troisième livre blanc de l’apvf sur les hôpitaux de petites villes

Troisiegraveme Livre blanc de lrsquoAPVF sur les hocircpitaux de

petites villes

laquo une composante indispensable pour une offre de soins

de qualiteacute sur tout le territoire raquo

Association des Petites Villes de Francehttpwwwapvfassofr

- Deacutefendre les hocircpitaux de petites villes contre les attaques infondeacutees visant leur coucirct excessif et leur moindre qualiteacute - Faire prendre conscience aux deacutecideurs politiques que la proximiteacute des soins est une exigence pour construire un systegraveme de santeacute performant - Faire des propositions constructives de reacuteforme du systegraveme hospitalier dans le contexte des discussions autour du projet de la loi Bachelot

TROIS OBJECTIFS PRINCIPAUX

TROIS PRINCIPES qui doivent guider toute reacuteforme sanitaire bull Lrsquoaccessibiliteacute tous les citoyens doivent avoir accegraves aux structures de santeacute que ce soit financiegraverement ou geacuteographiquementbull La compleacutementariteacute les structures sanitaires publiques et priveacutees doivent ecirctre compleacutementaires et non concurrentesbull La subsidiariteacute agrave coucirct et niveau de seacutecuriteacute eacutequivalents tous les actes qui peuvent ecirctre effectueacutes au niveau local doivent lrsquoecirctre

Caracteacuteristiques et

DYNAMIQUE des hocircpitaux de petites villes

LES EacuteTABLISSEMENTS DE PETITES VILLES ne sont pas plus dangereux que les autres sinon ce serait deacutejagrave deacutemontreacute publiquement Selon lrsquoIndice Composite dActiviteacute de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ICALIN) pour 2006 preacutesenteacutees en janvier 2008 446 des CHR-U sont classeacutes en A Les eacutetablissements de taille plus modeste deacutetiennent de meilleurs reacutesultats puisque 61 des centres hospitaliers de moins de 300 lits ont le mecircme classement

LES EacuteTABLISSEMENTS DE PETITES VILLES ne sont pas plus coucircteux que les autres Les eacutetudes reacutecemment publieacutees font apparaicirctre un seuil drsquoeacuteconomies drsquoeacutechelles assez bas (200 lits) et un seuil de rendements drsquoeacutechelles deacutecroissants agrave 650 lits installeacutes information reprise dans le rapport LarcherLe budget moyen hospitalier est consacreacute Deacutepenses de personnel 673 Achats de meacutedicaments et dispositifs meacutedicaux 152 Autres achats 101 Amortissements et frais financiers 74

Les GROS HOcircPITAUX usent de moyens disproportionneacutes pour soigner des pathologies qui ne neacutecessitent pas tant de moyens Crsquoest donc lrsquoabsence de coordination et de compleacutementariteacute entre petits et grands hocircpitaux qui engendrent des coucircts structurels suppleacutementaires non neacutegligeables

La politique de restructuration mise en œuvre depuis plusieurs anneacutees accentue la concentration crsquoest CONTRE PRODUCTIF au niveau des deacutepenses de santeacute

La PROXIMITEacutecomme clef de deacuteveloppement

des hocircpitaux

les principaux pointsde malentendu

LrsquoAPVF ne conteste pas la graduation des soins Elle admet le repositionnement drsquoun eacutetablissement hospitalier dans une deacutemarche drsquoameacutelioration des soins pour autant que cette derniegravere soit deacutemontreacuteeLa concertation est neacutecessaire pour toute reacuteflexion sur la proximiteacute des soins La restructuration drsquoun hocircpital doit prendre en compte la reacutealiteacute locale et pas seulement des donneacutees techniques et financiegraveres

A Des deacutecisions perccedilues comme UNILATEacuteRALES pour les hocircpitaux

Le financement des hocircpitaux provient de la tarification agrave lrsquoactiviteacute et des fonds MIGAC

