TROUBLES ACIDO-BASIQUES

Dr. B. BAHADr. B. BAHA

Anesthésie - RéanimationAnesthésie - Réanimation

Hôpital Saint - Louis, ParisHôpital Saint - Louis, Paris

pH = 6,1 + log [HCO3-]pH = 6,1 + log [HCO3-]

0,03 x pCO20,03 x pCO2

(Equation d’Henderson-Hasselbach)(Equation d’Henderson-Hasselbach)

pH = 7.40 ± 0,02pH = 7.40 ± 0,02

HCOHCO33-- = 24 ± 2 mmol/l = 24 ± 2 mmol/l

pCOpCO22 = 40 ± 4 mmHg = 40 ± 4 mmHg

La régulation du pH est assurée par :

- des facteurs plasmatiques = systèmes tampons

1. intra-cellulaires : protéines (hémoglobine), phosphates, HCO3

-

2. extra-cellulaires : HCO3-, protéines (albumine)

défense immédiate

H+ HCO3- H2CO3 H2O + CO2

H+

K+

hémoglobinealbumine

- deux organes excréteurs de charges acides :

le poumon : CO2, protons volatils

défense semi-retardée

le rein : H+, HCO3- défense tardive.

Le rein joue le rôle essentiel : il réabsorbe les bicarbonates filtrés au niveau glomérulaire et régénère de nouveaux ions HCO3

-.

Il peut également excréter des ions H+

ROLE du REINROLE du REINTUBE PROXIMAL

Réabsorber les HCO3-

filtrés : • rôle de l’anhydrase

carbonique (CA)

TUBE DISTAL et

CANAL COLLECTEUR

Eliminer les H+

Régénérer de nouveaux HCO3-

ACIDOSESACIDOSES pHpH = 6,1 + log= 6,1 + log [HCO[HCO33-]-]

0,03 x pCO0,03 x pCO22

=> acidose métabolique=> acidose métabolique

pHpH = 6,1 + log [HCO= 6,1 + log [HCO33-]-]

0,03 x0,03 x pCO pCO22

=> acidose respiratoire=> acidose respiratoire

ALCALOSESALCALOSES pHpH = 6,1 + log= 6,1 + log [HCO[HCO33-]-]

0,03 x pCO0,03 x pCO22

=> alcalose métabolique=> alcalose métabolique

pHpH = 6,1 + log [HCO= 6,1 + log [HCO33-]-]

0,03 x0,03 x pCO pCO22

=> alcalose respiratoire=> alcalose respiratoire

Acidose métaboliqueAcidose métaboliquepH (< 7,38) par pH (< 7,38) par HCOHCO33- (< 20mmHg) - (< 20mmHg)

compensée par compensée par pCOpCO22

Calcul du Trou Anionique Calcul du Trou Anionique

= (Na= (Na+ + + K+ K++) - (HCO) - (HCO33 --+ Cl+ Cl--) )

16 mEq/L 16 mEq/L

(anions indosés : protéines)(anions indosés : protéines)

Cations = Anions

NaNa++

Cl-Cl-

KK++

HCOHCO33--

• Acidose à TA élevéAcidose à TA élevé : gain d’H : gain d’H++ (normochlorémique)(normochlorémique)

Acidocétose (alcool, jeûn, diabète), insuffisance rénale Acidocétose (alcool, jeûn, diabète), insuffisance rénale aiguë, acidose lactique, intoxication méthanol, salicylés, aiguë, acidose lactique, intoxication méthanol, salicylés, éthylène-glycoléthylène-glycol

• Acidose à TA normalAcidose à TA normal : : perte de HCOperte de HCO33--

(hyperchlorémique)(hyperchlorémique)

diarrhée, fistule duodénale, biliaire ou pancréatique, diarrhée, fistule duodénale, biliaire ou pancréatique, entérocystoplastie, acidose de dilution (Sentérocystoplastie, acidose de dilution (S), acidose ), acidose tubulaire proximale ou distale, myélome, amylose, tubulaire proximale ou distale, myélome, amylose, hyperparathyroidie, néphropathies interstitielles, hyperparathyroidie, néphropathies interstitielles, hyperaldostéronisme, acétozolamidehyperaldostéronisme, acétozolamide

