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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200 THESE N°:
DDiiaallyyssee ppéérriittoonnééaallee:: TTeecchhnniiqquueess dd''iimmppllaannttaattiioonn dduu ccaatthhéétteerr,, iinnddiiccaattiioonnss,,
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THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mr. Mounir EL KOTI
Né le 10 Décembre 1981 à Kénitra
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Dialyse péritonéale – Insuffisance rénale – Cathéter – Voie paramédiane -
Complications.
JURY
Mr. M. FAIK PRESIDENT
Professeur d'Urologie
Mr. A. IKEN RAPPORTEUR
Professeur d'Urologie
Mme. L. BENAMAR
Professeur de Néphrologie
Mr. A. EL HIJRI
Professeur Agrégé d'Anesthésie Réanimation
Mr. Y. SEFIANI
Professeur Agrégé de Chirurgie Vasculaire Périphérique
JUGES
Je dédie Cette thèse…
A Ma très chère mère :
Mezaourou khadija
Aucune dédicace très chère mère ne pourrait exprimer la
profondeur des sentiments que j’éprouve pour vous, vos sacrifices innombrables et votre dévouement firent pour moi un encouragement. Vous avez guetté mes pas, et m’avez couvé de tendresse, tes prières et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien mes études.
Puisse Dieu le tout puissant te préserve du mal, te combler de
santé, de bonheur, et te procurer une longue vie afin que je te comble à mon tour.
A Mon très cher père
El koti abdelaziz Tu as été et tu seras toujours un exemple pour moi par tes
qualités humaines, ta persévérance et perfectionnisme. En témoignage de brut d’années de sacrifices, de sollicitudes,
d’encouragement et de prières. Pourriez vous trouver dans ce travail le fruit de toutes vos
peines et tous de vos efforts. Sans tes précieux conseils, tes prières et ton soutien continu
aussi bien moral que matériel, je n’aurai pu surmonter le stress de ses longues années d’études.
Aucune dédicace ne saurait exprimer mes respects, ma reconnaissance et mon profond amour.
Puisse Dieu vous préserver et vous procurer santé et bonheur.
A mes frères Naoufel (pipo) ; Khaoula et Ilham
Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond amour,
mon respect et mon attachement. Je vous souhaite d’avantage de succès, santé et bonheur. Tendrement votre frère Mounir El koti
A toute ma chère famille
Qui m’a prodigué amour et réconfort, je cite : -Mes grands parents à qui je souhaite le bonheur et la santé. -Mes oncles et mes tantes. -Mes cousins et mes cousines. Que ce travail soit le témoin de toute mon affection et de mon
attachement.
A tous mes amis et collègues: Avec tout mon respect et ma reconnaissance. Je vous dédie cette
thèse et vous souhaite un avenir à la hauteur de vos ambitions
A mes meilleurs amis
Hamouda, Amine, Jaouad benameur,
Hicham mimouni, Fetouhi thami,
Karim nayer, Toufik (twix),Samim, Fkihi anass,
Abdelkarim ghanmi. Aucun mot ne pourra exprimer l’amour et l’estime que je vous
porte. Vous étiez toujours là pour moi-même dans les moments les plus
difficiles. Milles mercis. Et que notre amitié dure toujours et que dieu nous préserve.
A tous ceux que j’ai oublié de citer, Pour ceux que j’ai toujours été et non pas pour ce que je suis
devenu ou pour ce que je deviendrai.
A tous ceux qui m’ont aidé de près ou de loin dans
la réalisation de cette thèse. Qu’ils trouvent ici l’expression de mon profond respect, ma
reconnaissance et mon estime pour l’encouragement et l’aide qu’ils m’ont accordé
.
Remerciements
A nôtre maître et Président de thèse
Mr le professeur El Faik
Professeur d’urologie CHU Ibn-Sina
Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que vous nous faites en acceptant de
présider notre jury de thèse. Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous encadrer dans ce travail. Votre enseignement a toujours suscité notre respect et notre intérêt. Veuillez trouver ici, l’assurance de notre profond respect, notre
reconnaissance et notre gratitude.
A nôtre maître et rapporteur de thèse
Mr le professeur ALI IKEN
Professeur d’urologie CHU Ibn-Sina
Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger
parmi les membres notre jury de thèse. Veuillez trouver ici, l’assurance de notre profond respect, notre
reconnaissance et notre gratitude.
A nôtre maître et juge de thèse
Mr le professeur HIJRI
Professeur d’anesthésie réanimation CHU Ibn-Sina
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de siéger parmi les membres notre jury de thèse. Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect. Veuillez nous permettre de vous formuler l’assurance de notre haute
considération et de notre sincère reconnaissance.
A nôtre maître et juge de thèse
Mme le professeur L. Benamar
Professeur de néphrologie CHU Ibn-sina Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger
parmi les membres notre jury de thèse. Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime,
considération et gratitude.
A nôtre maître, et juge de thèse
Mr le Professeur SEFIANI Yasser
Professeur de chirurgie vasculaire CHU Ibn-Sina
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi les membres notre jury de thèse.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect. Veuillez nous permettre de vous formuler l’assurance de notre haute
considération et de notre sincère reconnaissance.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
1
Sommaire
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
2
I. INTRODUCTION ............................................................... 4
II. MATERIEL ET METHODE ................................................. 7
A. Patients ..................................................................................... 8
B. Implantation du cathéter ......................................................... 9
C. Complications et prise en charge ........................................... 9
III. Résultats ......................................................................... 10
IV. REVUE DE LA LITTERATURE ET DISCUSSION ............... 34
A. Historique de la dialyse péritonéale ....................................... 35
B. Principe de la dialyse péritonéale ........................................... 37
C. Modalités de la dialyse péritonéale ........................................ 40
1. Dialyse péritonéale intermittente ..................................................... 41
2. Dialyse péritonéale continue ............................................................ 41
D. Indications et contre-indications ............................................ 43
1. Contre-indications à la dialyse péritonéale ..................................... 43
2. Indications de la dialyse péritonéale................................................ 43
E. Implantation du cathéter .......................................................... 49
1. Cathéter .............................................................................................. 49
2. Préparation à l’implantation ............................................................ 52
3. Techniques d’implantation et indications ....................................... 58
4. Les soins post opératoires immédiats .............................................. 68
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
3
5. Soins chroniques de l’émergence ..................................................... 71
6. Délai entre l’implantation et le 1er échange ................................... 71
F. Complications et prise en charge ............................................... 72
1. Complications non infectieuses du cathéter ................................... 72
2. Complications infectieuses ............................................................... 79
3. Complications liées à la membrane péritonéale ............................. 82
4. Facteurs de risque ............................................................................ 83
5. Survie du cathéter ............................................................................. 84
V. CONCLUSION .................................................................. 86
VI. RESUME ........................................................................... 88
VII. BIBLIOGRAPHIE .............................................................. 96
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
4
Introduction
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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L’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) connait à
travers le monde entier, une augmentation croissante, elle représente un
problème majeur de santé publique.
La prise en charge de cette pathologie repose sur l’utilisation de
thérapeutiques de suppléance. Celles-ci sont représentées essentiellement par :
l’hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale.
La dialyse péritonéale est une technique d’épuration extra rénale fondée
sur le principe d’échange entre le sang à épurer et le liquide d’épuration séparés
par le péritoine qui se comporte comme une membrane semi-perméable
physiologique, le liquide de dialyse est infusé dans la cavité péritonéale à l’aide
d’un cathéter implanté chirurgicalement, le dialysat infusé par le biais du
cathéter est présent en permanence dans la cavité abdominale et la dialyse a
donc lieu 24h/24, les échanges de poches de dialysat peuvent se faire
manuellement, dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), ou a l’aide
d’un cycleur qui permet de mesurer avec précision les volumes injectés et
drainés, on parle alors de dialyse péritonéale automatisée (DPA).
Il est vrai que les débuts de cette méthode, dans les années 70 furent parfois
laborieux, avec des taux de péritonite notables et des taux d’échecs de la
technique importants, engendrant une morbidité et une mortalité plus importante
que l’hémodialyse. Depuis, des progrès substantiels on été faits, que ça soit dans
les solutions de dialyse ou dans la conception des cathéters et leurs techniques
d’implantation, ce qui rend actuellement les résultats de la dialyse péritonéale
comparable en de nombreux points avec l’hémodialyse, et parfois même
supérieure; ceci peut beaucoup compter pour des pays en voie de développement
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
6
ou l’utilisation de cette technique assez récente peut donner profit, cas du
Maroc, ou l’hémodialyse n’est pas toujours facile à financer.
Diverses études ont mis l’accent sur les avantages de la dialyse péritonéale,
particulièrement, en termes de qualité de vie, de la préservation prolongée de la
fonction rénale résiduelle, l’indépendance du patient, la relative simplicité et le
moindre coût [12 ;15]. En revanche, malgré ces avantages certains, elle
constitue le mode d’épuration chez seulement 15% des patients en insuffisance
rénale chronique terminale dans la plupart des pays industrialisés. Les raisons à
cela sont nombreuses, peuvent être liées à la technique, ses inconvénients mais
également à sa méconnaissance.
Dans notre étude rétrospective portant sur 19 cas colligés au service
d’urologie A sur une période de 2 ans entre 2006 et 2008, nous nous proposons
de rapporter notre expérience concernant cette technique par description des
différentes techniques d'implantation du cathéter et des complications qui y sont
liées, en se basant sur l’étude de dossiers de 19 patients colligés dans notre
service pour mise en place de cathéter de dialyse péritonéale et rapportant par la
même occasion la 1ére série nationale de dialyse péritonéale.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Matériels et Méthodes
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Au cours de cette étude rétrospective concernant 19 cas d’implantation du
cathéter de dialyse péritonéale, nous avons voulu révéler les caractéristiques des
patients, les techniques d’implantation du cathéter, la survenue des
complications et principalement celles liées au cathéter.
A. Patients (Tableau n° 1) :
1. Caractéristiques épidémiologiques :
a .L’age et le sexe.
b. La couverture sociale, le niveau d’instruction et l’adresse d’habitat.
2. Caractéristiques cliniques :
a. Poids et taille : indice de masse corporelle
b. Eléments de co-morbidité :
Antécédents de chirurgie abdominale : faiblesse de la paroi
abdominal.
Constipation.
Diabète.
Hypertension artérielle.
Insuffisance cardiaque.
Maladie générale.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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3. Insuffisance rénale chronique :
a. Néphropathie causale.
b. Indications de la dialyse péritonéale.
B. Implantation du cathéter (Tableau n°2)
1. Préparation des patients
2. La technique d’implantation du cathéter :
Chirurgie ouverte (technique conventionnelle).
Laparoscopie.
Anesthésie.
C. Complications :
Complications précoces : survenant en moins de 4 semaines après
l’implantation du cathéter.
Complications tardives : survenant au delà de 4 semaines de la
pose du cathéter.
La prise en charge des complications.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Résultats
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Dix neuf patients ont été inclus dans l’étude. L’age moyen des patients était
de 47 ans, avec des extrêmes allant de 18 à 81 ans. Le sexe ratio
hommes/femmes était de 1,11 (Figure І). La majorité des patients bénéficiaient
d’une couverture sociale et habitaient à proximité du CHU IBNSINA de Rabat.
9 malades (48%) ont un bas niveau d’instruction.
Le poids et la taille moyens étaient respectivement de 60,45 kg et 165 cm.
Comme éléments de co-morbidité, on a noté des antécédents de chirurgie
abdominale (2cas), la constipation chronique (2 cas), le diabète (6cas ),
l’hypertension artérielle (7cas), l’insuffisance cardiaque (2cas ).
L’origine de l’insuffisance rénale était diabétique dans 32% des cas,
vasculaire pour 21% et indéterminée dans la moitié des cas (47%) (Figure II).
L’indication de la dialyse péritonéale était variable d’un cas à l’autre;
indiquée chez 5 patients jeunes en attente de transplantation rénale (27%) et
chez 7 sujets âgés (37%) dont 2 associaient une insuffisance cardiaque et 2 sont
transférés de l’hémodialyse pour des anomalies d’accès vasculaire, chez le reste
cette technique de dialyse fut le choix du malade.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Figure І : Répartition des malades en fonction du sexe
Figure II : Origine de l’insuffisance rénale chronique terminale
Hommes 52%
Femmes 48%
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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La pose du cathéter est réalisée dans le but de la mise en route de la dialyse
péritonéale utilisée comme technique de remplacement de la fonction rénale
altérée chez tous les patients ; La modalité de dialyse pratiquée était la dialyse
péritonéale continue ambulatoire (DPCA) chez tous les malades, le nombre des
échanges était de 4 fois par jour, 7jours sur 7. L’unité de dialyse péritonéale du
service de néphrologie de l’hôpital Ibn Sina de Rabat s’occupait de
l’apprentissage et de l’éducation des patients.
