Une alternative à l’hospitalisation

I - Définition de l’HAD• Prescrite par un médecin hospitalier ou

libéral,• Dispense au domicile du malade des soins

médicaux et paramédicaux continus• Ces soins sont nécessairement coordonnés, • La durée de l’HAD est régulièrement réévaluée en fonction de

l’évolution de l’état de santé du patient

• La permanence et la continuité des soins sont assurées.

Loi du 4 Mars 2002

• Le patient a libre choix de son médecin traitant et de ses intervenants paramédicaux,

• Le consentement éclairé du patient est nécessaire pour tous les actes médicaux et traitements le concernant,

• Éviter ou raccourcir l’hospitalisation lorsque la prise en charge à domicile est possible,

II – Objectifs de l’HAD

• Mettre en place et coordonner les actions des différents intervenants : famille, secteur libéral et autres professionnels, afin d’améliorer le confort du patient dans de bonnes conditions de soins.

III - SECTEUR D’ INTERVENTION

IV - CRITERES D’ADMISSION

• Malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables,

• Malades relevant des soins palliatifs,

• Patients nécessitants des soins ponctuels, Soins destinés à un patient ayant une pathologie non

stabilisée, pris en charge pour une durée préalablement déterminée, avec des soins techniques lourds et complexes. Ces soins sont fréquemment réitérés.

• Patients nécessitants des soins de réadaptation à domicile

• Soins destinés à des patients pris en charge pour une durée déterminée après la phase aiguë d’une pathologie neurologique, cardiologique et d’une poly pathologie.

• Malades relevant des modes de PEC suivants:

• Assistance respiratoire,• Traitement intraveineux,• Soins palliatifs,• Chimiothérapie anti-cancéreuse,

• Patients nécessitants des soins continus,• Soins destinés à un patient ayant une pathologie évolutive,

pris en charge pour une durée non déterminée, associant des soins techniques plus ou moins complexes, des soins de nursing, de maintien et d’entretien de la vie, pouvant aller jusqu’à la phase ultime.

• Suite des modes de PEC :• Nutrition entérale et parentérale,• PEC de la douleur,

• Pansements complexes et soins spécifiques,

• Post-traitement chirurgical,• Rééducation orthopédique et neurologique,

• Surveillances post-chimiothérapie,• Surveillance d’aplasie,• Soins de nursing lourds,• Éducation du patient/entourage,

• PEC psychologique ou sociale,• Radiothérapie

• Autres traitements,

V – CRITERES DE NON ADMISSION

• Les patients qui relèvent:

•Uniquement de soins à l’acte

•De soins infirmiers à domicile (SSIAD),

•De soins permanents et d’une haute technicité justifiant le maintien au sein d’une structure de soins traditionnels,

• Le patient et/ou la famille ne donnant pas l’accord pour une HAD,

• Le patient seul au domicile (des exceptions peuvent être envisagées)

• Le refus du médecin traitant

• La pédiatrie,

• La psychiatrie,

VI - FONCTIONNEMENT : 1.1. Fonctionnement RéglementaireFonctionnement Réglementaire

•Le médecin prescripteur propose au patient l’HAD et prévient celle-ci en cas d’accord : il remplit alors un dossier de pré-admission

• Le médecin et l’infirmière coordinatrice évaluent le patient et la faisabilité de l’HAD

•Information et recueil de l’accord du médecin traitant par l’intermédiaire du cadre ou du médecin coordonnateur de l’HAD ( puis signature d’une convention)

• L’IDE coordinatrice contacte l’accompagnant, visite le domicile et organise la location du matériel si besoin (pharmacie ou prestataire)

•Parallèlement, elle contacte aussi les différents intervenants ( IDE libérales, kinésithérapeutes…)

•Elle coordonne la sortie avec eux :

répartition des actes entre IDE ( libérales et HAD)

horaires d’intervention de chacune

fréquence des passages du kiné

VII - Suite FONCTIONNEMENT

2.2. Fonctionnement Interne ActuelFonctionnement Interne Actuel

• Pas de limitation du nombre de lits ( 15 en théorie)