Les regravegles drsquoattribution en terme de niveaux et drsquoarbitrages MIGACT2A

sont constamment modifieacuteessur deacutecisions reacutegaliennes

sans consultation ni explications

B Une PROXIMITEacute PERTURBEacuteE par la laquo coheacuterence raquo SROST2A

1 Les ARH sont moins des reacutegulateurs territoriaux que des opeacuterateurs budgeacutetaires et tarifairesLe pari de la T2A consistait agrave donner plus agrave certains et moins agrave drsquoautres ce qui impliquait que ceux qui ont des efforts agrave faire les fassent vraiment Dans les faits ceux qui devraient rendre de lrsquoargent ne sont pas en mesure de le faire ndash ce qui ne permet pas drsquoassurer lrsquoeacutequilibre financier de la reacuteforme

C Une proximiteacute agrave neacutegocier financiegraverement

Faute de communication rares sont ceux qui maicirctrisent la part geacuteneacutereacutee par la T2A dans le deacuteficit des hocircpitaux La T2A devait deacutegager des marges de manoeuvre pour accompagner la reacuteorganisation de lrsquooffre territorialeQue sont-elles devenues Comment les financer aujourdrsquohui

Inflationniste la T2A nrsquoa permis ni de clarifier la situation ni drsquoameacuteliorer la qualiteacute des soins ni de reacuteduire les deacuteficits

Au niveau central la Direction de lrsquohospitalisation et de lrsquoorganisation des soins (DHOS) peine agrave suivre le dispositif

Au niveau reacutegional les ARH font parfois preuve drsquoun certain scepticisme sur leur capaciteacute agrave piloter cet outil

Cet eacutetat de fait a eacuteteacute releveacute par le Preacutesident de la Reacutepublique dans son discours lors de la remise du rapport Larcher

2 Les eacuteleacutements financiers de neacutegociation sont de plus en plus freacutequemment INDISPONIBLES

Il a eacuteteacute proposeacute drsquoappliquer la tarification agrave lrsquoactiviteacute agrave 100 avec un processus de transition Lrsquoobjectif eacutetait de favoriser les eacuteleacutements les plus dynamiques et drsquoinciter les moins efficients agrave se reacuteformer mais le dispositif confisqueacute par les ARH est totalement OPAQUE

Les propositions ne peuvent avoir de valeur que si elles sont preacuteceacutedeacutees drsquoune analysesysteacutemique et drsquoune prise en compte des deacutelais neacutecessaires agrave la conduite du changementLrsquoabsence drsquoanalyse peut conduire agrave des erreurs les objectifs agrave court terme de redressement financier des eacutetablissements nrsquoeacutetant pas forceacutement concordants avec la logique du systegraveme

REacuteTABLIR UN DIALOGUE plus SINCEgraveRE sur la

reacuteorganisation hospitaliegravere

La reacuteforme hospitaliegravere ne doit pas ecirctre marqueacutee drsquoun parisianisme exacerbeacute

LrsquoENJEU est trop important pour qursquoelle se fasse sans concertation sans dialogue

Les comportements institutionnels doivent changer afin que les eacutelus locaux et tous les acteurs concerneacutes par lrsquoorganisation hospitaliegravere soient consulteacutes associeacutes voire co-deacutecisionnaires sur ces questions

Le deacuteveloppement de laquo Deacuteserts Meacutedicaux raquo crsquoest la fin des territoires Cela doit ecirctre pris en compte dans la reacuteorganisation hospitaliegravere La permanence des soins est une donneacutee essentielle de lrsquoameacutenagement du territoire crsquoest pourquoi les petites villes ne peuvent pas se satisfaire drsquoune seule logique de rentabiliteacute agrave court termeIl nrsquoest plus possible de se feacuteliciter de la reacuteussite de certaines politiques de santeacute publique et de laisser certains citoyens agrave une distance deacuteraisonnable et dangereuse du premier service drsquourgences

Le maintien des hocircpitaux de petites villes est essentiel pour ASSURER UNE PRISE EN CHARGE EacuteQUITABLE DES SOINS sur le territoire