Avant l’implantation du cathéter, tous les malades ont bénéficiés d’une
information concernant la procédure de l’implantation et la nature des
complications; une évaluation et des précautions préopératoires étaient de règle
chez tous les malades condidats à l’implantation suivie l'évaluation pré
chirurgicale mettant en évidence une faiblesse de la paroi abdominale chez 2
patients, chez qui l’insertion du cathéter a été réalisée avec précautions et avec
respect d’un certain délai entre l’implantation et le début des échanges.
Le site de sortie a été déterminé avant l’implantation du cathéter est
désigné en fonction des caractéristiques de chaque patient, en évitant les
cicatrices de l’abdomen et les passages de ceinture; chez les malades condidats à
la greffe rénale le site de sortie du cathéter était de siége bas et gauche.
Après l’information des patients, ils sont admis 12 à 18 heures avant
l’intervention et ils bénéficiaient d’une préparation colique par vidange de
l’ampoule rectale ; ensuite, le matin de l’intervention, une préparation cutanée
par une toilette douche par la polyvidone iodée suivie d’un rasage étendu, d’un
nettoyage rigoureux de l’ombilic et d’une antibioprophylaxie préopératoire à
base de Vancomycine, ont été pratiqués.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Un seul type de cathéter péritonéal a été employé chez nos patients : le
cathéter de TENKOFF à 2 manchons et extrémité en crosse (Photo n.1).
L’insertion fut réalisée sous anesthésie locale avec sédation chez la majorité des
malades du fait de la morbidité souvent sur ajoutée liées à l’insuffisance rénale
chronique, sauf chez les malades ayant bénéficiés de la laparoscopie ou
l’insufflation du CO2 pour la création de pneumopéritoine s’accompagne d’une
douleur atroce nécessitant le recours à l’anesthésie générale.
21 cathéters ont été implantés au 19 malades de la série, l’implantation est
réalisée par mini laparotomie paramédiane dans 80% des cas. Au cours de
l’implantation, une incision paramédiane de 8 à 10cm est réalisée à travers la
peau et des tissus sous cutanés. L’accès à la cavité péritonéale se permet par
réalisation d’une incision péritonéale de 1cm (Photo n°2) suivie de la pratique
d’une suture en bourse autour de la pièce de péritonéotomie (Photo n°3).
Ensuite le cathéter redressé sur un stylet interne est avancé à travers l’incision
péritonéale vers le pelvis, le stylet est partiellement retiré (Photo n°4) pendant
que le cathéter est avancé jusqu’à ce que le manchon profond soit contigu au
niveau du fascia postérieur.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Photo N° 1 : Cathéter de Tenckoff (A.Cathéter rectiligne. B.Cathéter en crosse)
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Photo N°2 : Laparotomie paramédiane de 8 cm de diamètre suivie d’une incision péritonéale de 1cm.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Photo N° 3 : Suture en bourse réalisée autour de la péricontinental avec du fil non résorbable
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Photo4 : Stylet retiré afin de permettre au cathéter de reprendre son emplacement au niveau du
cul de sac de Douglas.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Le manchon profond est placé dans la musculature de la paroi abdominale
antérieure en serrant le noeud de la suture en bourse déjà en place (Photo5)
suivie de l’mplacemen du manchon en dacron sous-cutané dans la peau à une
distance d’environ 2cm de l’orifice de l’émergence. Enfin, un passage oblique
est crée en faisant passer le cathéter, attaché au stylet de Faller, à travers la gaine
du muscle grand droit en direction latérale et inférieure à travers le tunnel sous
cutané jusqu'au site de sortie désigné préalablement (Photo n.6).
Pour les malades restants (3malades : 20%) l’implantation des cathéters a
été réalisée par laparoscopie sous anesthésie générale (FigureП). L’abdomen est
ponctionné avec une canule et un trocart interne. Le trocart est retiré et
l’emplacement de l'optique est fait dans la canule pour permettre l’inspection de
la cavité péritonéale. Après insufflation de 500ml de CO2 dans la cavité
péritonéale, l'optique est réintroduit .Sous control visuel, la canule est avancée
dans le cul de sac de Douglas, le cathéter est alors introduit à cet endroit au
moyen d’un guide et l’intervention se termine par la création du tunnel sous
cutané.
Le bon fonctionnement du cathéter est testé par l’infusion et le drainage d’1
litre de dialysat en 5min sur tous les cathéters implantés.
Un ASP était réalisé le lendemain de l’insertion de tous les cathéters
montrant le bon emplacement de ceux-ci au niveau du cul de sac de DOUGLAS
chez tous les patients (cliché).
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Photo N° 5 : Manchon profond placé dans la musculature de la paroi abdominale antérieure en
serrant le noeud de la suture en bourse déjà en place.
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Photo N° 6: Cathéter directionné en latéral et inférieur par le stylet de Faller à travers le tunnel
sous cutané.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Figure Ш : Digramme montrant le pourcentage des techniques d’implantation pratiquées.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Cliché : Abdomen sans préparation montrant l’emplacement du cathéter dans le pelvis à J1 post-
implantation
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Des soins post opératoires immédiats ont été réalisés sur tous les cathéters
implantés en immobilisant les cathéters, recouvrement par des pansements
stériles changés huit jours aprés l’implantation.
Les soins chroniques du cathéter ont été pratiqué par l’examen et le
nettoyage de l’émergence, l’immobilisation du cathéter, la protection de
l’émergence et du tunnel contre les traumatismes; l’inspection et la palpation du
tunnel étaient faites régulièrement à la fois par l’équipe de dialyse péritonéale et
par le patient lui-même après son éducation.
Le délai moyen, séparant l’implantation du cathéter du début de la dialyse
péritonéale, était de 10jours avec des extrêmes allant de 3 à 30 jours, ce délai
n’était pas respecté chez 3 patients du fait de la nécessité urgente de la dialyse
(Figure -4).
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Figure Ш : Délai entre l’implantation du cathéter et le 1er échange
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Au cours de la procédure d’implantation, il n y a pas eu de saignement sur
le site de sortie, le test de drainage a montré un bon fonctionnement initial de
tous les cathéters sans obstruction uni ou bidirectionnelles.
Les complications apparues après l’implantation des cathéters (Figure5)
sont :
Complications mécaniques du cathéter :
Obstruction : difficulté soit de drainage soit d’injection de dialysat dans
la cavité péritonéale (9%).
Migration : déplacement du cathéter de son emplacement habituel en
dehors du cul d sac de Douglas (14%).
Fuite de dialysat : fuite de dialysat au niveau de la cicatrice de pose du
cathéter, à l’orifice d’émergence, ou au niveau du tissu sous cutané
(9%).
Complications inféctueuses :
Dans notre série, les complications infectieuses liées à la dialyse péritonéale
étaient représentés par la péritonite et l’infection du site de sortie.On a noté 8
épisodes de péritonites (38%) durant les 26 mois de suivi des patients et 3
infections du site de sortie (14%), par ailleurs, on n’a pas noté d’infection du
tunnel sous cutané.
Hernie et éventration (10%).
Adhérences péritonéales (6%).
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Ces complications ayant touchés les 21 cathéters implantés étaient
d’apparition précoces (4 premières semaines succédant l’insertion) ou tardives
(Au delà des 4 semaines post-opératoires).
Les complications précoces :
Obstruction (1 seul cas): l’obstruction a été due à la présence d’un
caillot de fibrine dans la lumière du cathéter, le délai séparant
l’implantation du début des échanges était de 4 jours.
Migration (2 cas) : déplacement du cathéter de son emplacement
habituel, on a noté une constipation chronique chez un patient ayant eu
cette complication, chez qui le délai entre l’insertion du cathéter et le
début de la dialyse péritonéale était nul.
Hernie sus ombilicale : dans un cas, ce patient avait des antécédents de
chirurgie abdominale, le délai entre la pose et le début de la dialyse
était de 7jours.
Complications tardives :
Une obstruction du cathéter due à une aspiration de l’épiploon.
Une migration du cathéter, ce malade présentait une constipation.
Une fuite de dialysat : cette complication a touchée 2 cathéters, par
issue du liquide de dialysat au niveau du site d’émergence.
Hernie inguinale : apparue 5mois après l’implantation du cathéter.
Péritonite : 8 cas de péritonite
Infection de l’orifice d’émergence du cathéter: dans 3 cas.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Une prise en charge était de règle devant la survenue de complications :
Obstruction :
rinçage du cathéter par du sérum salé isotonique.
défibrination par solution héparinée.
Ces deux manoeuvres ont été pratiqué sur les 2 cathéters obstrués,
elles furent efficaces dans un seul cas.
Migration du cathéter :
Révision chirurgicale : cette technique est pratiquée suite à la
migration de 2 cathéters, elle a permit la désinsertion
épiploon d’un cathéter alors que l’autre fut remplacé.
Fuite de dialysat : révision chirurgicale.
Péritonite :
Traitement médical : Arrêt des échanges et antibiothérapie à
base de céphalosporines de 3éme génération et de
vancomycine par voie intra péritonéale, réadaptée après
culture de germe.
Révision chirurgicale : Le retrait du cathéter peut être
nécessaire surtout en cas de récidive ou de péritonite
réfractaire. En effet un retrait du cathéter était réalisé chez un
patient à cause de récidive de péritonite et d’infection du site
d’émergence.
Infection du site de sortie : soins de l’émergence du cathéter,
antibiothérapie ; le retrait du cathéter est parfois inévitable
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Figure 5 : diagramme montrant le taux des différentes complications
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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Tableau N° 1 : Description épidémiologique et clinique
N° Patient Sexe et age Couverture Sociale Antécédents Indice de masse
corporelle (kg /m2)
Etiologie de l’IRCT
1 F/40 (-)
-Hypertension artérielle
-Hémodialyse
-Jamais opéré
-64Kg / 162cm
-IMC : 24,38
Indéterminée
2 F⁄35 (+) -Jamais opéré -62Kg / 160cm
-IMC : 24,21
Indéterminée
3 F ⁄26 (+) -Jamais opéré -56Kg / 160cm
-IMC : 21,87
Indéterminée
4 m⁄64 (+) -Constipation chronique
-Jamais opéré
-50Kg / 158cm
-IMC : 20
Vasculaire
5 F ⁄18 (+) -Jamais opéré -55Kg / 168cm
-IMC : 19,5
Indéterminée
6 m⁄81 (+)
-Insuffisance cardiaque
-Difficultés d’accès
vasculaire
-Hémodialyse
-Jamais opérée.
-91Kg / 170cm
-IMC : 31
Vasculaire
7 m⁄64 (-) -Jamais opérée. -57Kg / 172cm
-IMC : 19,32
Indéterminée
8 m⁄22 (+) -Jamais opérée. -60 Kg / 160cm
-IMC : 23,4
Indéterminée
9 m⁄22 (+) -Jamais opérée. -65 Kg / 160cm
-IMC : 24,5
Indéterminée
10 F ⁄64 (+)
-Hypertension artérielle
-Insuffisance cardiaque
-Diabète
-Fibrome opéré il y a 8 ans
-Ligatures des trompes
-68Kg / 158cm
-IMC : 27,1
Néphropathie diabétique
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
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N° Patient Sexe et age Couverture Sociale Antécédents Indice de masse
corporelle (kg /m2)
Etiologie de l’IRCT
11 M ⁄43 (+) -Jamais opérée
-Diabète
-84 Kg / 172cm
-IMC : 28,5
Néphropathie diabétique
12 M ⁄63 (+) -Diabète
-Jamais opérée.
-87 Kg / 169cm
-IMC : 30,52
Néphropathie diabétique
13 F⁄66 (-) -Constipation chronique
-Jamais opérée.
-69 Kg / 162cm
-IMC : 26,3
Vasculaire
14 F⁄50 (-) -Hypertension artérielle
-Ligature des trompes
-40Kg / 155cm
-IMC : 16,6
Indéterminée
15 F/22 (+) -Jamais opérée. -50 Kg / 156cm
-IMC : 20,1
Indéterminée
16 M ⁄53 (+) -Diabète
-Jamais opérée.
