UTILISATION DES PRODUITS DE

CONTRASTE

Olivier Clément

Hôpital Européen Georges Pompidou,

Paris

Olivier Clément

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FREQUENCES

Nbre Examen

% Injectés Nbre

Ex injecté

Scanner 11 M 45% 5 M

IRM 5 M 30% 1,5 M

Ratio Gd/I

45% 30%

Etude de Katayama

PDC Ionique de HauteOsmolali té

PDC non Ionique et deBasse Osmolali téOsmolali té Basse Osmolali té

Nombre de patients inclus 169 284 168 363Nombre Total de Réactions(%)

12,66 % 3,13 %

Sévère 0,22 % 0,04 %Très Sévère 0,04 % 0,004 %Décès 0,0006 % 0,0006 %

Fréquence des Décès

Produit de Contraste Nombre Fréquence(par millions)

Intervalle deconfiance à 95 %

Haute Osmolalité 3 / 257 059 11,7 2,4 – 34,1Basse Osmolalité 1 / 256 443 3,9 0,1 – 21,7

Réactions aux Agents de ContrasteRéactions aux Agents de Contraste

CŒUR NEURO RESPIRATOIRE

CUTANÉ DIGESTIF RENAL

Immédiates Angor Epilepsie Asthme Rash NauséesImmédiates

(< 1 h)

Angor

Vaso-vagal

Epilepsie Asthme

Oedeme

Laryngé

Rash

Urticaire

Nausées

Vomisse

ments

Tardives

(< 1 sem))

Charge

Osmotique

Charge

Osmotique

Œdème

Pulm

Allergie

Type 4

Insuffi

sance

Rénale

REACTIONS REACTIONS IMMEDIATES NON ALLERGIQUESIMMEDIATES NON ALLERGIQUES

•• Malaise vagal (pouls lent), hypoglycémie Malaise vagal (pouls lent), hypoglycémie

•• AngorAngor

•• Œdème PulmonaireŒdème Pulmonaire

•• Crise convulsiveCrise convulsive

•• ExtravasationExtravasation

Traitement appropriéTraitement approprié

•• Signes CutanésSignes Cutanés

•• DigestifsDigestifs

REACTIONS REACTIONS IMMEDIATES ALLERGIQUESIMMEDIATES ALLERGIQUES

•• DigestifsDigestifs

•• RespiratoiresRespiratoires

•• CardioCardio--vasculaires (pouls rapide)vasculaires (pouls rapide)

Choc Anaphylactique ?Choc Anaphylactique ?

REACTIONS RETARDEES

• Néphropathie

• Thyroïde

• Femme enceinte• Femme enceinte

• Allaitement

• Extravasation

Causes

• Activation de substances vasoactives (histamine, tryptase, complément, leucotriènes)leucotriènes)

• Mécanisme de Lalli

• Chemotoxicité: hypertonicité, ionicité

• Mécanisme allergique

Fiches de Recommandations

• Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie

• Recommandations pour la pratique clinique

• En ligne : www.sfrnet.org(français et anglais)

Fiches SFR CIRTACI

• BUT: guideline

• Situations cliniques fréquentes (Rein, • Situations cliniques fréquentes (Rein, Diabète, Jeûne, Extravasation, Allaitement, Grossesse)

• Consensus professionnel : groupe de travail interdisciplinaire

Fiches Publiées en Ligne

• Prévention de l’insuffisance rénale

• Diabète

• Jeûne• Jeûne

• Extravasation

• Allaitement

• Grossesse

Fiches récentes

• PdC et Thyroïde

• Allergic Reactions

• Fibrose systémique néphrogénique

Points Clés : REIN

• Facteurs de risque

– Clearance creatinine– Clearance creatinine< 30 ml/min : pas injection

– Clearance entre 30 et 60 : hydrater

Points Clés : REIN

• Facteurs de risque

– Diabète avec insuffisance rénale– Diabète avec insuffisance rénale

– Deshydratation

– Médicaments (AINS, chimiothérapie)

Formule de Cockcroft

• Cl créat (ml/min) =1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm

(µmoles/l) chez l’homme

• Cl créat (ml/min) = 0,85 x 1,23 x (140-âge) x poids / créat

plasm (µmoles/l) chez la femme

Toxicité rénale : Facteurs de risqueToxicité rénale : Facteurs de risque

Répétition de l'examen (moins de 5 jours entre deux injections)

Facteurs de risques liés à l’examen

Répétition de l'examen (moins de 5 jours entre deux injections)

Dose élevée de produit de contraste

Injection intra-artérielle

Toxicité Rénale : Prévention

• Peser rapport bénéfice/risque

• Tenir compte des néphrotoxiques

AVANT

• Tenir compte des néphrotoxiques

• Intervalle de 3J entre deux examens

• Si créat > 200 µmol/l ou Clearance <30, prendre avis néphrologique

Toxicité Rénale : Prévention

• soit per os : 2 litres d’eau dont un de type Vichy ouBadoit pendant les 24 heures précédant et pendantles24heuressuivantl’injection dePCI

