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UNIVERSITÉ PARIS 6 PIERRE ET MARIE

CURIE

Faculté de Médecine PARIS 6

N° 2016PA06G023 Année 2016

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 20 Mai 2016

Par

Monsieur Jonathan DEMAY

Né le 13 Avril 1986 à Villeneuve Saint Georges

Directeur de thèse : Mr le Docteur STEICHEN Olivier

Président du Jury : Mr le Professeur HAYMANN Jean Philippe

Membres du Jury : Mme le Docteur COHEN BITTAN Judith, Mme le

Docteur GEORGIN LAVIALLE Sophie, Mr le Docteur STEICHEN Olivier

Titre : Besoins en eau de boisson : données publiées, recommandations,

enseignement, estimations de médecins généralistes.

Etude qualitative avec recueil auprès des professionnels de

santé.

LISTE DES PROFESSEURS DE LA

FACULTÉ DE MÉDECINE

Année universitaire 2014

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON

2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON

3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU

4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE

5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON

8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE

11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU

12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON

14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON

15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON

16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE

17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON

22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON

26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON

27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20

28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON

29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON


31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE

32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU

36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON

38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE

40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE

48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU

49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU

53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE

54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON

59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE

61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE

63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON

65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU


66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU

72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON

75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON

76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON

79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

81. JUST Jocelyne CTRE D

E

L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU

82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre)

83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON

84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON

85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU

86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU

87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20

88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU

91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON

94. MARIE Jean Pierre DPT D

’

HEMATO. ET D’ONCOLOGIE ME D ICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)


101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE

102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

103. MOHTI Mohamad DPT D

’

HEMATO. ET D’ONCO. ME D ICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON

105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – H ôpital SAINT-ANTOINE

111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

112. PERETTI Charles Siegfried

P

S YCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON

114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON

116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU

117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON

118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU

119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD

120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON

122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON

123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine

125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON

129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE

130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU

131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON

134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D

’

ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD


136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON

138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU

139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU

142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON


PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE

3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES

4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION

5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE

7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL

8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE

10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE

11. BARROU Benoît UROLOGIE

12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION

13. BAULAC Michel ANATOMIE

14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry

16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre

17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE

19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE

21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE

24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE

27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

32. CESSELIN François BIOCHIMIE


33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872

34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE

36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE

37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE

38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE

39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II

41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE

42. COHEN Laurent NEUROLOGIE

43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE

44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION

46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE

47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE

48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE

49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE

50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE

56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE

57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE

58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE

60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE

61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE

62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE

65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE

66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE

68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE

69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre

70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE


72. HATEM Stéphane UMRS 956

73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE

74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE

75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE

79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES

80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE

81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE

84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

87. LAMAS Georges ORL

88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION

89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE

90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE

91. LE GUERN Eric INSERM 679

92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE

93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE

94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE

95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE

96. LEMOINE François BIOTHERAPIE

97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE

98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE

99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE

100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE

101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre

102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES

103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE

104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

105. MAZIER Dominique INSERM 511

106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre

107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre

109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE

110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE


111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE

112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE

113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION

115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre

117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE

118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE

119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry

120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE

121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION

122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE

123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION

124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry

125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE

126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre

127. SAMSON Yves NEUROLOGIE

128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE

129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE

130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE

132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE

134. TANKERE Frédéric ORL

135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE

136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE

137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION

138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre

140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)

141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE

143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE


MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON

2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON

4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE

5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE

6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE

9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU

10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE

12. COTE François Hôpital TENON

13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON

18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE

19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON

21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)

22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON

23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON

27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU


28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON

30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE

34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU

35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE

37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE

40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)

41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)

42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON

43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M. CURIE

44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON

45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20

46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)

49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire)

53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON

56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE

57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON

58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE

60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE


MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE

2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE

3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE

4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE

5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE

6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A

7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE

8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE

9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE

10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE

11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE

12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE

13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE

14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE

15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE

16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE

17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE

18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE

19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE

21. COULET Florence GÉNÉTIQUE

22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE

23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE

24. DATRY Annick PARASITOLOGIE

25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE

26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE

27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE

28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE

29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE


30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE

31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME

32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES

33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE

34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE

35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE

36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE

37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX

38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE

39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE

40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE

41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939

42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT

43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505

44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE

45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE

46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE

47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire)

48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES

49. MOZER Pierre UROLOGIE

50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE

51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE

53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION

54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)

55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE

57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE

58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire)

59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE

60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES

61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE Année universitaire 2014

62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE

63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE

64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE

« Le vin est de l’eau emplie de soleil. »

Galilée

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Jean Philippe HAYMANN, vous me faites l’honneur

de présider le jury de ma thèse.

Je vous remercie pour votre aide dans la réalisation de ce projet, votre intérêt et

votre disponibilité.

Recevez toute ma reconnaissance et l’expression de mon profond respect.

A Monsieur le Docteur Olivier STEICHEN, pour ton implication dans la

formation des internes de médecine générale, pour ta disponibilité, ta patience,

l’effet rassurant de ton approbation et ton perfectionnisme. Tu as su guider

cette thèse tout au long de son élaboration tout en me laissant m’exprimer.

En retour, je te prie de recevoir l’expression de ma plus profonde estime.

A Madame le Docteur Judith COHEN BITTAN, pour l’intérêt que vous avez

porté à ce sujet dès son élaboration et la disponibilité dont vous avez fait

preuve par la suite. Merci d’apporter votre point de vue de gériatre à ce travail.

Recevez mes remerciements les plus respectueux ainsi que toute ma gratitude.

A Madame le Docteur Sophie GEORGIN LAVIALLE, pour ton implication dans

notre formation initiale, pour avoir accepté de venir enrichir notre travail de ton

expérience, pour l’amour de ton métier qui est contagieux. C’est toujours un

plaisir d’échanger avec toi.

Pour tout cela je te serai éternellement reconnaissant.

Au Docteur Dominique TIRMARCHE qui fut un réel tuteur lors de ma formation

de DES. Je ne vous remercierais jamais assez pour le temps que vous avez

passé à me former, à m’écouter, à lire mes productions… Vous avez réellement

participé à ma formation sous la forme d’un compagnonnage que j’espère

pouvoir reproduire dans le futur.

Je vous prie de recevoir mes remerciements les plus respectueux ainsi que

toute ma gratitude.

Au Docteur Claude BACHMEYER, pour ton point de vue décalé sur la

médecine qui pousse à la réflexion, pour ton humour omniprésent et ta réelle

passion pour ton travail. Pour ta disponibilité hebdomadaire. Tu es une de ces

grandes rencontres que certains d’entre nous ont la chance de faire et qui

change notre fonctionnement.

Au Docteur Gérard SARAF, mon ancien médecin traitant. Médecin de

campagne aguerri qui m’a transmis l’envie d’exercer la médecine générale en

milieu rural.

A tous ceux que j’ai croisés dans ma courte vie professionnelle, qu’ils soient

professionnels de santé ou patients, et qui ont participés à ma formation de leur

plein grés je l’espère.

A ma famille.

A l’ensemble de mes parents qui ont respecté mon envie de devenir médecin,

m’en ont donné les moyens et dont les principes de vie m’ont amené jusque là

et plus loin encore je l’espère. Pour cela et pour tant d’autres choses je vous

serai éternellement reconnaissant. Je vous aime.

A mes frères et sœurs qui ont tous participé, de leur plein gré, ou à leur insu, à

forger mon caractère. Vous avez enduré ces années de formation médicale, et

vous devrez désormais endurer un médecin dans la famille. Je ne vous le dis

pas assez souvent, mais pour cela et plus encore je vous aime.

A mes grands parents, qui ont toujours porté attention à ce que je faisais, qui

m’ont encouragé à faire ce que j’aime, qui ont toujours été présents à mes

côtés, même éloignés géographiquement, et qui m’ont supporté en sortie de

garde. Merci à vous et vous savez que je vous aime aussi !

A ma grand-mère Marie-Rose, dont la force de caractère et la joie de vivre ont

forgé ma personnalité. J’espère que tu es aussi fière de moi que je suis fier

d’être ton petit fils.

A mon grand père Hubert, sûrement un des hommes les plus gentils que j’ai

connu. Tu es un exemple de bienveillance pour moi. Je sais que tu aurais aimé

être là, je suis désolé qu’il n’en soit pas ainsi. Pour toi j’espère être un médecin

de campagne avec tes qualités humaines.

A l’ensemble de ma famille, qui a toujours été présents à mes côtés et qui a

régulièrement été un moteur lors de ces années de formation. Merci.

A ma future belle-famille, pour m’avoir accepté (je crois…) tel que je me suis

présenté, pour votre bienveillance, votre aide et votre soutien depuis plusieurs

années.

A ma future femme, Delphine, dont la joie de vivre, la bonne humeur, la

bienveillance et l’intelligence m’ont changé pour toujours.

Tu as accepté de venir t’installer avec moi à la campagne pour monter un

cabinet nous ressemblant et créer une famille, je suis conscient de la chance

que j’ai de t’avoir à mes côtés.

Tes encouragements m’ont aidé à avancer et à m’améliorer durant ces années.

Je suis fier de t’avoir à mes côtés, en tant que médecin et en tant que femme.

A mes amis, toujours présents et source d’inspiration. Merci à vous.

1

Sommaire

Liste des abréviations. ........................................................................................ 5

1. Introduction ................................................................................................. 6

1.1. L’eau, un nutriment essentiel à la Vie ...................................................... 7

1.2. Métabolisme de l’eau chez l’humain ........................................................ 8

1.3. Les situations pathologiques liées à l’eau .............................................. 10

1.4. La consommation d’eau en médecine générale .................................... 10

1.5 Objectifs .................................................................................................. 11

2. Matériels et Méthodes .................................................................................. 12

2.1. Terminologie .......................................................................................... 12

2.2. Revue de la littérature ............................................................................ 12

2.2.1. Critères de sélection des articles..................................................... 13

2.2.2. Recherche bibliographique .............................................................. 14

2.2.3. Sélection des articles ...................................................................... 14

2.2.4. Analyse des données ...................................................................... 15

2.3. Sondage de connaissances et de pratiques par questionnaire .............. 16

2.3.1. Elaboration du questionnaire ........................................................... 16

2.3.2. Critères de sélection et recrutement des participants. ..................... 16

2.3.3. Recueil et analyse des données ..................................................... 17

2.4. Analyse de l’enseignement de l’hydratation au cours des études

médicales ...................................................................................................... 17

3. Résultats ...................................................................................................... 18

3.1. Revue de littérature ............................................................................... 18

2

3.1.1. Diagramme de flux et caractéristiques des études .......................... 18

3.1.3. Les limites et les biais ..................................................................... 44

3.2. Enquête d'opinion par questionnaire auprès de médecins généralistes 45

3.2.1. Nombre de répondants .................................................................... 45

Au total, 52 questionnaires informatiques ont été correctement complétés

après 119 contacts téléphoniques et 57 questionnaires informatiques

envoyés entre le 14/05/2014 et le 30/11/2015. ......................................... 45

3.2.2. Données démographiques .............................................................. 46

3.2.4. Les recommandations ..................................................................... 47

3.2.5. Les situations motivant l’information sur les besoins quotidiens en

eau. ........................................................................................................... 48

3.2.6. Les situations cliniques motivant la prescription précise d’eau de

boisson ...................................................................................................... 49

3.2.7. Les besoins quotidiens en eau de boisson préconisés lors d’affection

fébrile chez le sujet âgé............................................................................. 49

3.2.8. Les besoins quotidiens en eau de boisson préconisés chez la femme

enceinte ..................................................................................................... 50

3.3. L'apprentissage des besoins hydriques quotidiens au cours des études

médicales ...................................................................................................... 52

3.3.1. Le cadre législatif de l'enseignement ............................................. 52

3.3.2. Ce que disent les programmes de formation en sciences médicales

concernant l'hydratation au quotidien ........................................................ 52

3.3.3. L’enseignement en 3ème cycle de médecine générale ..................... 55

4. Discussion .................................................................................................... 57

4.1. Résumé des principaux résultats ........................................................... 57

3

4.1.1. Revue de littérature ......................................................................... 57

4.1.2. Enquête d’opinion. ........................................................................... 63

4.1.3. Evaluation de l’enseignement ......................................................... 65

4.2. Forces et limites de notre travail ............................................................ 66

4.2.1. Les limites ....................................................................................... 66

4.2.2. Les forces ........................................................................................ 68

5. Conclusion .................................................................................................... 70

Bibliographie ..................................................................................................... 73

Annexes ........................................................................................................... 80

Annexe 1: Questionnaire soumis aux médecins généralistes interrogés ...... 81

Annexe 2 : Algorithme de réponse lors de l’entretien avec les médecins

généralistes interrogés. ................................................................................ 84

Annexe 3 : Tableau récapitulatif des études observationnelles de

consommation dans le monde. ..................................................................... 85

Annexe 4 : Tableau récapitulatif des recommandations disponibles. ........... 86

Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation

pathologique (première partie) ...................................................................... 87

Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation

pathologique (deuxième partie) .................................................................... 89

Annexe 8 : Tableau récapitulatif des études concernant les maladies

métaboliques (deuxième partie) .................................................................... 93

Annexe 9 : Tableau récapitulatif des études concernant la lithiase urinaire

(première partie) ........................................................................................... 94

Annexe 9 : Tableau récapitulatif des études concernant la lithiase urinaire

(deuxième partie) .......................................................................................... 95

4

Annexe 11 : Pyramide des recommandations en apports nutritionnels chez le

sujet âgé ....................................................................................................... 97

Annexe 12 : Mesures à mettre en place en fonction du type de lithiase. ...... 98

Annexe 13 : Démographie médicale parisienne selon l’Ordre des Médecins

de Paris......................................................................................................... 99

Annexe 14: Echelle de couleur urinaire selon Armstrong. ............................ 99

5

Liste des abréviations.

- PNNS : Programme National Nutrition Santé

- EFSA : European Food and Safety Authority

- OMS: Organisation Mondiale de la Santé

- NAS : National Academy of Sciences

- EPA : Environmental Protection Agency

- CREDOC : centre de recherche pour l’étude et l’observation des

Conditions de vie.

- EBM : Evidence Based Medicine

- DFG : Débit de Filtration Glomérulaire

- IMC : Indice de Masse Corporelle

- DES : Diplôme d’études spécialisées

- DFGSM : Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales

- DFASM : Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales

6

1. Introduction

La médecine moderne a connu une révolution avec l’apparition du système de

pensée basé sur les données probantes (Evidence Based Medicine) au cours

du XXe siècle. Ce principe de justification des pratiques fondé sur l’évaluation

rigoureuse de la recherche clinique a permis l’apparition de consensus au sein

de la communauté scientifique et l’élaboration de recommandations.

Désormais, notre pratique clinique est quotidiennement confrontée aux

recommandations qui couvrent une grande partie du champ de la médecine.

Celles-ci forment également une des références de la formation médicale

initiale et continue.

Ces recommandations intéressent autant la prise en charge des maladies que

le domaine de l’hygiène de vie. Ont ainsi été définis des besoins énergétiques

quotidiens en fonction de la population cible, les références d’un régime

alimentaire équilibré, les activités physiques nécessaires au maintien de la

santé, etc. Ces préconisations sont regroupées en France sous le nom de

Programme National Nutrition et Santé (PNNS).

Mais qu’en est-il des recommandations concernant la consommation en eau de

boisson ? Sur ce sujet les avis divergent et plusieurs d’entre elles avancent des

objectifs différents.

L’objectif de cette thèse sera donc d’effectuer une revue méthodique de la

littérature sur ce sujet afin d’évaluer la consommation en eau de boisson

souhaitable en population générale.

Parallèlement, une enquête déclarative par auto-questionnaire portant sur les

pratiques liées à la consommation d’eau de boisson a été réalisée auprès de

médecins généralistes exerçant en ville.

7

Pour terminer, nous analyserons les modalités d’enseignement concernant

l’eau de boisson au long des études médicales.

1.1. L’eau, un nutriment essentiel à la Vie

On considère que les premières formes de vie, représentées par des

cyanobactéries, sont apparues il y a plus de 3,5 milliards d’années. Elles se

seraient développées dans le milieu marin occupant alors la totalité du globe.

La présence d’eau liquide est-elle un préalable indispensable à l’apparition de

la vie ?

Les êtres vivants sont un amalgame complexe d’atomes, formant des

molécules réagissant entres elles pour constituer une cellule puis un individu.

Afin de favoriser ces interactions, il a fallu un milieu intérieur bien spécifique : le

milieu liquide.

Seul le milieu liquide peut permettre les réactions chimiques nécessaires à la

vie. En effet, en milieu solide les atomes sont figés dans une certaine

conformation, en milieu gazeux les atomes sont trop dispersés pour favoriser

des réactions chimiques.

Mais tous les milieux liquides ne favorisent pas de façon égale ces réactions.

La molécule d’eau possède une portion chargée positivement, une autre

chargée négativement. Il s’agit donc d’une molécule polaire ce qui lui confère

une capacité électrostatique et la rend capable d’interagir avec de nombreuses

autres molécules. C’est grâce à cette capacité que la plupart des molécules

peuvent être dissoutes dans l’eau.

Serait-il possible de remplacer l’eau par un autre liquide afin de créer la vie ?

Les atomes les plus fréquents dans l’Univers sont l’oxygène, l’hélium et

l’hydrogène. L’hélium est chimiquement inerte. Il ne reste donc que l’oxygène et

l’hydrogène comme candidats. Or la forme liquide la plus simple que nous

pouvons obtenir sur ces bases est la molécule H2O. L’eau est donc le solvant

8

le plus élémentaire à créer à partir des atomes les plus nombreux dans

l’univers.

L’eau liquide semble donc être une des bases de la création de la vie. Mais elle

est aussi la base de tout organisme vivant. Elle sert de solvant et substrat à de

nombreuses réactions chimiques ayant lieu dans l’organisme. Elle a aussi un

rôle de véhicule au sein même du corps humain ainsi que pour l’élimination des

déchets.

Si nous nous intéressons à la teneur en eau de chaque organisme vivant

animal, nous remarquons qu'elle reste le composant majeur du poids du corps

de chaque individu de chaque espèce (allant de 50 à 80% du poids du corps

chez les insectes à 98% du poids du corps chez les méduses).

Chez l’humain, cette teneur en eau a été évaluée dès 1958 (1). Il a alors été

estimé qu’un nouveau-né était composé à 77% d’eau alors qu’un homme adulte

l’était pour 60%. Un corps humain est donc essentiellement composé d’eau, il

lui est important de maintenir cet équilibre par différents mécanismes

physiologiques.

1.2. Métabolisme de l’eau chez l’humain

La teneur en eau du corps humain est finement réglée afin d’être stable au

cours du temps : l’eau totale contenue dans le corps humain varie de plus ou

moins 0,2% d’un jour à l’autre (2).

Cette stabilité résulte de la balance entre les entrées et les sorties hydriques.

L’étude de Wolf en 1958 a permis d’évaluer cette balance hydrique chez

l’homme adulte. Il a alors été mesuré que chaque jour, un homme perdait en

moyenne 2 750 mL d’eau, exactement compensé par un apport de 2 750 mL/j

(1).

Les sorties hydriques sont de plusieurs natures : urinaires, fécales et

insensibles (liées à la respiration et à la transpiration en majeure partie).

9

Les entrées hydriques proviennent majoritairement des apports alimentaires,

qu’ils soient sous forme liquide (eau de boisson, boisson sucrées, café…) ou

sous forme solide (eau contenue dans les aliments), auxquels on ajoute la

production métabolique d’eau lors des réactions chimiques se déroulant dans le

corps humain.

