• Assurance maladie

Réseaux de professionnels

Un outil de régu otion encore conf ictue Promulguée le 28 janvier, la loi Leroux donne un nouvel élan aux réseaux de professionnels édifiés par tes complémentaires santé. Ces 1tseaux visent à accorder des remboursements plus avantageux en cas de recourJ à un professionnel conlJ1ntionné. Mais certain.s secteurs, tels les médecins, ne sont pas concernés. Au grand dam des promoteurs de réseaux qui se voient privés d'un outil de régulation.

Le secte,ur dentaire (prothèses et dans certains cas implants) est peu couvert par l'assurance maladie obligatoire.

Conçus pour réguler les prLx el garantir la qualité des prestations, les réseaux de professionnels bâtis par les complémen.raires visent à o.ffrir un plus large accès aux soins à leurs adhérents. grâce à la

réduction des restes à charge. Ils se caractérisent principale­ment par des accords de modération tarifaire et/ou de tiers payant, entre un professionnel de santé, médical ou paramé­dical, et une complémentaire santé ou un opérateur agissant pour le compte d'une ou plusieurs complémentaires.

Optique, audition et dentaire Les réseaux s'inscrivent dans un contexte de renoncements de plus en plus fréquents aux soins et de désengagement 'de l'assurance maladie obligatoire dans les secteurs de l'optique et de l'audioprothèse et de la nécessité de réguler les tarifs de ces secteurs, comme le préconise le rapport de la Cour des comptes pour 2013. A l'optique et à l'audio­prothèse s'ajoute le secteur dentaire (prothèses et dans certains cas implants), également peu couvert par l'assu­rance maladie obligatoire. Mais les garanties peuvent éga­lement inclure, sous certaines conditions, l'acupuncture,

PHARMACEUTIQUES· FÉVRIER 2014

la mésothérapie, l'ostéopathie, la chir~pràbe ou la diété­tique, spécialités non couvertes par la Sécurité sociale. Les opérateurs de ces réseaux l'affirment: les économies pro­posées sur les équipements d'optique ou l'auqioprothèse, les implants ou les prothèses dentaires peuvënt atteindre, à qualité égale, plusieurs centaines d'euros par an. On parle de réseau ouvert lorsque le recrutement des prof es-

Kalivia : les soins de support et dentaire à l'examen

Kalivia est un réseau créé par Harmonie Mutuelles et Malakoff Médéric. Il propose des conventions dans le domaine de l'optique depuis 2010 et compte 4 400 opticiens partenaires indépendants ou membres d'enseignes nationales et, dans le domaine de l'audio­prothèse, depuis 2012 avec 1 600 audioprothésistes partenaires indépendants ou membres d'enseignes nationales. Le tiers payant est également au menu de tous les partenariats. Kalivia propose également des forfaits acupuncture, mésothérapie (si les soins sont dispensés par un médecin) ainsi que des forfaits os­téopathie et chiropraxie chez les professionnels agréés. Le nombre de séances prises en charge dépend de la garantie souscrite. Les soins dentaires figurent au programme d'étude de l'année 2014 et une réflexion a été engagée au niveau des soins de support. Si la loi Leroux ne permet pas au réseau d'entreprendre un conventionnement incluant des clauses tarifaires avec les médecins, le réseau souhaite travailler avec ces derniers sur des sujets tels que la qualité des soins, la coordination ville-hôpital ou l'accessibilité. Plus d'un adhérent sur deux utüise les services d'un profession­nel partenaire. Au 1 cr janvier 2014, la mutuelle Adrea et la mutuelle de la Société Générale ont rejoint le réseau, portant le nombre de bénéficiaires à 10 mil­lions. Est également attendue pour le premier tri­mestre 20 141a mutuelle Eovi, qui sera suivie d'Apreva au premier semestre 2014.

