ANNEXE 1 MODELE TYPE DE DECLARATION 1

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

DECLARATION Wilaya de : Dara/Circonscription administrative : ..

1- IDENTIFICATION DU DECLARANT : Nom : ........................ Prnom : . Raison sociale :.. .. N(e) le : A : ..... Wilaya de : Fils/Fille de :. .. et de Adresse :

2- IDENTIFICATION DE LA CONSTRUCTION : Dclare avoir entrepris une construction :

- Nature : - A ladresse :... .

commune :

wilaya : ..

Non acheve avec permis de construire. - Nature juridique du terrain* : . - Rfrences du permis de construire :

N de larrt : ..

Etablit par :

Date de dlivrance : ..................

Date dexpiration du dlai accord :.. - Travaux : conformes au permis dlivr. Non conformes au permis dlivr.

Structure Etages Faade

- Etat davancement des travaux :

Structure : acheve non acheve Faades : acheves non acheves

Amnagements extrieurs : achevs non achevs

Acheve non conforme au permis dlivr. - Nature juridique du terrain : ... - Rfrences du permis dlivr :

N de larrt : ..

Etablit par :

Date de dlivrance : ..................

Date dexpiration : - Parties non conformes.

Emprise au sol

Structure

Nombre dtages

....................................................................... : / .................................................. :

1. : ......................... : ...... .......... :......................

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2. : :

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- :

Faades

. Principale

. Latrale

. Arrire

- Etat davancement des travaux :

Structure : acheve non acheve Faades : acheves non acheves

Amnagements extrieurs : achevs non achevs

Acheve sans permis de construire. - Nature juridique du terrain : ... - Superficie : ........................................... - Emprise au sol : .. - Nombre dtages :

Non acheve sans permis de construire. - Nature juridique du terrain : - Superficie : ........................................ - Emprise au sol : . - Nombre dtages :. - Etat davancement des travaux :

Structure : acheve non acheve

Faades : acheves non acheves

Amnagements extrieurs : achevs non achevs

3- NATURE DE LACTE SOLLICITE : En application des dispositions de la loi n 08-15 du 20 juillet 2008, Je sollicite le bnfice : - dun permis dachvement

- dun certificat de conformit

- dun permis de construire titre de rgularisation

- dun permis dachvement titre de rgularisation pour procder la mise en conformit de ma construction, je mengage procder aux travaux de mise en conformit de ma construction et/ou son achvement dans le dlai qui mest accord.

. . .

-

:

:

:

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...................................................... :............

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-

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3. : 08-15 20 2008

:

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-

-

-

/

.

4- ARRET DES TRAVAUX : (pour les constructions non acheves) Je dclare sur lhonneur avoir procd larrt des travaux et ne pas les reprendre jusqu' lobtention de lacte durbanisme demand ci-dessus indiqu.

5. SOUSCRIPTIONS COMPLEMENTAIRES je mengage par ailleurs : - souscrire a la demande dun certificat de conformit

- ne pas habiter ou mettre en exploitation la construction avant lobtention du certificat de conformit Pour les constructions non acheves : - procder au dpt de la demande douverture de chantier - procder la pose de la clture et la plaque signaltique du chantier durant toute la dure des travaux - maintenir le chantier en tat de propret, ne pas dposer les matriaux de constructions sur la voie publique et vacuer les gravats vers la dcharge publique lachvement des travaux - dmarrer les travaux dans un dlai de trois (03) mois aprs lobtention du permis dachvement - prserver le voisinage de toutes pollutions et nuisances - demander le certificat de conformit dans un dlai qui ne saurait dposer trois (03) mois aprs achvement des travaux. - ne pas procder au branchement provisoire ou dfinitif aux rseaux de viabilit, en infraction aux dispositions de la loi Je dclare avoir lu la loi n 08-15 du 20 Juillet 2008 et le dcret excutif n.

- SIGNATURE LEGALISEE DU DECLARANT

DATE :

6- AVIS MOTIVE DES SERVICES DE LURBANISME DE LA COMMUNE : . . .

- SIGNATURE DU PRESIDENT DE LASSEMBLEE POPULAIRE COMMUNALE

DATE :

4. : ) (

.

5. : :

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:

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.

-

08-15 20 2008

.............................

-

:

6. :

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

.................................................................................. - !" !#

Mettre une croix (X) dans la case correspondante. *

Proprit du constructeur

Certificat de possession

Droit de jouissance (EAI EAC)

Acte administratif

Terrain domanial

Terrain communal

Terrain priv appartenant tiers.

(X)

*

.

) (