troisième onglet assurance maladie complémentaire amc

Troisième onglet

Assurance Maladie Complémentaire

AMC

Le mode de gestion des AMC

2 types :Gestion unique Gestion séparée

AMO

FSE

La gestion unique

Vitale 1 bis

En hors tiers payant

SupportAMC

AdhérentN° organisme

AMC

L’AMC récupère ses fichiers

adhérents chez l’AMO puis

règle le patient

Envoi FSE

Paiement au patient

Paiement au patient

AMO

FSE

La gestion unique

Attestation PapierPour les CMUC

Vitale 1 bis

En tiers payantNoémie

SupportAMC


Prise en charge,Calculs

AMC

L’AMC récupère ses fichiers

adhérents chez l’AMO puis règle le PS

Paiement au PS

Envoi FSE

Paiement au PS

AMO

FSE

La gestion séparée

Vitale 1 bis

En hors tiers payantDRE

SupportAMC



AMC

DREPaiement au

patient

Paiement au patient

Envoi FSE

Envoi DRE

AMO

FSE

La gestion séparée

Vitale 1 bis

En tiers payant

DRE

SupportAMC



AMC

DRE

Paiement au PS

Paiement au PS

Envoi FSE

Envoi DRE

Onglet AMC (assurance maladie complémentaire)

Pièce justificative Quatre choix selon l'attestation

fournie par le patient Indiquez impérativement (sans

erreur) le type de pièce justificative que vous avez consultée pour renseigner les champs relatifs à l'Assurance Maladie complémentaire (en cas de tiers payant)

Quand les données AMC sont sur la carte vitale du patient, un message apparaîtra indiquant que le tiers payant est possibleExemple

Cas d’un patient CMUCCas d’un patient MGEN … …

Faire attention, car dans ces cas le tiers payant est coché d’office

Si pour un patient MGEN par exemple, vous ne désirez pas faire de 1/3 payant, il faudra décocher les cases de 1/3 payant

N° d'organisme complémentaire Un “combo box” pour la saisie rapide des

CMUC et des AME Les autres AMC ont leur propre numéro Pour faire des DRE choix d’une

convention (voir plus loin)

La croix rouge à droite permet de remettre à zéro l'ensemble des champs Assurance Maladie complémentaire du patient

N° d'organisme complémentaire Clic sur l’ampoule pour récupérer

votre base d’organismes complémentaires, en créer, en supprimer …

Libellé AMC Date de début – Date de fin

Renseignées par la carte vitale ou le support papier

Obligatoire pour les DRE

À l’ouverture du dossier Si les dates sont erronées ou ne

sont plus valides Droits fermés en rouge

Convention avec l’AMCPour faire des DRE

Mais pour le moment…

Les DRE (demandes de remboursement électronique) pour la part complémentaire ne sont pas obligatoires

Utilisez les conventions AMC Uniquement si vous voulez faire

des DRE (voir fichier Nomenclatures – DRE) Soit en tiers payant Soit hors tiers payant

Pour le moment…

Si vous désirez faire du tiers payant sans faire de DRE

Utilisez les organismes complémentaires de votre base de données

La FSE part à l’AMO L’AMC récupère ses fichiers auprès de

l’AMO puis règle le professionnel de santé (tiers payant en Noémie)


Pour les DRE uniquement


Pour les DRE uniquement

Partie Convention avec l’assurance maladie complémentaire

Pour pouvoir créer des DRE tous les champs doivent être impérativement renseignés

Le mode de gestion des AMC

2 types :Gestion unique Gestion séparée

Mode de gestion

Actuellement mettre toujours Gestion unique

Gestion séparée, c’est pour les FSE + DRE

Actuellement

Envoi d’une FSE Réception par l’AMO Transmission à l’AMC

Pour les FSE + DRE

Envoi d’une FSE pour l’AMO Envoi d’une DRE pour l’AMC

Gestion unique

Gestion séparée

N° d’adhérent à l'organisme complémentaire

Doit être renseigné si vous créez des feuilles de soins électroniques et que vous acceptez un tiers payant sur la part complémentaire