-72 Kg / 177cm
-IMC : 23
Néphropathie diabétique
17 M /48 (+)
-Diabète compliqué
-Hypertension artérielle
-Jamais opéré
-70 Kg / 172cm
-IMC : 23,7
Néphropathie diabétique
18 F/45 (+)
-Lupus
-Hémodialyse
-Difficultés d’accès
vasculaire
-Jamais opéré
-57 Kg / 157cm
-IMC : 23
Vasculaire
19 M/62 (+)
-Diabète compliqué.
-Jamais opéré
-Hémodialyse
-70 Kg / 172cm
-IMC : 23,7
Néphropathie diabétique
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
32
Tableau N°2 : Techniques et complications
N° patient Technique d’implantation du
cathéter Anesthésie
Délai :
Implantat
ion - 1er
échange
Complications Date de survenue des
complications
1 Laparoscopie Anesthésie générale 25j
Obstruction
Eventration
Péritonite
2 mois
2 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
Sédation
_ -Péritonite 1 mois
3 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
Sédation
7j -Infection de l’orifice ext.
-Péritonite
1 mois
4 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
Sédation
4j -Déplacement
10 jours
5 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 3j -Péritonite 2mois
6 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
Sédation
30j -Absence de complication
7 Laparoscopie
Anesthésie locale
+
Sédation
12j -Absence de complication
8 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
sédation
-
-Déplacement
-Fuite de dialysat
-Péritonite
-Infection de l’orifice ext.
-Déplacement : 21j
-Fuite+péritonite+
infection de l’orifice
externe :
1 mois
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
33
9 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 5j -Absence de complication
10 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
Sédation
12j -Absence de complication
11 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
sédation
8j -Absence de complication
12 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
Sédation
15j -Péritonite 6mois
13 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
Sédation
21j -Déplacement
-Hernie inguinale bilatérale
-Déplacement : 1mois
-Hernie : 5mois
14 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
Sédation
7j -Hernie sus ombilicale
-Obstruction
-Hernie : 24 jours
-Obstruction : 11j
15 Laparotomie paramédiane Anesthésie générale 9j -Péritonite
-Infection de l’orifice externe 6mois
16 Laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
sédation
7j
-Péritonite
-Fuite sur 2ém KT
-Adhérences péritonéales
-Péritonite : 4mois
-Fuite+adhérences
2mois
17 laparotomie paramédiane
Anesthésie locale+ sédation 4j -Absence de complication
18 laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
Sédation
_ -Absence de complication
19 laparotomie paramédiane
Anesthésie locale
+
sédation
20j -Absence de complication
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
34
Revue de la littérature
et discussion
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
35
A. Historique de la dialyse péritonéale [28]:
La première description du péritoine a eu lieu au pays d’EBERS par
GALEN(médecin grec) à partir d'observations des plaies abdominales des
gladiateurs 3000 ans avant JC, et ce n’est qu’a la fin 19ème siècle
queWEGNER, STARLING & ROSENBERG montrent que la membrane
péritonéale peut être utilisée comme membrane semi-perméable.
L’année 1920 connaît la création du 1er cathéter par ROSENAK suivie de
la création d'un système de dialyse péritonéale utilisant la gravité pour remplir la
cavité péritonéale par KOP en 1940. Puis en 1959, BOEN réalise la 1ére thèse
sur la cinétique de la dialyse péritonéale et en 1960 RUBEN traite pour la 1 ère
fois une personne atteinte d'insuffisance rénale chronique qu'il réussit à
maintenir en vie 7 mois, les 1 ers programmes de dialyse péritonéale chronique à
domicile sont mis en place.
En 1962, mise au point d'une machine entièrement automatisée par BOEN
avec préparation et stérilisation du dialysat permettant le développement de la
dialyse péritonéale. Il s’agit d’une Container de 40 litres de dialysat utilisé par
BOEN pour ce système de dialyse péritonéale. Ensuite l’année 1963, connaît la
création du 1er cathéter souple permanent par TENCKOFF et en 1972, création
du concept de la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) par
MONCRIEF & POPOVICH.
En 1977, lancement des premiers résultats cliniques en dialyse péritonéale
chronique ambulatoire par NOLPH.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
36
En 1978, la France connaît l’introduction de la dialyse péritonéale continue
ambulatoire (DPCA) puis l’année 1979 connaît la réalisation du 1er symposium
international à Paris et BAXTER utilise en DPCA différentes concentrations de
glucose pour contrôler l’ultrafiltration et il adopte un set de transfert et un kit de
préparation afin d'éviter les fautes d’asepsie lors des manipulations.
En 1984, création d’un cycleur qui permet enfin de mesurer avec précision
les volumes injectés et drainés suivi de la création en 1988 de la double poche
L’année 1990 connaît l’étendu de la DPCA avec aide à la manipulation par
la technique UV – FLASH et en1995 l’essor de la dialyse péritonéale
automatisée et en fin, l’année 1999 connaît la mise sur le marché du système
STAY -SAFE pour une meilleure autonomie à domicile.
En 2000, 14% des personnes en insuffisance rénale chronique sont en
dialyse péritonéale.
Nous rapportons dans ce travail, la 1ére série nationale réalisée à l’hôpital
IBN SINA de RABAT en partenariat entre le service d’urologie A et le service
de néphrologie en étudiant de manière rétrospective 19 dossiers de patients
ayant bénéficiés de la mise en place de cathéter de dialyse péritonéale.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
37
B. Principe de la dialyse péritonéale :
Au cours de l’insuffisance rénale, toutes les fonctions rénales sont atteintes
à des degrés variables et souvent le remplacement de ces fonctions défaillantes
devient nécessaire à la survie du patient. La dialyse péritonéale réalise des
échanges d’eau et des substances dissoutes entre le plasma et le liquide de
dialyse introduit dans l’abdomen, en utilisant le péritoine comme une membrane
semi-perméable naturelle imparfaite. La membrane péritonéale a une très grande
surface et porte de nombreux vaisseaux sanguins et elle va jouer le rôle de filtre
naturel et le péritoine est donc utilisé comme membrane semi-perméable
d’échange, celle-ci va fonctionner comme une fine passoire, seuls certains
éléments peuvent la traverser [37]. La perte d’eau ou ultrafiltration est obtenue
grâce à la création d’un gradient de pression osmotique entre les deux milieux et
l’épuration des substances se fait essentiellement par diffusion passive à partir
du sang circulant dans les capillaires péritonéaux.
Le péritoine mésentérique représente la part la plus importante du péritoine
concerné par les échanges transpariétaux. Ceux ci se produisent soit par
diffusion, soit par convection. Pour les petites molécules, le transport entre la
microcirculation péritonéale et la cavité péritonéale se produit surtout par
diffusion [38].
La diffusion nette d’une substance est directement proportionnelle au
gradient de concentration de cette substance et inversement proportionnelle à la
racine carrée de sa masse moléculaire. L’oxygène, l’oxyde de carbone, l’alcool
et les acides gras, qui sont à la fois hydro et liposolubles, peuvent diffuser à
travers la portion lipidique des membranes biologiques. Les chiffres de leur
transport transmembranaire sont deux fois plus élevés que ceux de l’eau, ce
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
38
dernier et les substances hydrosolubles doivent emprunter des passages
transcellulaires mal connus ou des fissures intercellulaires. En effet les jonctions
cellulaires ne sont pas occlusives, mais discontinues, ménageant entre deux
cellules contiguës un espace d’environ 40 Angstrom dont les dimensions varient
en fonction des conditions physiologiques ou pathologiques (réaction
inflammatoire, péritonite, ascite). Les échanges par la membrane péritonéale
s’effectuent dans les deux sens, la purification du sang se fait ainsi en
permanence de façon continue et douce.
1. Changements introduits par la dialyse dans les forces physiques :
Les altérations de pression qui surviennent pendant le séjour d’un liquide
iso osmotique et iso oncotique dans la cavité péritonéale sont les suivants :
l’augmentation de la pression intra péritonéale conduit à une augmentation de
l’absorption liquidienne par les lymphatiques sub-diaphragmatiques et ainsi
réduit le volume intra péritonéal .Théoriquement ,toute augmentation du volume
intra péritonéal non compensée par une augmentation comparable du flux
lymphatique entraîne une augmentation de la pression hydrostatique de liquide
interstitiel libre par la transmission directe de la pression à travers le péritoine
et /ou par l’augmentation du volume de liquide interstitiel due à des apports de
liquide directement absorbé à travers le mésothelium. L’amplitude de
l’augmentation de pression dépend de la compliance des tissus et de la réponse
du flux lymphatique.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
39
2. Cinétique de la dialyse :
Pendant la dialyse le glucose est utilisé comme un agent osmotique afin
d’accroître l’ultrafiltration. En effet, en raison de son cœfficient de réflexion
élevé, le glucose génère une pression oncotique élevée qui induit une
ultrafiltration sanguine .Quand on introduit 2 litres de solutions de dialyse dans
le péritoine pendant une séance de dialyse, les forces qui rentrent en ligne de
compte au travers du capillaire sont modifiées en faveur d’un accroissement de
l’ultrafiltration.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
40
C. MODALITES DE LA DIALYSE PERITONEALE :
La dialyse péritonéale est une méthode de dialyse endo-corporelle qui
utilise le péritoine comme membrane assurant les échanges entre le sang de la
microcirculation péritonéale et le liquide de dialyse introduit dans la cavité
péritonéale [33].
Par le biais d’un cathéter déconnéctable, les solutions de dialyse sont
infusées depuis la poche de dialyse vers la cavité péritonéale. Un set de transfert
assure la connexion de la poche de dialysat au cathéter. Il peut s’agir d’un
connecteur rectiligne ou en Y.
La procédure de dialyse péritonéale se déroule en troix étapes ; l’infusion,
la stase et le drainage. La solution de dialyse saturée sera drainée depuis la
cavité péritonéale pendant une durée d’environ 15 minutes, et une nouvelle
poche à température du corps est infusée par gravité dans l’abdomen pendant 10
minutes, le temps de stase est la durée comprise entre 2 échanges, variable selon
la modalité de dialyse péritonéale utilisée.
Les poches de solutions de dialyse péritonéale existent en plusieurs
concentrations de glucose et en plusieurs volumes emballés dans des sacs en
plastique transparents d’un volume potentiel au moins supérieur de 50% à celui
de la solution. Les concentrations en électrolytes des différentes solutions sont
proches des valeurs plasmatiques normales. D’énormes progrès ont été réalisés
concernant les solutions de dialyse. En raison des difficultés techniques
inhérentes à l’emploi du bicarbonate [33:34], le tampon employé est du lactate.
Le PH à 5,5 est une contingence technique destinée à éviter la caramélisation du
dialysat lors de la stérilisation.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
41
La dialyse péritonéale peut être manuelle dialyse péritonéale continue
ambulatoire (DPCA)-à raison de 3 à 4 échanges de dialysat par 24h, soit
s’effectuer à l’aide d’un cycleur-dialyse péritonéale automatisée (DPA)-
habituellement nocturne pendant une durée de 8 à 10heures. La procédure peut
être autonome ou assisté.
1. Dialyse péritonéale intermittente :
La dialyse péritonéale intermittente est une technique caractérisée par une
alternance des périodes de dialyse et de périodes pendant lesquelles l’abdomen
est vide. C’est la plus ancienne des méthodes de dialyse. Elle n’est actuellement
plus utilisé que pour certains patients ayant une fonction rénale résiduelle
significative et /ou une hyperperméabilité péritonéale. Différentes modalités
existent : dialyse ambulatoire diurne et péritoine vide la nuit, dialyse péritonéale
intermittente à raison de deux à trois séances hebdomadaires de 24h à l’aide
d’un cycler, dialyse péritonéale nocturne avec un cycler et abdomen vide le jour.
2. Dialyse péritonéale continue :
En dialyse péritonéale continue le dialysat est présent en permanence dans
l’abdomen et la dialyse a donc lieu 24heures sur 24.
2.1. Dialyse péritonéale continue ambulatoire : DPCA
C’est une méthode manuelle, à régime continu avec présence constante de
dialysat dans la cavité péritonéale.
Le dialysat conditionné en poches plastiques souples de 0,5 à 3 litres est
changée 4 fois par jour.On utilise souvent 3 poches isotoniques et une poche
hypertonique, le système double poche dèconnecable à usage unique a remplacé
les poches simples. Le malade ne garde que le prolongateur pendant la période
de stase.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
42
2.2. Dialyse péritonéale automatisée : DPA
La dialyse péritonéale automatisé fait appel à l’assistance d’un cycleur, qui
permet l’individualisation de la prescription de la dialyse péritonéale afin
d’obtenir une dialyse adéquate, elle est habituellement nocturne pendant une
durée de 8 à 10heures.
