Troubles de lhumeur Dr Cyril Manzanera, Dr Nicolas Lafay, Dr Nathalie Papet, Pr Jean Louis Senon Troubles de lhumeur ........................................................................................................ 1

Historique introductif ..................................................................................................... 1 1. Episodes dpressifs .................................................................................................. 2

1.1. Epidmiologie .................................................................................................... 2 1.2. Elments diagnostiques ....................................................................................... 2 1.3. Formes cliniques ................................................................................................ 4 1.4. Particularits...................................................................................................... 4 1.5. Psychopathologie ............................................................................................... 6 1.6. Evolution........................................................................................................... 6

2. Episode Maniaque .................................................................................................... 7 2.1. Episode maniaque typique .................................................................................... 7 2.2. Formes cliniques ................................................................................................ 9 2.3. Diagnostics diffrentiels...................................................................................... 10

3. Episode mixte ........................................................................................................ 10 4. Troubles bipolaires ou maladie psycho-maniaco-dpressive ............................................. 10

4.1. Classification des troubles bipolaires ..................................................................... 10 4.2. Epidmiologie .................................................................................................. 11 4.3. Evolution de la maladie ...................................................................................... 11

Historique introductif On retrouve les premires traces de la manie et de la dpression bien avant lre chrtienne, au fondement mme de la mdecine, lpoque dHippocrate. Il fut le premier en tablir une description : la transformation de la mlancolie (melas khol ou bile noire) en folie. Cest seulement en 1854 que deux auteurs, Falret et Baillarget, indpendamment lun de lautre, regroupent ces deux tats en une mme maladie : la folie circulaire ou folie double forme.

Il faudra attendre 1899 pour quun auteur, Kraepelin, jette les bases de la conception moderne et actuelle de la maladie (ou folie) maniaco-dpressive. Dans les annes 60, la conception unitaire de la maladie bipolaire va tre remise en cause au profit dune nouvelle dichotomie entre la forme bipolaire (vraie) et la forme monopolaire dpressive (ou unipolaire). Le concept dunipolarit va stendre lensemble htrogne de patients dprims nayant connu aucun pisode maniaque ou hypomaniaque. Cette volution, largement motive par la distinction entre dpression psychotique et nvrotique, psychogne et endogne ou autonome et ractionnelle, a t abandonne par lensemble des classifications produites depuis le dbut des annes 80. En effet, en 1980 apparat la 3me version du DSM, classification amricaine des maladies mentales, et avec elle la disparition du concept dunipolarit au profit des notions de trouble dpressif majeur, dpisode dpressif ou trouble dpressif rcurrent. Au cours des deux dernires dcennies, les travaux de recherche se sont multiplis aboutissant de nouvelles classifications (DSM-III-R, DSM-IV, CIM-10) et de nouvelles dnominations (troubles bipolaires de type I, II, III)

Dans les chapitres suivants, nous allons tudier successivement les pisodes dpressifs, les pisodes maniaques pour terminer sur ltude des troubles bipolaires.

1. Episodes dpressifs

1.1. Epidmiologie Les troubles dpressifs sont au 3me rang des troubles mentaux aprs les troubles phobiques et lalcoolisme. La prvalence ponctuelle de la symptomatologie dpressive se situe entre 10 et 20% dans la population gnrale. Lpisode dpressif majeur (EDM) tel quil est dfini dans les classifications internationales a une prvalence de 3% sur 6 mois, de 4 5% sur 1 an (Hommes : 3% ; Femmes : 6%), et de 12% sur vie entire (Hommes : 10% ; Femmes : 22%) Le trouble dysthymique, moins frquent, a une prvalence vie entire de 3%.

1.2. Elments diagnostiques

1.2.1. Mode de dbut Laccs se constitue de faon progressive, marquant une nette diffrence avec ltat antrieur du sujet. Les premiers symptmes se prciser sont souvent un sentiment dincapacit et de dprciation, une indcision croissante, une pjoration de lavenir.

1.2.2. Phase dtat Prsentation

Le visage est souvent fig, grave arborant parfois un Omga mlancolique () dessin par les plis du front dans les formes svres. Le malade est immobile, ralenti avec une activit spontane minimale.

