UE 10: TISSU SANGUIN PELLUARD

Date : 05/02/18 Plage horaire: 10h45-12h45

Promo: DFGSM2 2017/18 Enseignant : Dr. Pelluard

Ronéistes : Faveur Frédéric & Sohier Charles

ED 1: SANG , HÉMATOPOÏÈSE,

LYMPHOPOÏÈSE PRIMAIRE

I-Les cellules du sang

A) Frottis sanguin

B) Cellules sanguines

II-La moelle hématopoïétique

A) Myélogramme

B) BOM= Biopsie Ostéo-Médullaire

III-Oragnes lymphoides primaires

A) Organes lymphoïdes primaires

B) Lymphopoïèse B primaires( moelle osseuse)

C) Thymus

D) Lymphopoïèse T primaire ( Thymus)

E) Observation Lames

NB: pour ceux qui comprennent pas, quand je mets #QCM c’est que ça peut tomber à l’examen.

Thème du cours : Frottis sanguin Myélogramme Moelle hématopoïétique Thymus

Remarque : Frottis sanguin et myélogramme il y aura forcément des QCMs là dessus au examens, car c’est

vraiment la base. Concernant la lymphopoïèse primaire , elle mettra quelques QCMs dessus mais des QCMs

simple , elle dit de retenir uniquement l’essentiel et pas tous les détails dont va parler. Introduction : LE SANG

Il y a 5 à 6 L de sang chez l’adulte. Mais attention quand on vous parle en règle générale du sang, on vous parle de l’adulte mais il faut toujours penser que les valeurs concernant les nouveaux-nés et enfants, ainsi que les conséquences de leurs fluctuations, seront différentes.

Par exemple si un adulte fait un hématome sous-dural, il faudra uniquement lui soigner ça or si vous êtes un nourrisson et que vous perdez 100 mL, il va comme l’adulte avoir des problèmes neuro mais il faudra penser que 100 mL par rapport à sa capacité sanguine c’est énorme et donc prendre en compte dans le traitement la déperdition sanguine importante que vous ne ferez pas chez l’adulte.

Dans notre sang qui circule en périphérie , on a normalement que des cellules sanguines MATURES+++,

à la différence de la moelle hématopoïétique où sont fabriquées toutes ces cellules et donc dans les organes

qui vont fabriquer le sang , on va retrouver les éléments matures et des éléments immatures. Dans le sang , ces ¢ sanguines sont en suspension dans un milieu liquide le : plasma (55%). Il contient:

-Eau (essentiellement)

-sels inorganique

- protéines ( albumine , globulines , fibrinogène) ( on reverra quand on fera l’hémostase car il y a une

partie des protéines dans le plasma qui vont participer au phénomène de coagulation comme par ex. le

fibrinogène). Dans les cellules sanguines (45%), on aura 3 grandes lignées:

-la lignée des rouges : les érythrocytes (GR)

-la lignée des blancs : les leucocytes (GB)

-les plaquettes : les thrombocytes

Les valeurs de ces différentes lignées ne sont pas les mêmes entre adulte et enfant donc quand on analyse

une NFS, il faut bien savoir à qui elle appartient.

Pour la lignée blanche, si on a trop de globules blancs on a une hyperleucocytose, au contraire si on en a pas

assez, on parle de leucopénie. Mais ces termes ne définissent pas quelle cellule de la lignée est atteinte ça ne

nous renseigne pas si on a trop de lymphocytes ou polynucléaires.

Une Polynucléose est le terme associé à trop de PNN, quand on en a pas assez on parle alors de

neutropénie et si on en a pas du tout on parle alors d’agranulocytose.

Pour les PNB et PNE, le trop peu n’existe pas on peut avoir que des cellules en excès on parlera alors

d’hyperéosinophilie dans le cas des PNE et d’hyperbasophilie pour les PNB.

Une hyperlymphocytose correspond à un trop de lymphocytes tandis qu’une lymphopénie correspond à un

déficit en lymphocytes.

Pour les monocytes, on parle d’hypermonocytose pour un excès et de monocytopénie quand il y en a pas

assez.

I-les cellules du sang

A)Frottis sanguin

Pour étudier le sang, on fera une prise de sang mais /!\ en sang VEINEUX.+++

Pour étudier cellules , donc faire un examen CYTOlogique , on devra étaler sur une lame puis fixer

(/!\ on fixe systématiquement avant de faire coloration) puis coloration cytologique au MGG (Giemsa)

( /!\ on utilise l'HES pour colorer les tissus) On voit les 2 tubes avec du sang :

-le tube foncé : sang veineux désoxygéné

-le tube + clair : sang artériel ( c’est quand on fait un gaz du sang en général on pique dans l’artère radiale )

/!\ #piègeQCM: on ne prélève PAS en artériel , mais on PEUT faire un frottis à partir du sang en artériel

car il y a les mêmes éléments c’est juste que c’est beaucoup plus invasif pour le patient parce que du coup

faut bien trouver l’artère, après faut comprimer un peu plus longtemps … bref c’est plus compliquer que de

piquer au pli du coude dans une veine.

Donc on peut faire un frottis sur du sang artériel ou veineux mais dans la pratique on fait sur une goutte de

sang , d’une ponction veineux

Le frottis est facile à réaliser.

B)Les cellules sanguines

Ceci est un dessin, cela sert à nous montrer les

différentes cellules MATURES que l’on peut trouver sur un frottis sanguin.

Sur un vrai frottis sanguin, on aura la représentation de la formule

sanguine normale. On verra essentiellement un champ d'hématies, quelques polynucléaires neutrophiles

(PNN) et quelques lymphocytes mais on arrivera pas à voir les PNE, PNB, le monocyte sur le même champ.