Peut être continue ou intermittente :
DPCC (dialyse péritonéale continue cyclique): 4 à 8 échanges courts
nocturnes et 1 échange diurne plus long.
DPIN (dialyse péritonéale intermittente nocturne) :4 à 8 échanges
nocturnes, la cavité péritonéale étant vide le jour.
DPI (dialyse péritonéale intermittente) : 3 séances hebdomadaires
d’une durée de 10 à 12heures chacune
DPFN (dialyse péritonéale flactulante nocturne)
La dialyse péritonéale continue ambulatoire est la modalité la plus utilisée
dans la plupart des centres de dialyse péritonéale, mais il y a une tendance
récente à la généralisation de la pratique de dialyse péritonéale automatisée. Au
31 décembre 2005, selon le registre de dialyse péritonéale de langue française
(RDPLF), 62℅ des patients étaient traités en DPCA et 38℅ en DPA. Dans notre
série la DPCA est la modalité technique utilisée chez tous les malades.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
43
D. Indications et contre-indications :
La dialyse péritonéale garde de nombreux avantages et inconvénients [41;
42], cependant beaucoup d’équipes la considèrent comme thérapeutique de
choix en cas d’insuffisance rénale chronique et la proposent à des patients
jeunes, âgés et diabétiques.
1. Contre-indications à la dialyse péritonéale :
Les contre-indications à la dialyse péritonéale sont en fait peu nombreuses.
Elles sont absolues en cas d’éventration inopérable, un délabrement important
de la paroi abdominale, des antécédents de radiothérapie pelvienne, une
chirurgie abdominale lourde (colectomie, pancréatectomie), une maladie
digestive inflammatoire évolutive, une insuffisance respiratoire chronique
restrictive. De même la technique n’est pas souhaitée en cas d’obésité morbide,
de logement insalubre, de troubles psychiatriques sévères, de dépression
chronique. En cas de dénutrition sévère, une mise en hémodialyse initiale suivie
d’un transfert en dialyse péritonéale est envisageable. Contrairement à une idée
reçue, l’existence d’une maladie poly kystique rénale ne contre-indique pas la
dialyse péritonéale [15]. En conséquence, toutes ces contre-indications ne
constituent pas un frein réel au développement de la dialyse péritonéale.
2. Indications de la dialyse péritonéale :
Le maintien de la fonction rénale résiduelle comparativement à
l’hémodialyse est un atout pour la technique, même si l’absence de celle-ci n’est
pas une contre-indication de la DP. Elle permet notamment de maintenir un
équilibre hydro sodé et d’atteindre les cibles de dialyse adéquate.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
44
La DP en première intention chez le sujet jeune en attente de
transplantation rénale est une excellente indication. La survie du greffon et les
risques inféctueux ne sont pas différents par rapport à l’hémodialyse. Une
reprise plus précoce de la fonction du greffon est de plus en plus discutée en
raison d’un moindre état d’inflation hydro sodée, facteur à priori favorable, des
patients en DP depuis l’utilisation des solutions plus biocompatibles et d’un
maintien du patient hémodialysé au-dessus de son poids sec en cas de séance
d’épuration en préopératoire. La prise en charge en DP après échec de
transplantation est possible .Toutefois, pour les patients jeunes en attente de
transplantation, l’hospitalisation courte pour la mise en route du traitement
permet la réinsertion socioprofessionnelle la plus rapide et d’apporter à ces
jeunes dialysés l’autonomie et la liberté des mouvements qui leur permet de
gérer leur plan de vie avec plus de liberté qu’ils n’en ont avec les contraintes de
l’hémodialyse, elle leur permet de préserver leur capital vasculaire car ils ont
parfois à connaître l’épreuve d’un retour en dialyse quand la transplantation
rénale est en échec, avant de bénéficier d’une nouvelle greffe. Dans notre étude
menée, la DP est indiquée à 5 patients jeunes en attente de greffe rénale.
La prévalence du diabète parmi les étiologies de l’insuffisance rénale
chronique terminale nécessitant une prise en charge en dialyse ne cesse de
croître passant en France de 6,9% en 1991 à 14% en 1995 selon les 2 enquêtes
UREMIDIAB [9]. En France, comme dans d’autres pays, il existe une nette
différence concernant les modes de traitement appliqués : au 31 Décembre 1992,
7% des patients traités par hémodialyse était diabétiques alors que la fréquence
de cette pathologie concernait 20% des patients en dialyse péritonéale [10; 12].
En ce qui concerne notre étude, l’insuffisance rénale chronique était due à la
maladie diabétique chez 37% des malades.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
45
Chez le diabétique, il n y a pas de preuve suffisante pour reconnaître une
supériorité de l’une des techniques de dialyse par rapport à l’autre [10]. Vu
l’instabilité hémodynamique constaté chez certains patients diabétiques au
cours des séances d’hémodialyse, une préférence pour la DP peut être
envisagée.Toutefois notre série comporte 5 patients diabétiques en insuffisance
rénale terminale. Certaines équipes prônent d’avantage la DPCA que la DPA du
fait d’une moindre charge en glucose .Cette dernière doit être respecté quelque
soit la modalité de DP. Un meilleur équilibre du diabète est obtenu en cas
d’emploi de solutions non glucosés type Icodextrine et acides aminés. Il en est
de même lorsque l’insuline est administrée par voie intra péritonéale bien que
ce mode d’administration ne soit pas dénué de complications.
Chez l’insuffisant cardiaque, une ultrafiltration progressive et continue
permet d’obtenir une amélioration de l’état hémodynamique. Un impact
favorable sur la qualité de vie est indéniable avec diminution de la fréquence et
de la durée des hospitalisations sans toutefois améliorer la survie des patients
[13; 41].
Chez les sujets âgés de plus de 75ans , la dialyse péritonéale permet
certains avantages surtout chez ceux ayant un état hémodynamique instable et en
cas de difficultés d’accès vasculaire [14].Toutefois il n’est pas démontrés que les
résultats sont différents de ceux constatés chez les patients pris en charge en
hémodialyse, en termes de survie, de qualité de vie de complications
inféctueuses, de durée d’hospitalisation [15].Cependant notre série comporte
7sujets âgés avec un état hémodynamique instable chez 3 d’entre eux.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
46
En revanche, le maintien d’un patient âgé à son domicile ou en institution,
si la DP y est disponible, peut être bénéfique sur le plan psychologique. La
pratique de la dialyse péritonéale assistée à l’aide d’infirmières libérales,
notamment la DPA, parait être une bonne alternative sous réserve de la mise en
place d’une évaluation répétée de l’éducation des infirmières et des visite au
domicile du patient par l’équipe assurant la formation [15]. En ce qui concérne
notre série, l’éducation des patients est réalisé au sein de la formation et des
visites par des néphrologues sont même pratiquées au domicile des patients pour
surveiller le bon déroulement de la DP.
Lorsque les arguments médicaux sont indifféremment en faveur des 2
techniques, plusieurs facteurs liés aux préférences des patients président au
choix [33; 43]. Ces facteurs concernent :
- l’habitation à distance d’un centre de soin : le temps et le coût des
transports entre le domicile et le centre de soins vont orienter le choix
vers l’auto dialyse de proximité ou vers la DP. Dans notre étude, la
majorité des malades pris en charge habitent à proximité du CHU de
Rabat.
- Qualité de vie : il faut prendre en compte le mode de vie des patients,
leur préférences, leur craintes et leur volonté à se prendre en charge. La
DP sera plus indiquée chez certains patients autonomes, ayant le souhait
de poursuivre leurs activités habituelles. La crainte des ponctions
vasculaires, l’image corporelle sont autant des facteurs en faveur de la
DP. 3 études montrent que les indices de qualité de vie et le taux
d’emploi sont supérieurs chez les personnes en DP [16].
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
47
A l’opposé, les patients peu autonomes et/ou qui ne veulent pas prendre en
charge leur dialyse, les patients au sommeil léger, ceux qui ne supportent pas
l’idée d’une effraction cutanée abdominale vont préférer l’hémodialyse.
Cependant la prise en charge par l’assurance maladie des gestes de branchement
-débranchement de DP par une infirmière à domicile offre une possibilité de
confort à des personnes dépendantes, peu mobiles, et dont la qualité de vie serait
très altérée par des déplacements multiples entre le domicile et le centre de
dialyse. Cette prise en charge est une spécificité française, alors que dans
d’autres pays, seuls les patients capable d’effectuer eux même ces manipulations
peuvent être mis en place, ce qui est le cas des malades de notre série qui
habitent à proximité du centre de DP.
- Psychose et Dépression, démence et retard mental : ces pathologies
graves du psychisme contre indiquent l’usage de toute technique
autonome.
- Défaut d’hygiène chronique.
- Préférences personnelles du patient [33] : ce point est important pour
l’adhésion au traitement, qu’il s’agissent de la DP ou de l’HD. L’étude
d’Halmene [17] montre que lorsqu’on donne le choix au patient, après
une information adéquate et objective sur les 2 techniques, 60%
choisissent la DP. Dans une autre étude [15 ; 16], lorsque le choix est
donné aux patients, les 2 techniques sont choisies à part égal. Il faut
noter à ce sujet, que dans toutes les études, la transplantation recueille les
meilleurs scores de qualité de vie. Si l’on considère les candidats
médicalement aux 2 techniques, la proportion des patients que l’on
pourrait mettre en DP est de 16 à 20% de l’ensemble des patients
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
48
dialysés. Le maximum peut atteindre 45 à 80% si l’on considère
l’absence de contre-indications relatives ou le souhait des malades eux-
mêmes.
Dans notre série, la réalisation de la DP était la préférence personnelle de
presque 40% des patients. La prescription de dialyse péritonéale doit de toute
façon s’inscrire dans le cadre plus global d’un projet thérapeutique auquel le
patient doit adhérer et dont les modalités de dialyse n’est qu’un aspect. La
dialyse péritonéale et l’hémodialyse doivent être considérée comme deux
techniques complémentaires et non antagonistes, les patients pouvant d’ailleurs
passer d’une modalité thérapeutique à l’autre en fonction de leur situation
clinique [42].
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
49
E. Implantation du cathéter :
La clé de la réussite pour la dialyse péritonéale chronique est un accès
permanent et sur à la cavité péritonéale. En dépit des améliorations de la survie
des cathéters au cours de ces dernières années, les complications liées au
cathéters persistent, cause significative de morbidité mais aussi souvent
d’ablation obligatoire du cathéter.
1. Cathéter :
Le cathéter idéal doit assurer un bon flux de dialysat lors de l’injection et
du drainage sans fuite et de minimiser le risque d’infection de l’émergence du
cathéter et ainsi de prévenir les infections péritonéales qui peuvent en découler
[1].
Les cathéters les plus communément utilisés sont les cathéters de
TENCKHOFF, les cathéters en col de cygne et le cathéter du Toronto Western
hospital (Figure 1). Malgré les nombreux nouveaux types de cathéters mis sur
le marché, le cathéter de TENCKHOFF est encore le plus souvent utilisé. Les
variantes à ce cathéter concernent le nombre de manchon (1 ou 2), la forme du
segment sous-cutané (droit ou courbure préformé) et la portion intra abdominale
(droite ou en crosse) (Figure 2).
Le cathéter péritonéal chronique comporte une portion intra et extra
péritonéale, cette dernière comprend une partie sous-cutanée qui permet
l’ancrage du cathéter par les manchons, et une partie externe, identique pour tout
les cathéter, au-delà de l’orifice de l’émergence.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
50
Figure 1 : Différents types de cathéters
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
51
Cathéter droit : le cathéter droit, utilisable avec presque toutes les
configurations extra péritonéales, est le plus courant et le premier à avoir été
utilisé selon la proposition de TENCKOFF dans les années 1960. Il comporte
des trous latéraux destinés à augmenter le débit d’infusion et de drainage.
Cathéter en crosse : c’est le type de cathéter utilisé chez tous nos patients,
lui aussi utilisable avec les différentes configurations extra péritonéales, il
permet une augmentation du volume de la tubulure séparant les feuillets
viscéraux et pariétaux. Le flux d’infusion et de drainage à l’extrémité du
cathéter est mieux protégé et le nombre de trous latéraux servant au drainage est
plus important. On pense que ce dispositif permet un meilleur débit, diminue les
douleurs à l’infusion, limite le risque du cathéter à migrer et à s’incarcérer dans
le mésentère, enfin qu’il est moins traumatique pour les viscères que l’extrémité
d’un cathéter droit.