sionnels se fajt sans numerus clausus (limitation du nombre de professionnels conventionnés). Le recrutement s'opère alors sur la seule base d'un cahier des charges établi par la complémentaire, gage de la qualité de la prestation ou de l'équipement fourni ainsi que de celle du professionnel en termes de formation et d'expérience. A l'inverse, on parle de réseau fermé lorsque celui-ci inclut un numerus clausus destiné à garantir un flux de clientèle au professionnel partenaire. Les conventionnements proposés n'ont pas de caractère contraignant pour les assurés, qui restent libres de choisir ou pas les professionnels sélectionnés par le réseau. S'ils optent pour un professionnel extérieur au réseau, par exemple pour une pose de prothèse dentaire ou d'implants, ils peuvent également bénéficier, à leur demande, d'un ser­vice d'expertise et de conseil pour l'analyse du devis du chirurgien-dentiste. Le nombre d~surés utilisant les ser­vices des réseaux est variable selon leur ancienneté et la qualité de la diffusion d'informations sur leur existence. Selon le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), les coûts de gestion des réseaux se situeraient « entre 1,7 euro et 2,7 euros par assuré».

Des conventions qui fâchent S'il permet une réduction des restes à charge pour les assurés, le conventionnement des professionnels sur la base d'une démarche individuelle et d'un contrat assorti de modération tarifaire rencontre une vive opposition de leurs instances représentatives, en particulier dans le cas des médecins et des opticiens. Ainsi la CSMF, premier syndicat médical français, dans son projet confédéral pré­senté en janvier 2014, demeure opposée à la contractua­lisation individuelle et, dans le droit fil de la loi Leroux, exclut a priori « toute mesure tarifaire visant à baisser le tarif opposable des honoraires médicaux» (et leurs éven­tuels dépassements). En d'autres termes, le syndicat sou­haite que la négociation avec les réseaux se déroule dans un cadre conventionnel, sans possibilité d'adhésion indi­viduelle en dehors d'un contrat conventionnel de portée nationale. Et il est également opposé à toute modulation d'honoraire pour le praticien. Plus incisive, on peut citer la campagne lancée en 2013 par le Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof) et le Groupe Ali (une centrale d'achat d'opticiens indépendants) affirmant que les opticiens partenaires de réseaux proposaient des verres de moindre qualité. Ou la saisine de l'Autorité de la

Santéclair : l'automédication au menu

Sévéane : un recrutement selon les tarifs

Sévéalle est ulle plare-forme santé fruir d'un p,u­tenariat entre Groupama, assureur généraliste, ec Pro I3TP, groupe paritaire de prmecüoll sociale à but non lucratif. Elle a éré créée le 29 janvier 2010, s'appuyant sur le réseau créé par Groupama une di­zaine d'années auparavant. Elle fait bénéficier de ses prestations les 6 millions d'assurés des deux groupes. Sévéalle revendique 1 900 opticiens parcenaires in­dépendants et sous enseigne. Les opticiens SOllt ré­partis par zone géographique en fonction du nombre d'assurés. Le remboursement différencié fait partie de certaines offres Groupama. 4 700 chirurgiens­dentistes sont des professionnels partenaires. Leur recrutement est fonction des tarifs pratiqués pOUf les traitements prothétiques les plus courants com­parés à la moyenne de ceux pr:ltiqués dans le dépar­temen t. Les parrenaires s' engagen t à promouvoir la prévention bucco-dentaire, à appl~quer les tarifs de la Sécurité sociale sur les soins demai1ës, à déclarer leurs honoraires et à présenter un devis pour les actes dont les prix sont libres. Enfin le parrenariat inclue 700 audioprothésistes indépendants ou membres de chaines qui s'engagent à respecter un réFérentiel de prix et de prestations. Le tiers payant est également au menu de tous les parrenariats.

concurrence par le Synope (une organisation profession­nelle d'opticiens) et Optiswiss et Balou Holding (deux fabricants de verres) contre le réseau Kalivia pour son pro­cessus de sélection et sa politique tarifaire. Saisine qui avait tourné à ]' avantage du réseau, faisant écho au précédent avis de septembre 2009 de l'Autorité de la concurrence.