Elle ne demande pas de retenir les tailles des cellules mais elle se sert de l’hématies pour décrire les autres

cellules.

-Les hématies sont des disques biconcaves ce qui explique que lorsqu’on met de la coloration le centre

apparaît beaucoup plus clair, ce qui est valable lorsque l’hématie est face à vous, si on la voit de biais on ne

va pas forcement voir ce centre clair. Les hématies sont donc ces éléments arrondis qui mesurent 7 µm,

Certains capillaires sont encore plus petits, les hématies sont donc capable (lorsqu'elles sont jeunes et bien

ronde) de se déformer pour pouvoir y passer.

-Les plaquettes sont plus petites que les hématies.

-Les lymphocytes : 1 noyau homogène (qui fait environ 1,5 fois

l’hématie) /!\ n'est pas polylobé et il y a peu de cytoplasme autour du noyau. Les grands lymphocytes ont

un peu plus de cytoplasme autour comme on peut le constater sur les images suivantes. En gros le

lymphocyte est la cellule où on voit quasiment que le noyau. -Les PN ont a l’impression de voir plusieurs noyau en faite c’est 1 seul noyau qui est plurilobé (tous les

lobes sont rattachés les uns avec les autres.)

-> le PNN : on peut avoir jusqu’à 5 lobes visibles( polylobé) + cytoplasme saumon-beige

->le PNB : pleins de grains à l’intérieur, très basophiles et très bleu foncé

->le PNE : bilobé et son cytoplasme contient pleins de petits grains rouge-éosinophiles

-Les monocytes , on le reconnaît car il est très gros càd 2 à 3 fois l'hématie donc c'est l'une des cellules la

plus grande. Son noyau : aspect réniforme ( forme de rein en général quand il est bien de profil mais parfois

on ne voit pas bien l’aspect rein et donc du coup il faut se fier à la taille de la cellule )

Dans son cytoplasme, on peut remarquer comme des « bulles de savon » = vacuoles, c’est le seul à avoir ces

espèces de vacuoles à l’intérieur.

Si on regarde sur de vraies images et non sur un dessin on observe bien : - des hématies - des plaquettes qui sont bien plus petites que l’hématie - le lymphocyte avec son noyau très rond et peu ou quasiment pas de cytoplasme autour - le neutrophile qui paraît plurilobé avec un cytoplasme rose saumon - l’éosinophile avec ses granulations éosinophiles

- le basophile avec ses granulations basophiles

- le monocyte qui est plus grand, avec si on regarde bien le noyau réniforme et les vacuoles

NB : Pour voir toutes ces cellules

et les différencier, il faut vraiment un grossissement très important sinon on ne voit pas les granulations.

II-La moelle osseuse hématopoïétique

Dans la moelle hématopoïétique on a des cellules matures et immatures ( contrairement au frottis sanguin où

on a QUE des cellules matures).

La moelle osseuse hématopoïétique on en retrouve dans l'os spongieux des :

- os plats ( crâne , côtes ,sternum , bassin)

- vertèbres

- extrémités proximales des fémurs Ce qui va surtout nous intéressé c’est le sternum et le bassin car à aucun moment on ne fera de prélèvement dans le crâne de notre patient donc retenir surtout : -sternum : on ne retrouve pas en général de tissu adipeux trop épais, et on ne peut que faire un prélèvement avec une aiguille dans la moelle des cellules hématopoïétiques, à partir duquel on réalisera un frottis médullaire.

-et bassin : il sera possible ici de réaliser une réelle biopsie, de réaliser une carotte d’os mais aussi un frottis

médullaire.

Dans le sang périphérique, on ne retrouve que les éléments sanguins matures là on retrouve l’analyse et l’étude de ces cellules sanguines. La production de ces cellules se fait dans des endroits bien spécifiques et variables selon l’âge. Chez le fœtus initialement on la retrouve autour de la vésicule vitelline. Ensuite elle se fait essentiellement au niveau du foie et de la rate. Et progressivement au cours de la croissance elle se met en place au niveau osseux uniquement au niveau de l’os spongieux, pas de l’os compact, qui est comme une sorte de maillage au milieu duquel on peut mettre en évidence les cellules hématopoïétiques à différents endroits. L’hématopoïèse c’est la fabrication et la maturation des cellules sanguines. À la différence du frottis sanguin, on verra des cellules immatures. Elles sont facile à reconnaître pour nous, ce sont les mégacaryocytes et les érythroblastes, le restes des précurseurs pas besoin de savoir les reconnaître. L’érythroblaste a un noyau noir pycnotique et le mégacaryocyte est une cellule géante. Tous les précurseurs en règle générale sont très volumineux et la maturation va toujours aboutir à des cellules de plus petite taille. Le précurseur par exemple de l’érythrocyte, fait 20 µm alors que l’érythrocyte va lui mesurer 7 µm. On voit donc qu’il y a là une belle diminution de taille, avec une condensation puis une expulsion du noyau. En effet le globule rouge est une des seules cellules qui sera anucléés. Dans le cas d’une anémie, la moelle se met à produire des globules rouges pour compenser la perte, si elle se met à en produire énormément on aura la possibilité d’avoir des cellules immatures de la lignée rouge qui vont passer dans le sang et qu’on va donc retrouver sur le frottis sanguin. Ce sera ainsi une des rare fois ou on aura des cellules immatures dans la circulation sanguine et où on ne sera pas dans une situation pathologique, cela signalera juste que la moelle fabrique beaucoup de globules rouges pour compenser l’anémie. Contrairement lorsqu’on retrouve des précurseurs de la lignée blanche on est plus sur une pathologie tumorale. Pour la lignée blanche on est sur le même principe sauf que le précurseur initial va pouvoir se différentier de sorte à donner les 3 lignées : éosinophile, basophile, neutrophile. Le principe là aussi, est que le noyau va diminuer de taille et devenir polylobé, les granulations vont apparaître au fur et à mesure de la maturation.

