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Reten%ssement hépa%que du traitement non chirurgical des
métastases
Valérie VilgrainHôpital Beaujon
Quel traitement des métastases?
• Chimiothérapie
• Destruc%on tumorale localisée– Radiofréquence, micro-‐onde
• Traitements endovasculaires– Chimioembolisa%on/embolisa%on
– Radioembolisa%on
– Chimiothérapie intra-‐artérielle
Quel traitement des métastases?
• Chimiothérapie
• Destruc%on tumorale localisée– Radiofréquence, micro-‐onde
• Traitements endovasculaires– Chimioembolisa%on/embolisa%on
– Radioembolisa%on
– Chimiothérapie intra-‐artérielle
Conséquences à court terme
Chimiothérapie des métastases colorectales
Chimiothérapie
• Traitement non chirurgical de première ligne– Adjuvant
– Néo-‐adjuvant
Nordlinger, Lancet 2008
Chimiothérapie toxicité hépa%que
5FU et Leucovorine
oxalipla3ne Irinotecan Thérapie ciblée
Stéatose 30-‐40% -‐ -‐ -‐
Stéato
hépa3te
-‐ -‐ 10-‐20%
SrR BMI>25
-‐
Syndrome obstruc3on sinusoïdale SOS
-‐ 19-‐70% -‐ -‐
Chimiothérapiestéatohépa%te
• Rôle controversé de l’Irinotécan
• Vauthey et al– CASH « chemotherapy-‐associated steatohepa%%s »
– Favorisé par BMI élevé
• Les autres– Stéatose et stéatohépa%te associées au BMI élevé
– Pas d’influence de la chimiothérapieVauthey, JCO 2006Fernandez, J Am Coll Surg 2005Ryan, Am J Surg Pathol. 2010
Stéatose stéatohépa%teimpact
• Stéatose simple– Sans conséquence si <30%
– Risque accru si résec%on étendue
• Stéatohépa%te– Risque augmenté d’insuffisance hépa%que et mortalité 90J (14.7% vs 1.6%)
Abdalla, Dig Surg. 2008
ChimiothérapieSyndrome d’obstruc%on sinusoïdale SOS
Sans chimiothérapie 0 %
Avec chimiothérapie 51 %
5-‐FU 22 %
5-‐FU et Irinotecan 23 %
5-‐FU et Oxalipla%ne 74 %
5-‐FU et les deux 88 %
Rubbia-Brandt, Ann Oncology 2004
ChimiothérapieSyndrome d’obstruc%on sinusoïdale SOS
Sans chimiothérapie 0 %
Avec chimiothérapie 51 %
5-‐FU 22 %
5-‐FU et Irinotecan 23 %
5-‐FU et Oxalipla%ne 74 %
5-‐FU et les deux 88 %
Rubbia-Brandt, Ann Oncology 2004
ChimiothérapieSyndrome d’obstruc%on sinusoïdale SOS• Grade 1
• Grade 2
• Grade 3
• Facteurs prédic%fs SOS– Taux bas de plaqueRes préop, Score APRI haut
– Anomalie clairance vert indocyanine
– Intervalle court fin de chimio-‐résec%on
– >9 cures FOLFOX
• Facteurs prédic%fs HNR– Augmenta%on GGT and bilirubine
ChimiothérapieSyndrome d’obstruc%on sinusoïdale SOS
Soubrane, Ann surg 2010 Krieger, Ann Surg Oncol 2011Kishi, Ann Surg Oncol 2010 Wicherts, Ann surg oncol 2011
SOSimpact sur la chirurgie ?
• Insuffisance hépa%que– Morbidité postop accrue
• si résec%on majeure
• Surtout grade 2/3
• Ascite
• Besoin accru en transfusions
Karoui, Ann Surg 2006 Nakano, Ann Surg 2008Aloia, JCO 2006 Soubrane, Ann Surg 2010
Conséquences à long terme
Chimiothérapies lourdes
Maladie de Hodgkin stade III A b en novembre 2004. Mars 2005 : rechute sus et sous diaphragmatiqueEcho hépatique décembre 2009
Maladie de Hodgkin stade III A b en novembre 2004. Mars 2005 : rechute sus et sous diaphragmatiqueEcho hépatique décembre 2009
Augmentation de taille en 2012Biopsie
De quelles lésions s’agit-‐il?
• 3 en%tés histologiques– HNR: nodules de régénéra%on mono-‐acinaire <10mm , diffus (parfois responsable d’HTP)
– HNF: nodules mono-‐acinaire confluents, >10mm avec élément fibreux central
– Nodule de régénéra%on mul%-‐acinaire (avec cirrhose ou avec obstruc%on portale)
Sudour ,Transplantation 2009
De quelles lésions s’agit-‐il?
