tumeurs de l'oesophage

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La Collection Hippocratepreuves Classantes Nationales

CHIRURGIE DIGESTIVE CANCEROLOGIE

HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

Dr Olaf MERCIERInterne des Hpitaux de Paris

Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contri-bue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiantsdepuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur delenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialitmdicale ou chirurgicale.

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A tous, bon travail et bonne chance !Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

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Question mise jour le 11 fvrier 2005

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I N S T I T U T L A C O N F R E N C E H I P P O C R AT E

Tumeurs de lsophage1-10-152

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Tumeurs de lsophage

Objectifs : Diagnostiquer une tumeur de lsophage.

La plus frquente des tumeurs sophagiennes est le cancer de lsophage. Les tumeurs bnignes de lsophage reprsentent moins de 10 % des tumeurs sopha-

giennes. Le matre symptme des tumeurs de lsophage est la dysphagie. Une fibroscopie so-gastro-duodnale doit tre ralise devant toute dysphagie.

DIAGNOSTIC DUNE TUMEUR SOPHAGIENNE

A/ Circonstances de dcouverte

1. Tumeurs symptomatiques

a) Symptmes sophagiens La dysphagie est le matre symptme des tumeurs sophagiennes. Classiquement, elle sag-

grave progressivement en concernant dabord les solides, puis les liquides (progressiontumorale). La forme la plus volue est laphagie.

Les autres symptmes sophagiens, tels que le pyrosis, les rgurgitations, peuvent rvlerune tumeur sophagienne. Il faut y penser si ces symptmes sont atypiques ou sils sur-viennent chez une personne de plus de 50 ans.

b) Symptomatologie mdiastinale Toute tumeur sophagienne peut se manifester par une compression ou un envahisse-

ment dune structure anatomique mdiastinale telle que :* larbre tracho-bronchique (dyspne) ;* le nerf rcurrent (dysphonie) ;* laorte thoracique ;* le pricarde et le cur ;* la veine cave infrieure (trs rare syndrome cave suprieur).

c) Complications des tumeurs sophagiennes Une hmatmse peut compliquer une tumeur de lsophage, mais surtout une tumeur

maligne. La fistule sotrachale est uniquement une complication des tumeurs malignes montrant

leur capacit envahir les organes adjacents.

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2. Dcouverte fortuite (tumeurs asymptomatiques) Une fibroscopie so-gastro-duodnale ou un scanner thoracique peuvent rvler fortuite-

ment une tumeur sophagienne.

B/ Diagnostic positif de tumeur sophagienne

Le principal examen permettant de faire le diagnostic positif de tumeur sophagienne est lafibroscopie so-gastro-duodnale avec ralisation de biopsies. En effet, cet examen permetde voir la lsion endoluminale et de raliser des biopsies (diagnostic tiologique). Seulement,cet examen a des limites : le fibroscope peut ne pas passer la lsion, et lexploration destumeurs sous-muqueuses est mdiocre (aspect de compression extrinsque).

Lchoendoscopie sophagienne permet de faire le diagnostic des tumeurs sophagiennesintra-paritales. Elle permet aussi dvaluer lextension locale de ces tumeurs. Les tumeursinfranchissables posent le mme problme quen fibroscopie.

Le scanner thoracique avec injection de produit de contraste (fentre mdiastinale) permetde diagnostiquer des tumeurs de lsophage, quelles soient sous-muqueuses ou non. Cet exa-men visualise des tumeurs dau moins un centimtre de diamtre.

Le transit so-gastro-duodnal na pas dintrt particulier par rapport aux examens sus-cits.

C/ Diagnostic tiologique Le diagnostic tiologique peut tre prsum sur les caractres morphologiques de la tumeur. Seule lanalyse anatomopathologique de la tumeur permet de faire le diagnostic tiologique

(biopsies pour les tumeurs muqueuses, ou pice dexrse chirurgicale). Lindication dune exrse chirurgicale concerne les cancers ou les tumeurs bnignes symp-

tomatiques.

D/ Tumeurs bnignes Elles reprsentent moins de 10 % des tumeurs sophagiennes. La plus frquente des tumeurs bnignes est le liomyome.

1. Liomyome

Il sagit dune tumeur bnigne dveloppe aux dpens des cellules musculaires lisses de laparoi digestive.