Pour étudier la moelle hématopoïétique , on 2 types examens : #QCM

-Myélogramme : on étudie les CELLULES (cytologie). DONC MGG COMME COLORANTS

On fera une étude quantitative et qualitative ( morphologie des différentes cellules à conditions qu'elles soit

bien fabriquées)

-Biopsie Ostéo-Médullaire = BOM : on va étudier le TISSU (histologie). DONC HES COMME

COLORANT.

On va regarder l’architecture càd l’organe dans lequel va être fabriqué cette hématopoïèse, voir si

l’architecture de se tissu permet une bonne hématopoïèse.

Savoir cela va nous permettre de savoir si on choisi de faire à notre patient un myélogramme ou BOM ou les

deux. Ainsi ces deux examens myélogramme et BOM sont très souvent complémentaires et associés.

Les indications se sont essentiellement :

-les maladie hématologiques ( leucémies, lymphoïdes )

-certaines anomalies NFS (= Numération Formule Sanguine)

Cependant pour une petite anomalie de la NFS, comme une légère anémie due à un saignement chronique, on ne réalisera pas ce type d’examens qui sont relativement invasifs, qui peuvent être douloureux et surtout impressionnant lors de leur réalisation. Avant chacun de ces examens il est important de réaliser une NFS et un bilan d’hémostase. En effet avant de les réaliser il faut s’assurer que le patient n’a pas de thrombopénie ou qu’il n’a pas de troubles de l’hémostase.

Ces 2 méthodes d'études sont relativement invasif.

A) Myélogramme : ex. ponction sternale

Il est réalisé par une ponction sternale, SANS risque hémorragique, donc sans hospitalisation.

Les indications sont le plus souvent hématologiques (thrombopénie, certaines anémies, éléments

anormaux sur la NFS ...) ou infectieuses (tuberculose, lechmanie ...).

Les contres indications sont de ne pas avoir accès à un sternum normal, une irradiation sternale, les

malformations sternales ou encore des antécédents de sternotomie car quand le chirurgien a ouvert le

sternum de notre patient il a mis des agrafes, entraînant la création de tissus fibreux. On prépare des lames pour réaliser des étalements du prélèvement et parfois des tubes pour pouvoir envoyer

ces prélèvements en laboratoire de génétique ou autre.

Matériels :-lames -gants -produits de désinfection -

aiguilles -anesthésique local -un trocart -des compresses -pansement. On note la présence de tubes, cela

signifie qu’on peut faire d’autres examens que de regarder des cellules.

Et bien sûr il faut le trocart, à usage unique, avec un mandrin qu’on remplace après

avoir perforé l’os, par une seringue pour prélever des cellules hématopoïétiques.

Ça peut être impressionnant pour le patient, parce que tout cela se

passe juste devant lui et proche de son visage, il faut donc au préalable bien lui expliquer l’acte qui va être

réalisé.

Ce prélèvement doit être réalisé proprement et en

conditions stériles (champ stérile et gants). Il faudra du désinfectant pour nous et le patient. Tout d’abord, il faudra ensuite faire une prise de repères, ou il n’est pas encore nécessaire de travailler en

conditions stériles, pour être sûr de piquer par la suite dans le manubrium sternal (#QCM). On doit

arriver à palper la fourchette sternale puis le manubrium sternal puis on a tout le corps sternale et enfin

appendice xiphoïde (dont le sens est variable d’un individu à l’autre). Ensuite, on fait une anesthésie local, comme par exemple de la xylocaïne, pour la peau uniquement. On ne

pourra pas anesthésier l’os. L’aspiration médullaire est donc en générale un peu douloureuse car l'os est

innervé donc parfois on lui fait inhalé des gaz hilarant.

On va commencer par enfoncer le trocart, on peut ensuite dévisser le bouchon et y adapter une seringue

pour l’aspiration, on réalise les frottis et on remplit les tubes.

C’est pas tellement au moment où on va piquer le patient qu'il va avoir mal, c’est plutôt quand on va aspirer

qu’il aura des douleurs.

On pose une goutte sur la lame et on étale . On peut faire comme ça une dizaine de lames, on ne

crache/souffle pas dessus, on laisse sécher à l’air. Ne pas oublier de noter le nom du patient On peut re-aspirer pour remplir les tubes et ces tubes sont envoyés en génétique en caryotype ou pour autres examens moléculaires.

voici nos tubes et nos lames

Et enfin on n’oublie pas de retirer la Bétadine et de mettre un pansement. On

s’assure ensuite que le patient se sent bien et il peut repartir mais attention il peut faire un malaise vagal.

Il faut donc qu'il se relève doucement et il faut faire encore plus attention si on lui a donné un gaz hilarant.

Il faut le faire attendre 1-2 h, histoire qu’il reprenne ces esprits puis il reparte. Sur le myélogramme, on cherche donc à voir des éléments immatures, notamment le mégacaryocyte qui est

une énorme cellule (5 à 6 hématies) .Ceci signifie qu’on est sur un frottis Médullaire et non sanguin.

On reconnaît les hématies et les PNN. Si on se rapproche on peut

voir des plaquettes, des monocytes.