• 3 en%tés histologiques– HNR: nodules de régénéra%on mono-‐acinaire <10mm , diffus (parfois responsable d’HTP)
– HNF: nodules mono-‐acinaire confluents, >10mm avec élément fibreux central
– Nodule de régénéra%on mul%-‐acinaire (avec cirrhose ou avec obstruc%on portale)
• pathogénie peu claire mais HNF et HNR peuvent être la conséquence de lésions vasculaires
Sudour ,Transplantation 2009
Quel contexte?
• Après traitement leucémies, MDH, LMNH, carcinomes diges%fs, sein…(6-‐thioguanine, busulfan, mephalan, l’azathioprine, l’oxalipla%ne et le gemtuzumab)
• HNR chez 22.5% pa%ents préparés pour greffe de moelle
• stase intrasinusoïdale
• SOS souvent inaperçu
• Facteur de risque : âge < 18 ans
Hyperplasie nodulaire régénéra%ve
10 ans plus tardAucune cause de maladie chronique
HTP
HNR diagnostiquée lors de l’hépatectomie droite
Une forme bien par%culière
Métastases hépa%ques de cancer du sein
Un an après
Pseudocirrhose
• Essen%ellement décrite dans les métastases hépa%ques de cancer du sein– Peut être observé avant tout traitement « hepar lobatum »
– Surtout après chimio
– Peut entrainer ascite, HTP
• Excep%onnel dans autres métastases
• Cause? Réac%on desmoplas%que et reten%ssement vasculaire? Qayyum, Clin Imaging 2007
Jha, AJR 2010 Young AJR 1994Kang W J Gastroenterol 2008
Décembre 2003 – septembre 2004
Traitements endovasculaires
Chimioembolisa%on
Radioembolisa%on
chimioembolisa%on2009
chimioembolisa%on2009
2009
chimioembolisa%on2009
2009
chimioembolisa%ontoxicité hépa%que
?
Guiu, J Hepatol 2012
chimioembolisa%ontoxicité hépa%que
• 120 pts avec métastases endocrines et 88 CHC
?
Guiu, J Hepatol 2012
chimioembolisa%ontoxicité hépa%que
• 120 pts avec métastases endocrines et 88 CHC
• CE lipiodol ou billes chargées
?
Guiu, J Hepatol 2012
chimioembolisa%ontoxicité hépa%que
• 120 pts avec métastases endocrines et 88 CHC
• CE lipiodol ou billes chargées
• Bilomes et ou infarctus hépa%ques– DEB (RR = 9.78)
– Métas endocrines (foie non cirrho%que) (RR: 8.13)
?
Guiu, J Hepatol 2012
Radiothérapietoxicité hépa%que
• Rxthérapie externe à par%r de 30-‐40 Gy– Ascite, éléva%on Ph alcalines, thrombocytopénie, SOS
• Radioembolisa%on– Foie radique: Ascite, transaminases normales, bili augmentée
– Complica%ons biliaires
– Fibrose, HTP
Radioembolisa%ontoxicité hépa%que foie non cirrho%que
EI Grade 3-‐4 Foie radique Bili @ 3mois
Tt total 14/17 3/17 52.3 μmol
TT sequen%el 2/17 0/17 18.7 μmol
Seidensticker, Cardiovasc Intervent Radiol 2011
Radioembolisa%ontoxicité hépa%que foie non cirrho%que
EI Grade 3-‐4 Foie radique Bili @ 3mois morphologie
Tt total 14/17 3/17 52.3 μmol -‐
TT sequen%el 2/17 0/17 18.7 μmol Atropho/hypert
Seidensticker, Cardiovasc Intervent Radiol 2011
• « radia%on lobectomy »• Dans 19.8% des tumeurs du foie droit
• Hypertrophie controlatérale significa%ve
6 mois plus tard
6 mois plus tard
Conclusion 1
• La chimiothérapie induit des lésions hépa%ques. La plus fréquente est le SOS observé après oxalipla%ne; il augmente les complica%ons postopératoires
• L’imagerie est en défaut pour meRre en évidence le SOS
• Des lésions à distance peuvent se développer: HNR, HNF, HTP
Conclusion 1
• La chimiothérapie induit des lésions hépa%ques. La plus fréquente est le SOS observé après oxalipla%ne; il augmente les complica%ons postopératoires
• L’imagerie est en défaut pour meRre en évidence le SOS
• Des lésions à distance peuvent se développer: HNR, HNF, HTP
Conclusion 2
• Les traitements endovasculaires des métastases se développent
• La chimioembolisa%on pourrait entrainer plus de complica%ons sur foie non cirrho%que
• Le traitement séquen%el par radioembolisa%on est recommandé contrairement au traitement en un temps. Il minimise les complica%ons et peut entrainer une hypertrophie controlatérale.
Conclusion 2
• Les traitements endovasculaires des métastases se développent
• La chimioembolisa%on pourrait entrainer plus de complica%ons sur foie non cirrho%que
• Le traitement séquen%el par radioembolisa%on est recommandé contrairement au traitement en un temps. Il minimise les complica%ons et peut entrainer une hypertrophie controlatérale.