAS = 250mmHg pour les enfants

Arrêt si PAS = 280mmHg pour les adolescents


Coarctations opéréesRisques théoriques

Altération de la paroi artérielle:• Anévrysme du polygone de Willis (3%)• Dissection aortique• Bicuspidie aortique (50 à 70%)

Anévrysme de l’isthme opéréIschémie myocardique (HVG)


Coarctations opérées Sports interdits Sports déconseillés

* Haltérophilie * Rugby

* Judo et arts martiaux * Hockey sur glace

* Gymnastique * Boxe

* Athlétisme hors piste * Escrime

QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE?

Coarctations opéréesSchéma d’attitude

PTE normal Tous les sports ± compétition

PTE anormal mais PAS ≤ 200mmHgPas de compétition

PTE anormal avec PAS ≥ 200mmHg• Inaptitude au sport• Réinvestigation (Coa rédux?)• Isthmoplastie ± Stent? • TT hypotenseur : AAII, IEC, β- ?


Tétralogie de FallotDonnées de l’épreuve d’effort

Performances légèrement < nleInsuffisance chronotropeHyperventilation d’effort (VO2Max)Mauvaise FE du VD à l’effortRisque de tr. du rythme ventriculaireRisque de tr. de la conductionMeilleure capacité physique chez les

enfants opérés < 2 ans


Tétralogie de FallotCritères d’aptitude (hors compétition)

Pas de dysrythmie ventriculairePas de trouble de la conductionRCT < 0,55Gradient VD-AP < 30mmHgPas de shunt résiduel (QP/QS < 1,5)


Transposition des gros vaisseaux(correction physiologique)Conséquences

Rythmiques• Défaillance sinusale• Troubles du rythme supraventriculaire• BAV

Hémodynamiques• VD systémique• Mauvaise précharge du VD


Transposition des gros vaisseaux(correction physiologique)Réponses à l’effort

Insuffisance chronotropeFaible élévation de la FE du VD Baisse du volume télédiastolique du VDFaible élévation de la P.A.S.


Anastomoses de Fontan et DCPLe VD est court-circuité ou absentPas d’adaptation du débit pulmonaireGradient OD-AP d'effortFaible élévation de la FE du VGFaible VO2Max et capacité physique Risque de troubles du rythme auriculaireDésaturation à l’effort


Anomalies coronaires• Congénitales

Anomalie de naissance ou de trajet Fistules coronaro-cardiaquesHypercholestérolémie familiale

• AcquisesMaladie de Kawasaki

• IatrogènesReimplantation coronaire ( Switch)


Pour quel enfant? TOUS.... ou presque!

Bénéfice physique, psychique et socialPrévention de l’HTA et des maladies C-VBaisse de la consommation de graisses, de tabac et de droguesBienfaits sur les maladies chroniques

(asthme, diabète, scoliose, obésité, mucoviscidose et cardiopathies...)

Sous stricte surveillance spécialisée


A quel âge?Préscolaire (de 3 à 6-7 ans)

• Endurance aérobie 20’ + Exercices de vitesse et des mouvements

• Caractère ludique et varié• L’enfant doit être accompagné

Scolaire (de 6-7 ans à la puberté)• Endurance aérobie 2 fois/sem. > 800 m.• Acquisition de la technicité• Compétition possible (sports d’équipe++)

Pubertaire (de 12 à 15 ans G., de 11 à 13 F.) • Endurance aérobie 3-4 fois/sem. • Début de l’ entraînement anaérobie• Age de l’épanouissement• Choix de la discipline

Entraînement et sports

SPORT

ENTRAINEMENT

PATINAGE & GYMNASTIQUE ARTISTIQUE

TENNIS NATATION

Initiation entre 5-7 ans vers 8 ans vers 5-6 ans

Début de la compétition

Patinage : 8-9 ansGymnastique: 10 ans

10 ans 9-10 ans

Sport intensif haut niveau

Filles: 13-15 ansGarçons: 17-19 a

15 ans 14 ans


Conclusions

Bénéfice physique et psychosocial pour tous les enfants

InformerOrienterSurveillerDépister et prévenir les risques


Sujets à risqueAntécédents familiaux de mort subite

Souffle cardiaque « suspect »

Syncopes d’effortEcho ± Holter ECG + Epreuve d’effort +++


Toute connaissance est limitée, toute information est partielle, toute décision est donc un pari.

A. JACQUARD «Au péril de la science »

SYNDROME de PRE-EXCITATIONAttitude pratique

Formes favorables AptitudeSi compétition Radiofréquence

PRAVA > 200 ms. symptomatique SPORT hors compétition (TT médical ?)

PRAVA < = 200 ms. Inaptitude au Sport ou Radiofréquence

HAUTE COMPETITION = Radiofréquence

SYNDROME de PRE-EXCITATIONRisque++ si : * PRAVA <= 200ms. (FC>=280min.)

* Vulnerabilité auriculaire

Arguments favorables: WPW asymptomatique WPW intermittant WPW disparaissant à l’effort

Arguments défavorables: WPW permanent WPW persistant jusqu’ a un F.C. de 200/min. Crise de tachycardie antérograde

Si DOUTE >> EXPLORATION E.Ph.

Schéma 1

Schéma 2

Schéma 3

Schéma 1

Schéma 2

Schéma 3


GénétiqueEtude de vrais et faux jumeaux «indice

d’héritabilité»1/1000 enfants est surdouéNécessité de l’entraînement

QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT? ENDURANCE

Aérobie Anaérobie (résistance)

Effort prolongé d’intensité modérée Effort de courte durée

d’intensité élevée

Exercices musculaires dynamiques (isotonie)

Exercices dynamiques Exer. statiques (isotonie) (isométrie)

Cyclisme sur routeCourse à pied Sprint Lutte Ski de fond Saut Judo

Lancer Haltérophilie

venu aux sports, tu noues avec -...

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