Ce champ peut être fourni par la carte Vitale

Tous les champs suivants seront renseignés pour les DRE

Soit automatiquement par la carte vitale Soit par une carte vitale bis fournie par

l’AMC Soit manuellement en recopiant les données

d’un support papier

Indicateur de traitementCode routageIdentifiant de l'hôteNom de domaineCode aiguillage STS

Ne pas remplir si pas de DRE

N° OC

Code aiguillage STS

Indicateur de traitement Code

routage Identifiant de l’hôte domain

e

SESAM/VITALE/M/33/OC/001/wanadoo.frN°RNM 438904312

OC = organisme complémentaire

RNM = numéro national de la mutuelle

Exemple

Indicateur de traitementCode routageIdentifiant de l'hôteNom de domaineCode aiguillage STS

Le remplissage de ces champs est obligatoire pour la réalisation de DRE (demande de remboursement électronique)

Ils devront être remplis sans erreurs, faute de quoi les remboursements risqueraient d'être erronés

Convention AMC Pour pouvoir créer une DRE, ce

champ devra être impérativement renseigné

Pour sélectionner une convention adéquate clic sur l'ampoule à droite ( table des organismes complémentaires)

Tiers-payant sur la part AMC : Si votre patient bénéficie d'un

tiers-payant de la part de l'Assurance Maladie complémentaire, cette case doit être cochée

x

Organisme 1/3 payeur : à saisie non obligatoire

Zone utilisée pour la gestion automatique des tiers payants

Si c'est la première fois que vous entrez le nom de cet organisme en confirmer la création dans la base des organismes de tiers payants

Clic sur l'icône "Ampoule" table proposant la sélection d'un organisme déjà utilisé

x

Si le patient bénéficie d’un tiers-payant sur les deux parts et que ce champ n’est pas renseigné, il sera considéré que l’ensemble des honoraires (part obligatoire et part complémentaire) sera réglé par l’organisme tiers- payeur Assurance Maladie obligatoire

x

Lorsque vous avez terminé de saisir les différents champs, enregistrez la fiche en cliquant sur "Ok"

Pour une sortie sans enregistrement, cliquez sur "Annuler"

Pour ceux qui font du tiers payant AMC 2 cas

Le patient est géré AMO et AMC par un seul organisme

Ex : AMO = MGEN et AMC = MGEN

Mettre “l’adhérent assuré a présenté sa carte Vitale comme support de droits complémentaires” si cela ne s’est pas rempli automatiquement à la lecture de la carte vitale

La complémentaire est effectivement sur la carte vitale

AMO et AMC gérés par un seul organisme

Ex : MGEN

La complémentaire est sur la carte vitale

Dans ce cas la complémentaire étant sur la carte vitale

Proposition d’une convention si elle existe

De préférence, pour le moment, mettre Annuler pas de convention

Cas d’un MGEN AMO et AMC gérés par la

MGEN

Ne rien mettre car un seul payeur

Case cochée

Zones remplies par la carte vitale

Case cochée

Case remplie car ce sera le payeur

En AMO

En AMC

En gestion unique

Cas d’un CMUC AMO et AMC gérés par la CPAM

Ne rien mettre car un seul payeur

Case cochée

Zones remplies par la carte vitale

Case cochée

Case remplie car ce sera le payeur

En AMO

En AMC

Les CMUC sont toujours en gestion unique

Attention

Aux CMUC qui n’ont plus de droits ouverts pour la part complémentaire

Aux CMUC dont la part complémentaire AMC est gérée par un organisme d’assurance maladie complémentaire : les 88888888Le support papier prime sur la carte et

sur le fichier client pour les données complémentaires

Pour forcer les droits AMC(sur présentation attestation

papier)

Mettre “attestation papier” Rentrer le n° et le nom de la

complémentaire Remplir Date de début et Date

de fin Cocher Tiers payant AMC Et Gestion unique

Différenciation Une mutuelle : est un assureur

complémentaire Un assureur complémentaire : ce n’est

pas une mutuelle c’est un assureur privé

Gestion unique : on envoie une FSE au régime obligatoire qui route ensuite les données à la complémentaire (norme Noémie)

