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UNIVERSITE DE PAU ET DES PAYS DE LADOUR

Ecole doctorale de Sciences Sociales et Humanits (ED 481)

Centre de recherche et dtudes en gestion (CREG)

LA DYNAMIQUE ETHIQUE DU CARE,

NOUVEL ENJEU POUR LA GOUVERNANCE :

Contribution lanalyse du concept et de sa pratique lhpital

THESE pour lobtention du titre de

DOCTEUR EN SCIENCES DE GESTION Prsente et soutenue publiquement le 3 juillet 2014,

par

Marie-Claude MIREMONT

JURY :

Directeur de thse : Monsieur Marc VALAX, Matre de confrences, Habilit diriger des recherches,

IAE de Lyon, Centre de recherche Magellan

Rapporteurs : Monsieur Emmanuel ABORD DE CHATILLON Professeur des Universits, IAE de Grenoble,

Chaire Management et sant

Madame Delphine VAN HOOREBEKE Matre de confrences, habilite diriger des recherches,

IAE de Toulon

Suffragants : Monsieur Jacques JAUSSAUD Professeur des Universits, Directeur du CREG, Universit de Pau

et des Pays de l'Adour

Monsieur Christophe GAUTIER Directeur du Centre Hospitalier de Pau, Professeur associ

l'Universit de Pau et des Pays de l'Adour

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Luniversit nentend donner aucune approbation ni improbation aux opinions mises dans

cette thse. Ces crits doivent tre considrs comme propres leur auteur.

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Remerciements

Mes remerciements vont en premier lieu Madeleine Farhat, mon ancienne directrice, qui a

encourag ce projet de thse et ces chercheurs, comme Pierre Louart qui, sans le savoir,

lors de communications, ont suscit en moi cette curiosit qui sest transforme en rel

intrt pour the care dans le management.

Je tiens remercier les directeurs qui ont accept que je vienne dans leur tablissement, ainsi

que les professionnels qui ont rpondu mes questions, parfois difficiles, pour eux, car elles

touchaient ce lien tnu entre valeurs personnelles et pratiques managriales, rveillant aussi

parfois un niveau motionnel lourd.

Je remercie Andr, Nelly, Franoise pour leur relecture attentive de ces crits et leur soutien.

Enfin, je remercie chaleureusement Marc Valax pour son accompagnement empreint de

patience, pour la richesse quil a apport chacun de nos changes et, surtout, pour cette

formidable nergie qui lanime et quil sait si bien insuffler dans chaque rencontre.

Merci ma famille, mes fils pour leur soutien; Thibaud qui a su intuitivement tre dans

le prendre soin avec patience et discrtion dans cette priode de ma vie o plus rien ne

trouvait sens pour moi.

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SOMMAIRE

INTRODUCTION 5

PARTIE 1 : LE CONTEXTE DACTION DU NOUVEAU MANAGEMENT PUBLIC 12

Chapitre 1 : Un hpital en crise et/ou en mutation 16

Chapitre 2 : Approche thorique, conceptuelle 39

Chapitre 3 : Protocole de recherche 94 Chapitre 4 : Lvolution de lhpital dans le systme de sant franais et son tat de sante 101

PARTIE 2 : LES REPRESENTATIONS PAR LES ACTEURS CONCERNES DUN MANAGEMENT ETHIQUE POUR LHOPITAL 128 Chapitre 5 : Le management lhpital travers une revue de presse de hospimedia 131 Chapitre 6 : Les dclinaisons du management hospitalier et les constructions du care par les acteurs du terrain interrogs 154 Chapitre 7 : La place du care, dans les transformations du pilotage lhpital et les pistes de recherches 196 Chapitre 8 : Recommandations et modelisation du systme de pilotage par le care 235 Chapitre 9 : Vers une modlisation de lthique du care lhpital 244

CONCLUSION GENERALE 254

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 261

Index des schmas et tableaux 276

Index des sigles utiliss 277

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INTRODUCTION GENERALE

Dmissions de mdecins1, colres et rvoltes

2, suicides

3 attestent du malaise actuel qui rgne

dans le secteur hospitalier.