Pour la lignée érythroblastique le plus facile à reconnaître serait une cellule de la même taille et de la même

couleur que l’hématie mais avec un noyau : un érythroblaste = précurseur de l’hématie.

/!\à ne pas confondre avec lymphocyte qui est plus gros que l’hématie.

Quand on fait un myélogramme , on doit apprécier le pourcentage des éléments nucléés ainsi que la

maturation des lignées. Normalement, chez l'adulte :

-les précurseurs des granuleux sont les plus importants (50-75%),

-les précurseurs érythroblastiques (8-30%),

-les autres éléments mononuclée (lymphocytes, monocytes) (<15%),

-les mégacaryocytes rares mais facilement reconnaissables. B) BOM Cet examen comporte un risque hémorragique (#QCM), il faudra donc réaliser le prélèvement lors d’un séjour du patient en ambulatoire et il sera aussi important de poser les bonnes indications. Les indications de la BOM sont: -l’aplasie ( = quand on a une diminution de toutes les lignées cellulaires), -les bilans de lymphomes, -et les bilans d’extension de certains cancers (qui ont tendance a donner des métastase, risque d'avoir des troubles de l’hémogramme parce que notre cancer à envahis l'os). En temps normal les cellules reposent sur une trame ostéo-médullaire de réticuline qui dans les cas de myélofibrose est surdéveloppée ce qui va étouffé nos cellules, ce qui aboutit à une aplasie donc le diagnostic est posé à la suite d’une BOM.

Les contres-indications sont : -thrombopénie -troubles de l’hémostase -antiagrégants plaquettaires.

Néanmoins, on peut shunter ces contres-indications càd si on peut faire stopper temporairement les

antiagrégants plaquettaires ou si il a une thrombopénie on peut le transfusé avant BOM.

Matériels: Là encore on travaille dans des conditions d’hygiène strictes : du

désinfectant, un champ opératoire, un anesthésique local, un bon sparadrap pour refermer la plaie par la

suite, les aiguilles et les lames. On a toujours notre trocart, mais ce qui va changer c’est qu’on aura aussi un

bistouri puisqu’il faudra ouvrir un peu pour faire passer le trocart qui est plus important et faire une carotte. Tout d’abord on fait un repérage, dans ce cas étant donné que le prélèvement se fait sur la crête iliaque

postéro-supérieur, le patient nous tourne le dos.

L’examen peut être plus délicat chez les sujets obèses, ou chez un sujet jeune ou

les os seront plus solides. En effet sur l’os iliaque avant d’arriver sur l’os spongieux il faudra traverser l’os

compact. En revanche sur une personne âgée ostéoporotique cela sera plus facile. Ensuite on fait une anesthésie locale.

On se lave de nouveau les mains et on remet des gants stériles propres, on met le champ puis on réalise

l’incision avec le bistouri. On met ensuite le trocart, la tige à l’intérieur pour estimer la taille de notre carotte qui doit être supérieure

à 1 cm pour être sûr d’avoir prélevé de l’os spongieux et non que de l’os compact.

Une fois qu’on a récupéré la carotte, qui est un tissu solide, on va réaliser des empreintes sur lames ce qui

permet d’avoir aussi un examen cytologique. Pas besoin d'étalé, les cellules s’étalent toutes seules. On aura

que 1 à 2 lames d'empreintes et non une dizaine comme pour le myélogramme.

On met ensuite un pansement de style stériltrip pour être sûr de bien fermer les berges. Une fois qu’on a la carotte on fait l’empreinte puis on fixe au formol puis on met du décalcifiant.

/!\ on ne peut fixer qu’après avoir réaliser les empreintes.

On garde suite à la biopsie le patient en observation pendant une demi-heure minimum pour être sûr que le

pansement tient bien, que le patient n’a pas de douleurs et qu’on n’a pas d’hémorragie. Pour ce qui est de l’histologie on va observer des travées osseuses avec à l’intérieur la moelle rouge avec les

cellules hématopoïétiques.

Photo ci dessous: Les trous blanc c’est du tissu adipeux. Plus on est vieux, plus on a du tissu adipeux.

A la surface on a de l’os cortical et dessous on a de l’os spongieux, entre les travées on parle de logettes

interosseuses ou on aura les cellules hématopoïétiques et des adipocytes, qui peuvent permettre d’identifier

l’âge du patient. Cependant dans certaines pathologies on peut avoir un ratio moelle rouge/adipocytes

anormal. On va pouvoir regarder de loin l’architecture globale, en cherchant des nodules qui seraient des

métastases d’un cancer ou rechercher de la fibrose.

#QCMs: Qu’est-ce qu’on cherche sur BOM?:

-la richesse càd le pourcentage de cellules hématopoïétiques et le pourcentage d'adipocytes par rapport

au reste du tissu hématopoïétique

-l’architecture : si y’a fibrose ( on le verra pas trop sur un HES , il faudra faire un trichrome) ou si y’a un

nodule

-les éléments anormaux (métastase de cancers)

-analyse de la maturation des lignées

-Moelle riche càd réactionnelle: par ex. si on a un patient qui a fait une anémie et qui est déjà entrain de

régénérer ses GR. On observe les différentes lignées cellulaires en croissance

-Moelle pauvre avec fibrose : on voit bien les mégacaryocytes cela signifie que le reste est pauvre et de plus

toutes les cellules sont étouffés et du coup ça ne peut pas régénérer les GR.

Dans le cas d’une fibrose importante on voit une nette diminution des précurseurs de toutes les lignées, dû à

une surproduction de réticuline. Dans cette BOM, on distingue dans la moelle deux éléments principaux avec :

-la trame réticulaire : fibres de réticuline et myofibroblastes entourés de capillaires sinusoïdes qui

permettent l’acheminement des cellules matures au niveau de la circulation générale et des adipocytes ( qui

augmentent avec l’âge).

