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Troubles moteurs oesophagiens (en dehors de l’achalasie)

Benoit Coffin Hôpital Louis Mourier

Classification des troubles moteurs oesophagiens

1- Contractions non coordonnées –  Maladie des spasmes diffus

2- Hypercontractions –  Syndrome du péristaltisme douloureux

(œsophage casse-noisettes) –  Hypertonie SIO

3- Hypocontractions –  Reflux gastro-oesophagien –  Troubles moteurs et connectivites

4- Motricité oesophagienne et obésité

Maladie des spasmes diffus

•  Définition –  Ondes de contractions simultanées

interrompant le péristaltisme normal •  > 20 % des déglutitions •  < 100 % (= achalasie)

–  Amplitude des ondes : normale •  Fréquence ?

–  ≈ 10 % des manométries anormales –  Survenue : cinquantaine –  Rares formes familiales

Spechler SJ et al, Gut 2001 Richter JE, Lancet 2001

Manifestations cliniques

•  Douleurs thoraciques récurrentes variables –  Fréquence –  Intensité –  Localisation –  Souvent non

différentiable des douleurs angineuses

•  Dysphagie intermittente –  Peu évolutive –  Liquides et solides –  Événements déclenchant

•  Stress •  Températures extrêmes •  Ingestion rapide Pope JH et al, New Eng J Med 2000

10 689 patients

Manométrie

Spasme diffus = inconstant manométrie 24 h

197 patients DTNA, manométrie standard Achalasie : 30 Spasmes diffus : 52 Normal : 115 16 spasmes diffus sur mano 24 h.

Barham CP et al, Gut 1997

Transit oesophagien

Massey BT et al, Gastroenterology 1991 Tutuian R et al, Am J Gastro 2004

Impédancemétrie: troubles transit oesophagien 45 %

Formes frontières et associées

•  Achalasie –  Troubles relaxations SIO –  Si doute : réévaluation manométrique à

distance •  Formes secondaires

–  Diabète –  Amylose –  Sclérodermie –  RGO

Prise en charge thérapeutique

•  Rassurer le patient (!) •  Traitement médical

–  Non démontré •  Anticalciques

–  Effets moteurs –  Pas d’effets symptômes

•  TNT –  Démontré

•  IPP pleine dose •  Imipramine (Tofranil ®)

–  50 mg le soir

Richter JE et al, Gastroenetrology 1987 Cremonini F et al, Am J Gastro 2005 Cannon RJ et al, N Engl J Med 1994

Endoscopie, chirurgie •  Dilatation SIO au ballonnet

–  Rationnel ? –  Efficacité ? 50 à 80 %

•  Injections étagées de Toxine botulique –  10 UI tous les 2-3 cm –  9 patients : amélioration 78 %, prolongée

•  Myotomie longue ± geste antireflux –  16 patients –  Efficacité : dysphagie et douleurs

Irving JD et al, Gastroinetst Radiol 1992 Storr M et al, Gastrointestinal Endoscopy, 2001

Nastos D et al, J Gastrointest Surg 2002

Syndrome péristaltisme douloureux œsophage casse-noisette

•  Définition : –  Hyper-contractions

•  Moyenne > 180 mm Hg •  Durée : parfois augmentée

–  Péristaltisme normal –  SIO :

•  Normal, parfois élevée •  Relaxation SIO : normale

•  Symptômes –  DTNA (27- 50 % des troubles moteurs) –  Dysphagie : peu fréquente –  RGO

Spechler SJ et al, Gut 2001 Richter JE, Lancet 2001

Manométrie

Impédancemétrie: troubles transit oesophagien 3 % Tutuian R et al, Am J Gastro 2004

Mécanisme de la douleur Asynchronisme contractions musculaires

Jung HY et al, Gastroenterology 2005

Traitement •  Rassurer le patient (!) •  Peu démontré

–  Anticalcique –  TNT

•  Traiter RGO +++ –  Si présent

•  Sildenafil –  50 mg puis 25 mg/j –  Action relaxante sur

muscle lisse –  Diminue tonus SIO et

contractions –  11 patients :

•  9 améliorés manométrie •  4 améliorés symptômes •  2 tolérants au long cours

Eherer AJ et al, Gut 2002

Hypertonie du SIO •  Définition :

–  Pression de repos SIO > 45 mm Hg

•  (Nle : 18 ± 5 mm Hg) –  Relaxation SIO

•  Présente, •  Parfois incomplète

–  25 % association avec syndrome du péristaltisme douloureux

Gockel I et al, J Gastrointest Surg 2003 Specheler ST et al, Gut 2001

Manifestations cliniques (100 patients)

3 symptômes ou plus = 72 % pH métrie anormale : 26 %

Gockel I et al, J Gastrointest Surg 2003

Traitement •  Traiter le reflux acide

–  Mais il n’y a aucun argument pour penser que l’hypertonie SIO est la conséquence du reflux

•  Hypertonie SIO + relaxation incomplète = « outflow » obstruction –  Anticalciques et TNT : peu d’effets –  Toxine botulique –  Dilatation pneumatique –  Myotomie + geste antireflux

•  16 patients, 90 % de « bons » résultats Gockel I et al, J Gastrointest Surg 2003

Champion JK e t al,Surg Endosc 2000

Reflux gastro-oesophagien •  RGO = trouble moteur

–  Relaxation transitoire du SIO (RTSIO) –  ± hypotonie SIO –  ± anomalies de la clairance

•  Traitement : –  IPP : action sur le contenu du reflux –  ± prokinétiques (?)

•  aucune action sur RTSIO

•  Contrôle SIO et RTSIO –  Complexe –  Intervention du GABA (acide gamma amino

butyrique)

Action du Baclofene (Lioresal®)

•  Agoniste GABA sélectif

•  Dose 40 à 50 mg/j •  Diminue les RTSIO •  Diminue le reflux

acide

Van Hervaarden et al, Aliment Pharmacol Ther 2002

Efficacité à 24 h et 1 mois

Ciccaglione AF et al, Gut 2003

Place thérapeutique ?

•  Traitement d’appoint des IPP •  Prise en charge des patients résistants

aux IPP –  20 % des patients ? –  Rôle des reflux non acide dans la genèse des

symptômes –  30 % des patients IPP résistant auraient un

reflux non acide? –  Place de l’impédancemétrie ?

Troubles moteurs et connectivites Sclérodermie

•  Archétype de l’hypocontraction

•  Secondaire –  Lésion vasculaire –  Fibrose –  Lésion nerveuse

•  80 % des patients •  Traitement :

–  RGO : IPP –  Aucun prokinétique

efficace –  Se méfier des sténoses

peptiques Specheler ST et al, Gut 2001

Résultats manométrie •  Pathologique : 12/19 •  Relaxation incomplète

SIO –  9/19 (63,2%)

•  Contractions anormales –  9/19 (47,4 %) –  Morphologie –  Amplitude –  Durée = Pseudo-achalasie

•  EVOLUTION ? Nécessité bilan pré-op

Conclusions •  Troubles moteurs oesophagiens sont bien définis. •  Prise en charge thérapeutique moins bien définie :

–  Baclofene et RGO –  Prise en charge thérapeutique progressive

•  Médical : –  IPP +++ pour RGO si documenté –  Anticalciques et TNT : ± –  Imipramine : + sur le syndrome douloureux

•  Endoscopie, chirurgie : –  Aucune étude contrôlée –  Peu de données récentes sur des séries importantes –  Prudence, nécessité de bien évaluer la plainte voire de répéter les

examens manométriques sur 6 mois ….

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