Pour ce qui est des matériaux des cathéters, le silicone souple est le plus
utilisé pour les cathéters permanents depuis les 30 dernières années, la
biocompatibilité du silicone est satisfaisante car il s’agit d’un matériau inerte,
non traumatisant pour les tissus avoisinants, mou, flexible à une gamme étendue
de températures, ne contenant pas de plastifiants pouvant être largués ou
cliniquement délétères.
Le polyuréthane a été utilisé pour trouver une solution à la rigidité du
cathéter de silicone, il a permis de fabriquer des cathéters à paroi plus fine et de
diamètre interne plus large, permettant ainsi un débit de dialysat plus élevé. Il
est aussi plus flexible lorsque la température augmente.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
52
Le cathéter standard de TENCKOFF droit à double manchons, reste le plus
utilisé parce qu’il convient à la plupart des patients et qu’il n’existe aucun
consensus quand à la supériorité d’un type de cathéter par rapport à l’autre [1 ;
18], en effet un cathéter de TENCKOFF à double manchons en dacron et à
extrémité en crosse est utilisé à tous les malades en étude.
2. Préparation à l’implantation :
La procédure de l’implantation du cathéter doit être expliqué au patient y
compris l’incidence et la nature des complications ; les réponses à ces questions
seront apportées dans un climat rassurant envisageant une orientation vers
l’hémodialyse si les réponses ne lui conviennent pas [6].
2.1. L’évaluation pré chirurgicale :
L’évaluation pré chirurgicale du patient est indispensable, recherchant
d’éventuelles hernies, éventrations, ou faiblesse de la paroi abdominale [7]. Il est
possible de réaliser la cure de ces anomalies dans le même temps opératoire que
l’implantation du cathéter. Dans ce cas la dialyse péritonéale doit être différé de
4 semaines compte tenue du risque accrue de Fuite de dialysat.
Dans notre étude, l’évaluation pré chirurgicale a mis en évidence une
faiblesse de la paroi abdominale chez 2 patients, l’implantation du cathéter a été
réalisée avec précautions chez ces malades avec respect d’un délai entre
l’insertion du cathéter et le début des échanges. En revanche, ces malades ont
développés 10% des complications de la série.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
53
2.2. La détermination du site d’émergence :
Avant l’implantation, la position de l’émergence du cathéter devra être
repérée et marquée sur la peau à l’aide d’un crayon dermographique. Elle doit
tenir compte de la morphologie, du programme de transplantation ainsi que de la
longueur et du type de cathéter. Cela peut être fait par l’opérateur, le
néphrologue ou une infirmière de DP expérimentée. Il est recommandé d’éviter
une localisation du site aux endroits ou pourraient s’exercer des pressions ou des
contraintes au cours de l’activité quotidienne [7].
Le site d’émergence sera donc soit au-dessus (Image 1), soit au-dessous
d’un passage de ceinture (Image 2), à distance d’une cicatrice, en dehors des
replis abdominaux (Image 3,4). L’ombilic ne doit pas être utilisé comme repère.
Il doit être déterminé sur un patient à la verticale (debout ou assis) et situé
latéralement. Chez l’enfant, le site d’émergence sera au dessus ou en dessous de
la ceinture selon l’age et surtout selon le port ou non de couches.
En cas de greffe rénale, l’émergence du cathéter de DP doit être orientée
vers le bas et à gauche. En cas de double greffe ( pancréas;rein ), l’émergence
doit être située en position médiane.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
54
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
55
2.3. La préparation cutanée :
Après que le patient ait été informé, il est admis 12 à 18heures avant
l’intervention. Le matin de l’intervention le patient recevra une toilette douche à
l’aide de plyvidone iodée ou avec un savon à la chlorhexidine. Puis un rasage
étendu et un nettoyage rigoureux de l’ombilic seront fait et ensuite le repérage
de la position de l’incision et de celle ou le cathéter doit émerger sera réalisée
[7].
La recherche par écouvillonnage du portage nasal de Saphylococcus aureus
pourra toutefois être réalisé. L’éradication du portage nasal chronique a montré
une diminution significative des infections d’émergence mais elle a des
conséquences financières, cependant le portage nasal de Staphylococcus aureus
apparaît comme un facteur significatif de risque d’infection de l’orifice cutané et
du péritoine. Il parait donc logique à l’heure actuelle d’en effectuer la détection
avant la pose du cathéter [21 ; 22]. En effet, dans notre étude, la majorité des
malades ont bénéficiés d’un écouvillonnage nasal à la recherche du portage de
Saphylococcus aureus, la recherche s’est avérée positive chez un seul malade.
2.4. La préparation colique :[7]
La préparation colique par vidange de l’ampoule rectale et la prévention de
la constipation sont d’une importance capitale. De même la vessie doit être
vidée avant l’intervention. Dans notre série 2 patients présentaient une
constipation chronique et ont reçus un traitement laxatif avant l’implantation,
ces patients ont eu 10% de l’ensemble des complications.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
56
2.5. L’antibioprophylaxie préopératoire :
Quelques travaux récents montrent que l’antibioprophylaxie prévient les
infections ultérieures de cathéter, de paroi, et les péritonites. Par contre les
résultas de l’USRDS 1992 concernant 3360 patients ne montraient aucune
différence entre les patients ayant reçu une antibioprophylaxie et les autres.
Néanmoins, l’utilisation d’une antibioprophylaxie au cours des interventions
chirurgicales s’appuie sur une abondante et convaincante littérature.
Habituellement un antibiotique anti-staphylococcique est utilisé, administré 1
heure avant l’intervention et 6 à 12 heures après.
Les céphalosporines de 1ére génération sont les plus fréquemment utilisés
en raison d’une bonne efficacité anistaphylococcique.La pratique et le choix
d’une anibioprophylaxie devraient être orientés par un examen scrupuleux du
contexte écologique de l’environnement hospitalier et des pratiques et résultats
de chaque unité [7]. Au sein de notre formation l’antibioprophylaxie
préopératoire est réalisée par la Vancomycine administrée 1heure avant l’acte
chirurgicale et 6 à 12heures après.
2.6. Anesthésie :
Les impératifs anesthésiques sont ceux de l'anesthésie chez l'insuffisant
rénal chronique nécessitent une d'évaluation du terrain en étudiant le
retentissement de l'insuffisance rénale chronique sur les différentes fonctions
viscérales, celles ci sont en effet susceptibles de majorer le risque opératoire.
Plusieurs types d’anesthésies peuvent être proposés aux patients,
l’implantation peut être réalisée aussi bien sous anesthésie générale ou sous
anesthésie locale [7]. Donc, la prise en charge anesthésique du sujet candidat à
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
57
l'implantation du cathéter de dialyse péritonéale s'articule autour des éléments
suivants: l'évaluation préopératoire et la technique d'implantation pratiquée.
L’anesthésie locale : assez fréquemment utilisée, peut être confortable
chez un sujet maigre prémediqué, cependant, elle ne contrôle pas la
sensibilité péritonéale et elle est peu favorable à une bonne hémostase.
Elle nécessite souvent un renforcement de l’analgésie.
En effet, 80% des patients de notre série ont bénéficiés d’une anesthésie
locale avec sédation au cours de l’implantation du cathéter.
Anesthésie générale : elle est de mise en oeuvre moins souple, permet
une curarisation correcte du patient et offre un meilleur confort au
patient et à l’opérateur, elle nécessite cependant une programmation
adaptée.
Dans notre série, ce type d’anesthésie est choisi chez les patients ayant
bénéficiés de la laparoscopie comme technique d’insertion du cathéter(20%); en
effet l’insufflation du CO2 pour la création de pneumopéritoine réalisée en
laparoscopie, provoque une atroce douleur, toutefois le choix des agents
anesthésiques doit tenir compte de la grande variabilité interindividuelle de la
réponse à ces agents observée dans la population des insuffisants rénaux
chroniques, cette variabilité est liée en grande parti aux modifications
pharmacologiques de ces agents.
La morphine et les curares non dépolarisants n’ont pas de place au cours de
l’induction anesthésique à l’implantation, alors que l’entretien de l’anesthésie
pourra faire appel aux agents anesthésiques par inhalation, l’isoflurane et le
Desflurane semblent être les halogénés de choix
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
58
3. Techniques d’implantation :
L’accès à la cavité péritonéale est une étape fondamentale de la dialyse
péritonéale, la technique d’implantation du cathéter à un impact significatif sur
les complications et les résultas obtenues avec le cathéter chronique de DP. Afin
d’obtenir de bons résultats à long terme, l’implantation doit être réalisée par une
équipe compétente et entraînée selon un protocole précis, cet acte doit être
considéré comme un acte chirurgicale à part entier nécessitant soins et attention
aux détails au même titre que tout autre acte chirurgicale .Un personnel
inexpérimenté ne doit pas être autorisé à implanter un cathéter si ce n’est sous le
control d’un chirurgien en ayant l’expérience .Il existe plusieurs domaines sur
lesquels tout le monde s’accorde quant au implantations de cathéters [4].
Idéalement, l’implantation du cathéter devrait se faire en salle d’opération
et en toute stérilité. Plusieurs techniques sont décrites :
L’implantation chirurgicale par laparotomie : technique la plus utilisée
L’implantation percutanée (à l’aveugle avec le trocart de TENKHOFF)
L’implantation à l’aveugle utilisant un mandrin guide (technique de
SELDINGER)
L’implantation par mini trocart sous coelioscopie
Autres variantes (Méthodes de MONCRIEF et POPOVITVH, cathéter
pré sternal
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
59
3.1. L’implantation chirurgicale par laparotomie :
L’insertion chirurgicale classique par voie latérale ou paramédiane est la
plus utilisée, elle peut être accomplie sous anesthésie locale ou générale. Elle
associe la sécurité d’une chirurgie contrôlant chaque plan de dissection. Les
gestes d’hémostase prévenant la formation ultérieure d’hématomes et la
réalisation de sutures de bonne qualité au niveau profond assurent l’étanchéité
du dispositif. Toutefois, l’exploration de la cavité abdominale est limitée à ce
qui peut être vu ou senti à travers une petite ouverture péritonéale, le cathéter est
surtout avancé par le sens, donc aveuglement dans la cavité péritonéale.
L’abord péritonéal latéral (manchon pré péritonéal dans ou en arrière du
muscle grand droit), ou paramédian (manchon pré péritonéal au bord médian du
muscle grand droit) est recommandé [6], afin d’assurer une bonne fixation
profonde du manchon et d’éviter les hernies et les fuites.
Le manchon profond doit être placé dans la musculature de la paroi
abdominale antérieure ou dans l’espace pré péritonéal. De bons résultats ont
également été décrits lorsque le manchon profond est placé au niveau de
l’aponévrose profonde du muscle droit [7], le manchon ne doit jamais être en
intra péritonéale. Le manchon en dacron sous-cutané doit être placé dans la peau
à une distance d’au moins 2cm de l’orifice de l’émergence.
La portion intra abdominale du cathéter doit être comprise entre le péritoine
pariétal et le péritoine viscéral et dirigé vers le cul de sac de Douglas, cette
manoeuvre est facilité par l’usage d’un stylet mécanique dont l’extrémité doit
être mousse.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
60
Dans notre étude l’implantation du cathéter est réalisée dans 80% des cas
par voie paramédiane sous anesthésie locale avec sédation (Figure 3). Une
incision paramédiane de 5 à 8 cm est réalisée à travers la peau et des tissus sous
cutanés (A) permettant d’explorer la gaine du muscle grand droit et le futur
emplacement du manchon profond du cathéter, une suture en bourse comprenant
l’aponévrose postérieure du muscle grand droit et le péritoine est réalisée (B) par
du fil résorbable avant ou après la péricontinental en faisant attention à ne pas
perforer les intestins. En soulevant l’aponévrose postérieure du muscle grand
droit et le péritoine par le Farabeuf, une incision de 0,5cm est réalisée pour
accéder à la cavité péritonéale. Le péritoine et le fascia sont élevés afin de créer
un espace d’air entre le feuillet pariétal et viscéral.