L’eau dans le corps humain est répartie en plusieurs secteurs. La masse

maigre comprend 70 à 75% d’eau et ce taux d’hydratation ne varie pas de

manière significative au cours de la vie du sujet (2), contrairement à la masse

maigre qui, elle, diminue avec l’âge. Le taux de masse grasse est très variable

d’un individu à l’autre (allant de 3% à 80% du poids du corps) (3), et est

susceptible de varier au cours du temps chez un même individu. Elle est peu

hydratée (moins de 10% de teneur en eau au sein du tissu adipeux), ce qui

explique le peu de variation de la masse hydrique du corps humain à court et à

moyen terme. Sur l’échelle de la vie d’un sujet, on notera une tendance à la

diminution de sa masse hydrique avec l’âge, due à la diminution de la masse

maigre.

Le compartiment intracellulaire contient environ 60 % du poids du corps humain

ce qui représente les 2/3 de l'eau totale. Le compartiment extracellulaire

représente environ 20% du poids du corps (soit 1/3 de l'eau totale), réparti entre

le compartiment interstitiel (15%) et intravasculaire (5%). Le cycle de

l’absorption et de l’excrétion de l’eau dans le corps humain met

schématiquement en jeu le tube digestif, la circulation sanguine et les reins.

Lors de la digestion, l’organisme fournit à l’estomac et à la portion proximale de

l’intestin grêle plusieurs litres d’eau afin de faciliter la digestion du bolus

alimentaire. La majorité de l’eau sera ensuite réabsorbée au niveau de la

portion terminale de l’intestin grêle puis au niveau du colon. Une faible

proportion de l’eau ingérée sera excrétée dans les fèces. L’eau et les

nutriments absorbés au niveau digestif passeront dans la circulation sanguine

et subiront une nouvelle filtration au niveau rénal. Le rein excrétera les déchets

métaboliques sous forme hydratée dans les urines. L’eau non excrétée

rejoindra alors les différents organes du corps humains où elle sera utilisée et

éventuellement évaporée (lors de la respiration ou de la transpiration).

10

1.3. Les situations pathologiques liées à l’eau

Comme nous l’avons vu, la teneur en eau du corps humain est finement

régulée à plusieurs niveaux. Mais pourquoi est-ce aussi important de la

maintenir constante ? Le déficit en eau, ou déshydratation intracellulaire, se

manifeste biologiquement par hyper osmolarité et généralement une hyper

natrémie. Cette déshydratation intracellulaire est responsable de la sensation

de soif, voire de troubles neurologiques lorsqu’elle est importante. Au contraire,

une hyperhydratation intracellulaire se traduit par une hypo-osmolarité avec

hyponatrémie qui peut également être responsable de graves troubles

neurologiques.

D’autres situations pathologiques liées à la consommation d’eau sont

représentées par les maladies infectieuses et les empoisonnements ayant pour

vecteur l’eau consommée. Ces maladies n’entrent pas dans le champ de cette

thèse, qui porte sur les aspects quantitatifs de la consommation d’eau.

1.4. La consommation d’eau en médecine générale

« Combien dois-je boire d’eau, Docteur ? »

Voici une question fréquente en médecine générale, qui peut sembler simple au

premier abord mais dont les réponses peuvent être multiples.

Ainsi, après un rapide coup d’œil sur internet, plusieurs réponses possibles se

dessinent.

L’une des plus anciennes et des plus répandue dans la littérature Anglo-

Saxonne est la règle du « 8x8 ». Soit la consommation quotidienne de 8 verres

d’eau de 8 oz (soit 250 mL) comme règle standard permettant une « bonne

hydratation ». Les traces de cette recommandation remonteraient aux années

11

1940 où la National Academy of Sciences préconisa la consommation de 1 mL

de liquide par calorie dépensée par jour.

La consommation d’1,5 litre d’eau par jour reste ancrée dans la conscience

populaire comme étant une référence afin de maintenir un bon état

d’hydratation. De nombreuses campagnes de publicité pour l’eau en bouteille

se sont basées sur cette idée répandue. Cependant certains médias

généralistes se posent désormais la question du bien-fondé de cette

recommandation (4). La communauté scientifique a rapidement évoqué des

nuances à apporter à celle-ci. En effet, en 1958, Wolf (1) constata déjà des

différences interindividuelles concernant la teneur en eau du corps humain. En

1977 le Conseil National de Recherche américain (5) proposa que les apports

hydriques quotidiens « soient modulés en fonction de l’activité physique et des

variations atmosphériques ».

Ainsi, avancer un chiffre précis de consommation en eau de boisson,

permettant à chacun d’obtenir un niveau d’hydratation satisfaisant en toutes

circonstances, semble illusoire. Mais il est légitime d’attendre des

recommandations pertinentes et fondées scientifiquement concernant les

limites des apports quotidiens en eau de boisson.

1.5 Objectifs

Le but de cette thèse est d’évaluer les recommandations disponibles sur les

besoins quotidiens en eau de boisson en présentant une revue systématique

de la littérature sur ce sujet. Nous aborderons les représentations et les

pratiques de médecins généralistes parisiens grâce à une enquête d’opinons et

de pratiques réalisées par questionnaire. Enfin nous discuterons de

l’enseignement des besoins en eau lors des études médicales à l’Université

Paris 6.

12

2. Matériels et Méthodes

2.1. Terminologie

Afin de distinguer clairement les termes employés, nous avons tout d’abord

voulu définir quelques notions.

L’apport hydrique total correspond à la somme des tous les apports en eau

fournis au corps humain. L’apport hydrique total inclue donc les apports

liquidiens, les apports solides ainsi que la production endogène (liée

majoritairement à la formation d’eau lors de réactions chimiques au sein du

corps humain).

L’apport alimentaire est la somme des apports liquidiens et des apports en eau

contenu dans les aliments solides.

L’apport en eau de boisson ne correspond qu’aux apports sous forme d’eau

liquide ainsi que les autres types de boissons considérées comme

majoritairement aqueuses.

2.2. Revue de la littérature

Une revue systématique de la littérature a été réalisée à partir une requête

bibliographique effectuée le 19 février 2014.

13

2.2.1. Critères de sélection des articles

Les critères d’inclusion ont été :

- article de recherche original ou revue,

- traitant des besoins quantitatifs quotidiens en eau de boisson,

- chez les adultes,

- écrits en français ou en anglais,

Les critères d’exclusion ont été :

- autres types d'articles

- article ne traitant pas d’eau de boisson,

- article ne traitant pas de besoins quotidiens,

- article traitant de situation particulière (pathologique, climatique ou

activité physique),

- article portant sur la fin de vie,

- article portant sur une population exclusivement pédiatrique,

- article en une autre langue que le français ou l’anglais.

14

2.2.2. Recherche bibliographique

La recherche bibliographique a été effectuée en interrogeant la banque de

données PubMed et au sein des recommandations officielles françaises,

européennes, américaines et de l’Organisation Mondiale de la Santé.

L’équation de la recherche sur PubMed a été formulée de la façon suivante :

((("water"[MeSH Major Topic] OR "drinking water"[MeSH Major Topic] OR "body

water"[MeSH Major Topic] OR "dehydration/prevention and control"[MeSH

Major Topic] OR "drinking behavior"[MeSH Major Topic:noexp]) AND

("nutritional requirements"[MeSH Terms] OR "drinking"[MeSH Terms]))

OR

(("water"[MeSH Terms] OR "drinking water"[MeSH Terms] OR "body

water"[MeSH Terms] OR "dehydration/prevention and control"[MeSH Terms]

OR "drinking behavior"[MeSH Terms:noexp]) AND ("nutritional

requirements"[MeSH Major Topic] OR "drinking"[MeSH Major Topic])))

AND

"humans"[MeSH Terms] NOT "Child"[Mesh] NOT "Infant"[Mesh] NOT

"sports"[MeSH Terms]

2.2.3. Sélection des articles

A partir des données de la recherche bibliographique, nous avons effectué un

premier tri en fonction du titre et du résumé de chaque article. Les publications

potentiellement éligibles ont été récupérées dans leur version intégrale afin de

sélectionner les articles à inclure.

Dans un second temps, nous avons considéré les références citées dans les

articles sélectionnés pour trouver des articles supplémentaires.

15

2.2.4. Analyse des données

L’analyse des données issues de cette recherche bibliographique a été basée

sur un classement du type d’article et de son niveau de preuve scientifique

selon la définition de la Haute Autorité de Santé (HAS, Niveau de preuve et

gradation des recommandations de bonne pratique, Avril 2013).

Ont ainsi été définis 2 grands types d’articles :

- articles originaux,

- revues de littératures ou recommandations.

Puis au sein des articles originaux :

- études qualitatives d’évaluation,

- études analytiques épidémiologiques longitudinales,

- études analytiques épidémiologiques transversales,

- études descriptives épidémiologiques longitudinales

- études descriptives épidémiologiques transversales,

- études interventionnelles expérimentales.

16

2.3. Sondage de connaissances et de pratiques par questionnaire

2.3.1. Elaboration du questionnaire

Un premier questionnaire a été élaboré en collaboration avec le Dr Steichen et

le Pr Cornet afin d’évaluer l’opinion des médecins généralistes libéraux sur les

besoins hydriques quotidiens de façon générale.

Il a semblé rapidement nécessaire d’orienter le questionnaire sur des sujets

spécifiques en ciblant 2 situations cliniques courantes où les besoins hydriques

quotidiens pouvaient sembler importants : la grossesse et le grand âge.

Un questionnaire sur support numérique a alors été finalisé (annexe 1) après

avoir été testé auprès de 4 internes en médecine générale (données par la

suite censurées).

2.3.2. Critères de sélection et recrutement des participants.

La population cible a été : médecins généralistes libéraux parisiens, recrutés

entre le 05/05/2014 et le 30/11/2015 par interrogation du site internet Les

Pages Jaunes où la recherche « Médecin généraliste – Paris » a été effectuée

à plusieurs reprises.

La répétition de cette recherche couplée à un algorithme aléatoire inclus dans

le site de recherche des Pages Jaunes a permis d’obtenir un échantillon

homogène de 1641 noms de médecins généralistes parisiens ainsi que leurs

numéros de téléphone.

Les médecins généralistes ainsi sélectionnés ont été contacté

téléphoniquement un à un. En cas d’échec de contact au premier essai, la date

était notée et le médecin était de nouveau contacté 1 mois plus tard. Après 2

échecs de contact le médecin n’était plus recontacté.

17

Lorsque le médecin était contacté directement, un schéma de réponse

stéréotypées réalisé pour les besoins de ce travail était utilisé (annexe 2), la

thèse était alors présentée et il lui était demandé de répondre au questionnaire

qui lui parvenait dans la journée par courriel.

2.3.3. Recueil et analyse des données

Les réponses au questionnaire parvenaient directement à l’investigateur par

informatique et les formulaires de réponses étaient horodatés et anonymisés.

L’analyse des données a été faite le 30/11/2015.

Les médecins ayant répondu au questionnaire ont été regroupés par catégories

d’âge pour les analyses en sous-groupes (< 40 ans ; 40 à 59 ans; > ou = 60

ans).

La représentativité de l’échantillon obtenu par rapport à la population mère

(médecins généralistes parisiens) a été effectuée sur le sexe (test de Fischer)

et sur l’âge (t-Student) avec un risque ⍺ = 0,05.

2.4. Analyse de l’enseignement de l’hydratation au cours des études

médicales

Une analyse de l’enseignement autour de l’hydratation a été réalisée par

consultation du programme pédagogique et par interrogation des responsables

d'enseignement de la faculté Paris 6.

Ainsi les responsables d’enseignement de physiologie, néphrologie,

endocrinologie – métabolisme - nutrition, biophysique et gériatrie ont été

contactés par courriel afin de savoir si ce sujet était abordé lors de leur

18

enseignement, sous quelle forme, à quel niveau du cursus médical, quel était le

message délivré et sur quelle(s) source(s) ils s’appuyaient.

3. Résultats

3.1. Revue de littérature

3.1.1. Diagramme de flux et caractéristiques des études

La recherche bibliographique a permis de trouver 578 articles à trier. Parmi ces

578 articles, 509 ont été exclus après lecture du titre et du résumé car ne

traitant pas des besoins hydriques quotidiens (388) en eau de boisson (74) ou

portant sur des populations non étudiées lors de cette thèse (47) (population

pédiatrique, sport extrême…).

Les articles intégralement lus étaient composés de 31 articles originaux et 38

revues ou recommandations d’experts. La lecture a permis d’exclure de

l’analyse 7 articles originaux et 3 recommandations d’experts. Les références

bibliographiques ont permis d'identifier 19 articles (5 articles originaux et 14

recommandations d’experts). Le diagramme de flux est présenté.

19

DIAGRAMME DE FLUX DE LA REVUE DE LITTERATURE

3.1.2. Résultats principaux

20

3.1.2.1. La consommation en eau de boisson dans le monde (Annexe 3)

Plusieurs études, purement observationnelles, ont été conduite par différentes

méthodes et dans différents pays afin de relever les habitudes de

consommation des habitants.

Ainsi aux Etats-Unis, la consommation moyenne d’eau de boisson a été

évaluée à 3,9 verres par jour chez des sujets de plus de 2 ans et en population

générale (6), soit un petit peu moins d’1 litre d’eau de boisson consommée par

jour. Nous retrouvons des chiffres de consommation supérieurs dans d’autres

études américaines inclues dans notre recherche bibliographique, notamment

l’étude de Kahn (7) qui montrait une consommation moyenne en eau de

boisson de 1451 mL/j.

Lors d’une étude du CREDOC réalisée en 2007 (8) auprès de 2 363 adultes

représentatifs de la population générale, l’eau était la première boisson

consommée, et ce quel que soit la catégorie d’âge (12 à 19 ans, 20 à 54 ans ou

55 ans et plus). Dans ces catégories, les apports liquidiens totaux étaient

respectivement de 1062,2 mL, 1367,6 mL et 1235 mL. L’eau de boisson était

alors consommée à hauteur de 562,7 mL (53% des apports liquidiens), 592,3

mL (43%) et 513,6 mL (42%).

A l’échelle européenne, l’Autorité Européenne de Sécurité des Aliments (EFSA

en anglais), préconisait des apports liquidiens quotidiens compris entre 1,6L et

2L (9) (soit des apports hydriques totaux compris entre 2L et 2,5L par jour). Les

auteurs concluaient qu’en moyenne ces chiffres de consommation liquidienne

n’étaient pas atteints lors des études observationnelles de consommation

disponibles en Europe. Pourtant lors de notre travail, les études de

consommation retrouvées semblent afficher des consommations liquidiennes

cohérentes avec les recommandations européennes (allant de 1235 mL/j en

France à 2089 mL/j en Espagne).

21

3.1.2.2. Les recommandations dans le monde (Annexe 4).

En 2000, l'Environnemental Protection Agency préconisa la consommation de 2

litres à 4,5 L d'eau de boisson par jour pour tous les adultes en bonne santé

(10).

En France, le PNNS 2011 – 2015 (11) a vu le jour sur la base des objectifs

nutritionnels nouveaux fixés par le Haut Conseil de Santé Publique. Les

objectifs ont été articulés autour de 4 axes :

- réduire l’obésité et le surpoids dans la population,

- augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous âges,

- améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels,

notamment chez les populations à risque,

- réduire la prévalence des maladies nutritionnelles.

Au sein du 3e axe apparaît une mention de l’hydratation à travers l’objectif

suivant : « réduire de 25% au moins, en 5 ans, la proportion d’enfants

consommant plus d’un demi verre de boissons sucrées par jour ». Il s’agit là du

seul objectif chiffré fixé par le PNNS concernant les apports liquidiens. Une

fiche conseil intitulée « de l’eau sans modération » est disponible dans le

PNNS, où il est conseillé de ne pas attendre la sensation de soif pour boire

(surtout après 55 ans). Il est aussi stipulé que l’eau est la seule boisson

nécessaire au corps humain et qu’il faut éviter de consommer les boissons

sucrées. Concernant les boissons alcoolisées, l’accent est mis sur leur toxicité

dès le 1er verre (risque de cancer). Quant au lait, il est inclus dans la

recommandation de consommer « 3 produits laitiers par jour », pouvant même

aller jusqu’à 4 pour les enfants, les adolescents et les personnes âgées.

L’argument avancé pour leur consommation est la forte teneur en calcium et en

vitamine D.

22

La plupart des recommandations émises introduisent la notion « d'apports

hydriques adéquats » dont la définition est basée sur les études de

consommation. Ces apports permettraient d’obtenir un état d’hydratation

satisfaisant tout en étant moins rigides que des « apports recommandés ».

Au niveau de la communauté européenne, l’EFSA a émis en 2010 ses

recommandations concernant les besoins hydriques quotidiens en se basant

sur ces études observationnelles de consommation conduite en Europe ainsi

que sur un paramètre biologique évalué lors d’autres études comme marqueurs

d’un état d’hydratation satisfaisant, l’osmolalité urinaire. Les apports hydriques

adéquats préconisés étaient alors de 2,5 litres par jour pour un homme adulte

(9), dont 2 litres d’apport sous forme de liquide (eau de boisson ou autre). Pour

une femme adulte, les apports hydriques totaux préconisés sont de 2 litres dont

1,6 litre sous forme d’apport liquidien.

De l'aveu même des auteurs de ces recommandations européennes, les

données manquent à la communauté scientifique afin de définir les apports

hydriques quotidiens nécessaires.

Aux Etats Unis, un guide portant sur les apports nutritionnels adéquats publié

par l’Institute of Medicine of the National Academy en 2006 insistait sur la

difficulté d’établir de réelles recommandations concernant les apports

quotidiens optimaux en eau. Une consommation en boisson comprise entre 2,5

litres et 3,5 litres par jour pour un homme et entre 2 litres et 2,5 litres pour une

femme était alors considérée comme satisfaisante. Ces apports liquidiens

étaient répartis de la manière suivante (5):

- 1 050 à 1 620 ml d’eau de boisson par jour pour un homme / 770 à 1 188

ml pour une femme

- 1 470 à 1 890 ml d’autres boissons pour un homme / 1 078 à 1 386 ml/j

pour une femme.

23

Il est important de noter que ces recommandations se basaient sur les chiffres

de consommation liquidienne observés entre 1988 et 1994 lors d’une étude de

la NHANES. Une consommation quotidienne de plus de 20 litres de liquide était

alors considérée comme potentiellement dangereuse.

De son côté, l’Organisation Mondiale pour la Santé préconisa en 2005 un

apport hydrique total de 2 900 millilitres pour un homme sédentaire et 2 200

millilitres pour une femme (12) lors d’une étude portant sur les besoins en eau

d’un être humain (incluant ses besoins en eau de boisson et ses besoins en

eau pour d’autre raisons).

3.1.2.3. Habitudes de consommation en eau de boisson (annexe 5).

Les campagnes de promotion pour la santé incitent les populations à la

consommation en eau de boisson, et ce de façon internationale.

Lors d’une étude conduite par Sebastian (6) aux Etats-Unis portant sur 16 566

sujets, il a été montré qu’entre 2005 et 2008, 76% des sujets de plus de 2 ans

en population générale consommaient régulièrement de l’eau de boisson. Avant

l’âge de 59 ans, aucune différence significative n’était notée entre homme et

femme concernant la consommation d’eau. A partir de 60 ans, les femmes

déclaraient plus souvent une consommation d’eau de boisson (82%) que les

hommes (73%) (p < 0,001). Près d’un quart de la population interrogée

déclarait donc ne pas consommer d’eau de boisson.

Ainsi, des études voient le jour afin d'évaluer les représentations des sujets

concernant l'eau de boisson ainsi que les éventuels freins à sa consommation.