-on retrouve les cellules hématopoïétiques immatures et matures, donc à différents stades de maturation

et de différentiation. ( Précurseurs médullaires= cellules souches pluripotentes).

Schéma ci-dessus : On retrouve aussi les adipocytes, les hématies des capillaires sinusoïdes, des

mégacaryocytes et souvent on voit des mitoses. Dans les tissus matures il peut être de mauvais pronostic de

voir des mitoses, qui peuvent évoquer un processus tumoral, en revanche dans la moelle hématopoïétique

c’est physiologique.

NB : Vous devez être capables sur une lame de flécher l’adipocyte, le mégacaryocyte, le PNN.

Lorsqu’on ne peut pas distinguer précisément un type cellulaire, ce n’est pas une faute de dire que ce sont

des cellules hématopoïétiques. Il faut savoir que les cellules dans l’os s’appellent les ostéocytes.

Photo Gauche :Ici le sinusoïde est bien délimité. Pour la zone entourée : Quand on a des petits points noirs

en renforcement, en général, ce sont les précurseurs des globules rouges et on appelle ça les îlots

érythropoïétiques. Les précurseurs des érythroblastes ne sont jamais éparpillés, ils sont en petits nids. La

flèche du granulocyte est mal placée, on ne peut pas vraiment dire que c’est un granulocyte, on peut juste

dire que c’est un polynucléaire.

Image de droite: sert juste à montrer qu’on peut voir des sinusoïdes qui sont les espaces blancs qui n’ont pas

la taille d’un adipocyte, dans lequel on peut voir des hématies qui sont en train de passer dans le sang. Le

mégacaryocyte est une cellule reconnaissable ici. On va maintenant passer à une partie un peu plus dure, avec les organes lymphoïdes primaires, la moelle

avec la lymphopoïèse B, et aussi le thymus avec la lymphopoïèse T

IV-Lymphocytes et organes lymphoïdes :

A). Organes lymphoïdes primaires

Les organes lymphoïdes primaires sont la moelle osseuse et le thymus. La moelle osseuse (MO) est le lieu de fabrication de tous les lymphocytes précurseurs (= lymphoblastes).

Une partie de ces lymphoblastes se différencie en lymphocytes B dans la MO et une autre partie passe dans

le sang (sans rencontrer d’Ag) pour rejoindre le thymus afin de s’y différencier en lymphocytes T. Ces

lymphocytes B et T produits par les organes lymphoïdes primaires sont dits naïfs, car ils n’ont jamais

rencontré d’antigènes. Rq : La lymphopoïèse primaire, c’est la maturation et différenciation du lymphocyte avant d’avoir rencontré

un antigène (Ag), tandis qu’on parle d’organes lymphoïdes secondaires pour la maturation des lymphocytes

B et T naïfs une fois qu’ils rencontrent l’Ag. Ensuite, lymphocytes B et lymphocytes T rejoindront la circulation sanguine pour tourner dans les organes

lymphoïdes secondaires où ils vont rencontrer des cellules présentatrices d’Ag et vont finir leur maturation. Reconnaissance du soi et élimination des cellules pouvant être toxiques :

Pour reconnaître les différents Ag, il faut produire des lymphocytes qui auraient des récepteurs pour tous les

Ag possibles qu’on peut rencontrer dans notre vie.

Pour se faire, il y a un réarrangement des gènes des récepteurs aux Ag.

Au niveau du thymus, il y formation de lymphocytes T naïfs qui passent ensuite dans le sang. Ils peuvent

faire des allers-retours mais surtout, ils peuvent aller dans les organes lymphoïdes secondaires pour finir

leur différenciation et rencontrer l’Ag, et enfin repartir dans le sang. Ils peuvent aussi aller dans certains

tissus conjonctifs. Certains lymphocytes, uniquement parmi les T, peuvent aller dans certains tissus

épithéliaux.

Les lymphocytes ont la capacité aussi, quand ils sont dans les organes lymphoïdes secondaires (ganglions

lymphatiques etc), de repasser dans le sang en utilisant un autre chemin : le système lymphatique. Ainsi,

dans les tissus conjonctifs on a un lymphatique borgne où se jettent l’eau et certains lymphocytes, qui vont

remonter tout le système lymphatique (ils passent donc par les ganglions qui sont des organes lymphoïdes

secondaires) pour aller jusqu’au canal thoracique où il y a une jonction avec la circulation sanguine. Rq : Ainsi, les lymphocytes peuvent circuler un peu partout dans le corps mais pas dans certains tissus,

comme le tissu nerveux par exemple, sauf s’il y a une méningite virale où, à ce moment, c’est la réaction

immunitaire qui va les appeler.

B). Lymphopoïèse B primaire (moelle osseuse) :

La lymphopoïèse B primaire se situe dans la moelle osseuse pour la maturation et, une fois que les

lymphoblastes seront matures, les lymphocytes B naïfs passeront dans le sang. Ainsi, pour la lymphopoïèse B, on part du lymphoblaste pro-B qui est capable d’auto renouvellement mais

aussi de se différencier en lymphoblaste pré-B, lui aussi capable d’auto renouvellement et de se transformer

en lymphocyte B immature puis en lymphocyte B naïf qui passera dans le sang.

Les lymphoblastes ont à leur surface des Cluster de Différenciation (CD) qui permettront de les reconnaître

au niveau de la moelle osseuse. De fait, on sait que le lymphoblaste pro-B exprime à sa surface le CD 34 et

le CD 10 donc en technique d'IHC sur moelle avec un Ac anti CD 34 et un Ac anti CD 10, si la cellule est

doublement positive pour ces 2 AC, on sait qu'on est devant un lymphoblaste pro-B.