Le discours est lent, les rponses se faisant attendre, et le ton est classiquement monotone et monocorde. Humeur dpressive

La tristesse envahit entirement le champ de la conscience et lensemble du comportement. Elle est permanente, insensible au rconfort de lentourage et rsistante toute tentative de raisonnement extrieur.

La douleur morale ou hyperthymie douloureuse favorise les sentiments dincapacit et de dprciation personnelle, la conviction dincurabilit (mlancolie) et la pjoration de lavenir. Inhibition et ralentissement intellectuel

Linhibition intellectuelle est caractrise par une lenteur idatoire ou bradypsychie et un appauvrissement. Elle entrane des troubles de la mmorisation et de la concentration. La diminution du flux verbal associe peut aller jusqu un quasi-mutisme. A noter que chez le sujet g, ces troubles peuvent prendre lallure dun vritable tat dmentiel.

Linhibition de la volont ou aboulie, associe une perte de la capacit ressentir du plaisir ou anhdonie qui peut stendre du simple moussement motionnel une anesthsie des sentiments . Idation suicidaire ou quivalents suicidaires

La pjoration de lavenir, la perte despoir (incurabilit) peuvent favoriser un geste suicidaire impulsif lors dun raptus anxieux ou froidement prpar. Il convient de ne pas oublier la classique leve dinhibition apparaissant dans les premiers jours suivants la mise en place du traitement antidpresseur. Ces ides suicidaires existent chez prs de 80% des patients dpressifs un moment ou lautre de leur volution.

Le refus alimentaire apparat comme une marque dopposition sa propre survie par le patient. Des conduites risque, des conduites toxicomaniaques massives et dautres comportements peuvent tre perus comme des quivalents suicidaires. Symptmes somatiques

Les troubles du sommeil : elle est constate avec une prdominance en deuxime partie de nuit (parfois tre totale) avec rveil matinal prcoce. Dans les cas les plus svres, il existe des modifications de lenregistrement nocturne EEG (raccourcissement de la dure de la phase 4, augmentation de la frquence des interruptions de sommeil). Le sommeil nest pas rparateur. Parfois, il peut sagir linverse dune hypersomnie non rparatrice. Ces troubles sont souvent coupls une clinophilie diurne.

Les troubles alimentaires : on retrouve des conduites anorectiques avec amaigrissement ou loppose des conduites boulimiques avec prise de poids, hyperphagie.

Les troubles sexuels : il est not de faon constante une baisse importante de la libido, baisse du dsir qui sintgre dans la perte globale dintrt. La frigidit chez la femme et limpuissance chez lhomme renforcent le sentiment de dvalorisation et de culpabilit.

Enfin, il est possible de rencontrer une amnorrhe, des troubles neuro-vgtatifs.

1.2.3. Lpisode dpressif dans les classifications (DSM-IV) Episode dpressif majeur (EDM) :

Il faut au moins 5 des symptmes prsents pendant une mme priode minimale de deux semaines (tous les jours ou presque) avec changement par rapport ltat antrieur Au moins un de ces symptmes est soit une humeur triste, soit une perte dintrt ou de plaisir. Symptmes : cf Diapo Il nexiste pas de facteurs organiques dans linitiation ou le maintien de lpisode. Il ne sagit pas dune raction normale la mort dun tre cher (deuil non compliqu) Il nexiste pas dides dlirantes ou dhallucinations en labsence de symptmes thymiques marqus. Enfin, il ny a pas de trouble dlirant, schizophrnique ou psychotique.

EDM avec caractristiques mlancoliques : La mlancolie reprsente une dpression particulirement grave de part son intensit, son risque suicidaire, son absence de lien avec des vnements de vie (autrefois=dpression endogne). Elle se caractrise par une douleur morale profonde, un dsir de mort important et permanent, un risque suicidaire majeur (surtout lors de la leve dinhibition), la prsence dun omga mlancolique. Le ralentissement psychomoteur est majeur associ un mutisme ou un monoidisme. Enfin, les ides de dvalorisation, dautoaccusation, de culpabilit et dindignit compltent le tableau clinique. Le DSM-IV le prsente de la faon suivante : Perte dintrt ou de plaisir et/ou non ractivit aux stimuli habituellement agrables avec au moins trois des symptmes suivants :

- Qualit particulire de lhumeur - Dpression plus marque le matin - Rveils prcoces vers 4 heures du matin - Ralentissement ou agitation psychomotrice - Comportement alimentaire anorectique ou perte significative de poids - Culpabilit excessive

Trouble dysthymique Il sagit de la forme actuelle de lancienne dpression nvrotique. A la diffrence des deux prcdents troubles, il sagit de dpressions mineures dans leur intensit mais durables.

