v. chauvin - congrès biologie et hygiène hospitalière - 5 avril 2012 1 pour modifier la date :...

V. Chauvin - Congrès Biologie et Hygiène Hospitalière - 5 avril 2012

1

Gestion d’une épidémie à Entérobactérie Productrice de

Carbapénémase (EPC)

8éme Congrès Biologie

et Hygiène Hospitalière – 5 avril 2012


2


3

Courbe épidémique carbapénémases Ile de France

janvier 2010-août 2011 (CCLIN Paris-Nord)

Couleur : cas groupés

Blanc: cas isolé

Recos HCSPF ERG

Diffusion CCLIN des Recos APHP 2009

Recos HCSPFrapatriés

Circulaire DGS-EPC


4

Rappel des faits à l’Hôpital Lariboisière Fernand Widal

• Fin novembre 2010, un patient venant de Milan en Italie (non hospitalisé depuis 6 mois) est hospitalisé dans le service N°1 pour une intervention programmée : il n’est pas dépisté à son arrivée et l’EOH n’est pas alertée.

• Le 26 décembre, ce même patient est dépisté fortuitement et est porteur d’une KPC : le patient est en chambre seule avec mise en place des Précautions complémentaires contact, il est organisé un dépistage hebdomadaire de tous les patients du même secteur qui reviennent négatifs pendant 3 semaines.

• Le 25 Janvier 2011, le patient retourne en Italie

• Le même jour, le prélèvement d’une patiente du même service est positif (cas secondaire) : elle est transférée dans le service N° 2 au regard de ses besoins spécifiques le 1er février 2011– mise en place des Précautions Complémentaires Contact– chambre seule et sectorisation dans le service– formation et information des professionnels de santé– dépistage hebdomadaire de la patiente et des patients alentour

Survenue d’une épidémie (1)


5

Rappel des faits à l’hôpital Lariboisière Fernand Widal

• Les 13, 14, 16 et 21 février 2011 : 4 nouveaux cas dans le service N°1 : Mise en place du personnel dédié

• Les 22 et 23 février 2011: 4 nouveaux cas dans le service N°2 : Mise en place du personnel dédié

• Le 7 mars 2011: 1 nouveau cas dans le service N°1

Survenue d’une épidémie (2)


6

Service 1

1 1

4

1

0 0 0 0 0 00

1

2

3

4

5

déc-10 janv-11 fevrier 2011 mars-11 avr-11 mai-11 juin-11 juil-11 août-11 sept-11

Service 2

0 0

4

0 0 0 0 0 0 00

1

2

3

4

5

déc-10 janv-11 fevrier 2011 mars-11 avr-11 mai-11 juin-11 juil-11 août-11 sept-11

Nouveaux cas dans les 2 services

Cas Index

Cas 2nd

Personneldédié

Personneldédié


7

Sur quelle réglementation nous sommes - nous basés pour prendre en charge ces patients ?

• Note d’information technique InVS / RAISIN aux responsables des C-CLIN et coordination des réseaux BMR du 18/06/2004

• Prévention de l’émergence des entérobactéries résistantes à l’imipenème par carbapénémase. CLIN Central-APHP. Février 2009.

• Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. Haut Conseil de la santé publique. Commission spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Mai 2010.

• Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. Haut Conseil de la santé publique. Commission spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Novembre 2010.

• Circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesure de contrôles des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC).

• Instruction du 26 Août 2011 relatives aux mesures de contrôle des cas importés • d’entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC)


8

Qu’avons-nous mis en place face à cette épidémie? (1)

Mise en place d’une organisation sur l’hôpital (1)

• Le signalement des cas aux autorités sanitaires (ARS, CCLIN)

• Mise en place du plan local lors d’une épidémie

• La constitution et réunion d’une cellule de crise avec :– Le CCLIN Paris Nord et l’EOH de l’APHP– Le Directeur de l’hôpital– La Direction des soins– L’Equipe Opérationnelle d’Hygiène– Les chefs de services, les cadres et les médecins des services

concernés

pour déterminer et contrôler la mise en place de mesures spécifiques.


9

Mise en place d’une organisation sur l’hôpital (2)

• La gestion des entrées: arrêt transitoire des admissions sur les 2 secteurs pour juguler et maîtriser l’épidémie tant que la mise en place d’un secteur indemne n’était pas possible avec ajournement de 2 gardes de spécialité

• La gestion des sorties pour éviter la diffusion de l’épidémie dans d’autres établissements ou d’autres services:– Retour à domicile possible pour tous les patients après information des

patients et des proches avec une plaquette explicative– Transferts des patients contact dans d’autres services ou établissements

possibles après 3 Ecouvillons Rectaux négatifs (soit un délai de 3 semaines)

• Le « re captage » des patients sortis, par un système d’alerte informatique lors de tout mouvement du patient (réadmission ou consultation) pour la mise en place de précautions et pour assurer un suivi épidémiologique