De même, si la cellule n'exprime que le CD 10 on sait que c'est un lymphoblaste pré-B et si elle n'exprime ni

l'un ni l'autre, on est sur une cellule B immature ou un lymphocyte B naïf. A retenir pour les QCM : le cluster de différenciation d’immaturité est le CD 34 (c’est le même pour le

lymphocyte B et T).

Pour reconnaître les lymphocytes B des lymphocytes T matures : le CD20 permet de reconnaître les

lymphocytes B naïfs qui circulent dans le sang.

Les lymphocytes fabriquent des immunoglobulines (Ig) pour participer à la réaction immunitaire. Pour ça, ils

doivent fabriquer des Ig différentes pour les différents Ag qu’ils pourraient rencontrer ultérieurement :

chaque lymphocyte va donc avoir une fabrication d’Ig différente. Pour produire cette diversité, les gènes qui

vont permettre la fabrication des Ig vont connaître des réarrangements.

L'Immunoglobuline, qui est plantée sur le lymphocyte, est une association de 2 chaînes lourdes (H =

Heavy) et de 2 chaînes légères (qui peuvent être soit (kappa) soit λ (lambda) ).

Il y a une partie constante : le fragment Fc (cristallisable) et deux fragments Fab représentant la zone

d’interaction avec l’Ag et qui devront donc être hypervariables pour s’adapter à tous les Ag possibles que

l’on pourrait rencontrer. Le gène qui permettra la fabrication de la chaîne lourde possède des exons qui coderont pour la partie

constante (C) et des exons codant pour la partie variable (3 types d’exons : V, D, J).

Pour les chaînes légères, il y a un exon pour la partie constante (C) et deux pour la partie variable (V, J).

Réarrangement pour la chaîne lourde :

La configuration initiale du gène de la chaîne lourde est la configuration germinale (G) qui n’est pas

fonctionnelle. On choisit ensuite 1 V parmi 300, 1 D parmi 30 et 1 J parmi 6. Pour la partie constante il y a

différents C mais au démarrage on ne va utiliser que le µ et le δ. On sélectionne

donc un V, un D, un J et un µ ou un δ et on a notre transcrit VDJ : c’est ce qui permet de différencier les

lymphocytes B dans la moelle osseuse. Rq : µ correspond ensuite aux IgM et δ aux IgD, donc quand on est dans la moelle, on ne lâche dans le sang

que des lymphocytes B naïfs ayant à leur surface des IgM et des IgD.

Comme au démarrage, les lymphocytes B naïfs ne sont capables de fabriquer à leur surface que des IgM et

des IgD, ceci explique que dans la réaction immunitaire, lorsqu’on croise un Ag, la première réaction donne

des IgM. De ce fait, si dans le sang on dose des IgM, ça veut dire qu’on est en train de rencontrer la maladie

puisque les lymphocytes se différencient en produisant des IgM.

Le lymphoblaste pro-B est sous forme germinale (= toutes ses chaînes sont sous forme germinale) donc il ne peut rien reconnaître pour l’instant (= non fonctionnel). Il se transforme en lymphoblaste pré-B et à ce moment, au niveau de la chaîne lourde il va sélectionner son

VDJ mais garde son κ et λ sous forme germinale. S’il rate à ce niveau le réarrangement des Ig, il entre en

apoptose.

Ensuite, il se transforme en cellule B immature et, en plus de son VDJ, il va aller choisir κ ou λ et

sélectionner un V et un J pour ces chaînes légères.

ex : il sélectionne V et J pour κ et garde λ sous forme germinale (ou inversement). Il va ensuite tester pour

voir s’il reconnaît les Ag du « soi » : si oui, il s’autodétruit ; sinon il passe dans le sang.

Dans le sang on aura donc des lymphocytes B naïfs avec une chaîne H et une chaîne κ ou bien une chaîne H

et une chaîne λ. Ainsi, on fabrique 108 lymphocytes/jour.

C). Le thymus :

C’est un organe lymphoïde primaire (=central) qui va permettre la maturation, la différenciation et la

prolifération des lymphocytes T, comprenant la reconnaissance du soi, le réarrangement des gènes des

récepteurs à l’Ag et la destruction des clones auto-réactifs. Le thymus a une spécificité : il est capable de fabriquer des hormones thymiques -> c’est la seule chose que

la moelle ne fait pas !

Ici on peut voir un HES de thymus, et on peut estimer

l’âge du patient en regardant la proportion d’adipocytes sur la coupe : ici c’est un patient très jeune voire un

fœtus puisqu’on voit pas d’adipocytes.

Le thymus est un organe encapsulé qui a une architecture lobulaire (il forme des lobules).

Chaque lobule possède: -un centre clair = la médullaire -et une zone périphérique foncée = le cortex.

Dans la médullaire il y a de gros ronds = les corpuscules de Hassal qui sont des cellules épithéliales.

Et tous les petits points violets à côté, ce sont des lymphocytes T.

Si on zoome encore, on voit un champ de

lymphocytes. On voit parfois quelques capillaires pour le passage dans le sang les lymphocytes -> c'est un

organe qui aura énormément de capillaires.

Cortex thymique : On a aussi de grosses cellules appelées macrophages (elle ne nous demande pas de les reconnaitre)

puisqu’il y a toute une partie des lymphocytes qui reconnaîtront le « soi » qui vont entrer en apoptose et

devront donc être nettoyées par les cellules macrophagiques dans le thymus.