Celui de moins de 5 cm de diamtre est rarement symptomatique. Il est le plus souvent localis au niveau du tiers infrieur de lsophage. Dans la majorit des cas, il sagit dune tumeur bien limite, intraparitale et extramuqueu-

se. Son traitement chirurgical est lnuclation. Dans de rares cas, lexrse chirurgicale seg-mentaire sophagienne simpose.

2. Autres tumeurs bnignes Le kyste sophagien est aussi une tumeur bnigne extramuqueuse que lon peut traiter par

nuclation. Son principal symptme est la compression des organes de voisinage. Il touchevolontiers les enfants.

Les autres tumeurs bnignes possibles sont beaucoup plus rares : polypes muqueux ; chondrome ; fibrolipome ; lipome.

Lexrse endoscopique de petites lsions pdicules est possible en fibroscopie.




E/ Tumeurs malignes

La majorit des tumeurs sophagiennes est reprsente par le cancer de lsophage (voirinfra).

Les autres tumeurs malignes sont trs rares : sarcome ; liomyosarcome ( diffrencier du liomyome par sa tendance lenvahissement loco--

rgional et par les lsions muqueuses type dulcrations quil induit) ; mlanome ; Carcinome petites cellules

CANCER DE LSOPHAGE

A/ pidmiologie

1. Incidence Le cancer de lsophage reprsente 10 15 % des cancers digestifs. Sa frquence est en aug-

mentation. Ce cancer est trs ingalement rparti dans le monde. Une vaste rgion, de la Chine la mer

Caspienne, a une trs forte incidence (130 cas pour 100 000 habitants). En France, laNormandie et la Bretagne ont une incidence leve (30 40 cas pour 100 000 habitants). Dansle reste du monde, lincidence est plus faible (4 10 cas pour 100 000 habitants). Dans len-semble, les populations dorigine rurale semblent plus touches que les populations cita-dines. Les habitudes alimentaires et lhygine de vie semblent jouer un rle dans cette rpar-tition.

Sa frquence augmente avec lge ; il survient surtout aprs 45 ans.

2. Sex-ratio Il existe une nette prdominance masculine.

B/ Anatomopathologie

1. Histologie Les cancers pidermodes reprsentent plus de 90 % des cancers sophagiens. Ils sigent

dans la majorit des cas au niveau des tiers moyen et infrieur de lsophage. Les adnocarcinomes reprsentent 5 10 % de lensemble des cancers. Ils se dveloppent

pour moiti sur endobrachysophage. Leur frquence est en nette augmentation dans lespays industrialiss. Leur localisation prfrentielle est le tiers infrieur de lsophage.

2. Extension tumorale

a) Extension locale Lextension tumorale locale se fait non seulement en profondeur dans la paroi sophagien-

ne, qui ne comporte pas de sreuse ltage thoracique, mais aussi en hauteur par la forma-tion de rsurgences sous-muqueuses distance de la tumeur primitive.

Cette possible extension en hauteur impose une exrse chirurgicale large (au moins 8 cmde la tumeur) en cas de traitement carcinologique.

b) Extension rgionale Lenvahissement ganglionnaire concerne les ganglions juxta-sophagiens, les ganglions




inter-trachobronchiques, les ganglions cliaques et les ganglions sus-claviculaires. La tumeur peut aussi stendre aux organes de voisinage :

* aorte (un contact avec la tumeur correspondant plus du tiers de la circonfrence aor-tique ou la perte du liser hypodense entre laorte et la tumeur sont des signes scanno-graphiques en faveur de lenvahissement) ;

* arbre tracho-bronchique ;* pricarde ;* plvre, poumons.

c) Extension gnrale Le cancer de lsophage peut donner des mtastases hpatiques, pulmonaires, osseuses et

parfois pritonales (carcinose).

C/ tiologie

1. Cancer pidermode

a) Alcool et tabac Lalcool et le tabac sont des facteurs tiologiques majeurs du cancer de lsophage en

France. Une consommation de 200 g dalcool par jour multiplie le risque de survenue dun cancer

de lsophage par quatre, une consommation de vingt-cinq cigarettes par jour le multipliepar six. Les effets de ces deux facteurs sont synergiques.