Une étude américaine a été conduite par Patel (13) en 2010 auprès d'usagers

d'écoles californiennes (personnel et familles d'élèves) afin d'évaluer les

représentations et la disponibilité de l'eau dans ces écoles. Il en ressortait un

avis globalement négatif de l'eau du robinet, une inaccessibilité de l'eau en

bouteille liée à son coût financier ainsi qu'un frein "d'habitude" par la distribution

de lait lors des repas à la cantine.

24

L’étude de Sebastian (6) montrait que 69% de la consommation en eau de

boisson avait lieu à domicile et que, au domicile, l’eau du robinet représentait la

première source de consommation d’eau de boisson (46% de la consommation

journalière contre 23% de consommation d’eau en bouteille à domicile). Des

résultats similaires étaient retrouvés en France (8) où 78 à 90% des liquides

consommés pendant la journée l’étaient au domicile lors des principaux repas.

Une autre étude évaluant les habitudes de consommation et les

représentations a été menée en 2007 par Carter (14). Cette étude conduite

chez des travailleurs australiens en haute température a tenté d'évaluer les

connaissances de cette population sur les freins à la consommation d'eau et les

apports hydriques moyens quotidiens. Les freins à la consommation d'eau

étaient l'aspect et le goût de l'eau disponible sur le camp. La consommation

liquidienne moyenne observée était de 2,1 ml/kg/h. Dans ces conditions, les

apports hydriques préconisés étaient de 2 400 ml/12h dans la population

étudiée.

Selon l’étude de Sebastian (6), la consommation en eau de boisson chez

l’adulte de plus de 20 ans ayant une activité physique importante (300 minutes

par semaine) était significativement supérieure à la consommation d’adultes

sédentaires (< 150 minutes par semaine).

Goodman (15) s’est intéressé aux facteurs socio-démographiques et aux

habitudes alimentaires associées à une faible consommation en eau de

boisson. Pour cela, les données de 3 397 américains adultes (recueillies lors

d'une étude de 2007) ont été analysées afin de mettre en évidence les

habitudes alimentaires et données associées à une consommation de moins de

4 verres d'eau par jour. Dans 46% des cas, les sujets de cette étude

consommaient moins de 4 verres d'eau par jour. Etaient significativement

associés à cette faible consommation un âge < 55 ans, le fait de vivre dans le

nord du pays, la sédentarité, la faible consommation de fruits et légumes (< 1

25

fruit/légume par jour), la consommation de plus d'un repas en fast food par

semaine, et le fait de prendre moins de 5 repas en communauté par semaine.

3.1.2.3. La consommation en eau de boisson en situation pathologique et chez

le sujet âgé (annexe 6)

L'état d’hydratation est au moins aussi important en situation pathologique

qu’en situation physiologique. La question des apports hydriques lors de la

prise en charge du sujet âgé est aussi régulièrement soulevée.

Holben (16) a conduit une étude afin de comparer les consommations

liquidiennes de patients âgés vivant en maison de retraite aux volumes

préconisés. Ces références de consommation étaient définies selon 4 modalités

de calcul validées en population gériatrique. Les auteurs enregistraient aussi

l’apparition de signes cliniques de déshydratation. Lors de cette étude, il n’a

pas été mis en évidence de relation entre la consommation liquidienne et le

degré de dépendance des patients, le nombre de médicaments pris ou l’âge. La

moitié des sujets n’atteignaient pas les objectifs de consommation liquidienne

obtenue par trois des méthodes de calcul et un tiers pour la quatrième. De plus,

il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre la consommation

liquidienne des sujets ayant présenté des signes cliniques de déshydratation et

la consommation liquidienne de sujet n’ayant pas présenté de tels symptômes.

Néanmoins les auteurs avançaient qu’une diminution minime de consommation

liquidienne pouvait induire des signes de déshydratation en population

gériatrique, même si cette différence n’était pas mise en évidence lors de leur

travail. Ils concluaient alors qu’un état d’hydratation correcte était obtenu du

moment qu’un minimum de 1,5 litre de liquide par jour était respecté.

Un travail de Cereda (17) se basant sur des données recueillies entre

décembre 2004 et septembre 2005 s'intéressait à l'association entre apports

liquidiens et risque nutritionnel chez 559 sujets hospitalisés pour une maladie

26

peu grave. Le risque nutritionnel était évalué par le Nutritional Risk Screening

2002 scoring system, un score composite associant l'état nutritionnel du patient,

la gravité de la maladie présentée et l'âge du patient. Les apports liquidiens du

patient étaient évalués par un questionnaire portant sur sa consommation la

semaine précédant l’hospitalisation. Les apports liquidiens étaient jugés

adéquats s’ils étaient supérieurs ou égaux à 5 verres par jour (environs 1000

mL). Il a été observé que les patients de plus de 65 ans, ceux qui présentaient

les apports caloriques les plus bas et ceux qui prenaient le moins de

médicaments étaient les patients consommant le moins de liquide (moins de 5

verres par jour). Cela dit, les apports liquidiens les plus élevés étaient observés

chez les patients présentant une diminution de l’indice de masse corporel (IMC)

ou chez les patients présentant un risque nutritionnel élevé. Les auteurs

concluaient que les patients présentant un risque nutritionnel élevé étaient les

plus à mêmes de présenter des apports liquidiens jugés adéquats lors de leur

admission à l’hôpital. Ceci pouvait s’expliquer en partie par la poly médication

de ces patients, les traitements étant généralement absorbé avec un verre

d’eau. Les auteurs proposaient que chez ces patients à risque nutritionnel

élevé, les apports liquidiens fournis lors de la phase de renutrition soient

composés de boisson caloriques remplaçant l’eau.

La poly médication est souvent retrouvée lors de l’étude des populations

gériatriques. Ainsi, Yen publia en 1998 (18) ses recommandations pour la prise

en charge des patients âgés sur le plan de l’hydratation. En se basant sur les

recommandations de l’American Dietetic Association et leur Food Guide

Pyramid for Older Adults (Annexe 11), elle préconise un apport liquidien de 6 à

8 verres par jour. Associés aux apports hydriques solides représentant 2 à 4

verres par jour, ces apports liquides permettront de couvrir les pertes hydriques

de base du sujet âgé. Les boissons préconisées sont l’eau, les jus de fruits ou

de légumes et le lait (qui ont l’avantage d’apporter aussi des calories) ainsi que

le thé ou les boissons décaféinées.

D’autres auteurs proposent des formules de calcul des objectifs de

consommation en liquide plus complexes mais plus personnalisés en

population gériatrique. C’est le cas de Mentes (19) qui proposait un objectif de

27

consommation optimale calculé selon la formule suivante : 100 mL de liquide

par kg de poids pour les 10 premiers kg + 50 mL de liquide par kg de poids

pour les 10 kg suivants + 15 mL par kg pour le poids restant. Pour un sujet de

70 kg, les besoins quotidiens en liquide seraient donc de 2 250 mL par jour

selon cette formule. Cette formule faisait partie de l’étude de Holben.

Morley (20) a proposé des recommandations pour la prise en charge des

patients gériatriques. Il insistait alors sur les conséquences de la

déshydratation, responsable de trouble de la conscience, d’escarres,

d’infections urinaires et pulmonaires, de constipation, de lithiase urinaire, de

prolapsus de la valve mitrale, de troubles métaboliques, d’insuffisance rénale

ou de certains types de cancer. Pour éviter la déshydratation responsable de

tous ces maux, l’auteur insistait sur 4 points : La reconnaissance des sujets à

risque (quasiment tous les sujets âgés de plus de 85 ans qui, selon l’auteur, ne

consomment pas au moins 6 à 8 verres d’eau de boisson quotidiens),

l’observation et l’identification des signes de déshydratation (où une hyper

osmolarité plasmatique ou une diminution du débit de filtration glomérulaire

orienterait le diagnostic), le travail en équipe avec le médecin pour la prévention

et la prise en charge de la déshydratation, la proposition aux patients à risque

tous types de liquides, qu’il s’agisse de soupes, jus de fruits, glaces, ou des

boissons riches en électrolytes, surtout en cas d’hyponatrémie.

Popkin (21) insistait sur le risque de déshydratation du sujet âgé, lié à la

diminution de la sensation de soif. En effet il était observé que les sujets âgés

ressentaient moins souvent la sensation de soif que les sujets jeunes lors

d’études de restriction hydrique. Lors des études observationnelles en

population générale, les sujets les plus âgés ont tendance à avoir moins

d’apports liquidiens que les sujets plus jeunes. Parfois il était observé que les

sujets jeunes consommaient 2 fois plus de liquides que les sujets âgés qui

avaient pourtant une osmolarité plasmatique supérieure. L’auteur avançait

comme explication une dégénérescence des osmorécepteurs et des

barorécepteurs chez le sujet âgé afin d’expliquer ces différences. Il était alors

proposé de faire boire les personnes âgées sans attendre qu’elles ressentent la

sensation de soif et de ne pas hésiter à leur fournir des boissons caloriques,

28

des boissons à forte teneur en sodium ou à augmenter leurs apports

alimentaires lors des épisodes de forte perte hydrique (chaleur par exemple).

Selon une revue de littérature de Bouby (22) parue en 2014, des résultats

discordants sont disponibles concernant le rôle des apports liquidiens dans

l’insuffisance rénale chronique. En effet, certaines données plaident en faveur

d’un rôle protecteur de hauts apports liquidiens (> 3,2 litres par jour) comparés

à des apports liquidiens plus faibles (1,8 litres par jour). Néanmoins ces niveaux

de consommation élevés semblent être relativement rares en population

générale. D’autres données permettent de conclure qu’un volume urinaire

important (> 3 litres par jour) aurait un effet bénéfique sur l’évolution de

l’insuffisance rénale. D’un autre côté, certaines données contradictoires vont

dans le sens d’une dégradation de la fonction rénale avec l’augmentation des

apports liquidiens quotidiens. Selon les auteurs, les données actuelles sur ce

sujet ne permettent pas de conclure à une association entre l’effet du volume

liquidien consommé quotidiennement et l’évolution d’une insuffisance rénale

chronique.

Selon Wang (22), les apports liquidiens préconisables afin de limiter la

dégradation de la fonction rénale sont calculables. L’auteur considère qu’une

osmolarité urinaire égale à l’osmolarité plasmatique (285 mosm/kg) permet une

suppression de l’activité de l’Arginine Vasopressine (AVP) dont l’augmentation

est mise en cause dans la dégradation de la fonction rénale lors d’études

animales. En se basant sur un apport osmolaire « normal » (entre 800 et 1 100

mosm/j), le volume urinaire nécessaire pour obtenir ce degré de dilution des

urines serait de 2,8 litres pour une femme et 3,7 litres pour un homme, ce qui

correspondrait à un apport liquidien total de 3 litres pour une femme et 4 litres

pour un homme. Ces volumes d’apports seraient cliniquement bien tolérés en

population générale, mais également par des patients âgés ou chez des

insuffisants rénaux chroniques dont le débit de filtration glomérulaire (DFG)

serait inférieur à 20 ml/min/1,73m². L’auteur n’exclut pas les risques liés à des

apports liquidiens très importants ou très rapides dans le temps, que ce soit

l’hyponatrémie, l’hypertension artérielle ou la rétention aiguë d’urines.

29

L’hyponatrémie liée à une mauvaise hydratation (excès d’apports, apports trop

rapides ou apports hypo-osmolaires) semble être un problème récurrent dans

les milieux sportifs d’endurance. En effet une revue de littérature espagnole

(23) insistait sur le risque d’hyponatrémie, surtout dans le cadre d’exercices

durant plus de 6h, les auteurs préconisant alors une hydratation modérée

pendant et après l’effort d’environ 500 mL par heure de soluté de réhydratation.

A l’inverse, lors d’efforts moins longs ou de carence d’apport hydrique, les

sportifs s’exposeraient à un risque de déshydratation hyper-osmolaire (la perte

en eau étant alors supérieure à la perte en électrolytes) selon une revue de

littérature dirigée par Cotter (24). Les auteurs proposaient que, dans la plupart

des cas, une hydratation à volonté soit maintenue lors des efforts sportifs

courants. Lors d’efforts extrêmes, un calcul des apports devrait être réalisé en

se basant sur le poids du sujet, sa fonction rénale, ses apports électrolytiques,

le type et la durée de l’effort à fournir.

Une situation pathologique fréquente, où le rôle préventif de l'hydratation au

quotidien a été évoqué, est le patient migraineux. Une étude de Spigt (25) avait

pour but d'évaluer l'effet de l'augmentation des apports en eau de boisson sur

la fréquence et la durée des épisodes douloureux chez des patients

migraineux. Pour cela, 102 patients migraineux entre 18 et 65 ans ont été

répartis, après randomisation, en 2 groupes. Dans le groupe "contrôle", les

sujets ne devaient pas modifier leurs apports liquidiens alors que dans le

groupe "intervention" les patients augmentaient leur apport en eau de boisson

d'un litre et demi, en plus de leur consommation habituelle. La consommation

hydrique était enregistrée quotidiennement, tout comme l'apparition, la durée et

l'intensité des crises douloureuses d'après une échelle validée. Ainsi, après 3

mois de suivi, les investigateurs ont pu observer une diminution significative de

la durée et de l'intensité des crises migraineuses (- 4,5 points sur 54 sur

l'échelle MSQOL) avec une augmentation de plus d'un litre de la consommation

en eau de boisson.

L'état d'hydratation pourrait aussi avoir des conséquences sur les performances

cognitives. C'est la théorie Suhr (26) qui publia une étude évaluant les

performances cognitives en fonction de l'état d'hydratation de 28 sujets sains de

30

plus de 50 ans. Les participants étaient répartis en 2 groupes homogènes, l'un

des groupes était mis en restriction hydrique la veille du 1er jour

d'expérimentation alors que le second groupe pouvait consommer des boissons

non alcoolisées à volonté. Le schéma était inversé lors du deuxième jour

d'expérimentation. L'état d'hydratation des sujets était mesuré par

impédancemétrie et il était calculé le ratio de l'eau totale du corps sur le poids

du corps (TBW/WT). Les performances cognitives étaient mesurées par

plusieurs tests (RBANS, the grooved pegboard test et trailmaking test). Il a été

observé une association significative entre une diminution du ratio TBW/WT et

la vitesse de réponse aux tests cognitifs. Une tendance similaire a été retrouvée

concernant les capacités de mémoire.

La consommation quotidienne en fluide semble être aussi une des variables

pour lutter contre la première cause de prescription d’antibiotiques en France

(27): l’infection urinaire basse de la femme. Et même si le rôle entre apport

liquidien et apparition d’infections urinaires basses est loin d’être consensuel

(28), de nombreux auteurs préconisent une consommation liquidienne de plus

de 2 litres par jour à visée préventive chez les femmes présentant des

infections urinaires basses à répétition. En population générale, les femmes

consommant moins de 4 verres de fluide par jour présentent selon Mares (27)

un sur-risque de présenter une infection urinaire basse comparativement à des

femmes consommant plus de 4 verres par jour (RR = 2,2). L’effet protecteur

d’une consommation liquidienne élevée semble pouvoir être extrapolé aux

infections urinaires hautes selon des modèles animaux et le rôle joué par les

infections urinaires basses sur l’apparition d’infections urinaires hautes comme

l’avance certains auteurs (28).

Mares (27) exposait aussi l’effet bénéfique d’une consommation d’au moins 1,5

litre de liquide sur la constipation, surtout chez la femme enceinte. En effet

selon l’auteur, les femmes enceintes se plaignant de constipation au 1er

trimestre de grossesse consommaient significativement moins de liquide que

les femmes ne se plaignant pas de constipation. L’auteur reconnaissait

néanmoins la faible teneur scientifique de cette recommandation, basée surtout

sur des avis d’experts, tout en préconisant une consommation de liquide (et de

31

préférence de l’eau) supérieure à 2 litres par jour chez la femme enceinte, chez

qui la médication est à éviter. L’auteur recommande donc d’augmenter les

apports liquidiens des femmes enceintes d’au moins 300 mL par jour afin

d’optimiser les échanges materno-fœtaux et de limiter le risque d’infection

urinaire basse et de constipation.

3.1.2.4. La consommation en eau de boisson et le cancer de vessie (Annexe 7)

Concernant les situations pathologiques liées à la consommation d'eau de

boisson, la maladie la plus représentée dans notre travail était le cancer de

vessie.

Un premier travail de Michaud (29) paru en 1999 était une cohorte multi-

centrique incluant 47 909 hommes bien portants d'une cinquantaine d'années.

Les participants étaient classés en fonction de leurs apports liquidiens

quotidiens, évalués par questionnaire. Le statut tabagique et le type de boisson

consommée étaient aussi enregistrés. L'évènement évalué dans cette cohorte

était l'apparition d'un cancer de vessie dont 252 cas furent rapportés sur un

suivi de 10 ans. L'analyse (après ajustement sur la consommation tabagique)

montra que le risque de carcinome de vessie diminue lorsque la consommation

en eau de boisson augmente (RR = 0.62, p = 0.03 et IC95 = [0.32 - 0.80] pour

une consommation d'eau de boisson > 2531 mL/j). Cet effet protecteur n'était

trouvé que pour la consommation en eau de boisson (excluant les apports

hydriques par les autres liquides). Les auteurs concluent donc que des "apports

généreux en eau de boisson" permettraient de diminuer l'incidence des cancers

de vessie.

Une autre cohorte prospective fut conduite en 2011 par Ros (30) à l'échelle

internationale. Celle-ci incluait 165 322 femmes et 67 914 hommes dont la

consommation liquidienne était évaluée par questionnaire (questionnaire

différent en fonction du pays investigateur). Les participants étaient, comme

précédemment, classés en fonction de leurs apports liquidiens puis suivis afin

d'observer l'apparition d'une "tumeur urothéliale de haut ou de bas grade". Au

32

total, 513 cas de tumeurs urothéliales furent diagnostiqués sur 233 236

participants dont le suivi moyen fut de 9,3 ans. La consommation moyenne de

liquide observée fut de 1 751 mL/j chez les femmes et 2 230 mL/j chez les

hommes. Il n'a pas été observé, lors de cette étude, d'association significative

entre le volume de boisson consommé et l'apparition d'une tumeur urothéliale.

La consommation d'alcool semblerait par contre être un facteur protecteur (RR

0.71, IC95 = [0.51 - 0.98]).

Geoffroy-Perez (31) a réalisé en 2001 une étude afin de rechercher des

facteurs de risques de cancer de vessie dans les habitudes de consommation

de sujets atteints. Cette étude cas - témoin incluait 765 cas et 765 témoins

(sujets hospitalisés). Un recueil des habitudes de consommation (tabac,

boissons, activités) était réalisé par questionnaire. Un comparatif entre les

habitudes de consommation hydriques des cas et des témoins était réalisé

après ajustement. Cette étude n'a pas permis de faire ressortir de résultat

significatif, mais les auteurs notent une tendance à l'augmentation du risque de

cancer de vessie avec l'augmentation des apports hydriques totaux. Néanmoins

les auteurs préconisent une consommation de liquide entre 1 200 mL et 1 500

mL/j pour les hommes, de 1 000 mL à 1 200 mL pour les femmes.

Afin d'expliquer ces résultats discordants, une étude a été menée par Wang

(32) pour évaluer l'effet du volume hydrique consommé sur l'apparition d'un

carcinome de vessie en fonction du variant génétique de l'UDP-

Glucoronosyltransferase (une enzyme de conjugaison membranaire impliquée

dans la transformation de substrats hydrophobes en "glucuronides" solubles).