Le cathéter d’habitude redressé sur un stylet interne et avancé à travers
l’incision péritonéale vers le pelvis(C), le stylet est partiellement retiré pendant
que le cathéter est avancé jusqu’à ce que le manchon profond est contigu au
niveau du fascia postérieur,si une résistance est sentie au cours de l’insertion, le
cathéter est retiré et redirectioné jusqu’à ce qu’il avance facilement ;après que le
placement du cathéter est achevé, le stylet est complètement retiré et la suture en
bourse finalement nouée(D). Pour que le bout du cathéter reste orienté vers le
pelvis, un passage du cathéter à travers la gaine du muscle grand droit en
direction craniocaudale peut être réalisé. Le tube du cathéter et le manchon
superficiel passe à travers la gaine antérieure du muscle grand droit au moins
2,5cm latéralement par rapport au niveau de la suture en bourse et
l’emplacement du manchon profond.
Le cathéter est directionné par un matériel spécifique du site d’insertion
jusqu’au site de sortie désigné, ce matériel ne doit pas excéder le diamètre du
cathéter. Le stylet de FALLER est spécialement conçu pour ce type de tache
(Figure4).
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
61
Figure 3 : Etapes d’insertion du cathéter par laparotomie paramédiane
A. Incision transversale de la peau et du fascia.
B. Suture en bourse autour de la pièce de péritonéotmie.
C. Insertion du cathéter.
D. Passage oblique en direction latérale du cathéter par rapport à l’incision du fascia.
Figure 4 : Stylet de FALLER
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
62
Le bout du cathéter est attaché au stylet de FALLER est avancé à travers le
tissu sous cutané jusqu’au site de sortie. Le manchon superficiel est tiré à
l’intérieur du tunnel sous cutané jusqu’à son emplacement désigné 2 à 4 cm du
site de sortie tout en faisant attention à ne pas tordre le cathéter. Enfin,
l’aponévrose antérieure du muscle grand droit, la couche sous cutané et la peau
sont respectivement suturées. Enfin le cathéter est stabilisé au niveau du site de
sortie avec du sparadrap, le site de sortie et l’incision seront couverts par
pansement gazeux stérile.
Immédiatement après son emplacement en salle d’opération la fonction du
cathéter sera testée pour s’assurer que l’infusion et le drainage se font
correctement et sans fuite de dialysat. Ceci est réalisé chez nos malades par
l’infusion et le drainage d’1 litre de dialysat en 5min sur tous les cathéters
implantés montrant le bon fonctionnement de ceux-ci. Ce test peut être fait soit
par l’infusion d’1 litre de dialysat en 5 minutes suivi immédiatement d’un
drainage de durée identique, soit en injectant à la seringue 60ml de sérum salé à
0.9%, l’aspiration devant ramener sans difficulté 30à 40ml, mais l’aspiration à la
seringue doit être évité afin de ne pas aspirer des franges épiploiques pouvant
entraîner la perte définitive du cathéter.
3.2. L’implantation par voie laparoscopique :
L’implantation du cathéter sous laparoscopie est actuellement bien admise
et elle subit encore à l’heure actuelle des modifications. Le principe repose sur le
placement percutané du cathéter sous control visuel par le péritonéoscope [4; 5].
En effet, il n y a pas de méthode standardisée pour l’implantation
laparoscopique du cathéter de dialyse péritonéale, le processus est partiellement
empêché par le fait que l’utilisation d’équipement laparoscopique ordinaire,
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
63
familier aux chirurgiens, n’est pas convenablement adapté à l’insertion du
cathéter de dialyse péritonéale. Comme conséquence, les résultats annoncés ne
démontrent fréquemment aucun avantage clair par rapport à l’implantation par la
technique chirurgicale conventionnelle [54].
Au cours de notre expérience d’implantation sous laparoscopie, l’insertion
du cathéter commence d’abords par la ponction de l’abdomen avec une canule
et un trocart interne. Le trocart est retiré et l'optique est placée dans la canule
pour permettre l’inspection de la cavité péritonéale ; et après insufflation de
500ml de CO2 dans la cavité péritonéale, l'optique est réintroduit. Sous control
visuel, la canule est avancée dans le cul de sac de Douglas, le cathéter est alors
introduit à cet endroit au moyen d’un guide et l’intervention se termine par la
création du tunnel sous cutané (Figure 5). La présence d’éventuelles cicatrices
chirurgicales influent sur la façon avec laquelle l’aiguille d’insufflation de gaz et
le port initial de la caméra sont insérés.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
64
Figure 5 : Schéma montrant l’emplacement de l’optique et de la canule au cours de
l’implantation du cathéter par laparoscopie.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
65
3.3. Implantation percutanée :
La technique peut être appliquée au lit du malade en cas de nécessité
urgente de dialyse, elle est réalisée sous anesthésie locale.
Par une incision de 10mm sur la ligne médiane en sous ombilicale, une
aiguille de 14gauge est poussée dans la cavité péritonéale et environ 2litres de
sérum physiologique y sont introduits. Un introducteur entouré d’un trocart est
ensuite mis en place, l’introducteur est retiré laissant s’écouler le liquide par le
trocart. Le cathéter monté sur un guide métallique semi rigide à bout mousse est
introduit à travers le trocart dans la cavité péritonéale en direction du cul de sac
de Douglas. Le guide est retiré et la perméabilité du cathéter est vérifiée. Un
tunnel sous cutané peut être ensuite confectionné.
Cette technique ne doit pas être utilisée chez les patients très obèses ou
chez lesquels on soupçonne la présence d’adhérences péritonéales, compte tenue
du risque accrue de perforation intestinales dans ces cas là, elle n’est pas non
plus recommandé lorsque la DP doit être débuté en aigu du fait de l’incidence
accrue des fuites précoces, des difficultés de drainage et des complications
infectieuses.
3.4. Technique de Montcrief et Popovich [2 ; 3 ; 23] :
Cette technique comporte deux modifications par rapport à la procédure
conventionnelle d’implantation. Le segment sous cutané qui devra traverser la
peau dans la procédure conventionnelle d’implantation reste ici totalement
enfoui dans un tunnel sous cutané. La plaie opératoire est entièrement suturée
sans émergence [3]. La cicatrisation et le développement de la fibrose autour des
manchons se font ainsi dans un milieu stérile.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
66
Il existe un cathéter spécifique pour cette variante technique caractérisé par
une extrémité en crosse, un manchon profond étendu à 2,5cm, des terminaisons
des manchons taperées, mais le cathéter standard de TENCKOF peut également
être utilisé.
Quatre à six semaines après l’implantation,une courte incision est réalisée à
2cm au-delà du manchon externe et le cathéter est alors extériorisé à la peau. Le
cathéter peut rester enfoui sous la peau pendant plusieurs mois. La dialyse peut
être initié dés l’extériorisation sans délai supplémentaire.
Cette technique prévient théoriquement les contaminations aériennes
précoces du tunnel sous cutané et du manchon, dans le post opératoire immédiat,
lorsque la plaie est encore fraîche et plus exposée aux contaminations
bactériennes vers les tissus profonds [23].
En comparant nos résultats avec ceux de la série de Chia-Chun Wu [2]
d’implantation de 34 cathéters par la technique de MP, on a constaté un taux
moins important de complications mécaniques du cathéter après pratique de
cette variante technique (Tableau 3).
Tableau N° 3.
Série /caractéristiq
ues KT
Type de
KT Technique
Anesthési
e
Obstructi
on Fuite
Migratio
n
Série Chia-Chun 32 Tenckoof MP sous
laparotomie Générale 0 0 1
Notre série 21 Tenckoof Technique
standard
Locale
avec
sédation
2 1 3
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
67
3.5. L’omentopexie prophylactique : [5 ; 6]
L’un des avantages de la laparoscopie dans l’implantation du cathéter de
dialyse péritonéale est la possibilité d’identifier les caractéristiques de l’épiploon
pouvant prédisposer le cathéter à l’obstruction. Cela permet une application plus
sélective des mesures préventives des complications de l’obstruction [5; 6].
Une omentopexie peut être réalisée avant ou après la procédure
d’implantation du cathéter de dialyse péritonéale. Le port de travail est inséré en
paramédiane du même cotée du port de l’optique, puis une prise de forceps est
utilisée pour tirer l’épiploon plus haut dans l’abdomen. [72]
Une aiguille spécifique est introduise avec suture à travers la paroi
abdominale, l’aiguille et la suture passe à travers l’épiploon et la prise du
forceps récupère la suture de la prise, puis l’aiguille est enlevée et réinsérée par
la même incision cutanée, enfin la suture sera nouée pour fixer l’épiploon sur la
paroi abdominale (Figure 6).
Une résection laparoscopique de l’épiploon peut être performée nécessitant
beaucoup plus d’instruments et de temps mais sans dépasser le bénéfice fourni
par l’omentopexie (omentectomie).
3.6. Indications des techniques :
Actuellement, l’abord percutané n’est plus recommandé en raison du risque
de perforation d’organe, de saignement et de drainage inadéquat. La plupart des
équipes utilisent l’abord chirurgical.
Cependant, tout patient candidat à l’insertion du cathéter par la technique
chirurgicale conventionnelle est candidat à l’implantation par laparoscopie.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
68
La force de la laparoscopie c’est qu’elle permet de visualiser les anomalies
qui affectent souvent les cathéters, notamment, la migration, l’insertion
épiploique et les adhésions péritonéales. Identifier et corriger ces anomalies au
moment de l’implantation sont les avantages potentiels de la chirurgie
laparoscopique comparativement aux autres techniques d’implantation du
cathéter [57].
En outre, l’un des obstacles pour accepter la laparoscopie comme technique
d’implantation de cathéter de dialyse péritonéale était la nécessité de
l’anesthésie générale, l’insufflation de CO2 pour la création du pneumopéritoine
provoque la douleur ce qui explique le nécessité de l’anesthésie générale, mais
actuellement de nouveaux gaz ont été utilisés alternativement (Hélium….) et qui
sont moins douloureux et inerte métaboliquement ce qui a permis l’usage de la
laparoscopie sous anesthésie locale [75].
4. Les soins post opératoires immédiats :
Il y a plusieurs approches aux soins post opératoires, le soin optimal de
l’émergence de sortie après implantation du cathéter n’est pas strictement défini.
Les soins post opératoires du cathéter ont pour objectifs de réduire la
colonisation bactérienne de l’émergence et du tunnel sous cutané pendant la
phase précoce de cicatrisation, de prévenir les traumatismes au niveau du site
d’émergence et les tractions sur les manchons par l’immobilisation du cathéter
et également de réduire la pression intra abdominale pour prévenir les fuites de
dialysat [7].
Il n y a pas de consensus quant aux procédures spécifiques concernant le
type de pansement, les agents utilisés pour les soins des plaies et les méthodes
d’immobilisation, mais certaines recommandations fondées sur des principes
généraux doivent être retenues :
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
69
Après insertion du cathéter, l’orifice de sortie doit être recouvert de
plusieurs pansements stériles. Le pansement chirurgicale doit être
changé environ huit jours après l’intervention s’il n y a pas de signes
d’infection ni de suintements.
Le changement fréquent du pansement après la période post
implantation immédiat n’es pas nécessaire, le pansement ne doit pas
être changé plus d’une fois par semaine. En revanche, une fois la DP
débutée, un changement plus fréquent de pansement, deux à troix fois
par semaine est indiqué.
Le changement de pansement doit être réalisé par un personnel
médical particuliérement entraîné et expérimenté.
L’utilisation d’une technique aseptique avec port de masque est
recommandée. Le cathéter doit être immobilisé par un pansement ou
un ruban adhésif afin de prévenir les mouvements de torsion et de
minimiser les manipulations jusqu’à cicatrisation complète du site de
l’émergence et du tunnel sous cutané. Cette période dure au moins
quatre à six semaines. Ces précautions permettent de réduire la
fréquence des traumatismes et de favoriser le développement de la
fibrose.
Bien que le pansement stériles soient recommandés jusqu’à ce que l’orifice
de sortie soit bien cicatrisé, il n y a aucun consensus qui permette de préciser au
patient quand il peut prendre une première douche. Il semble cependant qu’après
quatre semaines dès que l’orifice de sortie est considéré comme sécurisé, la
douche et les soins chroniques du cathéter devienne autorisés.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
70
Figure 6 : Schéma montrant la procédure d’omentopéxie réalisée sous laparoscopie.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
71
5. Soins chroniques de l’émergence :
Le but essentiel des soins chroniques de l’émergence est de prévenir
l’infection. Ils comportent l’examen du site, le nettoyage de l’émergence, la
stabilisation ou l’immobilisation du cathéter, la protection de l’émergence et du
tunnel contre les traumatismes. La procédure idéale pour les soins chroniques
n’a pas été encore établie [7 ; 24].