Lintoxication alcoolo-tabagique est responsable de 90 % des cancers pidermodes delsophage en France. Cette double intoxication retentit sur ltat des malades (cirrhose,insuffisance respiratoire) et favorise la survenue dautres cancers, ORL notamment.

b) Autres facteurs De nombreux autres facteurs, dont le rle reste diversement dmontr, sont impliqus dans

la survenue dun cancer de lsophage :* facteurs alimentaires :

boissons chaudes, carence en vitamines A, E, C, carence en protines animales, rgimes pauvres en fruits et lgumes, consommation dopium, taux excessif de nitrates dans lalimentation ;

* rle des papillomavirus (HPV).

c) Situations cliniques favorisantes Lincidence du cancer de lsophage est augmente par la prsence de ces pathologies :

* cancer de la sphre ORL : un cancer ORL synchrone ou mtachrone est prsent dans 10 15 % des cas ;

* achalasie (mga-sophage idiopathique) : le cancer de lsophage survient aprs vingt ans dvolution de la maladie, le diagnostic est difficile chez un malade dysphagique depuis de nombreuses annes, cependant, le risque de cancer dans lachalasie est trop faible pour justifier une sur-

veillance systmatique ;* lsions caustiques sophagiennes :

certaines de ces lsions peuvent dgnrer aprs vingt trente ans dvolution, surtoutsi elles ont fait lobjet de dilatations rptes ;

* diverticules sophagiens : le cancer se dveloppe au niveau du collet du diverticule (trsrare) ;




* dysplasie sidropnique (syndrome de Plummer-Vinson ou de Kelly-Paterson) : syndrome frquent chez les femmes scandinaves (Finlande ++), associ dans 10 %

des cas un cancer de lsophage.

2. Adnocarcinome

a) Adnocarcinome sur endobrachysophage (EBO) Dfinition :

* lEBO, ou sophage de Barrett, est une mtaplasie glandulaire gastrique et/ou intestinalcirculaire du tiers infrieur de lsophage dau moins 2 cm de hauteur ;

* lEBO est un processus de cicatrisation de lsophagite peptique survenant dans 10 % descas environ.

Dgnrescence :* le risque de dgnrescence dun EBO est lev : estim 10 % ;* la dgnrescence est prcde par lapparition dun tat de dysplasie svre. Il existe une

filiation endobrachysophage/dysplasie svre/cancer in situ/cancer invasif ;* la chirurgie du reflux limite lextension de lendobachysophage mais ne le fait pas dis-

paratre ;* le risque de dgnrescence de ces htrotopies persiste mme aprs traitement chirurgi-

cal du reflux.

b) Adnocarcinome primitif Plus rare, il survient sur des htrotopies de muqueuse gastrique prsentes sur toute la hau-

teur de lsophage chez 10 % de la population. Le risque de dgnrescence est plus faible que dans lendobrachysophage.

D/ Diagnostic

1. Diagnostic de la forme typique On dcrit un carcinome pidermode du tiers moyen de lsophage.

a) Signes fonctionnels Dysphagie :

* cest le signe rvlateur le plus frquent. Malheureusement, elle est tardive et tmoignedune tumeur dj volue. Elle saggrave progressivement, concerne dabord les solides,puis les liquides, voluant vers laphagie en labsence dune consultation qui est souventtardive.

Autres symptmes :* ructations, hypersialorrhe, rgurgitations ;* douleurs thoraciques postrieures ;* hmatmse ;* asthnie, anorexie, amaigrissement ( chiffrer).

Le cancer de lsophage peut tre galement dcouvert fortuitement lors dune fibroscopieou par lintermdiaire dune mtastase.

b) Examen clinique Il est normal en dehors dune ventuelle extension tumorale (ganglion de Troisier,

foie nodulaire, dysphonie).

c) Examens complmentaires Fibroscopie sophagienne :

* elle voque le diagnostic en visualisant une stnose irrgulire, une paroi infiltre, unetumeur ulcrobourgeonnante, une ulcration ;




* la fibroscopie permet les biopsies qui, seules, font le diagnostic ;* Le sige de la lsion est situ par rapport aux arcades dentaires. Si la lsion est franchis-

sable, la fibroscopie tudie le reste de lsophage, lestomac et le duodnum ;* on recherchera toujours dautres localisations tumorales (cancers multiples), ventuelle-

ment en saidant dune coloration (bleu de toluidine). choendoscopie :