Selon les critres du DSM-IV, lhumeur dpressive doit tre prsente pratiquement toute la journe, au moins un jour sur deux depuis au moins deux ans. On doit retrouver au moins deux des symptmes suivants :

- Diminution de lapptit ou hyperphagie - Insomnie ou hypersomnie - Diminution de lnergie ou fatigue - Baisse de lestime de soi - Troubles de la concentration et indcision - Sentiment de dsespoir

1.3. Formes cliniques

1.3.1. Les dpressions mlancoliques Mlancolie anxieuse ou agite

Les signes danxit sont au premier plan avec : oppression, suffocation, cnestopathies, dbordements motionnels prenant parfois un aspect thtral. Lagitation est constante avec risque majeur de passage lacte suicidaire sous forme de raptus anxieux. Mlancolie confuse ou pseudo-dmentielle Mlancolie stuporeuse

Elle reprsente lapoge de linhibition psychomotrice avec un patient fig, se tenant immobile. La mimique est souvent vocatrice de limmense douleur morale sous-jacente. Mlancolie dlirante

Les thmes classiques de la dpression sont les ides dindignit, de culpabilit, de deuil et de ruine, et enfin les ides hypochondriaques. Lorsque le contenu des ides dlirantes est en rapport avec les thmes dpressifs on parle dides dlirantes congruentes lhumeur. A linverse, elles sont dites non congruentes lorsquelles nont aucun rapport avec les thmes dpressifs : automatisme mental, thmes mystiques

Le syndrome de Cotard ou de ngation dorgane en est une forme particulire o sassocient des ides de ngation dorganes ( je nai plus dintestins, mes artres sont bouches, mon estomac est pourri ), de ngation du monde ( le monde est ananti ), dimmortalit, dnormit, de damnation.

1.3.2. Formes cliniques particulires Dpression masque Le sujet exprime ses affects dpressifs en termes de plaintes physiques :

- Insomnie et fatigue au premier plan - Sphre digestive : anorexie, gastralgies, constipations - Sphre cardio-respiratoire : prcordialgies, oppression thoracique, dyspnes - Des douleurs atypiques et persistantes : cphales, lombalgies

Les plaintes sont au premier plan, rapportes dans le groupe des troubles somatoformes dans le DSM-IV Dpressions saisonnires Les troubles se rptent une priode prcise de lanne : automne et hiver (++) On retrouve une asthnie, une hypersomnie et une apptence particulire pour le sucre. La luxothrapie (ou photothrapie) peuvent en constituer le traitement.

1.4. Particularits

1.4.1. En fonction du terrain Enfance

La prvalence de la dpression chez les enfants de 6 12 ans dans la population gnrale oscille de 0,5 3% selon les tudes

Du point de vue clinique, il est not un changement par rapport au comportement et au mode relationnel antrieur, une irritabilit (colres, opposition), une interruption des activits (sport, loisirs), une instabilit psychomotrice Adolescence

La dpression bipolaire chez ladolescent se caractrise par un dbut particulirement brutal sans cause dclenchant avec comme particularit la raret des affects dpressifs exprims ; Elle est le plus souvent remplace par une irritabilit avec motions et conduites impulsives associes un ralentissement psychique, cognitif et moteur. Les plaintes somatiques sont galement frquentes et souvent au premier plan : cphales (++), maux de ventre, vertiges, nauses ).

Cette dpression saccompagne frquemment dune baisse des rsultats scolaires Sujet g

Lorsque le premier pisode survient aprs 50 ans, il prend une smiologie particulire domine par limportance de lagitation anxieuse ou de laspect pseudo-dmentiel. Il existe souvent des plaintes hypochondriaques, des symptmes obsessionnels, et parfois des troubles dlirants avec ides de prjudice, de jalousie, de transformation ou de ngation dorgane.