Toutefois le nettoyage fréquent est indispensable pour réduire la
prolifération bactérienne avec des soins répétés si l’émergence est sale et
humide. Le lavage soigneux des mains est indispensable pour assurer ce type de
soins. L’inspection et la palpation du tunnel doivent être faites régulièrement à
la fois par l’équipe de DP, mais aussi par le patient lui-même.
6. Délai entre l’implantation et le 1er échange :
Dans le cadre d’une dialyse chronique, il faut différer la mise en route de la
dialyse péritonéale d’un certain délai variable selon les équipes, ce délai permet
la cicatrisation de la brèche péritonéale, et évite toute mobilisation précoce du
cathéter comme ce qui a été mentionné en dessus. Beaucoup d’études ont
montrés l’importance de ce délai dans la diminution du taux des infections de
l’orifice externe et du risque de fuite de dialysat. En cas d’urgence métabolique,
il est préférable d’utiliser provisoirement l’hémodialyse.
Dans notre étude concernant l’implantation de 21 cathéters de dialyse
péritonéale, ce délai est respecté chez 84% des malades, avec des extrêmes
variantes de 3 à 30j et un délai moyen de 10j (Tableau n°4), et on a constaté un
taux plus élevé de complications non infectieuses en cas de non respect de ce
délai.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
72
Tableau N° 4.
série⁄caractéristiques Délai entre pose du
KT et 1ér échange Extrêmes
Malades chez lesquels le
délai es respecté
Registre EDTNA 18j 2-70j 59%
Notre série 10j 3-30j 84%
F. Complications :
Elles sont en relations avec les conditions d’accès péritonéal, les solutions
de dialyse et l’augmentation de la pression intra abdominale.
Les complications peuvent être précoces survenant en moins de 4 semaines
après l’implantation, ou tardives, survenant 4 semaines après. Celles précoces
sont souvent en relation avec l’emplacement du cathéter, alors que les
complications tardives sont liées à de multiples facteurs autres que la procédure
chirurgicale [64].
1. Complications non infectieuses du cathéter :
Les complications de cathéters non infectieuses les plus courantes au
décours d’un traitement par dialyse péritonéale sont les hernies de la paroi
abdominale, les fuites de dialysat, et les difficultés d’injection ou de drainage.
1.1. Hernies incisionnelles : [46]
Toute hernie de la paroi abdominale doit être corrigé avant de commencer
un traitement par dialyse péritonéale. En effet les hernies s’aggraveront en
raison de l’augmentation de la pression intra cavitaire due à la présence du
dialysat dans la cavité .Les hernies les plus fréquemment rencontrées au décours
d’un traitement par dialyse péritonéale sont incisionnelles, ombilicales ou encore
inguinales.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
73
Les hernies apparaissant sur l’incision crée pour la pose du cathéter sont
plus fréquentes lorsque l’accès à la cavité est médian par comparaison à un
accès paramédian ou au travers du muscle grand droit [3 ; 4] .Ce type de
complication n’est pas apparue chez nos malades, chez lesquels l’accès à la
cavité péritonéale est réalisé par la voie paramédiane.
Une fois la hernie diagnostiquée elle doit être corrigée chirurgicalement, si
ceci n’est pas fait le risque de voir le sac herniaire augmenter de volume, associé
à des drainages incomplets, augmente de façon significative. Après correction
chirurgicale une DP intermittente peut être prescrite en utilisant toutefois des
volumes plus petits et en position couchée. Il peut être toutefois préférable
d’avoir recours à 2 jusqu'à 4 semaines d’hémodialyse pour réduire les risques
de récidive de la hernie.
1.2. Fuite de dialysat : [48]
Cette complication est en relation avec la technique utilisée pour la pose du
cathéter, un traumatisme et /ou une anomalie anatomique du patient. Cette
complication peut apparaître précocement (moins de 30j) ou plus tardivement
(au delà de 30j) après pose du cathéter et début de dialyse et elle peut prendre
divers aspects cliniques en fonction de son extériorisation à la peau ou de sa
séquestration dans le tissu sous cutané.
Fuite précoce :
Elle s’extériorise le plus souvent et apparaît comme une fuite au niveau de
la cicatrice de pose ou encore à l’orifice d’émergence. Lorsque la DP est débutée
précocement après la pose du cathéter une fuite sous cutanée peut apparaître au
niveau de l’incision cutanée de pose et de la pénétration du cathéter dans la
cavité péritonéale. Le site exact de la fuite peu être diagnostiqué grâce à une
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
74
tomographie computiste après injection de 2l de solution de dialyse contenant un
produit de contraste. Lorsque la fuite est extériorisée à l’orifice d’émergence ou
au niveau de la cicatrice de pose le risque d’infection du tunnel et/ou de
péritonite est accru. Une antibiothérapie prophylactique doit alors être discutée.
Il n y a pas eu de fuite précoce chez nos malades en étude. En effet la
dialyse péritonéale doit être interrompue lorsqu’une fuite sous cutanée précoce
apparaît. Elle peut se colmater après une période prolongée de repos. Une
infiltration oedémateuse des organes génitaux, autre expression sous cutanée
d’une perte précoce de l’étanchéité de la paroi abdominale, correspond souvent à
une fuite importante qui devra conduire, dans la majorité des cas, à une
exploration du site d’implantation. Une autre cause d’infiltration oedémateuse
des organes génitaux est une persistance de la perméabilité du processus
vaginalis (canal péritonéo-vaginal) ; le scanner permet habituellement de faire le
diagnostic différentiel.
Fuite tardive :
La fuite tardive de dialysat dans les tissus sous cutanés n’est parfois pas
évidente, difficile à diagnostiquer, et peut se traduire par une diminution du
volume drainé interprétée à tort comme une perte du pouvoir d’ultrafiltration, ce
type de complication est apparue sur 2 cathéters malade de notre série entre 1 et
2mois après l’implantation du cathéter. Un scanner abdominal, après
remplissage de la cavité péritonéale avec une solution de dialyse à laquelle a été
ajouté un produit de contraste, ou encore une scintigraphie abdominale au
technecium-99m peut être utile pour déterminer le site de la fuite. L’attitude
décrite précédemment est d’une importance primordiale. Lorsque ces mesures
ne sont pas efficaces le cathéter doit être enlevé.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
75
1.3. Drainage/injection impossible :
Drainage impossible :
Le drainage impossible (obstruction unidirectionnelle) est le problème le
plus fréquemment rencontré [49, 50], il est caractérisé par un faible débit de
drainage et l’impossibilité de vider la cavité péritonéale. Les causes de cette
complication peuvent être soit intra luminales telles que présence de débris de
sang(Photo a) ou de fibrine(Photo b) dans la lumière du cathéter soit
extraluminales dues à l’entourement du cathéter par les anses intestinales
remplies de matières en cas de constipation, à l’occlusion des trous latéraux du
cathéter par contact avec des viscères voisins, à l’enveloppement dans
l’épiploon(Photo c), au déplacement de l’extrémité proximale du cathéter hors
du petit bassin, au piégeage de l’extrémité du cathéter dans une poche
péritonéale annexe limitée par des adhérences ou qui peut être due à un mauvais
positionnement du cathéter lors de l’implantation.
Cette complication a touchée 2 cathéters de notre série, la présence de
caillot de fibrine en intraluminale, et l’aspiration de l’épiploon, en étaient les
causes.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
76
Photo a. obstruction du cathéter : caillot de sang
Photo b. obstruction du cathéter : caillot de fibrine
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
77
Photo c : obstruction du cathéter : engainement dans l’épiploon
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
78
L’obstruction unidirectionnelle est la plus fréquemment rencontrée mais
l’obstruction bidirectionnelle existe aussi. Il a aussi été décrit une obstruction
unidirectionnelle avec un drainage normal mais une impossibilité d’injection au
cycle suivant, ceci est dû à la présence d’un caillot au niveau de la lumière du
cathéter.
Injection impossible : [49, 50]
L’impossibilité d’injecter est due soit à une plicature du cathéter, souvent
dans son trajet sous cutané, ou encore à la présence de débris dans la lumière du
cathéter.
Cette complication est apparue sur un cathéter de notre série 21 jours après
l’implantation, l’obstruction était due à la présence de caillots de fibrine dans la
lumière du cathéter et elle fut traitée par défibrination du cathéter.
Avant de traiter une obstruction de cathéter le diagnostic de la cause
d’obstruction doit être établi : une fluoroscopie du cathéter peut être utile. Le
traitement comprend une approche conservatrice et non invasive à choisir en
priorité, ainsi un changement de position du corps, une marche dans les
escaliers, un laxatif, un rinçage du cathéter avec une solution héparinée de sérum
salé isotonique. Si ces manœuvres échouent il est alors possible de tenter
l’injection dans le cathéter d’agents fibrinolytiques laissés dans le cathéter
pendant 2 heures. Lorsque l’obstruction par des caillots de fibrine récidive il est
possible de la prévenir par l’adjonction d’héparine à la dose de 500-2000u/l de
solution de dialyse. Des traitements plus agressifs comportent des approches à
l’aveugle utilisant des mandrins rigides guidés sous fluoroscopie ou des
manipulations au stylet associées à la technique de l’écouvillonnage, voire
encore l’utilisation d’une sonde de Fogarty ou d’une brosse intraluminale ;
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
79
existe aussi un traitement sous contrôle direct ou indirect de la vue telles que
péritonéoscopie, révision chirurgicale de cathéter ou encore repose de cathéter.
Le taux de succès obtenus avec ces différentes techniques n’as pas été
évalué par des études randomisées, et il parait toutefois raisonnable de
commencer par les techniques les moins invasives avant de tenter les plus
agressives.
Toutefois, le taux des complications liées au cathéter ne représentait que
28% de l’ensemble des complications, que la majorité des complications
précoces sont liées au cathéter, et que le taux de ces complications est plus élevé
en présence de facteurs de risque et le non respect du délai entre l’implantation
et le début des échanges.
2. Complications infectieuses : [40]
Le tendon d’Achille de la dialyse péritonéale est la survenue d’infections :
Péritonite
Infection de l’orifice d’extériorisation du cathéter
Infection du tunnel
1.2. Les infections de l’orifice :
Elles sont responsables de plus de 20℅ de transfert vers l’hémodialyse,
c’est la principale raison de l’ablation du cathéter et sont généralement liées à
une colonisation de germes, hygiène mains, etc. Cette complication a touchée
14% des malades de la série.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
80
2.2. Les infections du tunnel :
Symptômes :
Rougeur, induration, douleur, écoulement le long du trajet sous cutanée.
Traitement :
Nécessite toujours une antibiothérapie, parfois usage de la laparoscopie et
extériorisation du manchon superficiel voir le retrait du cathéter. Cette
complication n’était pas observée chez nos malades.
2.3. Les péritonites : [40]
Les péritonites sont secondaires à l’introduction de germes dans le dialysat,
en effet le seul risque au moment des changements de poche est celui du passage
de microbes à l’intérieur du ventre provoquant une infection péritonéale.
Leur tableau clinique et l’évolution sont généralement bénins et ne revêtent
habituellement pas l’aspect gravissime du même diagnostic porté au cours des
syndromes chirurgicaux.
Le diagnostic est facile: Douleur abdominale, dialysat trouble contenant
plus de 100 globules blancs par mm3 dont au moins 50 % de polynucléaires
neutrophiles. Le tableau complet associe également la fièvre, frissons, un
abdomen sensible à la palpation, perte d’ultrafiltration sans modification du
régime de dialyse, mais ces derniers éléments ne sont pas obligatoire au
diagnostic de péritonite.
Le mode de contamination est habituellement manu porté ou du à une
infection de l’émergence du cathéter, une contamination transmurale à partir du
tube digestif ou une contamination hématogène sont également possibles.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
81
La péritonite est la complication la plus fréquente dans notre étude, elle
représentait 38% des complications. L’incidence de ce type de complication a
longtemps entravé le développement de la dialyse péritonéale. Au début de la
dialyse péritonéale continue ambulatoire, cette incidence atteignait 1 épisode
/10 semaines /patientes. Une étude multicentrique conduite en 1985 montrait
que les péritonites sont responsables de 23 % des décès en dialyse péritonéale et
de 50% des échecs de la technique. Actuellement, avec les systèmes simples de
connexion, l’incidence est d’un épisode tous les 16 mois à 20 mois ; avec les
systèmes déconectables, cette incidence tombe à un épisode tous les 32 mois à
37 mois. Il est donc souhaitable de favoriser ce type de système et d’insister
auprès des patients et du personnel soignants sur l’hygiène des mains et la
qualité nécessaire des soins de l’émergence cutanée du cathéter dès son
implantation, ainsi que sur la nécessité des procédures standardisées et le plus
aseptique possible pour les manipulations.