Gestion séparée envoi d’une FSE à l’AMO et d’une DRE à la complémentaire (on dissocie la FSE en deux)

2 cas Les complémentaires en

Noémie sans convention (gestion unique)

Les complémentaires en DRE avec convention (gestion séparée)

Le patient est géré AMO et AMC par deux organismes

différents AMO et AMC gérés

séparément

Attention pour les tiers payants

Certains organismes complémentaires ne sont pas en noémie avec le professionnel de santé, ni avec l’AMO

Certains organismes font le tiers payant sur l’AMO mais pas sur l’AMC

Exemple : AMO = MSA et AMC = MNT vous ne pourrez faire le tiers payant que sur l’AMO

Idem AMO = CPAM et AMC = MGEN vous ne pourrez faire le tiers payant que sur l’AMO

Etc….

CONSEIL : bien connaître les organismes obligatoires et complémentaires avant d’accepter un tiers payant

Complémentaires en

Noémie

Le patient est géré AMO et AMC par deux organismes

différents AMO et AMC gérés

séparément Ex : AMO = CPAM et AMC = M.N.T

Mettre “l’adhérent assuré a présenté une attestation papier”

Mettre le payeur AMC

Case cochée

Zones remplies en fonction des données prises sur la carte complémentaire

Case cochée

Case remplie par le payeur AMO

En AMO

En AMC

Hormis le cas des DRE c’est toujours en gestion

unique

Attention en tiers payant

Pour un organisme complémentaire non présent sur la carte vitale (majorité des cas actuellement)

Si on a bien rentré les coordonnées de l’organisme complémentaire, ainsi que rempli la case “a présenté une attestation papier”

Une relecture de la carte vitale du patient, pour une mise à jour, par l’icône sesam vitale, en haut à droite, fait sauter les données de l’organisme complémentaire

Remettre “a présenté une attestation papier”

Puis les coordonnées de l’organisme complémentaire

Pour éviter cela … …

Pour mettre le dossier à jour, il faut ouvrir le dossier patient par la carte vitale

Ce n’est pas un bug

Il faut obligatoirement au moins une possibilité de mise à jour complète et non conditionnelle des données Vitale

C'est réglementaire

Complémentaires en DRE

La possibilité pour certains organismes complémentaires de mettre une convention quand elle existe dans la table est optionnelle

En fait toutes les conventions existantes ne sont pas activées actuellement Actuellemen

t les STS sont désactivés

Les STSServices de Tarification

Spécifiques

Permettent : Le calcul de la part

complémentaire dans le cadre de la CMUC

Le calcul de la part complémentaire pour les organismes AMC

Mise en œuvre des STSQuand? Comment?

Les STS sont utilisés “à la demande” lorsque le code aiguillage STS est renseigné : En carte Vitale (CMUC, gestion

unique) Sur le support AMC

De manière automatique, c’est le logiciel qui fait appel aux STS ou qui donne la main au PS pour choisir la formule

Les codes Aiguillage STS

Obligatoire en TP (Tiers payant) et facultatif hors-TP

Le support papier prime sur la table (si absent du support papier ou non renseigné par le PS on utilise…la table)

En gestion unique non renseigné

Clic sur ampoule recherche d’un organisme complémentaire déjà dans la base ou création

Clic sur ampoule recherche d’un organisme complémentaire ayant une convention

Actuellement les STS sont désactivés

En résumé

Actuellement

Ne pas utiliser les conventions

Sauf pour les DRE

Assurance Maladie

Complémentaire

AMC

Les DRE

Demande de remboursement

électronique

Pour la facturation AMC En tiers

payant

Hors tiers payantPossible en tiers payant depuis le

01/01/2008

Possible en hors tiers payant depuis 2013

Les DRE

On coupe la FSE en deuxUne partie part vers l’AMOUne partie part vers l’AMC

Des cases supplémentaires pour la transmission de ces feuilles électroniques Création de DRE Création de FSE et de DRE

