LES CATARACTES Université Abderrahmane Mira-Bejaia

Docteur Ikhlef Madani

Le cristallin

-Le cristallin est une: - lentille biconvexe, - avasculaire, - incolore et transparente, - d’environ 4 mm d’ épaisseur et 9 mm de diamètre

-Il est suspendu derrière l’iris par la zonule qui s’attache au corps ciliaire.

-Ses rapports sont: - en avant: l’humeur aqueuse, - en arrière :le vitré

-Son métabolisme étant assuré par diffusion, essentiellement àpartir de l’humeur aqueuse, car la capsule cristallinienne est une membrane semi

perméable, comme une paroi capillaire et permet le passage de l’eau et des électrolytes.

-En plus de son rôle optique fondamental pour l’œil, il protègela rétine en absorbant presque totalement les ultraviolets incidents.

-Il évolue pendant toute la vie en augmentant ses dimensions mais aussi en durcissant progressivement tout en perdant peu à peu de sa transparence.

Les cataractes

la cataracte est l’opacification du cristallin. elle peut être: -Nucléaire (noyau) -Corticale (cortex) -Sous capsulaire (sac capsulaire) Des formes qui touchent le noyau et le cortex sont appelées

cortico-nucléaires. Ces cataractes se totalisent avec le temps et peuvent se

compliquer d’intumescence et/ou évoluer vers la régression (cataracte régressive).

LES DIFFÉRENTESCATARACTES

Les cataractes sénilesLes cataractes endocriniennesLes cataractes traumatiquesLes cataractes compliquéesLes cataractes pathologiquesLes cataractes congénitalesLes cataractes iatrogènes

LES DIFFÉRENTESCATARACTESCataractes séniles: Ces cataractes sont liées à l'âge mais leurs causes exactes sont

encore mal connues A partir d’environ 70 ans en Europe mais beaucoup plus tôt en

Afrique, notamment à cause du soleil et de la chaleur. Inéluctables comme le blanchissement des cheveux et

l’apparition des rides, Elles représentent plus de 90% des cataractes. Les plus fréquentes sont: La cataracte nucléaire, lorsque le

centre du cristallin (le noyau) devient opaque, la cataracte corticale en cas d’opacification périphérique et la cataracte sous-capsulaire postérieure, l'opacité du cristallin s'étalant alors contre sa face postérieure

LES DIFFÉRENTESCATARACTESCataractes pathologiques: Ces cataractes ont pour origine un diabète, une Leucémie,

dystrophie myotonique, dermatite atopique, galactosémie, syndrome de Lowe, hypoparathyroidisme….

Souvent bilatérales et surviennent chez des sujets jeunes. Cataractes traumatiques: Elles ont pour origines la pénétration d’un corps étranger, une

contusion du globe, une brulure électrique ou une exposition à certains rayonnements.

C’est par exemple le cas de la cataracte dites des souffleurs de verre ou des fondeurs, à cause des infrarouges émis par les fours.

Ces dernières sont aujourd’hui évitées grâce au port de masques anti-IR ou anti-rayons X.

Elles sont généralement unilatérales

LES DIFFÉRENTESCATARACTES Les cataractes compliquées: La cataracte peut se développer comme une conséquence directe d’une maladie

intra oculaire qui perturbe la physiologie du cristallin. Surviennent après des poussées inflammatoires récidivantes du segment

antérieur (uvéites),glaucome, rétinite pigmentaire, DDR. Unilatérales et de pronostic moins bon que celui des cataractes séniles. au début ce sont des sous capsulaires postérieures et se totalisent par la suite. difficiles à opérer. Les cataractes congénitales: Il peut s’agir de simples opacités cristalliniennes non évolutives, ou de cataractes

totales ou subtotale, nécessitant une prise en charge chirurgicale urgente en raison du risque d’installation de l’amblyopie fonctionnelle.

La plupart sont bilatérales et d’ origine génétique. Les cataractes iatrogènes ou toxiques: La corticothérapie locale ou générale à long court est cataractogène. Il faut rechercher une hypertonie oculaire associée. Dinitrophenol(produit anorexisant).

Les symptômes:Ils varient selon le type de cataracte.

►Baisse d’acuité visuelle (BAV) et altération de la vision des couleurs et des contrastes.

►Photophobie et larmoiement reflexe.► Une diplopie voire une polyopie monoculaire.► La vision des couleurs est ensuite altérée.►Myopie d’indice dans les cataractes nucléaires.

Traitement de la cataracte

Le métabolisme et le détail des processus biochimiques

intervenant au cours de l’opacification du cristallin sont encore mal connus.

C’est pour cette raison qu’il n’est pas encore possible d’influer pharmaco logiquement sur le développement des cataractes.

L'ablation du cristallin (ou exérèse) est le seul traitement

envisageable de la cataracte.

Chirurgie de la cataracte

L’ablation du cristallin a été pratiquée pour la première fois en avril 1745 par le chirurgien français Jacques Daviel.

Avant Daviel, il s’agissait de faire basculer le cristallin dans le vitré (technique dite de "l’abaissement cristallin") au moyen d’instruments pointus introduits sans anesthésie dans le globe oculaire!

Aujourd’hui, en France, cette intervention est la 3ème cause d’hospitalisation et le 1er acte chirurgical avec environ 560 000 interventions en 2008 pour un âge moyen de 73 ans!

Chirurgie de la cataracte

Indications opératoires: C’est une chirurgie fonctionnelle programmée. Il n’y a plus de critère fixe de perte d’acuité visuelle pour

décider de l’intervention. Cependant, la majorité des ophtalmologistes attendent que l’acuité visuelle du meilleur œil soit entre 3/10 et 5/10 avant de procéder à l’exérèse de la cataracte.