* il sagit dun dispositif dchographie situ lextrmit dun fibroscope. Lchographiepermet danalyser les structures anatomiques entourant lendoscope ;

* en cas de cancer de lsophage dbutant, lchoendoscopie permet de prciser lextensionen profondeur de la lsion et de guider dventuelles biopsies ;

* lchoendoscopie participe galement au bilan dextension en tudiant dventuellesatteintes dorganes de voisinage (aorte, arbre tracho-bronchique), la prsence de rsur-gences sous-muqueuses distance et la prsence dadnopathies locorgionales.

Tomodensitomtrie thoracique et abdominale :* le scanner est indispensable au bilan dextension locorgionale (extirpabilit de la

tumeur) et mtastatique ;* cest galement un lment important du bilan propratoire.

Transit so-gastro-duodnal (TOGD) :* il a perdu de son intrt diagnostique depuis la fibroscopie, mais il participe au bilan car-

cinologique.* il prcise :

le sige du cancer par rapport la crosse de laorte et la bifurcation trachale, la hauteur tumorale, la prsence dune dviation de laxe sophagien (signe dune tumeur volue locale-

ment) ;* on ne peut juger en rien de lextension noplasique transversale ;* il ne doit pas tre pratiqu en cas de suspicion de fistule so-trachale ;* la tumeur se caractrise par :

une stnose irrgulire excentre avec raccordement angle aigu et perte du lisermuqueux,

ou une lacune irrgulire, ou une simple image dulcration, ces images doivent tre constantes sur toutes les incidences.

d) Bilan Bilan dextension :

* cliniquement, on recherche des signes dextension gnrale : un ganglion de Troisier, une ascite, une hpatomgalie mtastatique, un nodule carcinomateux au toucher rectal ;

* valuation de lextension locale : TOGD et fibroscopie dfinissent le sige et lextension en hauteur de la tumeur et

recherchent dautres localisations sophagiennes ;* recherche dun envahissement rgional :

envahissement trachobronchique par une radiographie pulmonaire (atlectasie),lchoendoscopie, le scanner thoracique et une fibroscopie bronchique avec biopsies delsions suspectes,

envahissement du nerf rcurrent gauche (qui peut se manifester par une dysphonie)par un examen ORL,

envahissement pricardique par une radiographie pulmonaire (panchement pricar-dique), lchoendoscopie et le scanner thoracique,

envahissement postrieur aortique et parital, apprci par le scanner et lchoendo-scopie ;




* Recherche dun envahissement distance : tude de lextension lymphatique par le scanner et lchographie abdominale, recherche des mtastases viscrales par radiographie de thorax, chographie hpatique,

scanner thoraco-abdominal et scintigraphie osseuse(seulement en cas de douleurs osseuses).

Bilan dassociation :* panendoscopie ORL complte systmatique (recherche dune deuxime localisation).

Bilan du terrain :* ge et antcdents ;* tude de la fonction respiratoire (le patient est volontiers tabagique, et une thoracotomie

est envisage) : gaz du sang, radiographie du thorax, preuves fonctionnelles respiratoires(EFR) ;

* tude de la fonction hpatique chez un patient souvent cirrhotique (bilan hpatique, TP)et de la fonction cardiaque (ECG, chographie cardiaque avec valuation de la FEVG) ;

* bilan nutritionnel chez un patient anorexique mais surtout dysphagique : poids, proti-dmie, albuminmie, transferrinmie, NFS, calcmie, constantes nutritionnelles (pri-mtre brachial, mesure du pli cutan).

Bilan propratoire biologique standard.

2. Formes cliniques

a) Formes topographiques Le tiers suprieur stend de la bouche sophagienne la crosse de laorte, le tiers moyen dela crosse la bifurcation trachale, le tiers infrieur de la bifurcation trachale au cardia. Cette division en trois secteurs a un intrt pour :

* lenvahissement des organes de voisinage ;* la tactique opratoire.