Pour cela 1007 cas de cancer de vessie ont été appariés à 1299 témoins, une

évaluation des apports hydriques a été conduite par questionnaire, le type de

boisson consommé a été enregistré et le variant génétique de l'UDP-

Glucoronosyltransferase a été déterminé pour chaque patient. L'analyse des

données de cette étude montre qu'une consommation de liquide supérieure à 2

789 mL/j est un facteur de risque de cancer de vessie, et ce quel que soit le

33

variant génétique de l'UDP-Glucoronosyltransferase (OR = 1.41, p = 0.007,

IC95 = [1.110 - 1.81]). La consommation de certaines boissons (thé et alcool)

semble globalement protectrice alors que la consommation de boissons

sucrées semble être un facteur de risque.

Une autre hypothèse évoquée pour expliquer ces discordances est la présence

de polluants potentiellement cancérigènes dans l'eau de boisson. Cantor (33)

avait tenté d'évaluer l'association entre la consommation d'eau du robinet

chlorée et l'apparition de cancer de vessie. Pour cela il avait conduit une étude

cas-témoins regroupant 1309 cas de cancer de vessie et 2434 témoins issus du

registre des permis de conduire américains. Ces sujets devaient remplir un

questionnaire portant sur leurs habitudes de consommation en liquide, leur

statut tabagique et leurs activités habituelles. Parallèlement, les investigateurs

de l'étude évaluaient la teneur en chlore de l'eau du robinet fournie à la

population par collecte d'échantillon d'eau dans les stations d'épuration. Lors de

l'analyse des données, il n'a pas été mis en évidence de lien significatif entre le

volume d'eau consommé et l'apparition d'un cancer de vessie, par contre une

association a été objectivée entre la durée d'exposition à une eau chlorée et le

risque de cancer de vessie (association significative pour des durées

supérieures à 60 ans d'exposition). Les auteurs concluent donc à un très

probable lien entre cancer de vessie et consommation d'eau chlorée malgré

peu de résultats significatifs, mis sur le compte d'un faible niveau de

chlorinisation des échantillons recueillis.

Une revue de littérature menée par Altieri (34) a analysé les données de 14

études (cas-témoins et cohortes) portant sur la relation entre apports liquidiens

et cancer de vessie. Parmi ces données, 7 études cas-témoins et 1 cohorte

concluaient à une augmentation du risque de cancer en rapport avec

l’augmentation de la consommation liquidienne. 2 études cas-témoins ainsi

qu’une cohorte trouvaient une relation inversement proportionnelle entre cancer

de vessie et volume liquidien consommé. Pour terminer 2 études cas-témoins

34

et 1 cohorte ne mettaient pas de relation en évidence. Les auteurs se sont alors

trouvés dans l’incapacité de conclure.

3.1.2.5. La consommation en eau de boisson et les maladies liées aux

habitudes nutritionnelles (annexe 8)

Le lien entre volume liquidien consommé, type de boisson consommée et

maladie métabolique a été évoqué à plusieurs reprises de par le monde.

Une étude de cohorte française menée par Roussel (35) en 2011 porte sur 3

615 sujets (de 30 à 65 ans, normo glycémiques) suivis pendant 9 ans. Les

sujets avaient été classés par tranche de consommation en eau de boisson (<

0,5 litre par jour, entre 0,5 et 1,0 litre par jour et > 1,0 litre par jour). Durant le

suivi 565 cas d’hyperglycémie ont été rapportés (dont 202 diabètes déclarés).

Après ajustement, il s’était avéré que la consommation d’eau de boisson entre

0,5 et 1,0 litre par jour était associée à un moindre risque de survenue d’une

hyperglycémie (OR = 0,68). La même tendance avait été observée sur le

diabète, sans résultat significatif lors de cette étude.

Pan (36) a publié une étude de cohorte prospective par auto-questionnaire

auprès d’infirmières âgées de 25 à 42 ans. Le but de ce travail était d’évaluer

l’association entre la consommation d’eau de boisson et l’apparition d’un

diabète de type 2. Pour cela 82 902 femmes ont été incluses entre 1991 et

2003. Tous les 2 ans, elles devaient remplir un questionnaire concernant leurs

habitudes de consommation alimentaire et déclarer l’apparition d’un éventuel

diabète de type 2. Lors de l’analyse des données, la consommation moyenne

en eau de boisson était de 2,5 verres par jour pour une consommation totale de

liquide de 8,2 verres par jour. L’augmentation des apports en eau de boisson

était significativement corrélée à l’augmentation du BMI ; 2718 cas de diabète

ont été déclarés lors de la période de suivi. L’analyse de ces données n’a pas

permis de mettre en évidence d’association entre le volume d’eau consommé et

35

l’apparition d’un diabète de type 2. L’analyse de chaque type de boisson

consommée permet aux auteurs d’évoquer un potentiel effet protecteur de la

substitution des sodas ou jus de fruits par de l’eau de boisson.

Une étude conduite par Tate (37) avait pour but d’évaluer l’impact du

remplacement des boissons caloriques par de l’eau ou des boissons allégées

sur la perte de poids de sujets en surpoids ou obèses. Pour cela il a été réalisé

une étude prospective sur 6 mois, où les 318 participants (des femmes à 84%)

étaient randomisés en 3 bras : mesures hygiéno-diététiques seules, boissons

allégées ou eau de boisson exclusive. L’analyse des résultats s’effectuait en

simple aveugle. Après les 6 mois de suivi, une diminution significative du poids

a été observée dans chaque groupe (-1,76% du poids du corps pour la groupe

« mesures hygiéno-diététiques », -2,07% pour le groupe « boissons allégées »

et -2,5% pour le groupe « eau seule »), sans différence significative entre ces 3

groupes. Les auteurs concluent néanmoins que le remplacement des boissons

caloriques par de l’eau ou des boissons allégées permettrait de diminuer

l’incidence du surpoids et de l’obésité.

Des résultats similaires ont conduit Popkin à publier (38) des recommandations

sur la consommation des différentes boissons aux Etats Unis. En effet, devant

l’augmentation de l’incidence du surpoids et de l’obésité aux Etats Unis, Popkin

proposa de classer les boissons selon leur nocivité métabolique. Le niveau 1

étant les boissons à consommer sans modération (où seule l’eau était citée), le

niveau 6 correspondant aux boissons sucrées hautement caloriques, dont la

consommation recommandée par les auteurs est d’un maximum de 1 verre par

jour (les boissons alcoolisées étant classées au niveau 5).

Toujours concernant les troubles métaboliques, Stookey (39) conduisit en 2008

une étude basée sur les données de l'étude "Stanford A TO Z" où des femmes

en surpoids étaient réparties, après randomisation, en 4 groupes de régimes et

suivies sur 12 mois afin d'évaluer leur perte de poids. Parmi ces 4 régimes, 2

d'entre eux préconisaient la consommation d'au moins "8 verres d'eau par jour"

(environ 2 litres). Le but de l'étude de Stookey était de voir quel était l'effet de

l'augmentation de la consommation en eau de boisson (≥ 1L/j) sur la perte de

poids de ces femmes. Pour cela, les 311 patientes incluses devaient suivre un

36

programme d'éducation nutritionnelle (différent en fonction du groupe où elles

étaient incluses) pendant 2 mois, puis leurs apports nutritionnels étaient

enregistrés par questionnaire à 2 mois, 6 mois et 12 mois de suivi. Leur poids et

leur composition corporelle étaient mesurés aux mêmes échéances. Après les

12 mois de suivi, les femmes ayant augmenté leur consommation en eau de

boisson afin de consommer plus d'un litre d'eau par jour avaient perdu en

moyenne 2,3 kg (après ajustement sur l'activité physique et les apports

alimentaires) de plus que celles qui n'avaient pas atteint ce seuil. Cet effet

semblait indépendant de la perte calorique induite par la substitution des

boissons sucrées par de l'eau. Cet effet semblait moins important lors de la

substitution des boissons sucrées par des boissons non caloriques (sodas

light…).

Une autre étude, rapportée par Cunningham (40), évaluait l'effet de l'ingestion

de 500 mL d'eau avant chaque repas sur la perte ou le maintien du poids sur 12

semaines. Les sujets (adultes en surpoids) bénéficiaient en parallèle d'un

régime hypocalorique. La perte de poids dans le groupe "ingestion d'eau" était

plus importante (environs 2 kg) que dans le groupe "contrôle", et ce de façon

significative. L'auteur proposait alors comme explication qu'un bolus d'eau pré-

prandial permettrait une augmentation de la satiété et donc une diminution des

apports alimentaires.

En 2010, Daniels (41) a publié une revue de littérature afin d'évaluer l'effet de la

consommation d'eau de boisson (ou d'autres boissons) durant les repas sur les

apports caloriques et sur la masse pondérale. Lors de ce travail, une

augmentation des apports caloriques lors des repas était associée à la

consommation de boissons sucrées ou de lait. Les auteurs émettent donc

l'hypothèse d'une association entre consommation de boisson calorique et

développement d'un surpoids sans pour autant objectiver ce lien lors de leur

travail. Par contre concernant la consommation d'eau de boisson avant ou

pendant les repas, les résultats semblent moins probants. Certaines études

vont dans le sens d'une diminution des apports caloriques durant le repas,

d'autres ne trouvent pas de résultat significatif ou pas d'effet de la

consommation d'eau de boisson sur la diminution de la sensation de faim.

37

3.1.2.6. Consommation en eau de boisson et lithiase urinaire (annexe 9)

Une autre maladie fréquente atteignant 13% des hommes et 7% des femmes

au cours de leur vie (42) et où la consommation en eau de boisson est

régulièrement mise en cause est la lithiase urinaire.

Historiquement, ce lien fut suspecté dès 1959 (43). La formation de calculs

urinaires avait alors été observée plus fréquemment chez des soldats

stationnant dans des zones avec un accès à l’eau limité que chez des soldats

stationnant dans des zones sans difficulté d’accès à l’eau.

En 1996, une étude de cohorte prospective menée par Curhan (44) tenta

d'évaluer l'impact du volume et du type de boisson consommée sur l'apparition

de colique néphrétique. Pour cela 45 289 hommes (personnel soignant) entre

40 et 75 ans ont été suivis sur une durée de 6 ans. Un recueil des habitudes de

consommation alimentaire et sur la prise d'éventuel traitement était réalisé à T0

puis 2 ans, 4 ans et 6 ans après. Il était alors demandé aux sujets s’ils avaient

présenté une crise de colique néphrétique durant ces intervalles de temps. Au

total 753 cas de colique néphrétique ont été enregistrés. L'analyse des données

a permis de conclure à un effet protecteur d'une consommation liquidienne >

2538 mL/j (OR = 0.65). L'analyse du type de boisson consommée a permis de

conclure à un effet protecteur du café (RR = 0.90), des boissons décaféinées,

du thé, de la bière et du vin (RR = 0.60). Par contre la consommation de jus de

pomme (RR = 1.35) ou de raisin (RR = 1.37) augmenterait le risque de colique

néphrétique dans cette étude.

Le même auteur publia une étude de cohorte ayant suivi 96 245 infirmières

bien portantes (de 25 à 42 ans lors de l’inclusion) entre 1991 et 1999 (45). Le

but de cette étude était d’évaluer la relation entre les habitudes alimentaires et

la survenue de colique néphrétique. Pour cela les sujets devaient remplir 2 fois

par an un auto-questionnaire semi-quantitatif envoyé par courriel évaluant les

habitudes alimentaires ainsi qu’un questionnaire déclaratif évaluant la survenue

d’un épisode de colique néphrétique. Au cours des 8 années de suivi, 1223 cas

38

de coliques néphrétiques ont été répertoriés. L’analyse des données a permis

de mettre en évidence que l’augmentation des apports liquidiens (et calciques)

permettait une diminution significative du risque de colique néphrétique (RR =

0,79) dès une consommation liquidienne comprise entre 1851 mL et 2252 mL.

Cet effet protecteur était même majoré lors de l’augmentation des apports

liquidiens avec RR = 0,72 pour une consommation entre 2253 mL et 2768 mL,

et RR = 0,68 pour une consommation de fluides de plus de 2769 mL. Le type

de boisson consommée n’a pas été analysé lors de ce travail.

Selon une revue de la littérature conduite par Bouby (22), les données actuelles

de la littérature permettent d’évoquer un rôle protecteur de l’augmentation des

apports quotidiens en eau de boisson sur la lithiase urinaire, que ce soit en

prévention primaire ou secondaire. Selon Gul (46) cet effet protecteur

proviendrait surtout du volume d’urines excrétées (au moins 2,5 litres) en

augmentant les apports liquidiens. La distinction semblait être faite entre les

boissons ayant un effet protecteur (eau, café, thé, vin, bière et jus de fruits) et

les boissons augmentant le risque de lithiase urinaire (jus de tomate, jus de

raisin, jus de Cranberry et sodas contenant beaucoup de sodium ou d’oxalate).

Une revue systématique de la littérature conduite par Fink (47) publiée en 2013

avait pour but de synthétiser les connaissances concernant les relations entre

habitudes alimentaires et colique néphrétique. La finalité de ce travail était de

fournir des recommandations sur les mesures diététiques et thérapeutiques

nécessaires à la prévention des coliques néphrétiques. Ainsi, une augmentation

des apports liquidiens était significativement liée à une diminution du risque de

récidive de colique néphrétique (RR composite = 0,45) lors des 4 articles

sélectionnés portant sur la relation entre consommation liquidienne et récidive

de colique néphrétique. A noter qu’une réduction de la consommation de

boissons sucrées permettait une diminution du risque de récidive de colique

néphrétique (RR = 0,83) chez les grands consommateurs de ce type de

boisson (> 160 mL/j).

En pratique, Frassetto et Kohlstadt (48) ont publié en 2011 une mise à jour des

recommandations sur la gestion et la prévention de la colique néphrétique. Lors

de la crise, un apport en eau de boisson d’au moins 2 litres par jour était alors

39

préconisé. Concernant la prévention de la lithiase urinaire, les auteurs

insistaient sur l’importance de l’analyse des calculs. En effet les mesures de

prévention à mettre en place sont dépendantes du type de lithiase. Les calculs

n’étant que rarement analysés, des mesures générales peuvent être mise en

place (annexe 12) incluant une augmentation des apports en eau de boisson

(au moins 2 litres d’eau de boisson par jour) ou une perte de poids (pour les

sujets en surpoids). Les auteurs proposaient aussi la promotion d’une hygiène

de vie saine (alimentation équilibrée, exercice physique…) ainsi que la

consommation d’eau minérale en fonction du type de lithiase urinaire

présentée.

3.1.2.7. Quantifier les besoins hydriques quotidiens (annexe 10)

Plusieurs auteurs ont tenté de définir scientifiquement les besoins en eau du

corps humain.

Un travail de Raman (49) publié en 2004 tenta de déterminer le métabolisme de

l'eau dans le corps humain. Pour cela ils utilisèrent de l'eau radio-marquée afin

d'obtenir une mesure précise des entrées et des sorties hydriques chez 458

sujets sains. Ainsi, ils purent mesurer que les hommes de cette étude avaient

des apports hydriques totaux moyens (liquides + nourriture) de 3 000 mL/j

(avec des extrêmes allant de 1 400 mL à 7 700 mL/j) et les femmes de 2 500

mL/j (allant de 1 200 mL à 4 600 mL/j). Concernant les sorties (urinaires),

hommes et femmes excrétaient en moyenne 2 200 mL/j. Les auteurs mirent

aussi en évidence une relation inversement proportionnelle du volume hydrique

consommé et de l'âge. Ils concluent que des apports quotidiens en eau de

boisson devraient être d'environ 3 000 mL/j en se basant sur les

recommandations du Conseil de Recherche américain ainsi que sur les

volumes de consommation moyens observés lors de leur travail.

Concernant la balance hydrique, une autre étude parue en 2014 et conduite par

Keino (50) avait pour but d'évaluer le turnover de l'eau dans le corps humain en

fonction de l'activité physique. Pour cela, 30 femmes Kenyanes ont été

40

recrutées. La balance hydrique a été mesurée par méthode de dilution du

Deuterium. Un accéléromètre devait être porté pendant 2 jours afin d'évaluer

l'activité physique. L'eau totale du corps était en moyenne de 29,3 L (plus ou

moins 4,2 L). Le turnover de l'eau était ici uniquement mesuré par les pertes

hydriques. Mesurées en moyenne à 3,2 L par jour (plus ou moins 800 mL), ces

pertes étaient positivement associées à l'indice de masse corporelle et à

l'activité physique.

La balance hydrique pourrait aussi être influencée par l'âge du sujet. C'était

l'hypothèse de Bossingham (2) qui conduisit une étude comparative entre la

balance hydrique de sujets jeunes (entre 23 et 46 ans) et celle de sujets plus

âgés (63 à 81 ans) sains. Pour cela les investigateurs imposaient un régime

alimentaire strictement contrôlé aux 2 groupes puis mesuraient leurs entrées et

sorties hydriques ainsi que des marqueurs biologiques reflétant l'hydratation

(osmolarité plasmatique et densité urinaire). La mesure de ces paramètres n'a

pas abouti à mettre en évidence de différence significative entre ces 2 groupes,

que ce soit sur les entrées ou les sorties hydriques mais aussi sur les

paramètres biologiques mesurés. Il n'y aurait donc pas de différence entre des

sujets jeunes et des sujets plus âgés bien portants sur le plan de la balance

hydrique.

Armstrong (51) tenta de définir les besoins hydriques quotidiens de femmes

jeunes en se basant sur certains de leurs paramètres biologiques (osmolarité

urinaire et plasmatique, volume urinaire et couleur des urines). Ainsi un état

d'euhydratation était représenté par une osmolarité plasmatique entre 293 et

294 mOsm/kg, un volume urinaire entre 951 et 1 239 mL/jour, une osmolarité

urinaire comprise entre 549 et 705 mOsm/kg, une couleur urinaire à 5 et une

gravité urinaire entre 1,016 et 1,020. Ces objectifs étaient atteints pour des

apports hydriques totaux entre 2 109 ml et 2 506 mL/j, soit des apports en

liquide compris entre 1 300 et 1 831 mL/j. Les auteurs concluent donc qu'un

apport hydrique total supérieur à 2 500 mL/j (soit plus de 1 800 mL/j de

boisson) est recommandé afin d'obtenir un état d'hydratation satisfaisant en se

basant sur ces paramètres biologiques. Ils mettent en garde concernant

l’hyperhydratation en recommandant de ne pas consommer d’eau en excès, ce

41

qui se manifesterait par une gravité urinaire < 1.007 et une couleur urinaire à 1

ce qui correspond à des urines incolores.

Sawka essayait (52) de synthétiser les données alors disponibles concernant

les besoins hydriques du corps humain. Il constatait alors que selon certaines

études, les besoins hydriques totaux d’un homme était de 2,5 litres s’il était

sédentaire et de 3,2 litres s’il avait une activité physique modérée. D’autres

études mesurant le turn-over de l’eau du corps humain trouvaient une nécessité

d’apport hydrique total de 4,5 litres pour un homme adulte sédentaire et 3,3

litres pour une femme dans les mêmes conditions. Selon l’auteur, ces données

ne variaient pas avec l’âge du sujet une fois adulte. Par contre le facteur

susceptible de modifier le plus les besoins hydriques d’un sujet est son activité

physique.

3.1.2.8. Les avis d’experts

Le sujet des besoins hydriques quotidiens semble être un sujet récurrent dans

le monde scientifique ainsi que dans la littérature grand public. De nombreux

experts expriment leurs opinions, parfois divergentes, qui montrent que ce sujet

est loin d’être consensuel.