Parfois, ce sont les plaintes somatiques (algies abdominales ++, lombalgies) qui prdominent et retardent ou masquent le diagnostic de dpression Chez la femme

Leur frquence est 2 3 fois suprieure chez les femmes par rapport aux hommes. Certains facteurs comme une fonction sociale moins gratifiante, lexposition lisolement affectif et au veuvage participent lexplication de cette diffrence entre les deux sexes.

Les principales priodes de la vie sexuelle et hormonale sont contemporaines de modifications de lhumeur : cycles menstruels, grossesses, post-partum, mnopause). Le changement des taux dstrognes et de FSH de la prmnopause sont une priode favorable aux dcompensations dpressives.

1.4.2. Dpressions et pathologies organiques Affections crbrales organiques

Maladie de Parkinson, tumeurs crbrales, insuffisance circulatoire, les dmences, les traumatiss crniens (syndrome subjectif post-commotionnel : cphales+pseudo-vertiges+troubles de la mmoire, de lattention, de la concentration), dans certaines pilepsies.

Endocrinopathies. Maladie de Cushing et maladie dAddison, les dysthyrodies.

Affections gnrales Tuberculose, cancer des voies digestives (cancer du pancras++), les hmopathies, les collagnoses, mononuclose, les cardiopathies (troubles du rythme+)

1.4.3. Dpressions et mdicaments Neuroleptiques Antihypertenseurs centraux

Alphamthyl-dopa (Aldomet*), clonidine (Catapressan*) Oestro-progestatifs

Ceux qui sont trs doss en progestatifs Glucocorticodes Cimtidine (Tagamet*), baclofne (Liorsal*)

Isoniazide (Rimifon*) Interfron , Bactrim*

1.4.4. Dpression et troubles psychiatriques Schizophrnie

La survenue dun syndrome dpressif au cours de lvolution dune schizophrnie peut se rencontrer dans 2 cas :

- Dpression avec lments datypicit comme forme dentre dans la schizophrnie - Au dcours des pisodes dlirants : deuil du dlire, effet des neuroleptiques

Les deux syndromes peuvent ncessiter une prise en charge spcifique. Dlires chroniques non schizophrniques

Les troubles dpressifs surviennent lors de phases daccalmie du dlire ou lors de dcompensation (dlire de relation par exemple).

Bouffe dlirante aigu Lapparition des affects dpressifs survient le plus souvent au dcours de lpisode.

1.5. Psychopathologie

1.5.1. La perte de lobjet La perte dobjet ou processus de deuil renvoie au dtachement de linvestissement de lamour (narcissique) du sujet pour son objet (deuil, sparation, perte). Cette perte ractive les situations dabandon plus anciennes gnrant de lagressivit. Cette agressivit contenue dans la relation affective ambivalente lobjet devenue libre est retourne contre le Moi du sujet pouvant aller jusquau dsir de meurtre du Moi .

1.5.2. La dcompensation dune personnalit pathologique Certains traits psychologiques peuvent favoriser la survenue dtats dpressifs : faible estime de soi, faible tolrance aux frustrations, labilit motionnelle excessive. Certaines personnalits sont galement plus favorables la survenue de troubles dpressifs lors de dcompensations : personnalit dpendante, personnalits anxieuse, obsessionnelle

1.5.3. Les vnements de vie traumatiques Cest surtout la rptition dvnements de vie traumatiques qui est dterminante dans la survenue de dpressions plutt que la teneur de lvnement lui-mme. Les vnements peuvent tre ngatifs (sparation, perte demploi, difficults financires, rupture) ou positifs (naissances, mariage, promotion professionnelle)

1.6. Evolution

1.6.1. Episode dpressif majeur Lvolution naturelle dun pisode dpressif majeur se fait spontanment vers la gurison en 6 mois. Sous anti-dpresseurs, cette dure est ramene moins dun mois (entre 2 et 4 semaines).

Mais lvolution dun pisode dpressif trait par antidpresseur peut se faire vers une dcompensation maniaque. On parlera alors de virage maniaque de lhumeur.

La leve dinhibition est un moment particulier de la rsolution de lEDM o le traitement antidpresseur agit sur linhibition motrice alors que persistent les ides mlancoliques. Le risque de passage lacte suicidaire devient majeur.

Il existe un risque important de retentissement socio-professionnel et socio-familial notamment en cas de rptition ou de prolongement des pisodes dpressifs.