• Présentation de l’équipe :1 IDE + 1 AS Tous les jours de 8h00 à 20H00

1 Faisant Fonction de Cadre de Santé – Mme ASSET ( 20%)

1 IDE coordinatrice – Me THURNE ( 80%)

1 Médecin coordonnateur- Dr GUEDON ( 60%)

1 Secrétaire à mi-temps

• Permanence des soins assurés

• Astreintes téléphoniques d’IDE ( de 20h à 8h)

• Appel sur le N° de l’HAD ( un seul numéro pour les familles)

• Déplacement de nuit en taxi ( si besoin)

• Dr Guédon joignable

• Médecin d’astreinte du CHJ l’est aussi pour l’HAD

• Réhospitalisation facile si besoin :

lit de repli en USC

hospitalisation en médecine selon la pathologie, le service d’origine…

VIII – Rôle des différents intervenants 1 - Le Médecin Traitant1 - Le Médecin Traitant

• Reste le médecin référent du patient

•Réévalue l’état de santé du patient et adapte ses prescriptions, qui sont intégrées par l’équipe d’HAD dans le protocole de soins• Peut décider, en concertation avec l’équipe d’HAD, d’une modification des modalités de PEC (hospitalisation traditionnelle, maintien d’ HAD, sortie d’HAD)

• Communique les éléments cliniques concernant le patient au travers du dossier de soin laissé à domicile

2 - Le Médecin Coordonnateur2 - Le Médecin Coordonnateur

• Émet un avis médical pour toutes admissions et sorties d’un patient d’HAD,

• Fait le lien entre médecins libéraux et médecins hospitaliers (transmission d’information, proposition éventuelle d’adaptation de traitement…)

3 - Le Médecin Hospitalier3 - Le Médecin Hospitalier

• Il transmet au médecin traitant et au médecin coordonnateur les informations médicales du patient,

• S’engage à suivre le patient au niveau hospitalier et à le ré-hospitaliser si nécessaire,

• Collabore avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur pour le bénéfice du patient

4 - Les IDE libérales et les salariées de l’HAD4 - Les IDE libérales et les salariées de l’HAD

• mettent en œuvre le protocole de soins au chevet du patient,

• communiquent les éléments cliniques concernant le patient au travers du dossier de soins laissé au domicile,

5 - L’ infirmière Coordonnatrice5 - L’ infirmière Coordonnatrice

• assure la mise en lien des différents intervenants paramédicaux

• assure un certain nombre de démarches sociales (dossier APA, dotation soins palliatifs…)

• organise la sortie d’HAD (avec l’accord du médecin traitant)

relais aux intervenants libéraux (IDE, Kiné…)

prescriptions de sortie ( médecin traitant ou médecin coordonnateur)

poursuite de la location du matériel

relais à un SSIAD si besoin…

IX - LES PARTENAIRES de l’HAD

1 - Le secteur hospitalier1 - Le secteur hospitalier

• Les médecins

• L’EMSP ( équipe mobile de soins palliatifs)

• La psychologue

• Les diététiciennes

• L’assistante sociale

• Le CLIC ( centre local d’information et de coordination)• L’infirmière conseillère en santé diabéto ou tabaco

Suite LES PARTENAIRES de L’HAD 2 - Le secteur libéral2 - Le secteur libéral

• Les médecins libéraux, médecins traitants et spécialistes

• Les infirmières libérales

• Les kinésithérapeutes libéraux

• Les pharmaciens libéraux

• Les prestataires de service (location matériel, oxygénothérapie, ambulanciers…)

• Les associations d’aide-ménagères, d’auxiliaires de vie…

X - MODE D’APPEL

Madame Anne GUEDON,

Médecin coordonnateur

Madame Gwladys ASSET

FF de Cadre de Santé

Madame Carole THURNE

Infirmière coordinatrice

Secrétariat : 03.86.92.32.79

XI – LES OUTILS

• Dossier d’Admission + Accord du Médecin hospitalier

• Consentement du patient

• Livret d’Accueil du Patient

• Convention signée du Médecin traitant

• Dossier de Soins du patient• Protocole de soins (qui définit le nombre de passage des différents

intervenants)