Ainsi Kleiner avançait lors d’une revue de littérature (53) le chiffre 2900 mL (soit

un peu moins de 12 verres standardisés de 250 mL) de besoins en liquide

quotidiens pour un homme et 2200 mL pour une femme, ces chiffres

s’appuyant sur les recommandations de la Food and Nutrition Board (issu des

recommandations du Bureau du Ministère du développement de l’enfant

américain en 1989) qui préconisait des apports liquidiens de 1 mL/kcal

d’énergie dépensée. L’auteur en concluait donc que, en se basant sur les

études de consommation en eau de boisson conduites aux Etats Unis, une

large proportion de la population devait présenter un état de déshydratation

chronique. Ainsi en invitant la population générale à augmenter ses apports

liquidiens quotidiens, l’incidence de multiples problèmes de santé pourrait

diminuer (lithiase urinaire, cancers des voies urinaires, du colon ou du sein,

42

surpoids et obésité, prolapsus de la valve mitrale ou performances cognitives et

physiques diminuées par la déshydratation). Maughan (54) concluait également

que l’évaluation des apports liquidiens des patients devrait faire partie

intégrante de la prise en charge du médecin ou du nutritionniste, et qu’il fallait

éduquer les patients à l’évaluation de leur propre état d’hydratation (via la

couleur de leurs urines par exemple).

Selon Jéquier (55) le seul liquide nécessaire pour le corps reste l’eau de

boisson, dont la consommation de 1,5 litre par jour permettrait de maintenir un

état d’hydratation convenable. Pour avancer ce chiffre, l’auteur se basait sur la

mesure des sorties hydriques et la mesure des apports moyens observés en

population générale. Ainsi, les entrées devaient, au moins, être égales aux

sorties hydriques, soit 2 à 3 litres d’eau par jour pour un adulte sédentaire. Il

était alors aussi avancé que la couleur des urines pourrait être un bon moyen

de dépistage de la déshydratation au cabinet de médecine générale.

Ainsi, la très réputée Mayo Clinic propose sur son site web (56) ses

recommandations sur la consommation quotidienne en eau de boisson. Selon

cet organisme, les besoins hydriques quotidiens d’un sujet sein adulte en climat

tempéré et à activité physique modérée sont de 3 litres (13 verres) d’apports

liquidiens totaux chez un homme, et 2,2 litres (9 verres) chez la femme. Les

auteurs tempèrent la règle très répandue des « 8 verres d’eau de 250 ml (8 oz)

par jour » comme besoins hydriques minimum en insistant sur la faible teneur

scientifique de cette préconisation et en avançant que l’eau de boisson n’est

pas forcément la seule source d’hydratation. L’état d’euhydratation serait

obtenu chez le sujet sain lors de la production de 1,5 litre d’urines incolores (ou

jaune clair) par jour. Pour cela, la Mayo Clinic préconise la consommation d’eau

de boisson avec un minimum d’un verre à chaque repas et un verre entre

chaque repas. La surconsommation d’eau de boisson semblerait être une

problématique marginale dont seuls les marathoniens devraient se soucier.

L’université d’Harvard publie aussi sur internet (57) des avis d’experts sur des

questions médicales répandues en population générale. Ainsi, les besoins

hydriques quotidiens ont fait le sujet d’un de ces articles. Pour l’auteur, cette

préconisation de consommation quotidienne de « 8 verres d’eau de 8 oz »

43

prendrait racine dans les années 1940, lorsque la National Academy of

Sciences indiqua un apport minimal de 1 mL de liquide par calorie consommée.

Ainsi pour des apports caloriques de 2000 calories, le calcul aboutissait à des

besoins minimaux de 2000 mL de liquide (soit 8 verres de 250 mL). Au fur et à

mesure des années, cette préconisation se serait transformée en 8 verres d’eau

de boisson. Les habitudes de consommation se modifiant, l’absorption d’autres

boissons s’est faite de plus en plus fréquente. Ainsi, lors de plusieurs études

américaines portant sur la consommation d’eau de boisson, il a été observé

que les sujets ne buvaient en moyenne que 6 verres d’eau par jour.

Néanmoins, s’il était ajouté les autres sources de liquide, les sujets interrogés

consommaient 17,6 verres de boisson par jour. Pour l’auteur, cette

surconsommation hydrique pourrait être responsable d’incontinence urinaire

chez la femme, à cause de la réplétion constante de la vessie. Ainsi, il

préconise la consommation de 6 à 8 verres de boisson par jour, et invite les

femmes souffrant d’incontinence urinaire à ne pas boire plus.

D’autres auteurs sont beaucoup plus sceptiques concernant cette

recommandation. Valtin (58) s’interrogeait en 2002 sur l’origine et l’impact

social et médical de cette « règle » du « 8 x 8 ». Si l’auteur semblait d’accord

pour dater cette recommandation des années 1940, il remettait en cause l’effet

bénéfique de cette dernière sur l’apparition de cancers (qu’ils soient urinaires

ou digestifs comme nous avons pu le voir) tout en rapportant les résultats d’une

étude de Chan (59) où le risque de coronaropathie fatale était diminué par la

consommation d’au moins 5 verres d’eau de boisson par jour (ce qui est déjà

moins que la consommation moyenne observée). L’auteur considérait que les

effets imputés à la consommation de plus de 2 litres d’eau, que ce soit sur la

perte de poids ou sur la constipation, n’étaient pas scientifiquement fondés.

Valtin évoque alors les risques de cette surconsommation hydrique, que ce soit

le risque infectieux par intoxication, le risque d’hyponatrémie chez le sujet âgé

que l’on forcerait à boire de l’eau, l’exposition à des polluants ou même le

surcoût financier de la consommation d’eau en bouteille.

C’est aussi le cas de Negoianu et Goldfrab (60) qui ont co-signé en 2008 un

éditorial où la pertinence scientifique du « 8 x 8 » était débattue. Selon les

44

auteurs, de hautes consommations en boisson ne signifient pas toujours une

amélioration de la fonction rénale. En effet, plusieurs études déjà évoquées se

sont avérées contradictoires à ce sujet. Mais les liquides consommés pourraient

aussi être vecteurs de polluants potentiellement délétères comme nous l’avons

vu précédemment. Sur les fronts du surpoids ou même des migraines, peu de

preuves scientifiques vont dans le sens d’un effet bénéfique de la

consommation de grands volumes d’eau. Concernant les effets esthétiques de

consommation de 2 litres d’eau de boisson quotidiennement, Wolf (61) se

montrait aussi circonspect. En effet ce volume de consommation en eau de

boisson semblait changer la densité et l’épaisseur de la peau (de façon

différente en fonction de la consommation d’eau minérale ou d’eau du robinet),

mais sans aucune modification ou amélioration visible de la surface de la peau.

Certains auteurs vont jusqu’à impliquer des entreprises agro-alimentaires dans

la diffusion de ces recommandations. Khumalo (62) , rédacteur en chef adjoint

du South African Médical Journal, s’appuie sur les conclusions de Valtin afin de

discuter la pertinence scientifique du « 8 x 8 » et va jusqu’à mettre en parallèle

les ventes d’eau en bouteille qui aurait quasiment doublée entre 1996 et 2006

aux Etats Unis. Or, selon l’auteur, l’eau en bouteille contiendrait plus de

bactéries que l’eau du robinet et serait bien évidement plus chère.

3.1.3. Les limites et les biais

Nous avons ici à faire face à des études aux sujets et à la méthodologie

souvent très différents. Néanmoins, la plupart de ces études sont purement

observationnelles et le plus souvent le recueil des données a été effectué par

questionnaire. Cela représente un biais majeur.

La plupart des recommandations internationales présentées se basent

essentiellement sur ces études descriptives. Or baser ces recommandations,

afin de promouvoir la santé, sur les constats réalisés à l’échelle de la population

semble être une méthodologie hasardeuse. Imaginons qu’il soit fait de même

pour la consommation d’alcool ou même de sodium.

45

Nombre des travaux présentés sont des avis d’experts qui ont une validité

scientifique discutable.

Ensuite certaines études avaient pour sujet l'eau de boisson, d'autres la prise

liquide totale, d’autres les besoins hydriques totaux, ce qui rend plus difficile

l'analyse globale de ces données.

Un biais de sélection a pu aussi survenir dans ces études, la plupart faisant

appel à des volontaires comme sujets.

La plupart des études expérimentales basées sur l’augmentation des apports

hydriques dans un des groupes testés n’ont pas pu être réalisées en aveugle,

ceci étant générateur d’un biais d’évaluation.

D’autres parutions peuvent souffrir de conflit d’intérêt avec des entreprises

agroalimentaires comme en témoignent par exemple les recommandations de

Jéquier (63), co-signées avec une représentante de Nestlé Water en France.

3.2. Enquête d'opinion par questionnaire auprès de médecins généralistes

3.2.1. Nombre de répondants

Au total, 52 questionnaires informatiques ont été correctement complétés après

119 contacts téléphoniques et 57 questionnaires informatiques envoyés entre le

14/05/2014 et le 30/11/2015.

46

3.2.2. Données démographiques

32 femmes et 20 hommes ont répondu au questionnaire. La moyenne d'âge est

de 44 ans (allant de 27 à 65 ans).

Le département parisien comptait en 2015, 4485 médecins généralistes dont

2379 femmes et 2106 hommes, dont la moyenne d’âge était de 54 ans.

Notre échantillon ne présentait pas de différence significative avec la population

mère concernant le sexe (p = 0,2638)

Une différence significative (p < 0,001) sur l’âge a été observée, la population

étudiée étant plus jeune que la population source

3.2.3. Importance donnée au sujet étudié

A la question de l’importance du sujet des besoins hydriques quotidiens dans la

pratique de la médecine générale, les sujets interrogés ont répondu 6,3 en

moyenne sur une échelle numérique allant de 1 à 10. Les sujets trouvant cette

question peu importante ont donné la note de 3. Au maximum l’importance a

été évaluée à 10.

L’analyse en sous groupe d’âge permet de retrouver :

- < 40 ans : moyenne de 6,6

- 40 à 59 ans : moyenne de 6,4

- > ou = 60 ans : moyenne à 5,6

47

3.2.4. Les recommandations

3.2.4.1. Connaissance de recommandations

Concernant la connaissance de recommandation, 23 participants ont affirmé

connaître des recommandations concernant les besoins hydriques quotidiens

alors que 29 participants avouaient ne pas connaître de recommandation. Lors

de l’analyse en sous-groupe d’âge nous trouvions :

- < 40 ans : 7 réponses positives sur 18

- 40 à 59 ans : 13 réponses positives sur 24

- > ou = 60 ans : 3 réponses positives sur 10

3.2.4.2. Origine des recommandations

Concernant l’origine des recommandations, les 22 participants ayant répondu

connaître des recommandations ont cité au moins une origine connue pour ces

recommandations. Le plus souvent, un volume de consommation

recommandée était cité (15 réponses), 7 participants ont cité le Programme

National Nutrition et Santé comme source de leur connaissance. Les volumes

de consommation cités étaient majoritairement de 1,5 litre de liquide par jour (7

fois cité), entre 1 à 2 litres (cité à 6 reprises), un des sujets interrogés

préconisait la consommation d’1,5 litre d’eau de boisson en plus des autres

boissons consommées, un autre sujet avançait le chiffre de besoin hydrique

total de 2,5 litres dont 1,5 litre d’apport sous forme liquide. Pour terminer, un

sujet interrogé proposait des besoins liquidiens de 25 mL par kilogramme de

poids et par jour.

48

3.2.4.3. Niveau de preuve des recommandations

31 participants ont répondu à la question concernant le niveau de preuve

scientifique de ces recommandations. Le niveau de preuve moyen des ces

recommandations a été évalué à 2 (allant de 1 à 4).

3.2.4.4. Conflit d'intérêt

Un éventuel conflit d’intérêt concernant ces recommandations a été considéré

comme possible par 16 participants sur 33 ayant répondu, 17 participants ne

pensaient pas qu’un conflit d’intérêt était possible.

3.2.5. Les situations motivant l’information sur les besoins quotidiens en

eau.

Les 2 situations les plus fréquemment associées à une discussion autour de la

consommation quotidienne en eau entre le médecin et son patient étaient les

maladies infectieuses (fébrile et/ou avec diarrhées associées) et les variations

climatiques (45 réponses positives).

30 sujets ont répondu aborder l’hydratation au quotidien lors de conseils de

régime amincissant ; 27 ont répondu aborder ce sujet lors de conseils

nutritionnels de base. La lithiase rénale représentait l’occasion de discuter de

l’hydratation pour 30 sujets interrogés. Les dysnatrémies étaient évoquées par

23 médecins.

D’autres situations ont été évoquées par les médecins interrogés. En premier

lieu les infections urinaires basses de la femme (4 réponses positives), le

sevrage alcoolique (2), la prise de traitement médicamenteux (2), les voyages

(2), les crampes musculaires (2), le patient sportif (2) puis de façon plus

anecdotique la constipation, l’obésité, l’hypotension orthostatique, les

menstruations, les céphalées, les femmes enceintes et la population

pédiatrique.

49

3.2.6. Les situations cliniques motivant la prescription précise d’eau de

boisson

7 médecins ayant répondu au questionnaire prescrivaient par écrit, une

consommation chiffrée en eau de boisson, et ce, lors de diarrhées fébriles du

sujet âgé ou de l’enfant, lors de vomissements importants, d’états de

déshydratation, d’hyponatrémie, de cystite, de lithiase urinaire, de crise de

goutte, de constipation ou de sevrage alcoolique.

3.2.7. Les besoins quotidiens en eau de boisson préconisés lors

d’affection fébrile chez le sujet âgé

3.2.7.1. Niveau d’importance du sujet de la consommation en eau de boisson

Le niveau d’importance moyen accordé au sujet des besoins en eau de boisson

du sujet âgé souffrant d’une affection fébrile avait été évalué à 8 (allant de 5 à

10).

3.2.7.2. Volume d’eau de boisson préconisé

La majorité des médecins interrogés (26 sur 52) préconisait dans cette situation

un apport liquidien de 1000 à 1500 mL/j.

21 sujets interrogés proposaient la consommation de 1500 à 2000 mL/j d’apport

liquidien.

4 répondants proposaient des apports entre 2000 et 2500 mL/j.

Un seul répondant limitait les apports entre 500 et 1000 mL/j.

50

3.2.7.3. Niveau de certitude concernant cette préconisation

En moyenne, le niveau de certitude des praticiens concernant cette

préconisation était de 6,5 (allant de 1 à 9).

3.2.7.4. Niveau d’importance accordé au respect de cette préconisation

En moyenne, le niveau d’importance accordé à cette préconisation était de 7

(allant de 1 à 10).

3.2.7.5. Niveau de preuve scientifique accordé à cette préconisation

23 répondants ont accordé à cette préconisation le plus haut niveau de preuve

scientifique qui est de 1.

15 sujets interrogés accordaient un 2 à ces préconisations.

9 médecins accordaient un 3 et 5 médecins n’accordaient que peu de validité

scientifique à ces recommandations en les notant 4.

3.2.8. Les besoins quotidiens en eau de boisson préconisés chez la

femme enceinte

3.2.8.1. Niveau d’importance du sujet de la consommation en eau de boisson

Le niveau d’importance de ce sujet chez la femme enceinte avait été évalué à

6,2 (allant de 2 à 10).

51

3.2.8.2. Volume d’eau de boisson préconisé

Majoritairement, les répondants préconisaient une consommation liquidienne

entre 1500 et 2000 mL/j (28 réponses positives).

21 médecins interrogés préconisaient une consommation entre 1000 et 1500

mL/j.

3 sujets ont répondu préconiser une consommation entre 2000 et 2500 mL/j.

3.2.8.2. Niveau de certitude concernant cette préconisation

Le degré de certitude moyen était de 5,4 (allant de 1 à 8).

3.2.8.3. Niveau d’importance accordé au respect de cette préconisation

Le niveau d’importance accordé au respect de cette préconisation était de 6

(allant de 1 à 9).

3.2.8.4. Niveau de preuve scientifique accordé à cette préconisation

Dans la majorité des cas (22 réponses), un niveau de preuve de 2 a été

accordé à cette préconisation.

Dans 16 cas, un niveau de preuve de 3 a été donné.

7 médecins accordaient un niveau de preuve de 1, à égalité avec le niveau de

preuve de 4 qui recueillait 7 réponses.

52

3.3. L'apprentissage des besoins hydriques quotidiens au cours des

études médicales

3.3.1. Le cadre législatif de l'enseignement

En France, l'enseignement supérieur est dispensé au sein des universités ou

d'écoles d'enseignement supérieur. Les facultés de médecine dépendent à la

fois du ministère de l'enseignement supérieur et du ministère de la santé.

L'enseignement qui y est dispensé est donc régi par le code la santé publique

et par le code de l'éducation. Ces 2 références définissent la forme et le fond de

l'éducation des futurs praticiens.

3.3.2. Ce que disent les programmes de formation en sciences médicales

concernant l'hydratation au quotidien

Le Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales (DFGSM)

correspond aux 2 premières années d'études médicales. Y sont définis

plusieurs objectifs de formation, dont un item de nutrition au sein duquel un des

objectifs est la " Présentation générale des grandes voies métaboliques et des

notions de flux métaboliques, d'états stationnaires et d'équilibre".

Le Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM)

sanctionne le deuxième cycle des études médicales depuis la rentrée 2013.

Au chapitre II, article 5 du programme du DFASM, il est dit que " les

enseignements portent essentiellement sur ce qui est fréquent ou grave ou

constitue un problème de santé publique ainsi que sur ce qui est cliniquement

exemplaire. Les objectifs de la formation sont : 1. l'acquisition de

connaissances relatives aux processus physiopathologiques, à la pathologie,

aux bases thérapeutiques et à la prévention [...]".

Nous serions donc en droit de nous attendre à une formation exhaustive sur la

physiopathologie de l'eau dans le corps humain.

53

Les occasions d'aborder les besoins hydriques de l'organisme ne manquent

pas à la lecture des annexes du programmes du DFASM (objectifs numéro 252:

connaître les besoins nutritionnels de la femme enceinte ; numéro 253:

connaître les besoins nutritionnels chez le patient sportif; numéro 265: troubles

de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques).

Qu’en est-il en pratique ?

Durant le 2nd cycle des études médicales, le sujet des besoins hydriques

quotidiens est évoqué lors de l'enseignement de nutrition. Pour se faire une

idée du message véhiculé lors de cet enseignement, nous avons consulté le

polycopié national du collège des enseignants en nutrition (64). Un chapitre

"besoins hydriques" est présent, dont le message principal est :

Besoins de base : 25 à 35 mL/kg/j chez l’adulte; 1 litre/1000 kcal ingérées

Il est notifié que les apports hydriques habituels se décomposent en :

- Eau endogène = 300 mL

- Alimentation = 1 000 mL

- Boissons = 1 200 mL

Nous avons tenté de contacter le collège des enseignants de nutrition qui ne

nous a, pour le moment, pas donné de réponse concernant l’origine de ces

préconisations.

Les responsables d’enseignements de la faculté de Paris VI susceptibles

d’aborder le sujet de la consommation en eau de boisson au quotidien ont alors

été contactés par courriel.

Le Pr Boffa (responsable de l’enseignement de néphrologie), le Pr Andreeli

(responsable de l’enseignement de diabétologie, nutrition et endocrinologie), et

le Pr Montravers (responsable de l’enseignement de biophysique) ont répondu

que cette question n’était pas traitée lors de leurs enseignements.

Le sujet était abordé lors de l’enseignement de gériatrie (sous la responsabilité

du Pr Verny et dispensé par le Dr Cohen Bittan ou le Dr Vallet) en DFGSM2

54

lors d’un cours portant sur la sémiologie du sujet âgé, en DFASM2 lors

d’enseignements dirigés et régulièrement en stage de gériatrie. L’accent est

alors mis sur le risque de déshydratation du sujet âgé et sur le calcul du déficit

hydrique où les besoins liquidiens de base sont évalués à 1,5 litre (Déficit

hydrique = 0,6 x Poids du corps x (natrémie observée/140 - 1) + 1500 cc).

Ce sujet est également abordé lors de l'enseignement de physiologie en

DFGSM3 du Pr Haymann. Nous lui avons fait parvenir une version ciblée sur

l’enseignement de notre questionnaire. Les réponses sont transcrites telles

qu’elles nous ont été données.