En plus de cette donnée objective, l’ophtalmologiste se base évidemment sur les inconvénients de la cataracte pour effectuer les taches quotidiennes donc sur les besoins visuels du patient qui peuvent être très différents d’un sujet à l’autre.

Chirurgie de la cataracte

Extraction du cristallin en intra-capsulaire Jusqu’au milieu des années 80, c’était la méthode de choix. Elle nécessitait une incision large de la cornée supérieure

(12 à 14 mm). La cicatrisation entraînait souvent un astigmatisme cornéen

qui pouvait atteindre 4d. La totalité du cristallin est congelée dans sa capsule ("intra

capsulaire") par cryophakie, puis l’ensemble est retiré par la large incision.

Aujourd’hui, elle est utilisée uniquement dans certains cas (luxation du cristallin ou, par faute de moyens, dans les pays en voie de développement).

Chirurgie de la cataracte

Extraction du cristallin en extra-capsulaire (EEC):

L’intervention débute par l’incision cornéenne, au couteau 45°, pour accéder à la chambre antérieure de l’œil.

Comme l’humeur aqueuse (très fluide) à tendance à s’échapper par cette incision, le chirurgien injecte un liquide visqueux afin de garder une bonne profondeur à la chambre antérieure.

La capsule antérieure est ensuite ouverte à l’aide d’une aiguille (capsulorhexis) ou une pince de façon à accéder au cristallin.

La capsule postérieure et le ligament suspenseur du cristallin restent intacts, ce qui fournit une base stable pour le futur implant.

Chirurgie de la cataracteExtraction du cristallin en extracapsulaire (EEC): Une sonde à ultrasons, équipée d’une canule aspirante, va morceler

le cristallin tout en aspirant les fragments(phacoémulsification). Pour terminer, l’implant est mis en place. Cette technique récente

ne nécessite pas de point de suture (ou un au maximum) et permet donc de limiter l'astigmatisme postopératoire.

Elle n’est possible que lorsque le cristallin n’est pas trop dur, sinon il doit être retiré en un seul bloc, l’incision devant alors être élargie (Extraction manuelle).

Aujourd’hui, cette intervention effectuée sous microscope ne dure pas plus d’une vingtaine de minutes et est généralement réalisée sous anesthésie locale, ou topique ce qui permet au patient d’arriver le matin et de rentrer chez lui le soir même (intervention dite "en ambulatoire") ou le lendemain.

LES IMPLANTS

LES IMPLANTS Un œil privé de son cristallin est dit aphaque. Du point de vue optique, il est réduit à sa cornée et ne peut plus

accommoder. Du fait de cette perte de puissance, un œil phaque emmétrope

devient aphaque et très fortement hypermétrope (environ 13 δ !).

Compte tenu des progrès de la chirurgie oculaire, après ablation du cristallin, la pose d’un implant (ou cristallin artificiel) est dorénavant le mode de compensation le plus fréquent de l’aphaquie. La personne est alors qualifiée de pseudaphaque.

Leur composition est semblable à celles des lentilles de contact: Il en existe des rigides à base de PMMA et des souples à base de silicone ou de divers polymères d’acrylique.

Ces matériaux étant parfaitement biocompatibles. Remplaçant le cristallin, ils doivent également protéger la rétine

des radiations de courte longueur d’ondes.

LES IMPLANTS Calcul de la puissance de l’implant: Elle se fait à partir de la

kératométrie et de la longueur axiale du globe oculaire. Sites d’implantation: -Implants de chambre postérieure ou rétro-iriens (derrière l’iris) ICP: Ces Implants sont posés uniquement en cas d’extraction extra

capsulaire -Implants de chambre antérieure (devant l’iris)ICA: Ce mode d’implantation n'est utilisé qu’en cas d’EIC (ou de rupture

de la capsule postérieure en cas d’EEC) ou d’echec d’une implantation retro irienne.

Avec les ICA, une IPL préventive peut être pratiquée pour éviter une augmentation soudaine de la PIO à l’origine d’un GFA.

Pour terminer, notons qu’il existe des implants permettant de compenser toutes les amétropies (implants toriques) et même des implants multifocaux ,compensant à la fois en vision de loin et en vision de près.

LES IMPLANTS Depuis la révolution qu’a représentée la

phacoémulsification (PKE) à l’aide d’ultrasons, les dernières innovations concernent une diminution de la taille des incisions ainsi qu’un perfectionnement des implants et de leurs injecteurs.

Les implants de dernière génération sont souples donc pliables, ce qui leur permet de passer à travers de très petites incisions 1.8 mm.

Chirurgie de la cataracteChirurgie par phakolaser: Le capsulorhexis et la fragmentation du noyau

cristallinien se fera par le laser. L’ incision cornéenne fera environ un millimètre ou moins. Le problème reste la mise en place de l'implant, à moins que l'on arrive à injecter un polymère dans le sac capsulaire pour remplacer l'intérieur du cristallin. On pourra alors restituer une certaine accommodation.

«la cataracte secondaire »

Uniquement en cas d’EEC, les quelques cellules de cristallin restées dans la capsule se mettent à proliférer provoquant une opacification de la capsule postérieure (OCP),aussi bien quelques jours après l’intervention que quelques années plus tard. C’est la fibrose du sac capsulaire improprement appelée "cataracte secondaire".

Entraînant les mêmes symptômes que ceux de la cataracte, elle nécessite une seconde intervention, au laser (YAG) cette fois, pour éliminer, à travers l’implant, la partie centrale de cette enveloppe devenue opaque (capsulotomie postérieure)

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

CAPSULOTOMIE

IMPLANTCATARACTE SECONDAIRE