PENDANT : HYDRATER

les24heuressuivantl’injection dePCI

• soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h desérum salé isotonique ou de sérum bicarbonatéisotonique pendant les 12h précédant et pendant les12 heures suivant l’injection de PCI

APRES

Toxicité rénale : Prévention

• Doser la créatininémie

• 48 ou 72 heures après l’examen

Acetylcysteine: Mucomyst

• Pas de preuve formelle dans la littérature

Points Clés : DIABETE

• Metformine doit être arrêtée 48 hrs après l’injectionl’injection

• Jeune

• Insuline

DIABETIQUE : PREVENTION

• Doser créatinine• Pas d’injection systématique• Contraste non ionique basse osmolalité• Contraste non ionique basse osmolalité• Pas de JEÛNE si IV: Hydrater• Metformine arrêté le jour même• Traitements par autres antidiabétiques

poursuivis• Insuline poursuivie

Points Clés : JEÛNE

• Pas de jeûne pour injections IntraveineusesIntraveineuses

• PdC basse osmolalité

Points Clés : JEÛNE

• Vomissements > inhalation > Mendelsson

FAUX

• Fausse route si anesthésie de l’oropharynx

• Donc jeûne si anesthésie, pas pour injection IV

Points Clés : GROSSESSE

• Risque irradiation si utérus dans le champ

• Risque du produit de contraste– Thyroïde du nouveau né si

injection > 12 SA

– Prévenir équipe obstétricale

Points clés : ALLAITEMENT• Passage dans le lait• Demi vie 2 heures• < 1 % excreté dans le lait maternel

dans les 24 heures après administrationadministration

• < 1 % est absorbé par le tractus digestif de l ’enfant

• = 0,01 % DE LA DOSE MATERNELLE

• Pas de risque ?• Suspendre l ’allaitement 24 heures ?

EXTRAVASATION

• Plus fréquent avec les injecteurs auto en CT

• 0,4 à 2 % des examens

• Gravité dépends du produit injecté, du volume (>30ml PHO, >100ml PBO)

• Dos de la main, dos du pied

EXTRAVASATION

• Examen + surveillance le lendemain

• Signes de gravité• Signes de gravité

• Pansement avec glace

• Chirurgie exceptionnelle

ALLERGIEALLERGIE

•• Signes CutanésSignes Cutanés

•• DigestifsDigestifs•• DigestifsDigestifs

•• RespiratoiresRespiratoires

•• CardioCardio--vasculaires (pouls rapide)vasculaires (pouls rapide)

Choc Anaphylactique ?Choc Anaphylactique ?

Grade Peau-Muqueuses Gastro-Intestinal Respiratoire Cardiovasculaire

I-Erythème généralisé- Urticaire- Œdème de la face- Œdème muqueuses

Aucun Aucun Aucun

- Nausées - Toux - Tachycardie > 30 %

Classification de Ring et Messmer

II - Idem -- Nausées

importantes à distance de l’injection

- Toux- Dyspnée

- Tachycardie > 30 %- Hypotension

(chute systolique > 30%)

III - Idem -- Vomissements et/ou diarrhée

- Bronchospasme- Cyanose

- Choc (PA syst<80et FC >100en l’absence de betabloquant)

IV - Idem - - Idem -- Arrêtrespiratoire

- Arrêt circulatoire

DANS TOUS LES CAS :DANS TOUS LES CAS :

•• Stopper lStopper l ’injection’injection

•• Appeler à lAppeler à l ’aide’aide

•• Noter lNoter l ’heure’heure

•• Prendre le pouls, la tensionPrendre le pouls, la tension

•• Vérifier la voie veineuseVérifier la voie veineuse

•• Donner de lDonner de l ’oxygène (bon pour tous les cas: ’oxygène (bon pour tous les cas:

asthme, angor, vagal, anaphylaxie)asthme, angor, vagal, anaphylaxie)

Choc AnaphylactiqueChoc Anaphylactique

TraitementTraitement•• Sur le dos, surélever les jambesSur le dos, surélever les jambes

•• Oxygène (6Oxygène (6--10 l/min)10 l/min)•• Oxygène (6Oxygène (6--10 l/min)10 l/min)

•• PerfuserPerfuser-- Cristalloïdes (sérum Cristalloïdes (sérum φφφφφφφφ ou Ringer) 30 ml/kg IVou Ringer) 30 ml/kg IV-- puis, Colloïdes 30 ml/kg IV puis, Colloïdes 30 ml/kg IV

• • AdrénalineAdrénaline-- 0,1 mg IV répété toutes les 3 minutes0,1 mg IV répété toutes les 3 minutes-- si pas d‘accès IV, donner la 1ère dose en SC 0,3 mg) si pas d‘accès IV, donner la 1ère dose en SC 0,3 mg) -- 0,01 mg/kg IV, max 0,3 mg chez l‘enfant0,01 mg/kg IV, max 0,3 mg chez l‘enfant