- Trouvez-vous important le sujet des besoins hydriques quotidiens en

médecine générale ? Pourquoi ?

« Oui car on doit savoir ce que le patient boit et mange pour aborder les

troubles hydro électrolytiques et notamment le problème des hyponatrémies qui

est une anomalie fréquente en ville. »

- Le sujet des besoins hydriques quotidiens est-il abordé lors de votre

enseignement ?

« Oui »

- Faites-vous la distinction entre l’eau de boisson, l’eau apportée par les

aliments et l’eau produite par le métabolisme ?

« Oui »

- Faites-vous la distinction entre l’eau et les autres boissons ?

« Non pour les troubles hydro électrolytiques, oui pour le syndrome

métabolique. »

- Si oui, quels apports préconisez-vous et sur quelle(s) source(s) vous appuyez

vous ?

« Pas d’apport préconisé a priori si pas de pathologie mais ne pas se situer aux

limites de fonctionnement des reins chez le sujet sain : i.e. inadéquation entre

prise d’osmoles et prise d’eau. »

55

3.3.3. L’enseignement en 3ème cycle de médecine générale

Lors du 3e cycle des études médicales, plus particulièrement lors du DES de

médecine générale de l’université Paris 6, le sujet des besoins hydriques

quotidiens était traité lors d’un enseignement optionnel dirigé par le Pr Cornet.

Cet enseignement intitulé « le conseil nutritionnel au cabinet du médecin

généraliste de la naissance au grand âge » était accessible aux étudiants

désireux d’approfondir leurs connaissances sur la nutrition en médecine

générale, sur inscription et dans la limite des places disponibles.

Un travail réalisé en 2009 par le Dr Benjamin Dahan (65) a tenté d'évaluer par

auto-questionnaire auprès de 108 participants (sur 209 inscris) la pertinence

des enseignements dispensés à l'Université Paris VI avec les attentes des

étudiants en médecine générale.

Les participants ont répondu "bien" pour 46% et "très bien" pour 38% à la

question de l’applicabilité des enseignements optionnels en pratique clinique.

La réponse aux attentes a été notée "très bien" dans 38% des cas, "bien" dans

31% des cas et "insuffisante" dans 23% des cas. A noter que seuls 12% des

étudiants interrogés avaient eu accès à ce type d’enseignement.

Depuis la rentrée 2015, le département de médecine générale de l’Université

Pierre et Marie Curie a effectué une refonte de son programme pédagogique en

proposant à ses étudiants un enseignement sous forme de « séminaires » par

année d’étude. Certains d’entre eux sont « optionnels » et ouverts à tous les

étudiants, quelque soit leur niveau d’étude. Un nouveau séminaire intitulé « le

conseil nutritionnel au cabinet du médecin généraliste de la naissance au grand

âge » a alors vu le jour et est dispensé 2 journées dans l’année sous la

responsabilité du Pr Cornet. Selon ce dernier les apports hydriques doivent être

adaptés à plusieurs paramètres qui sont, le poids du patient, ses apports

osmolaires et les capacités de concentration et de dilution des reins. Une

préconisation en population générale semble donc difficile à obtenir.

56

Néanmoins selon le Pr Cornet, un apport d'au moins 500 mL d'eau de boisson

par jour semble un minimum préconisable.

57

4. Discussion

4.1. Résumé des principaux résultats

4.1.1. Revue de littérature

La consommation liquidienne, et plus particulièrement en eau de boisson,

semble être un sujet régulièrement étudié par la communauté scientifique lors

de maladies diverses et variées. Néanmoins les études chez le sujet sain

semblent se limiter à des études de consommations basées sur l’observation

des comportements en population générale.

Ces études, souvent basées sur une investigation par questionnaire, sont

d’origine géographiques diverses ce qui engendre une variabilité relativement

importante entre ces résultats. Le sujet même de l’observation est changeant. Il

s’agit parfois des besoins hydriques totaux, parfois d’une enquête portant sur

l’eau de boisson.

Ainsi, si nous nous intéressons aux consommations liquidiennes quotidiennes

retrouvées lors de notre travail, nous notons entre 1367 mL/j de consommation

en France (8) et 2566 mL/j en Corée (66) en passant par 1488 mL/J en Chine

(67), 2089 mL/j en Espagne (68) ou 1855 mL/j au Mexique (69).

Concernant la consommation en eau de boisson, nous retrouvons de nouveaux

des différences importantes allant de 924 mL/j (6) à 1466 mL/j aux USA (7) en

passant par 1000 mL/j au Canada (70).

Les origines géographiques diverses de ces études ne semblent pas être le

seul facteur engendrant des différences dans les volumes de consommation

observés. Une explication possible est le climat. Nous pourrions donc nous

attendre à ce que les volumes de consommation observés dans les pays

chauds soient supérieurs à ceux observés dans les pays plus froids, mais cela

ne semble pas se retrouver en pratique.

La majeure partie des études incluses afin de fonder les recommandations

internationales ont été réalisées par un questionnaire de rappel des

consommations liquidiennes sur les dernières 24 heures. Or lors d’une étude

58

de Bardosono (71), cette méthode a montré ses limites avec la mise en

évidence d’une tendance à sous-estimer la consommation liquidienne.

Les différences de résultats trouvées entre ces études semblent donc plus être

liées à l’absence de méthodologie commune qu’à des différences au sein des

populations étudiées (qu’elles soient culturelles ou climatiques).

Un autre type d’étude portant chez le sujet sain et susceptible d’expliquer une

part de cette variabilité est représenté par les études mesurant les entrées et

les sorties hydriques à l’échelle individuelle.

Ces études basées sur des méthodes de dilution isotopique ou sur la mesure

de paramètres biologiques ont permis de définir le volume d’eau totale contenu

dans le corps humain d’un individu et le turn-over de l’eau au sein de cet

organisme (c'est-à-dire les entrées et les sorties hydriques du corps humain).

Mais ces études, aussi précises soient-elles à l’échelle d’un individu, ont aussi

montré une forte variabilité interindividuelle (avec des turn-over allant de 1200

mL/j à 7700 mL/j) en fonction du sexe, de l’activité physique et de l’Indice de

Masse Corporelle (IMC) des sujets.

Des études portant sur les habitudes de consommation peuvent aussi expliquer

ces variations. Elles sont peu nombreuses au sein de notre travail mais leurs

enseignements sont précieux. En effet, il est noté dans chacune d’elle plusieurs

freins à la consommation de l’eau comme boisson, que ce soit les

représentations négatives liées à l’eau du robinet, le frein financier que

représente l’eau en bouteille ou le lobbing de certaines firmes agro-

alimentaires.

59

La plupart des recommandations scientifiques sur le sujet des besoins

hydriques quotidiens, des besoins liquidiens quotidiens ou des besoins

quotidiens en eau de boisson sont émises à partir de ces données

d’observation. Aussi les comportements spontanés d’une population peuvent

ne pas être ceux à valoriser. Imaginons que les recommandations concernant

la consommation de sel, d’alcool ou encore concernant l’activité physique

soient basées sur les pratiques spontanées de la population. Ceci permet de

discuter une fois encore le fondement même de ces recommandations

concernant les besoins quotidiens en eau.

Ces recommandations sont aussi parfois élaborées en prenant en compte des

études se basant sur des paramètres biologiques marqueurs d’un état

d’hydratation satisfaisant. Lors de l’évaluation scientifique de ces marqueurs,

leur utilité pour évaluer l’état d’hydratation au quotidien d’un sujet s’est souvent

révélé limitée (2,51,52,72), faute de consensus concernant les marqueurs à

utiliser (certains auteurs avançant l’osmolarité plasmatique comme Gold

Standard, d’autres l’osmolarité ou la gravité urinaire). Selon une revue de

littérature de Begum (73), la perte de poids était un signe fiable (mais tardif) de

déshydratation. Le fait de se baser sur l’osmolarité plasmatique pour le

diagnostic de déshydratation chez le sujet âgé ne serait informatif que dans

17% des cas.

Entre les 2,5 litres quotidiens préconisés par l’EFSA, les 3,5 litres préconisés

par les institutions scientifiques américaines et la consommation de l’eau de

boisson sans limite que prône le PNNS français, il semble pour le moment

impossible de trancher. Néanmoins, certaines études incluses dans notre travail

prouvaient les effets négatifs de la restriction hydrique chez le sujet sain. Ainsi

la privation en eau semble impacter de manière négative les performances

cognitives (26) et les performances physiques (24) des sujets étudiés.

Certaines études ont évalué l’impact de l’hydratation sur l’apparition de

certaines maladies.

60

Ainsi, les variations du volume liquidien consommé au quotidien en prévention

primaire ont été évaluées dans la cadre de la lithiase urinaire (44,45) où il a été

mis en évidence un rôle protecteur d’une consommation liquidienne supérieure

à 1500 mL/j. De plus, ces études allaient dans le sens d’une diminution de

l’incidence de la lithiase urinaire avec l’augmentation des apports liquidiens

quotidiens. Certaines boissons étaient jugées comme pourvoyeuses de colique

néphrétique alors qu’un effet protecteur était retrouvé pour d’autres boissons.

Un effet protecteur d’une hydratation régulière supérieure à 1000 mL/j était

aussi retrouvé en prévention secondaire des infections urinaires basses de la

femme (27) ainsi qu’en prévention de la constipation, surtout chez la femme

enceinte. Les effets d’une augmentation des apports liquidiens sur la prévention

primaire des infections urinaires basses ou sur les infections urinaires hautes

restent largement débattus.

Un autre sujet où la consommation liquidienne au quotidien est fortement

débattue est le cancer urothélial. A ce sujet les études divergent. Une cohorte

de 1999 (29) trouvait une diminution significative du risque de cancer de vessie

avec l’augmentation des apports liquidiens, une autre cohorte de 2011 ne

retrouvait aucun résultat significatif allant dans ce sens. D’autres auteurs

trouvaient un risque majoré de cancer de vessie lors de l’augmentation des

apports liquidiens (31). Des hypothèses concurrentes ont été avancées,

considérant qu’un variant génétique ou une exposition à des polluants dans

l’eau pourraient être responsables de ces résultats discordants.

Concernant l’association entre consommation liquidienne et apparition de

trouble métabolique, une relation entre consommation en eau de boisson et

hyperglycémie a été mise en évidence, sans être significatif pour ce qui est du

diabète (35,36).

Une population particulière où le sujet des besoins hydriques est régulièrement

évoqué est la population gériatrique. Cela ressort dans notre étude à plusieurs

reprises. Que ce soit lors de l’évaluation des besoins hydriques quotidiens du

sujet âgé, qui semblent être les mêmes que ceux d’un sujet plus jeune (2) ou

lors d’études de consommation qui semblent montrer que les sujets âgés

61

consomment moins de liquide que les sujets plus jeune (49), la question de la

gestion de l’hydratation des patients gériatrique semble être au cœur de leur

prise en charge globale.

La diminution des apports caloriques (17–19) ainsi que la dégénérescence des

osmorécepteurs (21), responsables d’une diminution de la sensation de soif

chez le sujet âgé, pourraient être responsables de la diminution des apports

liquidiens quotidiens.

Paradoxalement, l’évaluation du risque nutritionnel en fonction des apports

liquidiens de patient lors de l’admission à l’hôpital a mis en évidence une

association significative entre une consommation liquidienne jugée adaptée (>

5 verres par jour) et un risque nutritionnel élevé (17). Cela pouvait s’expliquer

par les maladies multiples présentées par ces patients et leur poly médication,

associée à une consommation liquidienne régulière lors de la prise des

traitements. Certains auteurs (73) proposent donc de substituer les apports

hydriques non caloriques par des apports en boissons caloriques chez ces

patients à risque.

Concernant la lithiase urinaire, les résultats obtenus en prévention primaire

semblent similaires en prévention secondaire (44,45) et vont dans le sens d’une

diminution du risque de récidive en augmentant les apports liquidiens.

Le patient migraineux semblerait aussi bénéficier de l’augmentation de ses

apports en eau de boisson (25). Une augmentation de la consommation en eau

de boisson de plus d’un litre par jour semblerait diminuer de façon significative

la durée et l’intensité des crises migraineuses (même si cette diminution pouvait

sembler relativement minime).

Concernant l’insuffisance rénale chronique, les données disponibles lors de

notre travail semblent moins tranchées (22). En effet une consommation

liquidienne très importante (> 3200 mL/j) pourrait avoir un effet

néphroprotecteur via une augmentation du volume urinaire et une suppression

de l’activité Arginine Vasopressine chez des patients ne présentant pas une

insuffisance rénale terminale. Néanmoins, ces chiffres de consommation

62

semblent être relativement rares en population générale, posant donc le

problème de l’applicabilité de cette recommandation.

Une maladie désormais fréquente et pour laquelle les habitudes de

consommation de boisson pourraient être une des clés de la prise en charge

est l’obésité. Ici encore les résultats ne sont pas tranchés. La substitution des

boissons caloriques par des boissons allégées ou par de l’eau, associée à des

conseils hygiéno-diététiques, semble permettre une perte de poids significative,

mais sans différence entre les 3 bras étudiés (régime seul, régime + boisson

allégée, régime + eau seule) (37). L’augmentation de la consommation en eau

de boisson (1 litre de plus par jour) semble associée à une perte de poids

majorée (39), tout comme l’ingestion d’un bolus de 500 mL d’eau avant chaque

repas (40,74). Néanmoins, lors d’une revue de littérature (41), ces résultats

sont discutés. La consommation en eau de boisson avant ou pendant les repas

ne semble pas forcément liée à une diminution de la prise calorique lors de ces

repas.

63

4.1.2. Enquête d’opinion.

L’enquête d’opinion et de pratique que nous avons réalisée auprès de

médecins généralistes parisiens avait pour but d’évaluer la place de la

consommation liquidienne quotidienne dans la pratique des médecins

généralistes, leurs connaissances ou représentations à ce sujet ainsi que leurs

pratiques.

Les résultats de cet auto-questionnaire ont permis de mettre en évidence un

intérêt important des médecins généralistes interrogés pour la question de

l’hydratation au quotidien et ce quel que soit leur âge. Mais moins de la moitié

des sujets interrogés affirmait avoir connaissance de recommandations

concernant les besoins quotidiens en eau. A la question de l’origine de ces

recommandations, la plupart des médecins interrogés donnaient un chiffre de

consommation optimal (1,5 litre par jour dans la majorité des cas), seulement 7

sujets ont cité le PNNS comme source de recommandations concernant la

consommation en eau de boisson. Le niveau de preuve scientifique accordé à

ces recommandations était de 2.

Une grande majorité des médecins interrogés affirmait aborder le sujet de

l’hydratation quotidienne de leurs patients lors des grandes variations de

température ou lors d’épisode infectieux fébrile. Néanmoins, seulement 7

médecins prescrivaient à l’écrit une consommation chiffrée en eau de boisson à

leurs patients à cette occasion.

Le sujet de l’hydratation était encore plus pris au sérieux par les praticiens à

l’abord du sujet âgé fébrile. En effet la majorité des médecins donnait une

importance capitale à l’hydratation de leur patient dans cette situation. Les

chiffres de consommation préconisés étaient alors de 1 litre à 1,5 litre par jour.

Lorsque nous avons interrogé ces médecins sur les besoins liquidiens de la

femme enceinte, l’importance donnée à ce sujet n’était pas différente de celle

donnée en population générale. Les apports préconisés étaient alors

légèrement majorés (entre 1,5 litre et 2 litres).

64

A notre connaissance, il s’agit là de la première étude évaluant les

connaissances et les pratiques des médecins généralistes sur ce sujet.

Selon nos résultats, l’importance donnée par les médecins interrogés à la

consommation en liquide quotidienne paraît cohérente avec l’importance

donnée à ce sujet par la population générale, comme semble le démontrer le

grand nombre de publication concernant la consommation d’eau au quotidien

dans la presse généraliste.

La faible proportion de médecins affirmant connaître des recommandations sur

ce sujet semble elle aussi cohérente avec les données publiées qui ne

permettent pas d’avancer un chiffre de consommation optimale empirique. Il

semble que ce soit en situation pathologique que les praticiens sont les plus à

l’aise et les plus à même à parler de consommation liquidienne avec leurs

patients.

La situation archétypale la plus parlante pour les praticiens semblant être le

sujet âgé fébrile pour qui la grande majorité de nos répondants s’accordait pour

donner une importance cruciale à l’hydratation. Les apports préconisés dans

cette situation peuvent sembler faibles (entre 1 litre et 1,5 litre). Mais comme

nous l’avons vu, l’hydratation du sujet âgé, d’autant plus s’il est malade, doit

prendre en compte son état nutritionnel global. Nous pouvons donc supposer

que les médecins répondants ont pris en compte la diminution probable des

apports osmolaires du sujet âgé fébrile afin d’optimiser les apports hydriques

préconisés.

Le cas de la femme enceinte ne semblait pas être considéré, à raison, comme

spécifique, avec un ajustement des apports préconisés minime par rapport à la

population générale. Ceci semble cohérent avec la littérature basée sur des

recommandations d’experts qui préconisent une augmentation des apports

hydriques uniquement chez les femmes souffrant de constipation ou

d’infections urinaires basses récidivantes.

65

4.1.3. Evaluation de l’enseignement

En l’absence de recommandations clairement établies sur des bases

scientifiques solides, la dispensation d’un enseignement de qualité est

compliquée.

Les programmes nationaux régissant le cursus des étudiants en médecine

semblent pourtant laisser une place à l’approche de la physiologie de l’eau

chez le sujet, et donc de ses besoins quotidiens en apport.

Le collège national des enseignants de nutrition met à disposition des étudiants

de second cycle un polycopié où les besoins quotidiens en eau de boisson du

sujet sain sont brièvement évoqués. Il y est mentionné un besoin basal de 25 à

35 mL/kg de poids. Nous avons tenté de contacter le collège des enseignants

afin de savoir sur quelles données ces recommandations étaient basées, il ne

nous a pas encore été donné de réponse.

Mais en pratique, lors du premier et du second cycle des études médicales

nous remarquons que ce sujet est rarement abordé, malgré les implications

multiples que peut avoir un défaut ou un excès d’apport en eau. De plus, ce

sujet ne semble être évoqué qu’au travers de situations pathologiques ou chez

des populations particulières (sujet âgé, femme enceinte…)

De plus, de l’aveu des gériatres interrogés, cette question de l’hydratation se

pose de façon quotidienne dans leur service. Un enseignement pratique sur ce

sujet y est donc régulièrement dispensé pour les étudiants ayant la chance de

se former dans ce service.

Concernant l’enseignement sur ce sujet dispensé lors du troisième cycle, en

spécialité de médecine générale, le constat ne semble guère meilleur.

L’enseignement des besoins quotidiens en eau de boisson était dispensé lors

d’un module optionnel, où seuls les étudiants motivés et sélectionnés, en

fonction du nombre de places disponibles, pouvaient se rendre.

66

4.2. Forces et limites de notre travail

4.2.1. Les limites

4.2.1.1. Les limites de la revue systématique

Notre travail se décomposait en 3 parties comportant chacune des points forts

et des faiblesses.

Notre revue de littérature a été effectuée grâce à une équation de recherche

exhaustive soumise dans une seule base de données (PubMed). Ceci ne

permet donc pas d’avoir une vision complète de la littérature disponible sur

notre sujet. Néanmoins notre recherche a tout de même permis de trouver 578

articles répondants aux critères de recherche. Nous pouvons nous demander

combien d’articles supplémentaires auraient été inclus grâce à l’interrogation

d’une autre base de données.

Notre travail est tributaire de l’indexation des articles sur cette base de

recherche. Ainsi des articles cohérents avec notre recherche auraient pu ne

pas être inclus par défaut d’indexation.