1.6.2. Autres formes dvolution Dpressions chroniques

Cette volution existe dans environ 20% des cas alors que 50% des patients conservent des symptmes squellaires aprs laccs dpressif.

La dpression chronique est dfinie par une volution suprieure 2 ans. Il existe un retentissement socio-professionnel majeur. Dpressions rsistantes

Elles sont dfinies par la persistance des symptmes dpressifs aprs 2 traitements antidpresseurs bien conduits, de familles diffrentes, posologie efficace et pendant une dure suffisante (4 6 semaines chacun). Bien sr, leur dure doit tre infrieure deux ans sinon il sagira dune dpression chronique.

2. Episode Maniaque

2.1. Episode maniaque typique Il sagit dun tat dexcitation de lhumeur caractris par une augmentation quantitative des activits physiques et psychiques du sujet ainsi que des troubles somatiques conscutifs lagitation motrice. On retrouve associ sur le plan clinique : Une exaltation de lhumeur tonalit euphorique ; Une acclration des processus psychiques avec fuite des ides ; Une hyperactivit dsordonne ; Des dsordres somatiques (sommeil) 2.1.1. Phase de dbut Aprs une phase dpressive

Lvolution vers un accs maniaque peut se faire spontanment ou secondairement aprs instauration dun traitement antidpresseur : virage maniaque. Installation demble

Elle peut tre brutale ou progressive, le sujet se sentant envahi par un sentiment deuphorie et de facilit.

Linsomnie (diminution progressive de la dure du sommeil sans fatigue ressentie) est souvent le premier symptme rvlateur de lpisode. Actes mdico-lgaux

Ils sont favoriss par lirritabilit et le dbordement pulsionnel des patients, et peut tre de nature sexuelle (par dsinhibition), htroagressive (sentiment de toute puissance), comportementale (scandale sur la voie publique, attentat la pudeur) ou financier (dpenses inconsidres).

Ces gestes aboutissent le plus souvent des hospitalisations sous contrainte (Hospitalisation la demande dun tiers, hospitalisation doffice).

2.1.2. Phase dtat Prsentation

Lobservation du patient en psychiatrie nous rapporte souvent une grande quantit dinformations toujours utiles au diagnostic, notamment chez le sujet en phase maniaque. Il se prsente le visage anim, la physionomie expressive, hypermimique. Sa tenue vestimentaire est souvent dbraille, trs voyante alors que sa chambre est en grand dsordre. Le ton est haut, le sujet particulirement laise

allant de rprimandes en en plaisanteries. Il tient difficilement en place, ce qui rend lentretien particulirement difficile. Troubles de lhumeur et de la vie instinctuelle

- Exaltation euphorique de lhumeur Principal lment de laccs maniaque, elle correspond un sujet prouvant une acuit et un

plaisir inhabituel. Le patient se sent en pleine forme, infatigable, avec une impression permanente de familiarit lgard des autres et des choses. Il projette une multitude de choses, grandioses, se sentant capables de russir limpossible. Toute remarque ou tentative de raisonnement extrieur est balaye. - Versatilit de lhumeur

On retrouve une labilit de lhumeur avec alternance de bouffes dangoisse, de colre et de phases dlation, de ravissement. Le sujet peut brutalement passer du rire aux larmes, de lamiti la rancur. - Dbordement instinctuel Il existe galement une leve de linhibition la fois morale et sociale avec excitation rotique, orgies alimentaires, relchement du langage (insultes)

Troubles de lidation - Fuite des ides Elle est une consquence de la tachypsychie qui caractrise la pense maniaque. Le sujet se montre logorrhique, avec souvent une graphorrhe associe. Le malade passe dune ide lautre sans lien apparent (coq lne). Lattention sparpille, il coexiste des troubles de la concentration avec distractibilit importante. Il existe galement une hypermnsie superficielle, une imagination dbordante soulignant lexaltation psychique du maniaque. - Ides mgalomaniaques

Elles correspondent une augmentation nette de lestime de soi voire des ides de grandeur pouvant aller jusqu une vritable organisation dlirante mgalomaniaque et hallucinatoire. On parle alors de manie dlirante pouvant comporter des thmes mystiques, prophtiques avec ides dinfluence, des thmes rotomaniaques, de perscution ou de revendication..