La loi Leroux, bien mais peut mieux faire Publiée après le feu vert du Conseil constitutionneP, la loi « relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes complémentaires et les profes­sionnels, établissements et services de santé », dite loi Leroux du nom du parlementaire qui en est à l'origine, vient apporter une pierre supplémentaire à ]' édifice de régulation des réseaux. Elle met à présent sur un pied d'égalité les mutuelles de livre II adhérentes aux réseaux avec les assureurs et les organismes >;

Santéclair est une plate-forme spécialisée dans la gestion du risque santé. Elle rassemble plus d'une vingtaine de compagnies d 'assUïances, mutuelles, courtiers ou institutions de prévoyance dont ses quatre actionnaires: Allianz, JvIAAF-MMA, Ipeca Prévoyance et la Mutuelle générale de la police. Afin d'améliorer la prise en charge santé des 6,6 millions d'assurés bénéficiaires, elle a mis en place un large réseau de professionnels correspondants au niveau de l'optique (2 400 opticiens partenaires), de l'audioprothèse (550 audioprothésistes partenaires), des soins dentaires (2 900 chirurgiens-dentistes, stomatologues, orthodontistes partenaires, 35 implamologues), de la chirurgie de l' œil avec un réseau de 60 centres hospitaliers et publics réalisant des interventions laser pour les défauts de vision (myo­pie, astigmatisme, hypermétropie) ainsi que de la chirurgie générale ou de l'obstétrique (analyse des devis). En sus, afin de guider ses adhérents dans une démarche d'automédication, Santéclair met à leur disposition l'applicadon "Top des médocs", disponible en téléchargement payant sur iPhone. Elle permet d'obtenir des informations sur 2 400 médicaments et de faire son choix en fonction des symptômes .

•• 41

FÉVRIER 2014 • PHARMACEUTIQUES

• Assurance maladie

» > de prévoyance en aurorisant un remboursement différencié, plus avantageux, pour les assurés optant en faveur d'un pro­fessionnel conventionne. Dans certains cas, le reste à charge pour l'assuré peut même se voir divisé par deux, comme le démontre sur l'audioprothèse l'exemple de la MGEN sur deux appareils de moyenne gamme. Le premier, vendu 3 500 euros hors réseau, se voit remboursé à 1 100 euros (soit 2 160 euros de reste à charge), le second, vendu 2 588 euros dans le réseau (soit un premier gain de 912 euros), se voit en plus affecté d'un remboursement complémentaire de 200 euros portant le reste à charge à 1 049 euros. Pour autant, cette nouvelle donne, même si elle est saluée par les réseaux, ne les satisfait qu'à moitié. Comme si, dans une volonté d'apaisement, le texte avait voulu ménager la chèvre et le chou, c'est-à-dire les promoteurs de réseaux et leurs détracteurs. Que reprochent les1'romoteurs de réseaux à la loi Leroux? Deux choses : primo, elle limite au secteur de l'optique la mise en place du numerus clausus. Secundo, confirmant l'existant, elle limite le champ de convention­nement et, partant les accords de modération tarifaire, aux seules spécialités non couvertes majoritairement par l'assu­rance maladie obligatoire, soir l'optique, l'audioprothèse et le dentaire. Exit donc du dispositif de régulation et de réduction des restes à charge, les médecins, les infirmiers, les sages-femmes et les kinésithérapeutes. Une décision pour le moins surprenante du point de vue des promoteurs de ré­seaux, à l'heure où les complémentaires sont appelées à jouer un rôle de plus en plus prégnant dans la gestion du risque.