Cancer du tiers suprieur de lsophage :* la dysphagie est haute, avec un risque accru de fausses routes et de complications pul-

monaires (pneumopathies). Cancer du tiers infrieur de lsophage :

* il sagit le plus frquemment de la dgnrescence dun endobrachysophage ;* dans ce cas, cest un adnocarcinome ;* un endobrachysophage est une mtaplasie de la partie distal de lsophage aprs une

sophagite svre en muqueuse de type glandulaire gastrique. Cela explique quil dg-nre sous la forme dun adnocarcinome ;

* le diagnostic est parfois voqu devant unesymptomatologie classique. Il doit tre dpis-t par des biopsies systmatiques de tout endobrachysophage ;

* le diagnostic diffrentiel avec un cancer du cardia envahissant le bas sophage est par-fois difficile tablir.

b) Formes anatomopathologiques Macroscopiques :* il sagit le plus souvent dune forme infiltrante. Les tumeurs ulcrovgtantes ou bourgeon-nantes sont plus rares. Microscopiques :* carcinome pidermode (90 %) plus ou moins diffrenci ;* adnocarcinome (5 10 %) : sur endobrachysophage, donc du tiers infrieur de lsopha-ge ; exceptionnellement plus haut sur mtaplasie de muqueuse gastrique.

c) Formes compliques Hmorragies :* le saignement est plus volontiers occulte avec anmie hyposidrmique. Hmatmse etmelna sont possibles ;




* une hmorragie digestive foudroyante tmoigne dune fistule aorto-sophagienne. Fistule so-trachale :

* elle se manifeste par une toux ou une dyspne aigu chaque ingestion alimentaire. Lesinfections pulmonaires sont frquentes. Le diagnostic revient au transit aux hydroso-lubles (baryte contre-indique en cas de suspicion de fistule) et aux fibroscopies so-phagienne et bronchique.

E/ volution et pronostic

1. volution

a) Cancer superficiel de lsophage Il sagit dun cancer intramuqueux, cest--dire que lon peut diagnostiquer prcocement.

En France, ces formes sont rares :* la fibroscopie so-gastro-duodnale ne rentrant pas dans les examens courants de dpis-

tage comme au Japon ;* la surveillance des sujets haut risque tant souvent nglige.

La fibroscopie recherche une ulcration ou une simple zone de muqueuse anormale. Les colorants (bleu de toluidine, lugol) prennent ici toute leur importance. Ils guident les

biopsies, qui doivent tre multiples et pratiques chaque anomalie. Le TOGD est le plus souvent normal ou visualise une ulcration ou une rigidit localise. Lchoendoscopie prcise latteinte en profondeur.

b) Extension noplasique transversale et longitudinale Le cancer superficiel volue en infiltrant les diffrentes couches paritales, puis en enva-

hissant latmosphre cellulolymphatique prisophagienne et les organes de voisinage. Lextension en hauteur peut tre sous-muqueuse et ne pas tre visible lendoscopie (rsur-

gence sous-muqueuse).

2. Pronostic Le pronostic du cancer de lsophage, tous stades confondus, est trs mauvais : 15 % un an,

2 % cinq ans. Lorsque la tumeur a pu tre rsque avec un traitement carcinologique satisfaisant, un

patient sur cinq survit cinq ans. La survie est de 70 % cinq ans lors de cancers superficiels oprs. Cest redire lintrt de la

surveillance des tats prcancreux et des sujets risque (antcdent de cancer ORL).

F/ Traitement (hors programme)

1. Traitement curatif

a) Indications Pas de mtastase viscrale ou ganglionnaire. Tumeur extirpable (le bilan na pas mis en vidence dargument pour une inextirpabilit, en

particulier un envahissement trachobronchique). ge physiologique et tat gnral acceptables. Pas dinsuffisance respiratoire, sauf si lintervention peut tre faite sans danger sans thora-

cotomie. Pas de cirrhose. Le cancer ORL ne contre-indique pas lexrse sophagienne.

b) Chirurgie carcinologique curative sophagectomie subtotale :




* sophagectomie avec conservation des deux ou trois premiers centimtres pour pouvoirfaire lanastomose suprieure, avec exrse de latmosphre cellulolymphatique pri-sophagienne (mdiastinectomie postrieure) et curage coronaire stomachique.