Troubles de lactivit Lhyperactivit psychique est associe une hyperactivit motrice (excitation psycho-motrice) se

manifestant par des dmarchez incessantes, des achats inconsidrs, une multitude dactes divers. Lagitation est toujours prsente et a un caractre ludique. En effet, le patient en phase maniaque aime se grimer, jouer des rles, sexhiber. A la diffrence de lhistrionique, cette hyperactivit ludique persiste lorsque le sujet se retrouve seul.

Dans certaines formes particulirement svres, il peut apparatre une vritable fureur maniaque avec une redoutable brutalit destructrice, une insomnie complte, refus de salimenter Symptmes somatiques

- Insomnie Elle est constante, prcoce, rebelle aux traitements habituels. Malgr sa prsence, le patient est infatigable, ne ressentant aucune lassitude. - Amaigrissement Il est trs frquent durant laccs et se normalise la fin de celui-ci. Paradoxalement prise alimentaire et consommation de boissons sont augmentes. - Autres signes Amnorrhe, augmentation des scrtions (sueur, salivation)tachycardie modre.

2.1.3. Evolution Evolution spontane

La gurison sopre delle-mme en 5 6 mois en moyenne. En fait, il peut exister des accs trs courts de quelques semaines alors que certains peuvent durer des annes. Ces derniers sobservent surtout aprs 50 ans. Evolution sous traitement

Le traitement chimiothrapique apporte une trs nette diminution de la dure des accs : deux mois en moyenne. Lun des meilleurs signes cliniques de cette gurison est la normalisation du sommeil. Lamlioration se fait de faon progressive, les ides mgalomaniaques tant les plus rapides rgresser alors que la logorrhe et la distractibilit tardent disparatre. Enfin il faut rester vigilant et attentif lvolution du patient lors de la rsolution de laccs maniaque afin de reprer une ventuelle inversion dpressive de lhumeur (Penser au rle dpressogne des neuroleptiques).

2.2. Formes cliniques

2.2.1. Hypomanie Il sagit dune forme mineure de laccs maniaque, en reprenant la symptomatologie de faon attnue. Lhyperactivit demeure dans ce cas productive. Signes cliniques

- Hyperthymie Elle est classiquement euphorique et expansive

- Excitation psycho-motrice On retrouve une logorrhe, une hypermnsie superficielle associes un changement dans les

habitudes sociales, affectives et professionnelles (dcisions htives, initiatives et projets multiples) - Troubles du caractre

Le sujet se montre souvent autoritaire, vindicatif, supportant difficilement les contraintes. Il apparat irritant pour lentourage, parfois agressif mais principalement sur le plan verbal. - Insomnie

Il sagit dun symptme de grande valeur dans le cadre de lhypomanie qui peut avoir valeur de signal dalerte lorsque les autres symptmes sont particulirement attnus.

Evolution Elle est sensiblement identique celle de lpisode maniaque, rpondant aux mmes

thrapeutiques que ce dernier. Nanmoins, lhyperactivit, la perte des scrupules peuvent avoir des rpercussions dramatiques sur

lentourage (altercations, discordes) ou sur le patient lui-mme (dlinquance financire)

2.2.2. Manie dlirante Il existe dans cette forme de manie des manifestations psychotiques congruentes ou non

lhumeur. Les lments dlirants sont caractriss par :

- Des mcanismes Imaginatifs, intuitifs, ils sont parfois interprtatifs et rarement hallucinatoires - Des thmes Congruents : ils sont typiquement mgalomaniaques. Non congruents : ils peuvent tre thmatique perscutive, de revendication, idologiques

2.2.3. Formes svres Forme suraigu ou fureur maniaque

Le ludisme est remplac par lagressivit. Le sujet peut se montrer dune extrme violence ncessitant souvent le recours un placement doffice en institution psychiatrique (risque mdico-lgal majeur).

Forme confuse Elles sont souvent rencontres dans les dcompensations maniaques du sujet g.

2.3. Diagnostics diffrentiels

2.3.1. Les tats maniaques symptomatiques Manies de deuil

Il sagit dun cas particulier o un sujet dveloppe une symptomatologie maniaque dans les suites dun deuil rcent ( au lieu des symptmes dpressifs attendus).