Ce maillage sanitaire est neacutecessaire et doit ecirctre sauvegardeacute

A Une meilleure prise en comptede la situation des petits hocircpitaux

est neacutecessaireavant de fixer les objectifs drsquoune reacuteforme

Ces communauteacutes hospitaliegraveres ne doivent pas se faire contre les petits hocircpitaux

mais avec eux en utilisant leurs potentialiteacutes pour aboutir agrave un maillage

sanitaire juste eacutequilibreacute et efficient

Lrsquoideacutee de rapprocher les acteurs de lrsquooffre publique est seacuteduisante pour autant qursquoelle deacutebouche sur des projets communs et concerteacutes

1 Communauteacutes hospitaliegraveres de territoire

Il nrsquoest pas admissible qursquoil srsquoagisse de diluer les activiteacutes hospitaliegraveres et de preacutecipiter les fermetures Il convient au surplus de RESPECTER TOUS LES ACTEURS DES TERRITOIRES

La communauteacute hospitaliegravere de territoire ne doit pas ecirctre une nouvelle laquo citadelle publique raquo qui relegraveve exclusivement du pouvoir du directeur drsquoAgence La loi devra apporter les garanties neacutecessaires pour que tous les acteurs de santeacute trouvent leur place

Cette pratique agrave distance de la meacutedecine gracircce aux techniques modernes de teacuteleacutecommunication et de traitement drsquoinformations numeacuteriques est un atout pour la proximiteacute des soins et donc pour le deacuteveloppement des hocircpitaux de petites villes Elle permet drsquoeacutechanger des avis entre professionnels de santeacute (teacuteleacute-consultation teacuteleacute-expertise visioreacuteunions parfois multidisciplinaires) et de pratiquer totalement et exclusivement agrave distance un acte meacutedical (teacuteleacutediagnostic)

2) La teacuteleacutemeacutedecine

Les petites structures doivent beacuteneacuteficier drsquoun volet informatisation dans le cadre du plan hocircpital 2012 afin de leur permettre une utilisation systeacutematique des techniques de teacuteleacutemeacutedecine dans le cadre des reacuteseaux de soins

3) La certification

Immanquablement meacutediatiseacutee une non certification est fatale Les patients se deacutetournent de lrsquohocircpital non certifieacute ce qui dans un meacutecanisme de financement agrave lrsquoacte est gravement preacutejudiciable

Les professionnels meacutedicaux srsquoassureront des reacutesultats de la certification avant de rejoindre un hocircpital et en cas de mauvais reacutesultats lrsquoattractiviteacute de lrsquohocircpital en pacirctiraIl convient donc drsquoaider les petits hocircpitaux agrave obtenir la certification en soutenant financiegraverement leur modernisation et en favorisant la mutualisation des compeacutetences La non certification ne doit pas devenir un nouveau couperet leacutegitimant au yeux de tous la fermeture de services

La certification doit ecirctre adapteacutee agrave la taille de lrsquoeacutetablissement Aujourdrsquohui le reacutefeacuterentiel est le mecircme quelle que soit la taille de lrsquoeacutetablissement

B Le deacuteveloppement des ALTERNATIVES agrave lrsquohospitalisation doit permettre aux petits hocircpitaux de se repositionner dans le scheacutema territorial

Les hocircpitaux de petites villes une FORTE CAPACITEacute DE

CHANGEMENT des ATOUTS eacutevidents

Tout projet hospitalier ou meacutedico-social doit comporter une reacuteflexion sur lrsquoameacutenagement du territoire La coheacuterence territoriale doit ecirctre objectiveacutee cest-agrave-dire que doivent ecirctre envisageacutes