• Un large relais de l’information auprès de tous (CME, CHSCT, réunions d’encadrement, réunions de services, …)



10


Mise en place d’une organisation dans les services concernés en simultané (1)

• Une organisation des soins en 3 secteurs géographiques dans chaque service concerné avec personnel médical et paramédical dédié à chaque secteur :– Le secteur des patients porteurs (cas) avec séparation physique et affiches

d’information – Le secteur des patients « contact »– Le secteur des patients « indemnes »

• Isolement géographique en chambre seule avec signalement et affichage des précautions sur la porte de la chambre des patients: les patients contact sont considérés comme des patients porteurs de BMR avec mise en place des Précautions Complémentaires Contact

• Une fiche de transmissions EOH / Service renseignée pour chaque patient cas et contact et placée dans le dossier de soins patient

• Limitation des mouvements du patient avec mesure du Bénéfice / Risque concernant sa santé physique ou mentale

• Instauration d’une liste des patients contacts depuis l’admission du 1er patient porteur identifié : Importance de la traçabilité du parcours du patient


11

Mise en place d’une organisation dans les services concernés en simultané (2)

• Formation et information des professionnels de santé des services 1 et 2 avec mise en place des Précautions de niveau supplémentaire aux Précautions Complémentaires de type contact

• Information des services transversaux pour le respect des mesures de précautions lors des mouvements indispensables du patient (Plateau médico-technique, de rééducation, consultation, brancardage…)

• Information des services receveurs en cas de transfert nécessité par une urgence (bloc, SSPI, scanner…)

• Information du patient et de ses proches avec éducation à l’hygiène des mains (remise de maquette pédagogique du CCLIN Paris Nord)

• Dépistages épidémiologiques hebdomadaires par écouvillon rectal– Des cas– Des contacts

• Information des prescripteurs: éviter dans ce contexte l’utilisation de carbapénèmes

Qu’avons-nous mis en place face à cette épidémie ? (4)


12

Nos Outils de prévention et d’information sur le Groupe Hospitalier


13

FICHE DE TRANSMISSION DE L’EQUIPE OPERATIONNELLE D’HYGIENE Mise en place des précautions complémentaires aux précautions standards

Contact Air Gouttelettes

LRB - FW

Pôle : ………………………………………….. Service : ………………………………….… Unité : ………………………………………..

NOM …………………………………………………. Prénom …………………………………………….. Date d’entrée : ………………………………..

Version n°3 Validée par le CLI N le 2/ 11/ 2010

Date du prélèvement : ………/………/ ………..

Type : Nez Gorge Aine/ périnée Coproculture/ Rectum ECBU KTC

Hémoculture trachéo-bronchique Plaie d’ulcère Plaie Opératoire

Autre prélèvement : …………………………………………………………………………………………

Agent pathogène : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mise en place des précautions : cf. Fiche Technique N° ………………….

Prescription médicale I nformation du patient et éducation à l’hygiène des mains Signalisation dans le dossier et sur la porte de la chambre (affi che Précautions EOH) Chambre individuelle et/ ou sectorisation des patients porteurs d’un même agent pathogène

Matériel pour l’hygiène des mains du personnel, du patient et des visiteurs

Produit hydro-alcoolique (PHA) Cas particulier du Clostridium diffi cile et gale : Savon doux + PHA

Matériel de protection à disposition

Gants Tablier Masque de soins Masque FFP2

Entretien quotidien des surfaces

Bionettoyage des surfaces au Surf a’saf e SH® Cas particulier du Clostridium diffi cile et gale : bionettoyage des surfaces avec un détergent neutre, puis

rincer et désinfecter à l’eau de javel

Actions complémentaires :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fait-le ……………………………………………………

Par ………………………………………..….............................................. Equipe Opérationnelle Hygiène (Postes : 53.28 ou 65.56)

(Si transf ert du patient f aire une copie du document et le joindre à la fiche de liaison du dossier de soins)


14


15


16


17

ORGANISATION des soins1ère étape en 2 secteurs: cas et contact

Plateau de rééducation

HDJ

Secteur des cas

Secteur des contacts

Arrêt des entrées et des transferts,Sorties à domicile possible


18

ORGANISATION des soins2ème étape en 3 secteurs: cas ,contact et indemne

Plateau de rééducation

Secteur des cas

Secteur des contacts

Secteur indemne

Création d’un secteur indemne et transferts possibles des contacts après 3 ER négatifs


19

ORGANISATION des soins: 3ème étape en 2 secteurs - Fusion secteur contact et indemne

Plateau de rééducation Secteur

des cas

Secteur indemne

Fusion des secteurs indemne et contact après 15 à 20 ER négatifs des patients contact et levée des PCC