Il a quelques cellules épithéliales thymiques : Ce sont des « nurses » qui sont en soutien avec des petits prolongements cytoplasmiques pour aider le

thymocyte (le Ly T) à maturer. Ces cellules épithéliales sont des cellules nourricières de Ly en

différenciation.

Ici on voit bien qu’on ne peut pas distinguer la cellule précurseur, du lymphocyte mature sans

immunomarquage.

Corpuscule de Hassal (médullaire thymique)

En revanche on voit très bien les corpuscule de Hassal (cellules épithéliales ayant tendance à se mettre en

bulbe d'oignon (on a l'impression que les cellules s'encastrent les unes dans les autres) avec les lymphocytes

T autour.

La kératine met en évidence les cellules

épithéliales et en l’occurrence ici, toutes les cellules nourricières qui sont là pour servir de nurse. Elle ne

nous demande pas de retenir l’Ac anti-CD1

De manière physiologique, notre thymus va

involuer. A gauche, on a le thymus d’un sujet très jeune : on voit les lobules et c’est très violet puisqu’il y a plein de

lymphocytes à l’intérieur. Tandis que chez le sujet adulte, à droite, il ne reste que quelques îlots de thymus et tout le reste est en

involution adipeuse.

D) Lymphopoïèse T primaire (thymus) :

Le progéniteur médullaire (capable d’auto renouvellement) rejoint le thymus sans rencontrer d’Ag. Dans le

thymus, le lymphoblaste pro-T (capable d’auto-renouvellement) donne la cellule pré-T qui donnera le

lymphocyte T naïf qui passera dans le sang.

- Pour les clusters de différenciation, le CD34 n’est pas spécifique et marque les lymphoblastes ici pro-T

tout comme le pro-B vu précédemment. - #QCMs: Pour différencier un lymphocyte B d’un lymphocyte T, le B est marqué par le CD20 tandis que le

T est marqué par le CD3.

D’autres clusters de différenciation, qui sont le CD4 et le CD8, servent lors de la numération pour

caractériser les lymphocytes T car il y a des lymphocytes T qui sont soit CD4 soit CD8.

Ainsi, le lymphoblaste pro-T est CD34 + et CD3+ ; la cellule pré-T quant à elle, est CD3+ et à sa surface

elle exprime à la fois CD4 et CD8 et c’est quand elle va se transformer en lymphocyte T qu’elle va faire un

choix et sera donc soit CD4 soit CD8 ; en revanche, elle sera toujours CD3. Réarrangement des gènes du TCR (récepteur du lymphocyte T) :

Au niveau du lymphoblaste, tout est sous forme germinale et au niveau de la cellule pré-T, la chaîne α est

sous forme germinale et β, γ et δ commencent à sélectionner respectivement leur VDJ, VJ ou VDJ. QCM : il y aura plus de questions sur le B que sur le T car elle trouve que c’est plus facile d’accès.

Il y a trois types de lymphocytes T qui vont circuler dans le sang : des CD4+, des CD8+ et des γδ. Les

lymphocytes CD4 et CD8 sont αβ et les lymphocytes T qui sont ni α ni β, sont forcément γδ. - Au départ on a α, β, γ, δ qui sont sous forme germinale pour le lymphoblaste pro-T, donc tout est non

fonctionnel.

- Quand il se différencie en pré-T, il va d’abord essayer de fabriquer des γδ (V et J pour γ et V, D,

J pour δ). Si ce TCR γδ est fonctionnel, le lymphocyte T passe dans le sang directement. - Si non, il va alors essayer de faire un récepteur αβ (V et J pour l’α et VDJ pour β) et il regarde si c’est

fonctionnel. Si ce n’est pas fonctionnel, puisqu’il a déjà essayé γδ et αβ et que ça n’a pas marché, il

s’apoptose.

-> Jusqu’à maintenant il exprime aussi bien le CD4 que le CD8.

- Si le récepteur αβ est fonctionnel, on teste la reconnaissance du « soi » et si la cellule est dangereuse pour

soi, elle se suicide.

- Si non, elle va continuer sa différenciation et là, soit elle perd le CD4, soit le CD8 car le lymphocyte T ne

peut pas exprimer les deux à sa surface. Et donc on va avoir dans le sang des lymphocytes T soit qui vont

produire du CD4, soit qui vont produire du CD8.

E). Observation de lames : (je n’ai pas les images mais je met quand même les commentaires)

Frottis sanguin : = QUE des cellules matures

Si on veut voir les cellules, il faut aller regarder à l’extrémité de l’étalement sinon elles ne seront pas assez

séparées les unes des autres (ça fait des petites chenilles). Il faut aussi beaucoup se rapprocher pour vraiment

voir les cellules (les hémato peuvent aller jusqu’à x100).

L’hématie est un disque biconcave avec un centre clair mais sur les coupes elle est rarement bien de face.

Pour ce qui est des plaquettes, on les reconnaît à leur petite taille.

Dans une formule sanguine, on retrouve principalement des hématies et des plaquettes, ensuite le PNN et

éventuellement un lymphocyte. En revanche, le basophile et l’éosinophile sont statistiquement plus difficiles

à observer. Myélogramme :

A faible grossissement :

- A l’inverse du frottis sanguin où on voit un champ complet, on observe des trous qui sont les vacuoles des

adipocytes, éclatés lors de l’étalement du prélèvement. Ainsi, on est sûr de ne pas être dans le sang s’il y a

des adipocytes.