En effet, bien qu’elles soient généralement faciles à traiter par l’usage
d’antibiotiques jusqu’à stérilisation du liquide de dialysat, la péritonite peut
aboutir au retrait du cathéter, en plus les infections péritonéales représentent
incontestablement un facteur de risque important car leur répétition, finissant par
créer une réaction fibreuse du péritoine, est souvent à l’origine d’adhérences
multiples pouvant aboutir à terme à une importante diminution de la surface
d’échange ; cette complication a touche un malade de notre série chez qui le
retrait du cathéter était inévitable.
Pour le traitement des infections péritonéales [24], une bithérapie apparaît
souhaitable en traitement de première intention dans les péritonites sans germes
à l’examen, l’association Vancomycine-Céphalosporines de 3éme génération
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
82
apparaît comme la plus performante en terme d’efficacité. L’antibiothérapie est
adaptée secondairement en fonction des résultats des cultures. La durée optimale
du traitement des péritonites chez les patients en dialyse péritonéale n’a été
établie par aucune étude randomisée. Le type du germe responsable de la
péritonite et les données de l’évolution cliniques et bactériologiques sont les
éléments habituellement retenus pour décider de la durée du traitement.
En cas rechute de péritonite ou en cas de péritonite réfractaire, le recours à
l’ablation du cathéter est parfois indispensable. En effet, 8 malades de notre
série ont eu une péritonite ou cours des 26 mois de suivi, le replacement du
cathéter était nécessaire chez un patient ayant eu une rechute de péritonite
associée à une infection de l’émergence.
Le délai de repose du cathéter est discuté. Là encore on dispose d’aucune
étude avec groupe contrôle; certains conseillent le recours transitoire à
l’hémodialyse et la repose du cathéter à distance. D’autres ont proposés
principalement dans les péritonites à staphylocoques et à germes Gram négatif la
repose d’un nouveau cathéter dans le même temps opératoire avec de bons
résultats [26].
3. Complications liées à la membrane péritonéale :
La dialyse péritonéale continue ambulatoire ainsi que les péritonites
sévères induisent, à un degré variable, des modifications morphologiques du
péritoine qui retentit sur sa perméabilité.
Lorsque celle ci augmente, les clairances péritonéales sont maintenues ou
augmentées mais l’ultrafiltration diminue car l’agent osmotique disparaît
rapidement du dialysat. L’hyperperméabilité est liée à une abrasion plus ou
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
83
moins large et réversible du mésothélium. La perte d’ultrafiltration représente
environ 10pour cent d’échec de la dialyse péritonéale continue ambulatoire.
L’hypo perméabilité correspond à un épaississement fibreux du péritoine.
Dans sa forme ultime, ce phénomène peut aboutir à une sclérose encapsulante. Il
s’agi de l’encapsulation des viscères abdominaux par une membrane néoformée
progressivement compressive, aboutissant au stade ultime à un tableau
d’occlusion intestinale.
4. Complications et facteurs de risque : [44, 45]
Au cours de notre étude, 42% des malades inclus ne présentaient aucune
complication dans le cadre de leur dialyse péritonéale, pour les 58% malades
restants, celles liées au cathéter représentait 32% , 52℅ d’infections dont 38℅
de péritonite et 14℅ d’infections de l’émergence du cathéter.
En comparant nos résultats avec ceux de la série de Shyh Chon-Jwo
d’implantation de 77 cathéters (Tableau n°5), on constate que nos malades ont
eu moins de complications liées au cathéter et plus de complications
infectieuses, alors qu’on a pas eu de complications chirurgicales.
Tableau n°5
Complications/série KT Migration Obstruction Fuite S.p.c Hernie I.S.S Péritonite
Notre série 21 3 2 2 0 2 3 8
Série de Shyh Chon 77 11 0 15 11 3 11 16
S.P.C : saignement péri cutané
I.S.S : infection du site de sortie
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
84
Selon la littérature les complications liées aux cathéters sont responsables
de 8% à 20% de transfert vers l’hémodialyse [7;27]; dans notre étude on a
constaté que l’incidence des complications est plus élevée chez les patients
ayant des facteurs de risques ; ceux ci sont représentés par :
La constipation : une migration du cathéter a été notée chez 2
patients présentant une constipation chronique.
Des antécédents de chirurgie abdominale : la présence d’une
cicatrice d’intervention chirurgicale abdominale antérieure cause
une faiblesse de la paroi abdominale qui sera subite à une pression
permanente au cours des échanges pouvant se compliquer de fuite
ou d’éventration [50].
Diabète : Les complications infectieuses ont touchées la moitié de
nos malades; 6 malades (32%) sont diabétiques ; selon la littérature
il y a un risque accru d’infections liées au cathéter chez les patients
diabétiques en dialyse péritonéale comparativement aux patients
non diabétiques [9 ; 10]. En effet ces patients ont développées 25%
des péritonites de la série et le 1/3 des infections de l’orifice
externe du cathéter.
5. Survie du cathéter :
Plusieurs études ont mis le point sur l’effet de la technique d’implantation
sur la durée de vie du cathéter, l’étude prospective non randomisée de Grabtree
[65] a objectivé que la laparoscopie permet une plus grande survie du cathéter ;
l’étude prospective randomisée de Shyh-chuan Jwo [63] montre une durée de
vie du cathéter comparable quelque soit la technique d’implantation pratiquée.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
85
Dans notre étude rétrospective ont a pas pu démontrer la supériorité d’une
technique par rapport à l’autre en ce qui concerne la prévention des
complications et la survie du cathéter.
En France, une survie du cathéter de 90% à un an, et de 85% à 5ans est un
indicateur de bonne qualité [7]. Dans notre étude, la survie du cathéter à un an
était de 91℅ et la moitié des cathéters implantés avaient un bon fonctionnement
pendant toute la durée d’étude (26mois).
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
86
Conclusion
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
87
L’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) connait à
travers le monde entier, une augmentation croissante, elle représente un
problème majeur de santé publique.
La prise en charge de cette pathologie repose sur l’utilisation de
thérapeutiques de suppléance. Celles-ci sont représentées essentiellement par :
l’hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale.
Malgré les avantages certains de la dialyse péritonéale, elle constitue le
mode d’épuration chez seulement 15% des patients en insuffisance rénale
chronique terminale dans les pays industrialisées et il est estimé qu’environ 8 à
20% des transferts de la dialyse péritonéale vers l’hémodialyse sont secondaires
à des complications liées au cathéter. En effet, le cathéter de dialyse péritonéale
est en quelque sorte pour le patient ce que le cordon ombilical pour le foetus et
sa mise en place est un geste dont la qualité et la rigueur sont des composantes
essentielles du pronostic des patients. De nombreuses techniques d’insertion
peuvent être adoptées, mais il est recommandé d’en confier la pratique qu’à des
opérateurs expérimentés qui utiliseront la technique et l’abord dont ils ont la
meilleur maîtrise.
L’analyse des résultats de notre étude montre des résultats encourageants,
donc une prise de conscience du droit à l’information, des patients en
insuffisance rénale et des médecins, est nécessaire afin de permettre une plus
grande objectivité et à la dialyse péritonéale d’obtenir la place qu’elle mérite ce
qui peut ouvrir les perspectives pour la création d’une véritable unité de dialyse
péritonéale pouvant être incluse dans le cadre d’un programme national.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
88
Résumé
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
89
Résumé
Objectif : rapporter notre expérience concernant l’implantation du cathéter
de dialyse péritonéale.
Matériel et méthode : entre janvier 2006 et mai 2008 nous avons recruté
19 patients sous dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ayant
bénéficié d’une implantation du cathéter de dialyse péritonéale. Les
caractéristiques des patients, les informations liées à l’acte chirurgical, la
survenue de complications ainsi que le type de traitement mis en oeuvre ont été
notés. Le délai de survenue des complications par rapport à la pose du cathéter
et la durée de vie du cathéter ont été relevés.
Résultats : Les patients étudiés comportaient 52% d’hommes et 48% de
femmes ; l’age moyen était de 47 ans. Tous les patients avaient une insuffisance
rénale chronique terminale avec préservation d’une fonction rénale résiduelle,
l’origine de l’insuffisance rénale chronique était indéterminée dans 47% des cas,
diabétique pour 32% et vasculaire chez le reste. La dialyse péritonéale continue
ambulatoire (DPCA) est la modalité de dialyse péritonéale pratiquée chez tous
les malades. Les indications de la dialyse péritonéale étaient variables, le sujet
jeune en attente de la greffe rénale et le sujet âgé, représentait la première
indication. L’implantation du cathéter était réalisée par laparotomie paramédiane
sous anesthésie locale avec sédation dans 80% des cas, et par voie
laparoscopique sous anesthésie générale pour 20% des malades. 52% des
malades ne présentaient au moment de l’étude aucune complication dans le
cadre de la dialyse péritonéale. Parmi les 48% restants, les complications
d’ordre mécanique représentaient 32% avec survenue précoce dans 60% des
cas ; la majorité des infections (52%) étaient représentées par les péritonites
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
90
(38%) suivie de l’infection de l’émergence du cathéter (14%). La prise en
charge chirurgicale des complications intéressait 16% de tous les patients. Les
complications inféctueuses nécessitaient souvent une prise en charge médicale
mais le retrait du cathéter était inévitable dans 2 cas à cause des de l’infection.
Discussion : l’insertion du cathéter par la chirurgie conventionnelle
(laparotomie paramédiane) fait l’unanimité. La laparoscopie permet d’identifier
et corriger certaines anomalies pouvant affecter les cathéters, mais elle n’est pas
souvent accessible du fait de la nécessité de l’anesthésie générale et de son coût
élevé. Le type de la technique d’insertion pratiquée ne semble pas avoir
d’influence sur la survenue des complications. La présence de facteurs de risque
et le non respect de délai entre la pose du cathéter et le début des échanges,
favorisent la survenue des complications. Les principaux facteurs de risque
retrouvés sont la constipation, la présence de cicatrice de chirurgie abdominale
antérieure et le diabète. La survie du cathéter dans notre étude était supérieure à
l’indicateur de qualité de survie ; la principale cause de perte du cathéter est
l’infection, alors que les complications liées au cathéter(mécaniques) peuvent
être corrigée par une prise ne charge adéquate.
Conclusion : la chirurgie conventionnelle doit être recommandée pour
l’implantation du cathéter de dialyse péritonéale. Le taux des complications peut
être diminué par l’éducation du patient, le diagnostic et la prise en charge des
complications ainsi que des facteurs de risque. Toutefois, l’analyse de notre
étude montre des résultats encourageants, donc une prise de conscience du droit
à l’information des patients en insuffisance rénale chronique et des médecins est
nécessaire afin de permettre à la dialyse péritonéale d’avoir la place qu’elle
mérite.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
91
Summary
Objective: bring our experience with the emplacement of peritoneal
dialysis catheter.
Materiel and Method: Between January 2006 and May 2008, we recruited
19 patients under ambulatory continues peritoneal dialysis that underwent an
emplacement of peritoneal dialysis catheter. The characteristics of patients, the
data about the operation, the complications and the longitivity of the catheter
were analyzed.
Results: All the patients had a chronic terminal renal failure with a residual
renal function. In most cases the cause of the renal failure was unknown.
Continues ambulatory peritoneal dialysis was performed for all the patients. The
indications of peritoneal dialysis were varied; the major indication was young
patients waiting for kidney transplantation. The emplacement was performed
under open surgery with local anaesthesia and sedation in 80% of the cases and
under laparoscopy on general anaesthesia in the rest of the cases. Half of the
patients suffered complications, 38% of which were infectious; complications
related to the catheter represented only 32% with 60% setup in the earlier stages.
The management of the complications related to the catheter improved the
longitivity of the catheter in 60% of the cases while 2 patients were transferred
to haemodialysis respectively for infection and peritoneal adherences.
Discussion: The emplacement of the catheter using open surgery should be
recommended whenever it is possible. Laparoscopy enables to identify and treat
certain anomalies that affect the catheter but the need to use general anaesthesia
and its high cost makes it not often accessible. The technique of emplacement
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
92
has no affect on the occurrence of complications. The longitivity of the catheter
is shortened by infectious complication while the complications related to the
catheter could be treated adequately. Major risk factors for the occurrence of
complications were constipation and diabetes.
Dialyse péritonéale : techniques d’implantation du cathéter, indications, complications et prise en charge
93
%
%
%
.
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