20

1 1

2 2

4 4

3 3 3

2

1 1

2 2

1 1

0 0 0 00

1

2

3

4

5

déc-10

janv-11

fevrier2011

mars-11

avr-11 mai-11

juin-11

juil-11 août-11

sept-11

Patients cas présents et positivité Service 1

Service 1

Positif KPC

0 0 0 0

5 5

4

0

3

1

3

1 1 1 1 1 1

0

1

00

1

2

3

4

5

6

déc-10

janv-11

fevrier2011

mars-11

avr-11 mai-11

juin-11

juil-11 août-11

sept-11

Patients cas présents et positivité Service 2

Service 2

Positif KPC

Suivi des patients « cas » présents et de leur positivité KPC dans les 2 services


21

• Au total : 1 patient index et 10 contaminations secondaires sur 2 secteurs d’hospitalisation sur une période de 2 mois ½

• Un courrier de la part du médecin de l’EOH concernant les précautions et l’intervention du CCLIN ont parfois été nécessaires pour la prise en charge de ces patients anciennement porteurs dans d’autres structures

La dernière patiente porteuse est sortie le 26 septembre 2011

Le suivi de cette épidémie a duré 10 mois mais reste actif grâce au système d’alerte informatique en cas de réadmission ou de consultation des patients afin de mettre en place des précautions ou d’assurer un suivi épidémiologique

Bilan de l’épidémie (1)


22


• Les patients porteurs– 11 cas dépistés: 11 portages digestifs dont 1 avec colonisation

urinaire et 1 avec infection urinaire– 10 patients porteurs se sont négativés avant leur sortie ou après

leur retour à domicile– La durée du portage a varié de 6 semaines à 5 mois

• Les patients contact• 191 patients contacts recensés:

65 % des patients contacts ont été dépistés au moins 1 fois

Tous les patients contacts dépistés sont négatifs– 71 patients contacts ont été isolés en chambre seule avec mise en

place des PCC sur les 2 secteurs– 1500 dépistages (par écouvillon rectal) ont été effectués dans le

cadre du suivi de cette épidémie


23

• L’impact sur l’organisation hospitalière et les services

– Offre de soins diminuée en cas d’arrêt transitoire des admissions et des sorties avant 3 écouvillons rectaux négatifs

– Pertes financières • Perte d’activité des services• Augmentation des coûts : personnel de suppléance (Heures

supplémentaires, Intérim, service de suppléance), augmentation des coûts en matériel à usage unique

– Difficulté à transférer les patients : réticence des services de lits d’aval à accepter les patients porteurs même s’ils se sont négativés et à accepter les patients contacts même s’ils ont eu 3 dépistages négatifs

– Augmentation de la durée moyenne de séjour



24

• L’impact sur les patients

– Isolement des patients mal vécu avec un retard possible d’une prise en charge spécifique

– Augmentation de la durée moyenne de séjour

• L’impact sur les soignants

– Isolement des soignants dans les secteurs dédiés mal vécu – Augmentation de la charge de travail dans les autres secteurs– Cette épidémie a suscité beaucoup d’inquiétudes et de

questionnements sur les risques de ce germe sur leur propre santé: intervention de l’EOH à 3 reprises en CHSCT



25

Maitrise des risques de diffusion face à une suspicion d’EPCAppliquer la stratégie officielle

retenue face aux risques de diffusion des EPC sur le territoire national(circulaire N° DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010)

• ACCUEIL DIRECT dans un service, SANS PASSER PAR LES URGENCES de tout patient hospitalisé suite à un transfert direct ou à rapatriement sanitaire depuis un établissement de santé hors du territoire national ou d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente

• ISOLEMENT PROPHYLACTIQUE systématique en chambre seule avec mise en place des mesures Précautions Complémentaires de type Contact (PCC) dès l’arrivée du patient (Prévention de la transmission croisée: SFHH avril 2009) jusqu’au résultat du dépistage

• DÉPISTAGE systématique par écouvillon rectal ou coproculture à la recherche d’un portage digestif d’EPC

• INFORMATION de l’équipe médicale et paramédicale devant assurer la prise en charge du patient


26

– Quand un seul patient est dépisté positif : faut- il se contenter de mettre en place les Précautions Complémentaires Contact comme cela est préconisé ou aller au-delà (sectorisation et personnel dédié)

Mais est- ce possible ?

– Un laps de temps de 1 à 3 semaines entre le contact possible et le dépistage du portage pose la question de la sensibilité du dépistage

Quelle conduite à tenir pendant cette période (nombre et rythme de dépistages et

temps de maintien des PCC pour les patients contacts)?

Quand et comment alléger le dispositif ?

– La consommation des carbapénèmes a doublé depuis 2003 à l’APHP

Comment mieux gérer l’utilisation des carbapénèmes?

Des questions…


27

TABLE RONDE

NOUVELLES BMR

ET

HYGIENE HOSPITALIERE:

Que faut – il adapter?

v. chauvin - congrès biologie et hygiène hospitalière - 5 avril 2012 1 pour modifier la date :...

Documents