Rtablissement de la continuit digestive : sophagoplastie :* habituellement, elle se fait par la confection dun tube gastrique que lon anastomose au

niveau du cou lsophage. Lexrse de lsophage emmenant les nerfs vagues, il fautfaire une pyloroplastie ;

* le rtablissement est galement possible par une coloplastie ou une anse jjunale en Y. Voies dabord :

* lintervention peut tre mene par : laparotomie et thoracotomie droite : lanastomose est alors faite au sommet du thorax

(intervention de Lewis-Santy), thoracotomie droite, laparotomie et cervicotomie (intervention dAkiyama) : lanasto-

mose est cervicale, laparotomie et cervicotomie (sophagectomie sans thoracotomie, blunt dissection) :

lanastomose est cervicale.Cette intervention a linconvnient de ne pas assurer une mdiastinectomie aussi large quepossible. Ses meilleures indications sont les cancers de lsophage infrieur ; Cas particuliers :

* les cancers de lsophage cervical, qui atteignent la bouche sophagienne, et les cancersde lsophage associs un cancer ORL peuvent justifier dune pharyngolaryngectomieavec sophagectomie totale. La plastie est anastomose au pharynx.

c) Prparation Cette intervention ncessite une renutrition propratoire en cas de dnutrition importan-

te et une kinsithrapie respiratoire. La mortalit opratoire est de 5 10 % selon les quipes. Les complications postopratoires les plus frquentes sont la fistule anastomotique et les

complications pleuro-pulmonaires.

d) Traitement adjuvant Lassociation radiochimiothrapie semble augmenter la rscabilit, voire la survie des can-

cers de lsophage (en pr- ou postopratoire, voire les deux). Le bnfice de la radiochimiothrapie, ainsi que sa place dans le traitement sont en cours

dvaluation. Elle ne se conoit quen centre spcialis dans le cadre de protocoles. La chimiothrapie ou la radiothrapie, utilises seules, nont pas dindication dans le trai-

tement curatif du cancer de lsophage.

2. Traitements palliatifs

a) Endoscopiques Prothse de Clestin :

* indique en cas de cancer stnosant inoprable et de fistule sotrachale ;* elle peut se compliquer dobstruction par des dbris alimentaires, de dplacement

secondaire, de perforation sophagienne ou dhmorragie. Elle entrane un refluxgastro-sophagien.

Prothse expansive :* une fois mise en place au niveau de la stnose tumorale, la prothse va se dtendre et

repousser les parois de lsophage. lectrocoagulation :

* aprs dilatation de la stnose tumorale, une sonde dlectrocoagulation est passe, et lapartie intraluminale de la tumeur est dtruite par lectrocoagulation.

Laser : Nd Yag ou Argon :




* aprs dilatation, la partie intraluminale de la tumeur est vaporise par lnergie du laser.

b) Chirurgie palliative Elle offre un excellent confort de vie au prix dune morbi-mortalit leve. Il sagit de lsophagoplastie rtrosternale laissant la tumeur en place.

c) Radiochimiothrapie Elle prsente de bons rsultats.

POINTS FORTS

Le cancer de lsophage reprsente plus de 80 % de lensemble des tumeurs de l-sophage.

Le diagnostic repose sur la fibroscopie sogastroduodnale avec biopsies, qui doittre systmatique devant toute dysphagie.

Le cancer de lsophage reprsente 5 10 % des cancers digestifs. Il est plus frquent en France chez lhomme (sex-ratio : F/H :1/20). Lintoxication alcoolotabagique est le facteur favorisant le plus important. Dans 15 % des cas, il est associ un cancer ORL. Son pronostic est effroyable = moins de 5 % de survie 5 ans tous stades confon-

dus.




Pharynx

Bouche sophagique

Manubrium sternal

Diaphragme

Tronc cliaqueet coronairestomachique

Anastomose sogastrique

Pyroplastie

Anastomose sogastrique

Pyroplastie

Anastomosesogastrique

Plastiegastrique

PyroplastieFigure 1. Intervention de Lewis-Santy :Deux voies dabord : thoracique, abdominale.

Figure 3. Intervention thorax ferm :Deux voies dabord : abdominale, cervicale.

Figure 2. Intervention dAkiyama :Trois voies dabord.

Exrse Voie dabord




Transit so-gastro-duodnal montrant un cancer de lsophage.

Cancer de lsophage sur le scanner thoracique, avec injection IV de produit de contraste.

tumeurs de l'oesophage

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