A Lrsquoengagement dansune dynamique territoriale renforceacutee

1) Inteacutegrer la coheacuterence territoriale des projets

- un eacutetat des lieux du territoire- une analyse de lrsquoactiviteacute par eacutetablissement- une mesure de lrsquoaccessibiliteacute aux soins (urgences canceacuterologie interventions chirurgicales materniteacutes)- une analyse de la situation en amont et en aval de lrsquohocircpital (santeacute publique preacutevention)- une analyse de lrsquoorganisation meacutedicale et administrativeIl srsquoagit drsquoun preacutealable agrave toute ameacutelioration de la structuration des filiegraveres et agrave la mobilisation drsquooutils communs

A coucirct et niveau de seacutecuriteacute eacutequivalents tous les actes qui peuvent ecirctre effectueacutes au niveau local doivent lrsquoecirctreLe choix du portage des futurs projets deacutecoule drsquoune analyse objective de la coheacuterence territoriale selon le principe de subsidiariteacute LrsquoAPVF rappelle lrsquoimportance de la clarteacute et de lrsquoimpartialiteacute qui doit accompagner ces diagnostics Lrsquohistoire reacutecente est peu encourageante

2) Inteacutegrer la SUBSIDIARITEacute

La recherche de nouvelles regravegles du jeu imposent de passer du laquo ressenti quantitatif et gestionnaire raquo agrave laquo lrsquoanalyse objective raquo

Leur utiliteacute et leur efficaciteacute doivent ecirctre testeacutees sur le terrain et eacutevalueacutees cela srsquoappelle lrsquoexpeacuterimentation

3) Les hocircpitaux de petites villes doivent deacutemontrer leur capaciteacute de reacuteflexion drsquoapprofondissement et de proposition sur les probleacutematiques sanitaires

Crsquoest le coeur de meacutetier des eacutetablissements de petites villes La reacuteforme des Agences reacutegionales de lrsquoHospitalisation en Agences reacutegionales de Santeacute constitue une occasion positive de faire reconnaicirctre les eacutetablissements de petites villes comme pivots et comme tecirctes de reacuteseau dans la prise en charge des SENIORS

B Augmenter lrsquooffre de services des hocircpitaux de petites villes en les ouvrant sur la santeacute publique et ses deacuteclinaisons

1) Les publics intergeacuteneacuterationnels

Nous devons nous rappeler de la place de lrsquohocircpital vis-agrave-vis DES PLUS DEacuteMUNISPour la santeacute lrsquounique recours pour les personnes les moins favoriseacutees est tregraves souvent lrsquohocircpital drsquoougrave le caractegravere essentiel de la proximiteacute Au regard de notre histoire et de lrsquoeacutethique la geacuteneacuteralisation des pocircles hospitaliers de santeacute publique dans les territoires ruraux est une neacutecessiteacute

2) La santeacute publique

La coordination intersectorielle les missions de lhocircpital laquo hors les murs raquo la distribution territoriale de loffre de soins et les rocircles respectifs des acteurs publics et priveacutes ne sont pas abordeacutees dans la proposition de loi Bachelot Ces eacuteleacutements y auraient pourtant leur placeLa reacuteflexion sur lavenir des Missions dInteacuterecirct Geacuteneacuteral est eacutegalement dune importance capitale du point de vue de la santeacute publique Aucune proposition nest faite dans le projet de loi

Les hocircpitaux de petites villes peuvent contribuer agrave la FORMATION INITIALE ET CONTINUE Le dispositif doit leur ecirctre ouvert plus largement dans les domaines ougrave leur expertise est reconnue Lrsquoenseignement et la recherche peuvent aussi ecirctre meneacutees dans les hocircpitaux de petites villes en tant que partenaires de filiegraveres telle la geacuteriatrie ou la meacutedecine de premier recours

3) Les conventions hospitalo-universitaires et la recherche

Le problegraveme de la deacutemographie meacutedicale touche directement les petits hocircpitaux Dans le monde rural lrsquohocircpital est la principale structure de santeacute Quand il nrsquoy a plus de meacutedecins libeacuteraux crsquoest lrsquohocircpital qui assure la permanence des soins

C) Lrsquoinvestissement sur les personnelsest neacutecessaire au maintien

des structures de petites villes

Surtout la preacutesence drsquoun hocircpital est un POINT DrsquoATTRACTION pour les geacuteneacuteralistes et permet donc de lutter contre la deacutesertification meacutedicale