Acidose respiratoireAcidose respiratoirepH (< 7,38) par pH (< 7,38) par pCOpCO22 (> 45mmHg) (> 45mmHg)

compensée par compensée par HCO HCO33--

= = hypoventilation alvéolairehypoventilation alvéolaire

- - aiguëaiguë : toutes causes d’insuffisance resp. aiguë : toutes causes d’insuffisance resp. aiguë(( HCO HCO33

--de 1mmol/l / 10 mmHg PCOde 1mmol/l / 10 mmHg PCO22>40mmHg )>40mmHg )

- chronique- chronique : BPCO, emphysème… : BPCO, emphysème…

(( HCO HCO33--de 4mmol/l / 10 mmHg PCOde 4mmol/l / 10 mmHg PCO22>40mmHg )>40mmHg )

Alcalose métaboliqueAlcalose métaboliquepH (> 7,42) par pH (> 7,42) par HCO HCO33- (> 27mmol/l) - (> 27mmol/l)

compensée par compensée par pCO pCO22

- - Transfert intra-cellulaireTransfert intra-cellulaire (hyperaldostéronisme, Bartter, (hyperaldostéronisme, Bartter, Cushing, corticoïdes)Cushing, corticoïdes)

- - Pertes d’acidesPertes d’acides d’origine digestive (vomissements, aspiration d’origine digestive (vomissements, aspiration gastrique) ou rénale (diurétiques, hypercalcémie)gastrique) ou rénale (diurétiques, hypercalcémie)

- - Gains de basesGains de bases : administration de bicarbonates, acétates,  : administration de bicarbonates, acétates, citratescitrates

- - Alcalose de contractionAlcalose de contraction (déshydratation) (déshydratation)

Alcalose respiratoireAlcalose respiratoirepH (> 7,42) par pH (> 7,42) par pCO pCO22 (< 35mmHg) (< 35mmHg)

compensée par compensée par HCO HCO33--

= = hyperventilation alvéolairehyperventilation alvéolaire

- centrale : origine septique, tumorale, psychogène, - centrale : origine septique, tumorale, psychogène, toxique (salicylés), métaboliquetoxique (salicylés), métabolique

- secondaire à une hypoxie tissulaire par hypoxémie, - secondaire à une hypoxie tissulaire par hypoxémie, anémie, bas débit cardiaque…anémie, bas débit cardiaque…

- iatrogène : ventilation mécanique- iatrogène : ventilation mécanique

TRAITEMENTTRAITEMENT• Avant tout et toujours, traitement étiologique !Avant tout et toujours, traitement étiologique !• Acidose métabolique : indication de la perfusion de Acidose métabolique : indication de la perfusion de

bicarbonates  bicarbonates  – perte vraie de HCOperte vraie de HCO33

--, c à d rarement : diarrhée, fistule , c à d rarement : diarrhée, fistule

digestive, acidoses rénales digestive, acidoses rénales PO par Eau de Vichy, PO par Eau de Vichy, Célestin, Badoit...Célestin, Badoit...

– acidose grave avec pH< 7,2 et défaillance circulatoire (acidose grave avec pH< 7,2 et défaillance circulatoire ( réactivité vasc) : IV, 1 mEq/kg réactivité vasc) : IV, 1 mEq/kg

• HCOHCO33-- molaire (8,4%), semi-molaire (4,2%): VVC molaire (8,4%), semi-molaire (4,2%): VVC

• isotonique (1,4%): VVPisotonique (1,4%): VVP• inactivent les catécholamines ! VV différentes !inactivent les catécholamines ! VV différentes !