DEVANT UNE REACTION

• Traiter le patient

• Prélever 2 tubes (Histamine Tryptase)• Prélever 2 tubes (Histamine Tryptase)

• Consultation allergologie 6 semaines après

• >mise en place de l ’Observatoire de la SFR

L’ « Allergie à l’iode » n ’existe PAS

• Allergie aux Fruits de mer(protéine du crustacé)

« C ’est le plus grand mythe de la médecine moderne »

crustacé)• Allergie aux antiseptiques cutanés: pas à

l ’iode (polyvidone de la Bétadine)• Réactions allergiques aux PdC iodés• 3 choses différentes : PAS D ’ALLERGIE

CROISEE

Il n’y a pas d’allergie à l’iode,

mais une réaction ou

éventuellement une allergieéventuellement une allergie

à un produit de contraste iodé

TERMINOLOGIE

• ALLERGIE / ANAPHYLAXIE := réaction immédiate, IgE-dépendante

• REACTION ANAPHYLACTOIDE :- ressemble cliniquement à l’allergie- peut être d’autre origine :

- histaminolibération non spécifique- mécanisme non histaminique

IgE-dépendante

Antigène

Histaminolibération in vivo

Non spécifique

Toxicité

Basophile Mastocyte

Histamine Histamine Leucotriènes Leucotriènes

Tryptase

Toxicité

Basophile

Histamine

CAS 1 TOG…, 26 sept 01

• Scanner Omni

• Urticaire généralisée

• Pas d’ATCD allergie• Pas d’ATCD allergie

• Tests: pas venue

PrelvT 1 Prelvt 2 Prelvt 3

Histamine (nmol/l) 2,7 1,7

Tryptase (µg/l) 16,4 8,1

CAS 5 LES …, 29 janv 02

• Scanner Omni, 2 ATCD de scanner au Xenetix

• Choc: rea avec adrénaline• Choc: rea avec adrénaline

• Pas d ’allergie

• Tests: + Omni 5/10PrelvT 1 Prelvt 2 Prelvt 3

Histamine (nmol/l) 1305 2,2

Tryptase (µg/l) 76 7,4

Conclusion

• Explorer les réactions allergiques– Si non spécifique: réinjection autre produit +/-

prémédicationprémédication

– Si spécifique PRODUIT CONTRE INDIQUE A VIE , prémédication INOPERANTE

CentresCentresLille

Paris

BesançonNantes

Strasbourg

Tours Dijon

ReimsNancy

Rennes

RouenCherbourg

Amiens

Caen

Lille

Paris

BesançonNantes

Strasbourg

Tours Dijon

ReimsNancy

Rennes

RouenCherbourg

Amiens

Caen

Bordeaux

ToulouseMarseille

Nice

Lyon

Grenoble

MontpellierMartigues

Nîmes

Saint-Etienne

Bordeaux

ToulouseMarseille

Nice

Lyon

Grenoble

MontpellierMartigues

Nîmes

Saint-Etienne

Carte d’AllergiqueCarte d’Allergique

CARTE D’IDENTITE

Je soussigné : Dr__________________ certifie que

les tests cutanés pratiqués le : _____/_____/_____

concernant :

� Mr � Mme � Melle Nom : ____________________________________ Prénom : __________________________________

ont été positifs pour le(s) produit(s) de contraste suivant(s) :

ALLERGIQUE A UN

PRODUIT DE CONTRASTE EN

IMAGERIE

suivant(s) :

1- _______________________________________

2- _______________________________________

3- _______________________________________

L’injection de ce(s) produit(s) est contre indiquée quelle que soit la voie d’injection

Fait à ___________________, le : ____/____/____

Cachet de l’Allergologue

Signature

THYROIDE

• Iode: Apport journalier 150 µg/jour

• Iodures libres 50 µg/ml PDC

• l’effet Wolff -Chaikoff correspond au • l’effet Wolff -Chaikoff correspond au blocage de l’hormonosynthèse thyroïdienne en présence d’un excès d’iodures

THYROIDE

• ENFANT: risque hypothyroidie

• ADULTE : risque hyperthyroidie• ADULTE : risque hyperthyroidie– CI: hyperthyroidie en poussée

Chez l’enfant• Moins d’injections• Réactions moins fréquentes• Nonionic iodinated intravenouscontrast material-

related reactions: incidence in large urban children's hospital--retrospective analysis of data in 12,494 patients12,494 patientsCallahan MJ, Radiology. 2009 674-81

• Optiray (UIV Scanner) - Reaction mild : 47/12494 = 0,38%- Reaction moderate : 10/12494 = 0,08%- Reaction severe : 0

Réactions grade 1 et 2 (ACR)

Callahan, Radiology 2009

Conclusion : Produits de Contraste

• Validation de l’indication

• Prévention– Hydratation– Hydratation

– Cockcroft

– Arrêter jeûne systématique

– Arrêter prémédication systématique

– Explorer les réactions allergiques