Quand il nrsquoy a plus drsquohocircpital le renouvellement des meacutedecins libeacuteraux devient impossible

On ne peut accepter que certains de nos concitoyens soient confronteacutes lagrave ougrave ils vivent agrave ce qui srsquoapparente agrave de veacuteritables DEacuteSERTS MEacuteDICAUX

Reacutepartition des meacutedecins speacutecialistes

Reacutepartition des meacutedecins geacuteneacuteralistes

Les propositions concregravetes de lrsquoAPVF

Les habitants de petites villes voient agrave juste titre la disparition de leur hocircpital ou de services de leur hocircpital comme une trageacutedie Drsquoougrave la proposition drsquoinstaurer un laquo bouclier de service public raquo qui couvre bien entendu les activiteacutes du service public hospitalierlaquoQuel que soit le territoire dans lequel il vit tout patient doit avoir accegraves agrave des prestations assureacutees dans le respect des principes du service public (tarifs conventionnels et permanence des soins)raquo

Les eacutelus locaux et les usagers doivent ecirctre obligatoirement consulteacutes dans le cadre drsquoun Conseil reacutegional de santeacute publique avant toute deacutecision de restructurationLa peacuteriode de concertation doit comprendre un temps de neacutegociationLes fermetures administratives deacutecideacutees laquodrsquoen haut raquo et sans eacutetudes drsquoimpact sont contre-productives et ne sont plus possibles

I- DE LA CONCERTATIONAVANT TOUTE RESTRUCTURATION

Les eacutelus de petites villes demandent qursquoune place leur soit reacuteserveacutee au sein des futures Agences Reacutegionales de Santeacute afin drsquoinscrire lrsquohocircpital de petite ville comme maillon indispensable agrave la fois dans lrsquooffre de soins et aussi dans lrsquoeacutelaboration des politiques de santeacute publiqueLes eacutelus demandent une place de premier plan dans les futurs conseils de surveillance des hocircpitaux Ils refusent de se voir retirer leur rocircle au sein de lrsquohocircpital

LrsquoAPVF demande que les eacutelus soient concerteacutes lors de la mise en place descommunauteacutes de territoire que celles-ci soient eacutevalueacutees seacutecuriseacutees financiegraverementtransparentes quant agrave leur fonctionnement

Les communauteacutes ne doivent pas ecirctre imposeacutees par les Agences

II- LES CLEFS DE LA REUSSITEDES COMMUNAUTES DE TERRITOIRE

Elles doivent assurer un EacuteGAL ACCEgraveS AUX SOINS POUR TOUSne pas deacutevelopper des laquo deacuteserts sanitairesraquo agrave lrsquointeacuterieur desquels certains citoyens verraient leur santeacute menaceacutee du fait de lrsquoeacuteloignement de structures de premier recourset maintenir dans tous les centres hospitaliers de territoire un SERVICE DrsquoACCUEIL DES URGENCES JOUR NUIT

Lrsquooffre publique de soins doit ecirctre construite en filiegraveres complegravetes et coheacuterentes alliant proximiteacute et qualiteacute Les hocircpitaux de petites villes doivent y ecirctre pleinement inteacutegreacutes

Il convient de rendre publique dans chaque reacutegion la panoplie du possible pour les petits hocircpitaux dans une logique de sur-mesure et non en creux des preacuteoccupations des CHU ou des ARS

III- UNE OFFRE HOSPITALIERE JUSTE ET PERFORMANTE UN SCHEMA TERRITORIAL INTEGRANT LES PETITS HOPITAUX

LrsquoAPVF demande la prise en compte financiegravere de la proximiteacute atout principal des hocircpitaux de petites villes qui permet une permanence des soins et lrsquoaccessibiliteacute pour tous

Il convient drsquoaider les petits hocircpitaux par la mise en place drsquoun plan de modernisation pour leur permettre de reacutepondre aux besoins existants