A lorigine lieu daccueil pour les indigents, au cours de sicles, la mission de lhpital a

volu dhtelire vers le sanitaire. Dun systme bureaucratique lourd, rigide donnant

nanmoins un sentiment de scurit aux professionnels qui y travaillaient, il se voit instaurer

des mthodes de production industrielle, venues du priv, dans le cadre de ce quon appelle

le Nouveau Management public. La sant na pas de prix , est un vieux luxe des trente

glorieuses qui nest plus dactualit. La sant a un prix, un cot, qui doit rester supportable

pour la communaut, dans un systme de sant solidaire. Les rformes qui se succdent,

depuis une dcennie vitesse acclre, imposent rorganisation et prgnance de la logique

conomique dans un hpital somm dvoluer.

Ces mutations crent des peurs, des rsistances, ainsi que des insatisfactions et de la

souffrance au travail.

Des tudes rcentes portant sur les impacts du Nouveau Management Public en pointent les

limites, voire des effets dltres4. Parmi ces effets on retrouve une monte en puissance

dinsatisfactions, de la souffrance au travail pouvant conduire lpuisement professionnel

(burnout) et engendrant, en consquence, un taux dabsentisme inquitant.

1 La crise persistante du systme de sant franais connat un nouvel pisode avec la fracassante dmission

du professeur Franois Nicoli de lHpital de la Timone, Marseille. Dans sa lettre, le neurologue regrette que

linsuffisance flagrante et persistante des moyens mdicaux et humains allous au service ne lui permette

plus de rpondre aux exigences de la qualit des soins. Comme en tmoignent aussi les grves rcurrentes

des infirmires, lhpital va mal. (Le Monde diplomatique, 24 juin 2011) 2 "Madame la ministre, vous ne nous entendez pas !", clament par lettre ouverte le 21 fvrier l'AMUF et

SAMU-Urgences de France. Un cri d'alarme alors que les services d'urgences se noient ces derniers mois dans

une crise "sans prcdent", qui va jusqu' pousser plusieurs chefs de renom claquer la porte Les services

d'urgences implosent dans tous les coins de l'Hexagone mais, plus que de la fatigue ou du dpit, c'est surtout du renoncement par perte de repres qui ressort de la colre de ces chefferies en rvolte. 3 Le mdecin du service de pneumologie de l'hpital de Nevers (Nivre) s'est donn la mort la semaine

dernire dans la nuit du mardi 16 au mercredi 17 avril (2013) () Le pneumologue, qui n'tait pas de garde

cette nuit-l, est revenu sur son lieu de travail pour mettre fin ses jours. S'il n'a pas laiss de message pour

justifier son geste, il aurait toutefois pris soin vers 4 heures du matin de fermer son bureau, revtir sa blouse et

prendre son stthoscope avant de se trancher la gorge et "mourir en mdecin". Cette mise en scne dramatique

semble symbolique mais il est encore trop tt pour en tirer des consquences

Un agent de scurit du centre hospitalier de Bziers a tent de mettre fin ses jours, mardi en s'ouvrant les

veines (juin 2012) 4 Abord de Chatillon & C. Desmarais, 2012, Le nouveau Management public cre-t-il les conditions de

nouvelles souffrances au travail ?, Management International, 17 p. (la communication au congrs de l'AGRH)

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Si le processus des soins doit devenir plus performant, plus efficace et efficient, le

questionnement thique managrial reste indispensable. Garant du sens donn aux choix

stratgiques faits, il a aussi, se dcliner dans la pratique et dans une posture quotidienne.

En effet, service public, lieu daccueil de personnes en situation de vulnrabilit, de fragilit,

de souffrance physique et/ou psychique, lieu de naissance et lieu de mort, lhpital est et

restera une institution trs particulire et un lieu o on ne saurait faire fi de valeurs

humanistes fortes.

Les missions traditionnelles dvolues lhospitalit caritative doivent dsormais se penser

en termes durgence de la sollicitude publique, en des rsolutions qui ne faiblissent pas

lorsque des modles imposs marche force risquent de pervertir lesprit mme dun

engagement inconditionnel et de dtourner lhpital public de ses responsabilits

premires. (Hirsh, 2011)

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Or, justement dans la turbulence de recommandations et dinjonctions, il court le risque

doublier sa mission premire de service public, daccueil et de prise en charge dtres

humains rendus vulnrables par la mala