Avec de plus en plus d’organismes complémentaires Une FSE pour l’AMO et une FSE bis ou DRE pour l’AMC Éclatement des deux parties

Pour le moment “Création de FSE” coché par défaut, et FSE + DRE optionnel

Détermination du contexte conventionnel Le PS saisit le n° d’organisme et le logiciel

vérifie l’existence d’une convention passée avec la complémentaire et propose au PS de choisir le type de convention

Accès à la table des conventions

La DRE = Demande de remboursement

électronique

Les AMC devront réglementairement passer par le choix d'une convention (pour les futures DRE et seulement dans ce cas)

Pour les AMC

Les tables de convention et de regroupements seront mises à jour

Mise à jour régulière des fichiers au format CSV contenant les données suivantes Table des organismes destinataires

de l'Assurance Maladie obligatoire Table des conventions de l'Assurance

Maladie complémentaire Table de correspondance de

l'Assurance Maladie complémentaire Table des regroupements de

l'Assurance Maladie complémentaire Table des centres de service de

l'Assurance Maladie complémentaire

Les fichiers correspondants pourront être téléchargés sur plusieurs sites

Il faudra les enregistrer dans un dossier de votre disque dur (exemple dans Mes Documents, créer un dossier Tables LOGOS_w)

Pour les AMC

Les fichiers téléchargés étant sur votre disque dur

Allez dans “Outils” et “Import de tables Sesam-Vitale”

Cette fenêtre permet d'importer les données correspondantes dans LOGOS_w

Cochez le type de table souhaitée

Recherchez le nom du fichier CSV téléchargé et installé sur votre

ordinateur

Clic sur l’ampoule

Sélectionner la table

Clic sur ouvrir

Sélectionner le fichier

Le chemin du fichier correspondant est sélectionné

Pour que l'import soit effectif, cliquez sur le bouton "Importer"

Organismes concentrateurs

2 sortes OC Routeur OC Éclateur

Pour réceptionner les FSE

AMC

SupportAMC



« adresse » AMC

Selon choix de l’organisme

AMC

Tablesconventions

AMO

FSE

DRE

OCT

ROUTEUR

DREFSE

OCT RouteurC’est une sorte de gare de

triage

AMC

SupportAMC



“adresse” AMC


AMC

Tablesconventions

AMO

FSE

NormeDRE

OCT

ECLATEUR

PartAMC

FSE

OCT “Éclateur” Il gèreront les FSE / DRE Réaliseront l’éclatement

entre les AMO et les AMC

AMC B

SupportAMC



« adresse » AMCSelon choix de

l’organisme AMC

Contrat

Tablesconventions

AMC A

DRE

1 seule ConventionPour A et B

Tables deregroupement

DRE

Les conventions groupéesPour les patients qui ont 2 mutuelles

Les centres de service

Gèreront les FSE / DRE quand le patient a 2 mutuelles

AMC B

SupportAMC



« adresse » AMC


AMC

Tablesconventions

AMC A

DRE

Tables desCentres de service

DRE

Service AMC

Centre de

DRE

Les centres de service

L’opérateur de règlement

C’est lui qui règlera pour la complémentaire

AMC B

DRE

SupportAMC



« adresse » AMCSelon choix de

l’organisme AMC

Tablesconventions

AMC

DRE

Réglement

Opérateur

DRE

L’opérateur de règlement et les conventions groupées

1 seule ConventionPour A et B

Tables deregroupement

Récapitulatif des différents types de flux

FSE sans DRE FSE comportant uniquement la part

obligatoire FSE comportant la part obligatoire et

la part complémentaire dans le cas où l’AMO gère les parts obligatoires et complémentaires ou quand le PS est lié contractuellement à un OCT

FSE et DRE : la DRE est adressée directement à l’AMC (top éclatement = E dans type 2 pos 46)

DRE sans FSE : prestation non remboursable par l’AMO mais prise en charge par l’AMC