- Déjà à faible grossissement, on voit qu’on n’a pas que des hématies et des plaquettes mais aussi plein

d’autres cellules donc on est sûr là aussi d’être sur un myélogramme. En se rapprochant à x 40 on reconnaît facilement, à part les hématies et les plaquettes, le neutrophile, les

érythroblastes et surtout le mégacaryocyte qui est plurinucléé. Ex pathologie : La zone périphérique est très densément cellulaire et on voit beaucoup de cellules, un peu

plus grosses que l’hématie, qui ont un gros noyau et très peu de cytoplasme : ce sont des lymphocytes.

-> C’est caractéristique d’une leucémie (ça se voit dès le myélogramme) : on a des nids de lymphocytes. Carotte de moelle osseuse (biopsie ostéo médullaire) : cellules matures et immatures

La moelle osseuse est un organe très vascularisé avec de nombreux sinusoïdes permettant aux cellules

matures de passer dans le sang. - On a une zone avec de l’os compact (cortical) et ensuite on a l’os spongieux.

- On estime la richesse en adipocytes.

- En se rapprochant, on voit dans les logettes des ostéocytes dans un ostéoplaste. On voit aussi de grosses

cellules multinucléés géantes qui sont les mégacaryocytes.

- On demande qu’il y ait 1 cm derrière l’os cortical car très souvent la moelle qui est sous l’os cortical n’est

pas la plus productive. Ex pathologie : Quand on a beaucoup de blanc, cela implique qu’on a peu d’îlots d’hématopoïèse -> aplasie

(le patient est à l’hôpital car on a déjà vu cette aplasie à la NFS : plus de GR, plus de plaquettes, plus de GB)

et le patient est souvent sous antibiotiques car il risque de mourir à la moindre infection. Ex pathologie : Quand on colore la réticuline (traits noirs) et qu’on voit beaucoup de fibres -> fibrose.

Normalement on a un très fin maillage de fibres et on devrait même avoir des difficultés pour voir la

réticuline. Cette fibrose entraîne l’aplasie car elle étouffe les cellules qui ont donc du mal à se multiplier. Thymus :

Architecture lobulaire avec des travées qui délimitent les lobules.

Dans un lobule on a deux zones : en périphérie on a la corticale et au centre la médullaire.

Les gros éléments qu’on peut voir de loin sont les corpuscules de Hassal qui sont des cellules épithéliales

et en se rapprochant, on voit essentiellement un champ de lymphocytes T.

Annales 15/16 : session1

13.Le myélogramme :

A.- consiste à prélever la moelle osseuse.

B.- permet d’apprécier la richesse médullaire.

C.- permet d’établir le diagnostic de leucémie aigüe. D.- permet d’apprécier la richesse en mégacaryocytes.

E.Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte. Annales 15/16 session 2:

12.Les polynucléaires éosinophiles :

A.- sont des cellules appartenant à la lignée granuleuse ;

B.- leur noyau est fait de 2 lobes réunis par un pont chromatinien assez épais ; C.- leur cytoplasme contient

de grosses granulations violettes ;

D.- leur cytoplasme contient de grosses granulations orangées ; E.Aucune des propositions ci-dessus n’est

exacte. 25.A propos de la ponction sternale, celle-ci :

A.- est réalisée préférentiellement au niveau du manubrium sternal ; B.- nécessite l’hospitalisation du patient

pendant 24h ;

C.- permet d’étudier l’architecture du tissu hématopoïétique ; D.- permet la réalisation d’un frottis sanguin ;

E.Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte. 26.A propos de la lymphopoïèse T primaire :

A-Elle a en grande partie lieu au niveau du thymus ; B-Elle comprend la reconnaissance du soi ;

C-Elle est dépendante des antigènes ;

D-Elle aboutit à l’élaboration des Lymphocytes T CD4+ et CD8+ ; E-Aucune des propositions ci-dessus

n’est exacte. 27. Sur une lame de frottis sanguin, peuvent être retrouvés :

A-des polynucléaires neutrophiles ; B- des plasmocytes ;

C- des mastocytes ;

D- des érythrocytes ;

E-Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte.

28.Les lobules thymiques :

A. - sont séparés par des trabécules ;

B. - leur zone corticale renferme des macrophages, des cellules épithéliales et mésenchymateuses ; C. - leur

zone médullaire renferme des macrophages, des cellules inter digitées, des cellules. épithéliales et le

corpuscule de HASSAL ;

D. - le corpuscule de Hassal est spécifique du thymus ; E. Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte.

29.La Biopsie ostéo médullaire :

A. - consiste à prélever du tissu médullaire osseux ; B. - nécessite une étude par cytométrie en flux ;

C. - permet d’évaluer l’architecture médullaire ;

D. - permet d’établir le diagnostic des syndromes myéloprolifératifs ; E. Aucune des propositions ci-dessus

n’est exacte.

Annales 13/14 session 1:

39. Concernant le myélogramme :

A.Il permet une analyse rapide des différents précurseurs médullaires. B.Il permet d’affirmer une aplasie

médullaire.

C.Il permet d’observer des plasmocytes et des lymphocytes.

D.Les cellules de la lignée érythroblastique sont plus nombreuses que les cellules de la lignée granuleuse.

E.Aucune des réponses ci-dessus 40. Concernant la biopsie ostéo-médullaire :

A.Elle est réalisée au niveau de l’os sternal.

B.Elle permet une analyse histologique de la moelle dans les 3 heures suivant le prélèvement. C.Elle est

contre-indiquée en cas de troubles de l’hémostase.

D.Elle est la seule méthode permettant d’affirmer une fibrose de la moelle osseuse. E.Aucune des réponses

ci-dessus

Annales 2016-2017 session 1 :

ANNALES 2016-2017 session 2 :