IV- UN FINANCEMENT ADAPTE A LA SPECIFICITE DES PETITS HOPITAUX

Pour ce faire il est neacutecessaire - de deacutefinir la reacutealiteacute du service rendu sur le territoire (cette eacutetude doit ecirctre faite par les ARH et la mission T2A)- de payer le teacuteleacutediagnostic dans les petits hocircpitaux (aide agrave lrsquoeacutequipement)- de payer le conditionnement en urgence des patients avant tout transfert- de reconnaicirctre leur rocircle de tecircte de reacuteseau dans la prise en charge des personnes acircgeacutees et dans lrsquoeacuteducation theacuterapeutique- drsquoapprofondir le dispositif drsquourgences et de transport sanitaire

1048782 LrsquoAPVF demande un plan national drsquoincitation agrave lrsquoinstallation du personnel meacutedical dans les zones et les eacutetablissements sous doteacutes Les eacutelus de petites villes ont le sentiment drsquoecirctre face agrave un laquo plan social raquo de lrsquoEtat qui veut supprimer des postes dans la fonction publique mais en demandant aux autres recruteurs notamment aux petits hocircpitaux de le faire agrave sa place

V- FAIRE FACE AU PROBLEMEDE DEMOGRAPHIE MEDICALE

Les professionnels de santeacute doivent ecirctre inciteacutes financiegraverement agrave exercer dans les zones sous doteacutees

Les incitations doivent notamment porter sur les conditions drsquoexercice dans deux hocircpitaux agrave la fois

Toutes les formules doivent ecirctre rechercheacutees y compris les plus innovantes

Lrsquohocircpital ne doit ecirctre accapareacute par personne La construction de solutions peacuterennes est une responsabiliteacute collective avec toutefois une identification facile des responsables La reacuteussite exige le respect de trois principes essentiels - le reacutealisme des sceacutenarios - la transparence des deacutemarches - lrsquoaccompagnement des reacutealisationsRien nrsquoest possible sans une concertation authentique

CONCLUSION

LrsquoAPVF affirme que le deacutebat peut trouver de lrsquoapaisement dans les eacutechanges de points de vue lorsque sont mises sur la table des analyses seacuterieuses de donneacutees approfondies permettant au bon moment drsquoeacuteclairer les probleacutematiques et qursquoalors un climat de confiance peut srsquoeacutetablir avec les repreacutesentants de lrsquoEtat deacutesigneacutes comme interlocuteursCela est impossible actuellement du fait des meacutethodes des ARH et de leurs pouvoirs discreacutetionnaires

La population attend des eacutelus locaux qursquoils srsquoimpliquent dans les hocircpitaux agrave la hauteur de lrsquoattachement qursquoelle leur porte

En conseacutequence lrsquoAPVF estime indispensable leur preacutesence agrave la tecircte des futurs conseils de surveillance ou de ce qursquoil en tiendra lieu au niveau des eacutetablissements de santeacute qursquoil srsquoagisse des hocircpitaux ou des nouvelles communauteacutes hospitaliegraveres

Sur la PROXIMITEacute il srsquoagit de la parole de lrsquoEtat et de sa valeur

laquo Comment ne pas constater qursquoagrave chaque reacuteforme lrsquoadministration ameacuteliore sa maicirctrise de lrsquohypnose et de la trahison laquocontractuelle raquo Sauf qursquoaujourdrsquohui il ne srsquoagit plus de coups de canifs mais de preacutelegravevements drsquoorganes sur vifs sans consentement

Cette situation doit cesser raquo

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- Deacutefendre les hocircpitaux de petites villes contre les attaques infondeacutees visant leur coucirct excessif et leur moindre qualiteacute - Faire prendre conscience aux deacutecideurs politiques que la proximiteacute des soins est une exigence pour construire un systegraveme de santeacute performant - Faire des propositions constructives de reacuteforme du systegraveme hospitalier dans le contexte des discussions autour du projet de la loi Bachelot

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