Une autre limite réside dans l’absence d’une double sélection des articles, qui

aurait sans doute permis de limiter les biais de sélection.

Nous pouvons regretter que les biais intrinsèques à chacune des études

incluses n’aient été que rapidement discutés. La grande majorité des études

incluses s’intéressant aux sujets sains était représentée par des études

observationnelles transversales ayant donc un niveau de preuve scientifique

modeste.

De par la grande variabilité de sujet ou de méthodologie des articles inclus

dans cette revue de littérature, une synthèse des résultats sous forme chiffrée

s’est avérée impossible à réaliser ce qui pose le problème de l’applicabilité des

résultats de ce travail en pratique.

67

4.2.1.2. Les limites de l’enquête d’opinion

Afin d’évaluer l’aspect pratique du sujet étudié, nous avons réalisé une enquête

d’opinion et de pratique auprès de médecins généralistes dont plusieurs points

sont critiquables.

Une première limite à évoquer est la non représentativité sur l’âge de notre

échantillon lors de l’enquête d’opinion.

Ce résultat peut s’expliquer de plusieurs manières. Parmi nos contacts

téléphoniques, plusieurs médecins rencontrés se sont avérés être les

remplaçants des médecins titulaires. Nous n’avons pas exclu cette population,

dès lors que le médecin avait soutenu sa thèse. Les médecins remplaçants

étant globalement moins âgés que les médecins remplacés (75), cela a pu

contribuer à la diminution de la moyenne d’âge de notre échantillon.

Ensuite nous pouvons émettre l’hypothèse que des médecins moins âgés sont

plus à l’aise avec la méthode de réponse à notre questionnaire qui s’effectuait

en ligne.

Nous pouvons aussi émettre l’hypothèse que les médecins moins âgés sont

plus enclins à répondre à un questionnaire de thèse, se sentant plus proche de

l’investigateur.

La méthode de recrutement par téléphone des médecins interrogés permet

aussi d’évoquer l’existence d’un biais de recrutement. Seuls les médecins

potentiellement intéressés et plus ou moins à l’aise avec notre sujet ont

souhaité répondre à notre questionnaire. De même nous pouvons évoquer le

fait que seul le département parisien a été échantillonné.

L’évaluation des médecins par auto-questionnaire est, elle aussi, discutable,

pouvant être génératrice d’un biais d’évaluation.

Enfin le faible nombre de praticiens interrogés ne permet pas d’avoir une

précision statistique importante, même si le taux de répondants semble correct.

68

4.2.1.3. Les limites de l’évaluation de l’enseignement

Le dernier axe de notre travail concernait l’évaluation de l’enseignement sur ce

sujet au sein de l’Université Paris 6 Pierre et Marie Curie.

Premièrement nous n’avons évalué l’enseignement qu’au sein d’une seule

université ce qui pose la question des pratiques au sein d’autres universités et

donc d’un biais de représentativité.

Nous nous sommes heurtés à un manque de données flagrant pour évaluer

l’enseignement prodigué au sujet de l’hydratation au quotidien. Comme nous

avons pu l’évoquer, ce sujet n’est que très rarement abordé dans les cours

dispensés lors des études médicales.

4.2.2. Les forces

A notre connaissance il s’agit ici du premier travail tentant de définir de façon

méthodique l’état actuel des connaissances scientifiques, des représentations

et des pratiques cliniques, ainsi que de la qualité de l’enseignement portant sur

les besoins quotidiens en eau de boisson.

Notre revue de littérature a été réalisée de façon systématique en évaluant la

méthodologie, les forces et les faiblesses de chaque étude incluse.

Les études incluses portent sur des sujets, des origines géographiques et des

méthodes variées, ce qui a permis de balayer le sujet de l’hydratation au

quotidien dans l’ensemble de la population représentée en médecine générale

(hormis la population pédiatrique, délibérément exclue).

L’étude d’opinion et de pratique auprès de médecins généralistes est assez

classique, néanmoins il s’agit ici à notre connaissance de la première étude de

ce type concernant l’eau de boisson au quotidien.

69

Le questionnaire utilisé pour ce travail a été élaboré en collaboration avec un

responsable d’enseignement de médecine générale et semble adapté à la

population cible à la vue du bon taux de réponse obtenu.

L’échantillon obtenu avec notre technique n’est pas issu d’une liste universitaire

et est donc plus représentatif de la population des médecins généralistes

parisiens.

Les résultats de l’évaluation de l’enseignement découlent des résultats de la

revue de littérature et démontrent la faiblesse des données disponibles.

L’interrogation des responsables de chaque module du premier et deuxième

cycle des études médicales permet d’avoir une idée précise concernant

l’enseignement de l’hydratation au quotidien. Les mêmes lacunes ont été mises

en évidence lors de l’interrogation d’un responsable de l’enseignement de la

spécialité de médecine générale. Les enseignants manquent donc de données

scientifiques fiables afin de dispenser un enseignement de qualité à ce sujet.

70

5. Conclusion

Ce travail a permis de mettre en évidence les lacunes de la connaissance

scientifique concernant la consommation quotidienne en eau de boisson en

situation physiologique. Nous avons ainsi exposé le peu de recommandations

disponibles et leurs faiblesses sur le plan scientifique, celles-ci se répercutant

au niveau pédagogique lors de l’enseignement en faculté de médecine.

Néanmoins les praticiens interrogés semblent donner de l’importance à

l’hydratation au quotidien dans leur pratique clinique et pensent que les

recommandations sur lesquelles ils s’appuient sont relativement solides.

La faiblesse des recommandations internationales résiderait dans leur grande

diversité méthodologique, l’absence de moyens consensuels de mesure de

l’état d’hydratation et le type d’étude utilisé pour fournir ces préconisations. Ces

résultats sont cohérents avec une revue de littérature récente conduite par

Gandy (76) qui remettait en cause le fondement méthodologique de ces

recommandations.

Les publications semblent bien plus nombreuses dans le domaine

pathologique. Malgré des données parfois contradictoires, il semblerait que la

communauté médicale soit plus à l’aise face à l’hydratation à préconiser chez

un patient malade. Cela se retrouve lors de l’enseignement qui semble plus axé

sur l’hydratation en situation pathologique ou lors de l’étude des pratiques où

les médecins interrogés paraissaient plus à même de discuter de l’hydratation

face à des patients malades.

Mais nous pouvons nous poser la question de l’enjeu de prendre en charge les

patients avant qu’apparaisse une maladie.

En effet la médecine préventive est en plein essor, et c’est en partie pour cela

qu’apparaissent des recommandations d’hygiène de vie permettant de

divulguer une information scientifiquement solide afin de promouvoir de bonnes

attitudes prévenant l’apparition de maladie.

71

Cette façon de penser permet de responsabiliser le patient, de l’inclure dans sa

prise en charge avant qu’une maladie ne survienne, et ainsi, de faire des

économies de santé en limitant l’apparition de maladie potentiellement

coûteuse pour la société.

De telles recommandations ont déjà été établies concernant les apports

caloriques et leur répartition (glucides, lipides, protéines), la consommation de

tabac, la consommation d’alcool, la pratique de l’activité physique etc.

L’organisme humain est incapable de survivre sans un apport hydrique régulier.

Le fonctionnement du corps humain nécessite une excrétion d’eau, et donc un

apport équivalent afin de maintenir la balance hydrique. Tout le monde est

confronté à ce sujet de façon quotidienne. La population générale semble

s’intéresser à ce sujet, comme le démontrent les nombreux guides concernant

l’hydratation qui fleurissent sur internet, dans les magasines ou lors de

campagnes publicitaires. Mais la communauté scientifique peine à fournir des

données plus probantes que des études observationnelles de consommation

ou des évaluations du turn-over de l’eau dans l’organisme à la méthodologie

parfois discutable et aux résultats discordants.

Est-il néanmoins nécessaire de fournir de tels guides de bonnes pratiques

concernant l’ensemble des habitudes de la population ? Concernant les

besoins quotidiens en eau de boisson, nous sommes en mesure de nous poser

la question étant donné qu’une grande variabilité de source et de volume

d’apport a été observée chez le sujet sain. Ne risque-t-on pas une dérive

hygiéniste à vouloir absolument inculquer aux patients un mode de vie

standardisé mais pouvant aller à l’encontre de la diversité individuelle tant

qu’elle reste compatible avec le bon fonctionnement de l’organisme ?

Récemment, un travail de Ferreira-Pêgo (77) trouvait que 60% des 16 276

européens inclus dans son étude n’atteignaient pas les chiffres de

consommation préconisés par l’EFSA. Cela soulève aussi la question de

l’applicabilité de ces recommandations.

72

Ce travail permet de faire un point sur l’état actuel des connaissances, de la

formation et des pratiques concernant l’hydratation au quotidien. Il permet aussi

de remettre en question certaines croyances ancrées dans l’imaginaire collectif

concernant l’eau de boisson. Il met aussi en évidence le peu de données dont

dispose la communauté scientifique et leurs caractères souvent contradictoires.

De futures études prospectives seraient nécessaires afin de préciser le rôle des

consommations extrêmes en eau de boisson sur le développement de maladies

telles que l’insuffisance rénale ou le cancer de vessie. De même, il serait

intéressant d’étudier, à partir de cohortes importantes, l’effet de la substitution

des boissons sucrées par de l’eau sur l’apparition d’un diabète ou d’une

obésité.

Sur la base de ce travail, il ne nous est pas possible de préconiser une

consommation quantifiée en eau de boisson à tous nos patients. Les pratiques

visant à promouvoir la consommation d’un type ou d’un volume de boisson sont

donc à modérer.

Nous avons discuté de l’intérêt de baser des recommandations de

consommation sur des données issues de l’observation. Néanmoins, si de

telles recommandations doivent voir le jour, ce qui est discutable de notre point

de vue, il serait intéressant qu’elles soient basées sur des études ayant le

même objectif et la même méthodologie.

Il nous semble plus intéressant d’évaluer l’impact de la consommation hydrique

sur la morbidité ou la mortalité de nos patients. Ainsi, il pourrait être réalisé des

études de cohortes randomisées évaluant l’effet de la consommation de

différents volumes liquidiens sur la mortalité globale des sujets étudiés.

L’évaluation du type de boisson consommé sur le long terme pourrait aussi être

étudié sur le même schéma afin d’observer son effet sur la mortalité au long

terme.

De tels travaux permettraient de promouvoir en pratique la consommation d’un

certain volume et d’un certain type de liquide.

73

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80

Annexes

81

Annexe 1: Questionnaire soumis aux médecins généralistes

interrogés

Besoins quotidiens en eau de boisson : données publiées et

pratiques des médecins généralistes parisiens

Auto-questionnaire

1/ A combien estimez-vous l’importance de la question des apports quotidiens en eau

de boisson dans votre pratique quotidienne (à chiffrer entre 1 et 10) ?

2/ A combien estimez-vous vos connaissances concernant les besoins quotidiens en

eau de boisson dans les situations courantes (à chiffrer entre 1 et 10) ?

3/ Avez-vous connaissance de recommandations concernant les besoins quotidiens en

eau de boisson ?

- Oui

- Non

Si oui, lesquelles ?

Quel niveau de preuve accordez-vous à ces recommandations ?

Ces recommandations pourraient-elles êtres exposées à des conflits d’intérêt ?

4/ Dans quelle(s) situation(s) abordez-vous le sujet de leur consommation d’eau avec

vos patients ?

- Conseil nutritionnel de base

- Conseil de régime

82

- Variations climatiques

- Lithiase urinaire

- Infections urinaires

- Maladie infectieuse (fièvre, diarrhée…)

- Autres :

5/ Vous arrive t-il de prescrire par écrit une consommation d’eau de boisson à vos

patients ?

Dans quelle(s) circonstance(s) ?

6/ A combien estimez-vous l’importance de la question des apports quotidiens en eau

de boisson chez le patient âgé de plus de 75 ans présentant une infection virale (à

chiffrer entre 1 et 10) ?

7/ Les apports quotidiens en eau de boisson que vous préconisez, pour une personne

âgée de plus de 75 ans avec une infection virale, sont de :

- 500 à 1000 ml/j

- 1000 à 1500 ml/j

- 1500 à 2000 ml/j

- 2000 à 2500 ml/j

- >2500 ml/j

Quel est votre niveau de certitude concernant cette préconisation ?

Quelle importance accordez-vous à son respect ?

Quel niveau de preuve scientifique lui accordez-vous ?

83

8/ A combien estimez-vous l’importance de la question des apports quotidiens en

eau de boisson chez la femme enceinte (à chiffrer entre 1 et 10) ?

9/ Les apports quotidiens en eau de boisson que vous préconisez, pour une femme

enceinte, sont de :

- 500 à 1000 ml/j

- 1000 à 1500 ml/j

- 1500 à 2000 ml/j

- > 2500 ml/j

Quel est votre niveau de certitude concernant cette préconisation ?

Quelle importance accordez-vous à son respect ?

Quel niveau de preuve scientifique lui accordez-vous ?

10/ Vous êtes :

- Un homme

- Une femme

- Age :

Commentaires en texte libre sur l’importance de la question des besoins en eau de

boisson et pratique quotidienne, de l’information et de la formation sur ce sujet :

84

Annexe 2 : Algorithme de réponse lors de l’entretien avec les

médecins généralistes interrogés.

85

Annexe 3 : Tableau récapitulatif des études observationnelles de consommation dans le monde.

Identifiants Pays/Date Nombre de participants

Observation Résultats Apports préconisés Biais

A.Q.Jones (69) Canada 2007 4612 Consommation en eau de boisson lors des dernières 24h

Eau de boisson :

- Auto-questionnaire

1000 mL/j - Faible taux de réponse

- Evaluation sur 1 jour

- Evaluation de l’eau de boisson seule

G.MA (66) Chine 2012 1483 Consommation liquidienne quotidienne sur une semaine

Eau de boisson : Recommandations des

autorités chinoises : 1700 mL/j d’apports liquidiens

totaux


786 mL/j - Pas de distinction entre homme et femme

Apport liquidien total :

1488 mL/j

O.MALISOVA (73)

Grèce 2013 892

Entrées et sorties hydriques (questionnaire alimentaire global) et comparaison en fonction de la saison

En hiver :


Entrées = 2892 mL/j - Suivi discontinu sur 2 périodes de 2 mois

Sorties = 2637 mL/j - Echantillon différent à chaque période

En été : - Applicabilité des résultats en France

Entrées = 3875 mL/j

Sorties = 3635 mL/j

A.L.M DE FRANCISCO (67)

Espagne 2010 6508 Consommation liquidienne sur 24h

2089,5 mL/j >2000 mL d’eau de boisson par 24h


- Faible taux de réponse

- Pas d’évaluation des apports caloriques

K.JI (65) Corée du Sud 2010

1092 au printemps

1148 en été

Consommation liquidienne sur 24h et comparaison en fonction de la saison

Printemps : 2566,2 mL/j


Eté : 2847,8 mL/j - Population jeune

- Données sur 1 jour

H.D.KAHN (7) USA 2009

9049 adultes > 21 ans

Consommation en eau de boisson sur 48h et comparaison en fonction de l’âge

>21 ans : 1466 mL/j Recommandations à rapporter au poids du sujet.

- Rétrospective

2139 adultes > 65 ans

>65 ans : 1451 mL/j - Evaluation sur 2 jours non consécutifs

H.MARTINEZ (68)

Mexique 2014 1492 Consommation liquidienne sur 7 jours.

1850 mL/j

Pour un homme : 2500 à 3700 mL/j

- Auto-évaluation

Pour une femme : 2000 à 2700 mL/j

- Pas d’évaluation des apports en eau alimentaires

86

Annexe 4 : Tableau récapitulatif des recommandations disponibles.

Identifiants Pays/Année Methodologie Volume préconisé Biais

H.Gleick (10) USA 1996 Apport hydrique total adéquat calculé en fonction des apports énergétiques alimentaires

Entre 2000 mL/j et 4500 mL/j pour un adulte en « conditions climatiques et d’exercice modérées)

Programme National Nutrition Santé (11)

France 2011 ? Eau de boisson à volonté

Autorité Européenne de Sécurité des Aliments (9)

Union Européenne 2010

Revue de la littérature concernant les apports hydriques adéquats

(volumes de consommation observé, osmolarité et volume urinaire, calculs

en fonction des dépenses énergétiques)

En conditions climatiques et d’exercices modérés :

Homme = 2500 mL/j

Femme = 2000 mL/j

Organisation Mondiale de la santé (12)

2003 Calcul en fonction des pertes hydriques totales.

En condition climatiques et d’exercices modérés :

Homme = 2900 mL/j

Femme = 2200 mL/j

Annexe 5 : Tableau récapitulatif des études concernant les habitudes de consommations en liquides.

87

Identifiants Pays/Anné

e Nb de

participants Type d’étude

Observation/Critère de jugement

Résultats Biais

SEBASTIAN (6)

USA 2011 Revue de littérature

Consommation en eau de boisson en fonction du sexe, de l’âge, du lieu et du moment de consommation

1/ Pas de différence sur le sexe ou l’âge avant 60 ans.

- Meta-analyse se basant sur 2 cohortes

2/ Eau consommée surtout à domicile durant les repas

- Pas d’évaluation de la qualité intrinsèque des études utilisées

PATEL (13) Californie 2010

880 participants (administrateurs ou personnel enseignant, parents et élèves)

Observationnelle transversale par questionnaire.

Evaluation de la disponibilité, de la qualité et des représentations vis-à-vis de l’eau de boisson à l’école.

1/ Perception négative de l’eau du robinet.

- Etude qualitative 2/Coût trop élevé de l’eau en bouteille.

3/Lait distribué gratuitement lors des repas.

CARTER (14) Australie 2007

105

Observationnelle transversale par questionnaire

Evaluation des habitudes, des connaissances et des représentations en matière d’hydratation au quotidien.

1/Connaissances correctes selon le questionnaire utilisé.


2/ Limites à la consommation en eau : Goût et aspect.

- Population non représentative

3/ Besoins hydriques de 2400 mL/12h dans cette population.

GOODMAN (15)

USA 2007 3251

Epidémiologique analytique rétrospective transversale

Evaluation des habitudes alimentaires et niveau socio-économique en lien avec une faible consommation en eau de boisson

Sont associés à une faible consommation en eau de boisson :


1/ Sujet < 55 ans - Rétrospective

2/ Sédentarité - Association est différent de causalité

3/ Faible consommation en fruits et légumes

4/ Faible taux de repas pris en communauté

Mc KIERNAN (74)

USA 2008 50 Observationnelle descriptive prospective

Prise hydrique en fonction de la sensation de soif et/ou de faim

1/ Même efficacité de la consommation d’eau ou d’autres boissons sur la sensation de soif

- Absence d’enregistrement du volume hydrique consommé

2/ Peu d’effet de la prise de boisson calorique sur la sensation de faim

- Evaluation sur questionnaire

Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation pathologique (première partie)

88

Identifiants Nb de


Méthode/Observation/Critère de jugement

Résultats Biais

HOLBEN (16)

121 sujets âgés vivant en maison de retraite

Observationnelle, prospective, monocentrique

Calcul des objectifs de consommation liquidienne selon 4 méthodes différentes et comparaison des consommations observées avec des objectifs.

2 méthodes de calcul donnant des objectifs similaires et adapté mais non atteint par la moitié des sujets inclus.

Résultats non significatifs, absence d’évaluation de la balance hydrique, absence d’évaluation des apports hydriques totaux..

CEREDA (17)

559 patients hospitalisés

Observationnelle de cohorte rétrospective multicentrique.

Corrélation entre risque nutritionnel et apports hydriques la semaine précédent l’hospitalisation

Augmentation des apports hydriques en fonction de l’augmentation du risque nutritionnel.