Mdicaments Corticodes, isoniazides, antidpresseurs

Toxiques Alcool, haschisch, cocane, substances hallucinognes, amphtamines

Pathologies organiques Syphilis, dmences, syndromes frontaux, encphalites VIH, maladie de Basedow et de Cushing

2.3.2. Etats dlirants aigus Confusion mentale agite Bouffe dlirante aigu 2.3.3. Troubles psychotiques chroniques Schizophrnie Troubles schizo-affectifs

3. Episode mixte Il sagit dune association.de signes maniaques et dpressifs. Il ne faut cependant pas oublier

que dans lpisode maniaque il existe une labilit motionnelle. La clinique met en vidence une tristesse de lhumeur, des ides dautoaccusation, de

dvalorisation, une excitation psychomotrice, une irritabilit importante. Lanxit associe est souvent majeure et les ides suicidaires prsentes.

4. Troubles bipolaires ou maladie psycho-maniaco-dpressive

Depuis leur individuation, de nombreuses subdivisions ont t proposes dasn ce que lon nomme le spectre des maladies bipolaires. Les sous-groupes dfinis pourraient rpondre des mcanismes tiopathogniques distincts.

4.1. Classification des troubles bipolaires

4.1.1. Trouble unipolaire Il sagit de formes dpressives strictes rcurrentes avec absence dpisodes maniaque ou hypomaniaque. Il existe une nette prdominance fminine. Ce diagnostic ncessite, selon la CIM-10, au moins 2 EDM (pisodes dpressifs majeurs) spars dun intervalle libre.

4.1.2. Troubles bipolaires T. Bipolaire de type I

Ils comprennent au moins 1 pisode maniaque franc au cours de leur volution : Md ou MD (D=EDM svre, d=EDM modr)

T. Bipolaire de type II Ils sont caractriss par la survenue dpisodes hypomaniaques et dpressifs spars par un

intervalle de temps libre : Dm T. Bipolaire de type III

Il sagit de manies ou hypomanies dorigine pharmacologique (rle majeur des antidpresseurs et notamment des tricycliques) sans dclenchement spontan. Ils englobent galement les dpressions rcurrentes survenant dans un contexte hrditaire (famille de bipolaires).

4.1.3. Cyclothymie Elle est galement appele personnalit cyclothymique et correspond lalternance dpression

modre et hypomanie : md. Selon le DSM-IV, il faut une existence dau moins deux ans durant laquelle se succdent de nombreuses priodes avec de symptmes dpressifs et de nombreuses priodes avec des symptmes hypomaniaques, sans que, durant ces deux ans, le sujet nait connu de priode de plus de deux mois conscutifs sans ces symptmes.

4.2. Epidmiologie Epidmiologie des troubles bipolaires et unipolaires

Trouble de lhumeur Prvalence vie entire

Troubles unipolaires 5 %

Troubles bipolaires TBip type I Tbip type II

1 % 0,4 1,4 % 0,5 %

Trouble cyclothymique 0,4 1 %

Le dbut de la maladie bipolaire est souvent prcoce, entre 20 et 35 ans avec un sex-ratio de 1. La morbidit pour les troubles bipolaires est de 20 % chez les parents du 1er degr et comprise entre 50 et 92 % chez les jumeaux homozygotes.

4.3. Evolution de la maladie Lvolution de la maladie bipolaire est frappe par son irrgularit.

4.3.1. Dbut Il est le plus souvent brusque parfois favoris par un facteur dclenchant. Il est plus prcoce dans les formes bipolaires. Dans les formes unipolaires, lge moyen de dbut se situe vers 45 ans.

4.3.2. Nombre des pisodes La frquence des accs mlancoliques a tendance augmenter avec lge. Mais il existe de grandes variations dun sujet lautre. Lvolution est gnralement plus svre pour les formes bipolaires

4.3.3. Dure des pisodes La majorit des accs une dure infrieure 3 mois avec une dure plus courte pour les

formes bipolaires par rapport aux formes unipolaires.

4.3.4. Dure des cycles Elle a tendance raccourcir dpisode en pisodes. En effet, avec lge, les priodes de rmission se rduisent. Enfin prcisons que les thrapeutiques utilises vises curatives des accs possdent galement une action prventive (prvention secondaire) amliorant considrablement la qualit de vie de ces patients.