Quoiqu'il en soit, ce nouvel outil de régulation conforte les complémentaires en termes d'achat de soins en leur per­mettant une meilleure maîtrise de leurs coûts. Afin que le conventionnement ne lèse pas le professionnel partenaire, le cahier des charges imposé par les complémentaires devra veiller ({ à lui garantir le retour sur investissement nécessaire à la pérennité de son entreprise et ne pas l'entraîner dans une logique de discount ». Du côté du patient, le dispositif devra également faire la preuve d'une efficacité accrue en termes de reste à charge. A cette fin, la loi Leroux prévoit la remise d'un rapport annuel du gouvernement au Parle­ment durant trois ans. Objectif: dresser un bilan et une évaluation des conventions notamment sur leurs garanties et prestations, ({ leurs conséquences pour les patients en termes d'accès aux soins et de reste à charge, et leur impact sur les tarifs et prix pratiqués par les professionnels » . •

Patrick Guetta

(1) Le Conseil constitutionnel a donné son fe;u vat! à la promul­gation d'une décision du 23 janvier à la suite d' une saisine par une soixantaine de parlementaires de l'opposition au motif de violation du principe d'égalité et de liberté d'entreprendre. (2) Cette différence de traitement entre mutuelles assyreurs et organismes de prévoyance vient d'un revirement jürisprudentiel de la Cour de cassation qui, dans le cadre d'un contentieux entre des dentistes et la MGEN, qui pratiquait déjà un rembour­sement différencié, a donné raison aux dentistes au motif que le code de la Mutualité ne le prévoyait pas.

Marianne Binst, directrice générale de Santéclair

« Oui à la transparence sur les réseaux»

La loi Leroux a exclu les médecins du champ des cORventionnements sur une base tarifaire. Pensez-vous qu'il est possible de nouer d'autres formes de partenariats avec eux ? • Cela semble difficile car l'article 2 d~ la loi Leroux obère l'avenir, il verrouille tolite forme de contrat avec les professions cou­vertes majoritairement par l'assurance ma­ladie, même au niveau qualitatif. Je pense, compte tenu qu'il a fallu près de quatre ans

à la Mutualité pour faire évoluer le code, que l'on risque d'attendre encore dix ans avant de voir les choses évoluer. Le texte ne nous permettra même pas d'abonder financièrement, par exemple dans le cas de prise en charges complexes, des médecins généralistes ou des infirmières. C'est réellement dommage que ce débat d'intérêt public soit ainsi balayé, d'autant que les négociations conventionnelles avec J?assurance maladie obligatoire n'ont à ce jour pas fait preuve d'une créativité débordante.

Certains assureurs de votre réseau pratiquent déjà le remboursement différencié? • Oui, certains des clients de notre réseau le pratiquent pour cer-

PHARMACEUTIQUES· FÉVRIER 2014

tains contrats, notamment en optique. En dentaire également, mais c'est plus rare.

Sur quels critères s'établit le conventionnement sélectif pour les réseaux fermés ? • Nous faisons des hypothèses géostatistiques afin d'assurer un flux de clientèle et un chiffre d'affaire au professionnel partenaire sur un secteur donné. Dans cette optique, nous mettons en corrélation le nombre de clients et le nombre de professionnels sur un secteur géographique, ce qui permet d'établir un ratio moyen de clientèle potentielle.

Que pensez-vous du principe d'une évaluation des réseaux ? • Les réseaux font peur et il faut se demander pourquoi. Je suis favo­rable à rouœ irlitiative qui améliore la transparence des tarifS, l'évaluation des pratiques. la cerd.f1carion de la qualité ou aum:. Nous le fàison5 déjà souvent par nous-mêmes et nous sommes également évalués par des in -rances comme le HCAAM, la Cour des comptes, l' Auto ri ré de la concur­rence ou I1GAS. Les réseaux som plus évalués que les professionnels de santé eux-mêmes. De plus, le fait que l'évaluation soit menée par une insrance neutre permet de rétablir la vérité lorsque nous sommes victimes de campagnes de dénigrement sur la qualité des verres que nos partenaires proposent. Aujourd'hui, c'est parole contre parole. Demain, cette évalua­tion permettra au consommateur de comparer les réseaux entre eux .