- Evaluation des apports hydriques par rappel sur 1 semaine avant hospitalisation - Absence d’évaluation des différentes sources d’apports hydriques - Biais de sélection (beaucoup de patients exclus)

YEN (18) Avis d’expert Apports liquidiens de 1500 à 2000 mL/j en privilégiant l’eau, jus de fruits ou légumes, lait, thé pour les sujets âgés.

- Avis d’expert

MENTES (19)

Revue systématique de la littérature

Détermination de la population cible. Mise en place d’un protocole concernant les apports hydriques en population gériatrique.

Apport hydrique total > 1600 mL/j Calcul d’apport précis selon formule.

- Etudes incluses non citées, faiblesses non évaluées

MORLEY (20)

Avis d’expert

Proposer aux aidants des recommandations de gestion des apports hydriques chez le sujet âgé

1/ Description du patient à risque 2/ Promouvoir des apports hydriques réguliers en variant les sources d’apport. 3/ Effet positif des boissons caloriques chez le sujet âgé.

Avis d’expert

POPKIN (21)

Revue de littérature

Réaliser une synthèse concernant les besoins hydriques quotidiens, les modes de consommation en eau, les mécanismes homéostatiques permettant le maintien d’une hydratation convenable et les effets des variations d’apports hydriques sur la santé.

1/ Absence de données validées concernant la mesure des besoins quotidiens en eau. 2/ Absence de méthode validée afin de mesurer l’état d’hydratation d’un sujet. 3/ Effet bénéfique de la substitution des boissons caloriques par de l’eau sur les apports caloriques lors des repas. 4/ Les sujets âgés représentent la population la plus à risque de déshydratation liée à une diminution de la sensation de soif.

- Absence d’analyse systématique des données utilisées pour cette revue de littérature.

89

Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation pathologique (deuxième partie)

Identifiants Nb de



Résultats Biais

BOUBY (22)


Réaliser une synthèse concernant les apports hydriques quotidiens et les maladies rénales fréquentes

1/ Potentiel effet bénéfique de l’augmentation de la consommation en eau de boisson sur la progression de la néphropathie diabétique. 2/ Effet protecteur de l’augmentation des apports liquidiens sur la survenue et la récidive de lithiase urinaire. 3/ Potentiel effet bénéfique de l’augmentation des apports hydriques sur l’évolution de l’insuffisance rénale chronique ou de la polykystose rénale autosomique dominante.

- Absence de description de la méthodologie de collecte des données.

MARCOS (23)

Avis d’expert

Réaliser une synthèse concernant les besoins hydriques, la pratique d’une activité physique et la promotion de la santé.

1/ Apports hydriques nécessaires en population générale entre 2L et 2,5L de liquide par jour (toutes boissons à consommer avec modération et en variant les apports). 2/ Adaptation des apports liquidiens en fonction de l’activité sportive. Boissons adaptées à la pratique des sports d’endurance.

COTTER (24)


Réaliser une synthèse concernant la gestion de l’hydratation lors de la pratique sportive.

1/ Absence de nécessité d’une gestion spécifique de l’hydratation lors de la pratique d’une activité physique habituelle (hydratation à volonté).

- Absence de description de la méthode de collecte des données

90

Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation pathologique (troisième partie)

Identifiants Nb de



Résultats Biais

SPIGT (25)

102

Descriptive, prospective, en simple aveugle et randomisée (groupe intervention et groupe contrôle)

Evaluer l’effet de l’augmentation des apports en eau de boisson (+1,5 L d’apport par jour en plus des apports quotidiens) sur la durée et l’intensité des crises douloureuses chez des patients migraineux.

1/ Diminution significative de l’intensité des crises douloureuses. 2/ Absence d’effet sur la fréquence et la durée des crises.

- Simple aveugle - Effet placebo - Auto-enregistrement des prises hydriques - Augmentation moyenne de la prise hydrique de 842 mL/j (donc objectif de 1,5L/j non atteint).

SUHR (26)

28 sujets de 50 à 82 ans

Descriptive, prospective, 2 groupes en cross-over

Evaluer l’effet de la restriction hydrique sur les performances cognitives. Etat d’hydratation évalué par impédancemétrie. Evaluation des performances cognitives par tests validés avant et après induction d’une déshydratation.

1/ Les sujets les moins hydratés présentaient des performances cognitives altérées (diminution de la vitesse de réponse, diminution des capacités mnésiques) 2/ Ces altérations semblaient résolutive après levée de la restriction hydrique

- Recrutement sur la base du volontariat. - Absence d’aveugle. - Méthode de mesure de l’état d’hydratation discutable - Pas de différence significative entre les groupes concernant leur état d’hydratation. - Peu de résultats significatifs.

MARES (27)

Avis d’expert

Réaliser une synthèse concernant les effets des apports hydriques sur les complications urinaires et digestives de la femme enceinte.

1/ L’augmentation de la consommation hydrique (en préférence de l’eau) peut prévenir la survenue d’infection urinaire basse récurrente 2/ La restriction hydrique est générateur d’infection urinaire basse chez la femme enceinte. 3/ Augmenter les apports hydriques (en préférence de l’eau) permet de prévenir l’apparition ou la récidive d’une constipation chez la femme enceinte.

91

Annexe 7 : Tableau récapitulatif des études concernant le cancer de vessie.

Identifiants Nb de participants Type d’étude


Résultats Biais

MICHAUD (29)

47909 hommes

Cohorte prospective Apparition d’un cancer de vessie en fonction des apports liquidiens et de leur type

Diminution du risque de cancer si conso liquidienne > 2391 mL/j

- Evaluation chez les hommes - Autres facteurs de confusion - Peu de résultats significatifs

ROS (30) 233 236 Cohorte prospective Apparition d'un cancer urothélial en fonction des apports liquidiens et de leur type

Absence d’association entre consommation liquidienne et cancer urothélial

- Recueil des données non uniformisé entre les différents centres investigateurs

GEOFFROY-PEREZ (31)

1530 Cas-témoins Apparition d’un cancer de vessie en fonction des apports liquidiens et de leur type

Tendance à l’augmentation du risque de cancer avec l’augmentation des apports liquidiens

- Auto-questionnaire. - Rétrospective. - Evaluation chez les hommes seulement

WANG (32) 2306 Cas-témoins

Evaluation de l’effet du volume et du type de boisson consommé sur l’apparition d’un cancer de vessie en fonction d’un variant génétique

1/ La consommation de plus de 2789 mL/j de liquide favorise l’apparition d’un cancer de vessie 2/ Les effets de chaque type de boisson consommé peuvent être variables en fonction du variant génétique étudié.

- Evaluation des apports par auto-questionnaire. - Evaluation d’un seul variant génétique.

CANTOR (33)

3743 Cas-témoins

Evaluation du risque d’apparition de cancer de vessie en fonction du niveau de chlorinisation de l’eau consommée.

1/ La consommation d’eau fortement chlorée est un facteur de risque de cancer de vessie. 2/ Durée d’exposition à une eau chlorée semble être un facteur de risque majeur d’apparition d’un cancer de vessie.

- Etude rétrospective. - Population étudiée consommant beaucoup plus d’eau du robinet que celle observée habituellement.

ALTIERI (34) Revue de littérature

Evaluer le lien entre le volume et le type d’apport hydrique journalier et l’apparition d’un cancer de vessie ou d’un cancer colo-rectal.

1/ Les études concernant le cancer de vessie sont trop divergentes pour conclure à un éventuel lien. 2/ Les études concernant le cancer colo-rectal sont trop peu nombreuses pour conclure à un éventuel lien.

92

Annexe 8 : Tableau récapitulatif des études concernant les maladies métaboliques (première partie)



Résultats Biais

ROUSSEL (35)

3615 Cohorte

Apparition d’un diabète ou d’une hyperglycémie chronique fonction des apports quotidiens en eau de boisson

La faible consommation en eau de boisson est un facteur de risque d’hyperglycémie

- Absence de lien de causalité établi entre apports liquidiens et apparition d’un diabète de type 2. - Facteurs confondants non pris en compte.

PAN (36) 82902 femmes

Cohorte

Effet de la consommation de boissons sucrées versus eau de boisson sur l’apparition d’un diabète de type 2

Absence d’association entre consommation en eau de boisson et apparition d’un diabète de type 2

- Facteurs confondant non pris en compte. - Population non représentative de la population générale. - Femmes inclues sont déjà plus à risque de développer un diabète.

TATE (37)

318 femmes en surpoids ou obèses

Prospective observationnelle randomisée à 3 bras et en simple aveugle

Evaluer l’effet d’une éducation nutritionnelle associée à la substitution des boissons caloriques par des boissons allégées ou de l’eau sur la perte de poids à 6 mois.

1/ Perte de poids significative à 6 mois dans les 3 groupes. 2/ Pas de différence significative entre les groupes.

- Simple aveugle. - Perte de poids observée minime. - Absence de groupe contrôle.

POPKIN (38)


Fournir au consommateur un guide concernant les différents types de boisson disponibles.

1/ La consommation de boissons sucrées est responsable d’une augmentation des apports caloriques et est vraisemblablement liée à une augmentation de l’incidence de l’obésité aux USA. 2/ Importance de la consommation de boisson non calorique, de préférence de l’eau.

- Absence de description de la méthodologie de sélection des articles.

93

Annexe 8 : Tableau récapitulatif des études concernant les maladies métaboliques (deuxième partie)



Résultats Biais

STOOKEY (39)

173 femmes en surpoids ou obèses consommant moins 1 litre d’eau / jour.

Prospective observationnelle avec suivi de 12 mois, randomisé en 4 groupes de régimes.

Evaluer l’effet de l’augmentation de la consommation en eau de boisson sur la perte de poids.

1/ La consommation de plus d’1 litre d’eau par jour est associée à une perte de poids quel que soit le groupe de régime évalué

- Facteurs de confusion. - Evaluation de la consommation hydrique par questionnaire.

CUNNINGHAM (40)

Avis d’expert Proposer un récapitulatif d’études concernant les effets de la prise hydrique sur la perte de poids.

1/ Apports hydriques totaux adéquats = 3600 mL/j pour un homme et 2600 Ml pour une femme. 2/ Effet bénéfique sur la perte de poids de la prise de 500 mL d’eau avant chaque repas. 3/ Effet bénéfique sur la perte de poids de l’augmentation de la consommation quotidienne en eau de boisson. 4/ Ces effets positifs ne sont observés que lorsque la consommation d’eau est associée à des règles hygieno-diététiques.

DANIELS (41) Revue de littérature

Evaluer l’effet de la substitution des boissons caloriques par de l’eau de boisson ou des boissons non calorique sur les apports énergétiques et sur la prise de poids.

1/ Diminution des apports caloriques lors de la substitution des boissons sucrées par de l’eau ou des boissons non caloriques. 2/ Pas de différence sur les apports caloriques lors de la consommation d’eau ou de boisson non calorique.

- Peu d’études présentant des résultats significatifs. - Pas de lien établi entre diminution des apports caloriques et perte de poids.

94

Annexe 9 : Tableau récapitulatif des études concernant la lithiase urinaire (première partie)

Identifiants Nb de participants

Type d’étude Méthode/Observation/Critère de jugement

Résultats Biais

CURHAN (44)

45289 hommes

Cohorte Apparition de colique néphrétique en fonction du volume et du type de boisson consommée

Effet protecteur d’une consommation liquidienne > 2538 mL/j Effet protecteur de la consommation quotidienne de café, thé, bière, vin.

- Etude par questionnaire. - Facteurs confondants non pris en compte. - Population masculine uniquement.

CURHAN (45)

96245 femmes

Cohorte

Apparition de colique néphrétique en fonction de la consommation en calcium et du volume liquidien consommé

Effet protecteur d’une consommation liquidienne > 1851 mL/j. Effet protecteur de la consommation de calcium > 627 mg/j.

- Population uniquement féminine. - Biais de recrutement (personnel médical).

BOUBY (22)


Evaluer l’effet de l’augmentation des apports liquidiens sur la survenue et/ou la récurrence de colique néphrétique

Augmentation du volume des urines (> 2l/j) par augmentation des apports liquidiens permet une diminution des récurrences en prévention secondaire comme en prévention primaire.

- Absence de revue systématisée. - Absence de description critique des études incluses.

GUL (46) Revue de littérature

Fournir des recommandations sur les mesures hygieno-diététiques nécessaire à la prévention de la lithiase urinaire.

1/ Augmentation de la sécrétion d’urine > 2,5L par jour pour diminuer le risque d’incidence et de récurrence de la lithiase urinaire. 2/ Tout type de fluide est acceptable (hormis certains jus de fruits et les sodas)

- Absence de revue systématisée. - Absence de description critique des études incluses.

95

Annexe 9 : Tableau récapitulatif des études concernant la lithiase urinaire (deuxième partie)



Résultats Biais

FINK (47) Revue de littérature

Evaluer les intérêts et les limites de différentes méthodes de prévention de la récidive de la lithiase urinaire.

1/ Augmenter les apports hydriques permet de diminuer le risque de récidive de la lithiase. 2/ Diminuer la consommation de boisson sucrée permet de diminuer le risque de récidive.

- Peu de résultats significatifs. - La plupart des études incluaient des cas de lithiases idiopathique et des cas asymptomatique.

FRASSETO (48)

Avis d’expert Proposer des recommandations concernant le traitement et la prévention de la lithiase urinaire.

L’augmentation des apports hydriques doit être encouragé dans tous les cas de lithiase sur la gravité urinaire du patient est > 1.015

96

Annexe 10 : Tableau récapitulatif des études concernant la quantification des besoins hydriques quotidiens



Résultats Biais

RAMAN (49) 458 Méta-analyse

Mesure du métabolisme de l’eau dans le corps humain : - Détermination de l’eau totale du corps par administration d’eau radio-marquée. - Calcul des apports hydriques totaux par méthode de dilution isotopique. - Collecte des urines.

- Apports hydriques totaux de 3000 mL/j chez l’homme et 2500 mL/j chez la femme. - Volume urinaire similaire chez hommes et femmes = 2200 mL/j. - Eau totale du corps d’environ 40 kg pour un homme et 30 kg pour une femme. - Variabilité inter-individuelle importante.

- Sujets caucasiens uniquement.

KEINO (50) 30 femmes Observationnelle descriptive

Déterminer le turn-over hydrique et l’eau totale dans le corps humain en fonction de l’activité physique et du mode de vie (urbain ou rural au Kenya) par méthode de dilution isotopique et mesure de l’activité physique.

- Eau totale du corps = 29,3 kg. - Turn-over = 3200 mL/j. - Augmentation du turn-over hydrique avec l’IMC. - Augmentation du turn-over hydrique avec l’activité physique.

- Sujets uniquement féminins et d’origine africaine sub-saharienne. - Activité physique élevée. - Echantillon faible.

BOSSINGHAM (2)

46

Comparative en 2 groupes (sujets entre 23 et 46 ans et sujets entre 63 et 81 ans)

Evaluer la balance hydrique chez des sujets en situation d’alimentation contrôlée et comparer cette balance entre les sujets jeunes et les sujets plus âgés.

1/ Absence de différence entre les sujets jeunes et les sujets plus âgés concernant la balance hydrique.

- Mesures de la balance hydriques réalisée dans des conditions non représentative (alimentation contrôlée).

ARMSTRONG (51)

32 jeunes femmes

Observationnelle prospective d’évaluation

Décrire les mesures biologiques en rapport avec un état d’hydratation correcte.

1/ Osmolarité plasmatique, osmolarité urinaire, volume urinaire et couleur urinaire peuvent être des marqueurs biologiques de l’hydratation des patients. 2/ Il est possible de se servir de ces marqueurs en pratique clinique. 3/ Un état d’hydratation correcte était obtenu avec une consommation de plus de 1,8 litre de liquide par jour pour une femme jeune.

- Applicabilité clinique. - Mesures avec intervalle très restreint. - Etude portant uniquement sur des sujets féminins.

SAWKA (52) Revue de littérature

Résumer les données disponibles concernant les besoins hydriques quotidiens chez le sujet sain.

1/ Grande variabilité inter-individuelle concernant les besoins hydriques quotidiens. 2/ Besoins hydriques totaux entre 3,3L et 4,5L par jour pour un homme (entre 0,5L et 1L de moins pour une femme). 3/ Absence d’effet pathologique chez des sujets habitués à consommer plus ou moins de liquide.

97

Annexe 11 : Pyramide des recommandations en apports

nutritionnels chez le sujet âgé

98

Annexe 12 : Mesures à mettre en place en fonction du type de lithiase.

Type de lithiase Evaluation diagnostic Intervention

Tout type

Gravité urinaire > 1,015 Augmentation des apports liquidiens (surtout de l’eau de boisson)

IMC > 25 Perte de poids

Glycémie > 7,77 mmol/l Dépister un diabète

Calcémie > 2,5 mmol/l Dépister une hyperparathyroïdie

pH urinaire - Si acide: alcaliniser les urines. - Si basique: acidifier les urines.

Oxalo-calcique

- Apports protéiques adaptés (< 30% des apports caloriques quotidiens). - Supplémentation calcique. - Dépister une carence en vitamine D. - Ajustement thérapeutique.

Phospho-calcique - Dépister une grossesse. - Acidifier les urines. - Diminuer les apports alimentaires en phosphates.

Cystine - Alcaliniser les urines. - Diminuer les apports alimentaires en methionine. - Traitement spécifique.

Tableau mis en forme

99

Annexe 13 : Démographie médicale parisienne selon l’Ordre des Médecins de Paris.

Médecins généralistes en activité régulière en 2015 à PARIS (75)

Âge des médecins Effectifs par states d'âge

Mode d'exercice moyenne ecart-type ] min ; 34 ] [35 ; 39] [40 ; 44] [45 ; 49] [50 ; 54] [55 ; 59] [60 ; 64] [65 ; max [ TOTAL

Libéral / Mixte 55 9,7 100 134 126 144 291 506 596 248 2145

Tous modes d'exercices 54 10,3 306 285 295 335 663 1022 1059 520 4485

Annexe 14: Echelle de couleur urinaire selon Armstrong.

Demay Jonathan – Thèse de doctorat - 2016

RÉSUMÉ

Contexte : De nombreux guides de bonnes conduites font leur apparition et la

consommation quotidienne en eau de boisson en fait partie. Ce travail avait

pour but d’évaluer la pertinence de ces recommandations et leur mise en

pratique.

Méthode : La recherche de recommandations et leur validité scientifique a été

évaluée via une revue systématique de la littérature. L’évaluation de

l’enseignement à été effectué par interrogation des responsables

d’enseignements des études médicales de l’Université Paris 6. Les pratiques

de médecins généralistes parisiens ont été recueillies par auto-questionnaire.

Résultats : La revue de littérature effectuée sur 78 articles a permis de mettre

en évidence une grande disparité des recommandations concernant les apports

hydriques quotidiens adéquats. L’évaluation des pratiques réalisée auprès de

52 médecins généralistes trouvait que ce sujet intéressait les médecins. Moins

de la moitié des répondants avait connaissance de recommandations à ce

sujet. L’interrogation des responsables d’enseignement trouvait que le sujet des

besoins quotidien en eau de boisson était ponctuellement évoqué. Lors du DES

de médecine générale, ce sujet était abordé lors d’un enseignement optionnel.

Conclusion : Ce travail a permis de mettre en évidence le peu de données

disponibles concernant les besoins quotidiens en eau de boisson chez le sujet

sain, ainsi que la faiblesse des recommandations actuelles. Ces faiblesses se

répercutent au niveau de l’enseignement. Néanmoins nos données concernant

la pratique des médecins généralistes prouvent que ce sujet est important dans

leur pratique quotidienne.

Mots-clés : Eau, Boissons, Homme, Besoins en eau, Hydratation,

Enseignement, Médecine Générale, Alimentation

universitÉ paris 6 pierre et marie curie · 120. rodriguez diana neuropediatri e ± +{ pital...

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