Pr Ndèye Ramatoulaye Diagne-Guèye

TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH: EPIDEMIOLOGIE et PREVENTION

EPIDEMIOLOGIE

●En 2012, 3,3 millions d’enfants de moins de 15 ans vivaient avec

le VIH, avec 330 000 nouvelles infections. Plus de 90 % de ces

enfants vivent en Afrique subsaharienne.

●TME: responsable de 95% des infections à VIH pédiatriques en

Afrique sub saharienne

EPIDEMIOLOGIE (2)Données 2013 ( ONUSIDA/OMS)

• Femmes enceintes séropositives sous TARV: 62%

(prévention chez 670000 enfants entre 2009 et 2012)

• Botswana, Namibie, Ghana, Zambie: 90%

• 260000 [230000-320000] nouvelles infections: ! 35%

par rapport à 2009 et 52% par rapport à 2001

EPIDEMIOLOGIE (4)

EPIDEMIOLOGIE (5)

EPIDEMIOLOGIE (6)

0,7% (EDS IV)

TS : 19,8%1 MSM: 21,8%2

Prévalence faible VIH dans la pop. générale:

Prévalence VIH élevée dans certains groupes:

1ensc, 2006 Wade et al, 2007-2008

Prévalence VIH faible chez les femmes enceintes 1,3% (BEH N°13)

Féminisation de L’épidémie

Sexe ratio = 1,6

4

94

Hommes

Femmes

Source EDS 5

TAUX DE TME DU VIH

Situations Taux de transmission

Globalement sans allaitement maternel

15-30%

Globalement avec allaitement maternel durant 6 mois

25-35%

Globalement avec allaitement maternel jusqu’à l’âge de 18-24 mois (de Cock, JAMA,2000)

30-45%

MOMENTS DE LA TRANSMISSION

● Grossesse ---------- (5-10%)

● Accouchement ------- (10-15%)

● Allaitement ----- (5–20%)

FACTEURS FAVORISANT LA TME DU VIH

1. Facteurs Viraux 2. Facteurs Maternels 3. Facteurs Obstétricaux 4. Facteurs Foetaux 5. Facteurs Postnatals ( liés à l’allaitement)

1. FACTEURS LIÉS AU VIRUS

● Virulence de la souche transmise

●VIH-1 plus agressif et plus facilement transmis que le

VIH-2

● Sous type-C plus agressif et plus facilement

transmis que les autres sous types

2. FACTEURS MATERNELS

● Charge virale élevée ● Infection récente (acquise durant la grossesse ou

l’allaitement)

● Stade clinique avancé (SIDA)

● Taux bas de CD4,

● Carences nutritionnelles (Avitaminose A, anémie)

● Chorioamniotites

● Autres co-infections: IST

3. FACTEURS OBSTÉTRICAUX● Mode d’accouchement :transmission plus élevé si

accouchement par voie basse

● Hémorragies intra-partum

● Rupture prématurée des membranes

● Déchirures périnéales

● Procédures obstétricales invasives: épisiotomie de routine ,

évacuation utérine, accouchement par forceps, monitoring foetal

invasif

4. FACTEURS LIÉS AU FŒTUS

▪ Prématurité

▪ Retard de croissance intra utérin

▪ Jumeaux ou grossesses multiples:risque augmenté

plus élevé pour le premier jumeau

▪ Susceptibilité génétique individuelle

5- Facteurs Postnatals ( liés à l’allaitement)● Durée de l’allaitement, méthodes d’allaitement

(alimentation mixte+++)

● Charge virale maternelle élevée, taux bas de CD4

● Affections locales du sein: crevasses saignantes du

mamelon, mastites, abcès du sein.

● Infections digestives de l’enfant: candidose buccale,

gastroentérites

PTME en question!!!

4 AXES STRATEGIQUES

1) Prévention primaire de l'infection par le VIH chez la femme

2) Prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH

3) Prévention de la transmission du VIH d'une mère infectée à son enfant

4) Soins, traitements et soutien pour les femmes infectées, leurs enfants et leurs familles

1. PREVENTION PRIMAIRE DU VIH CHEZ LA FEMME

● Prévention primaire de l’infection à VIH: femmes en âge de procréer, femmes enceintes ou allaitantes et leurs partenaire; prévention primaire chez les jeunes

● promotion du dépistage

● prévention et traitement des IST

● utilisation correcte des préservatifs masculins et féminins

● circoncision ● Prise en charge des femmes non infectées dans les services de

conseil et dépistage du VIH .

2. PREVENTION DES GROSSESSES NON DESIREES CHEZ LES FEMMES SEROPOSITIVES

● Conseils en matière de santé de la reproduction pour les femmes infectées par le VIH

● Intégration des services de dépistage volontaire et des services de planning familial

● Offre de services de planification familiale appropriés aux femmes infectées par le VIH

3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE INFECTEE A SON ENFANT

• Promotion des CPN

• Dépistage volontaire VIH des femmes enceintes • TARV, pendant la grossesse, l’accouchement et

l’allaitement maternel • Pratiques d’accouchement à moindre risque

• Prise en charge adaptée des nourrissons

RECOMMANDATIONS OMS 2013: OPTIONB B+

FEMME ENCEINTE ou ALLAITANTE/ NOURRISSON: quels schémas thérapeutiques?

FEMME ENFANT

❖TDF/ 3TC(ou FTC)/EFV

❖Sein NVP pendant 6 semaines ❖Alimentation de

substitution NVP ou AZT 4 à 6 semaines

NB: PTME tardive: NVP pendant 12 semaines

PRISE EN CHARGE ADAPTÉE DU NOURRISSON

Objectifs

● Assurer les soins de base (soins essentiels) au nouveau-né né

en période néonatale précoce

● Conduire une pratique alimentaire optimale

● Déterminer le statut infectieux définitif de l’enfant

● Administrer les vaccins

● Prophylaxie /cotrimoxazole

CONDUIRE UNE PRATIQUE ALIMENTAIRE OPTIMALE

Le nouveau – né né de mère séropositive est confronté à 2 risques:

● Risque de transmission du VIH en cas d’allaitement maternel

● Risque non négligeable de morbidité, en cas d’alimentation artificielle mal conduite

RISQUE DE TRANSMISSION PAR LE LAIT MATERNEL

● Risque additionnel de transmission du VIH par le lait maternel de 5 à 20%

● Transmission possible pendant toute la durée de l’allaitement, avec un risque cumulatif : < 4 % à 12 % à 1 an, 20 % à 2 ans (Ekpini, Côte d’Ivoire, 1997)

● Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000

● FDR : Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas, pathologies mammaires….WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001

MORBIMORTALITÉ LIÉE À L’AA: épidémie de diarrhée au Botswana, 2006

Creek et al, J of AIDS 2009

Mortalité : 22% n=33/153 dont 32 AA RR de l’AA=6

DILEMNE

Comment avoir les avantages nutritionnels et

protecteurs de l’allaitement maternel sans la

transmission du VIH?

➔Allaitement maternel protégé (AMP): sécuriser

l’allaitement maternel par les ARV en combinant 2

modes d’intervention

ALLAITEMENT MATERNEL PROTÉGÉ

TARVde la mère: trithérapie en traitement, ou en prophylaxie pendant toute la durée de l’allaitement

TARV de l’enfant: Prophylaxie post exposition pendant 6 semaines au moins

à partir de J0

ESSAI MITRA PLUS : MAINTIEN D'UNE TRITHÉRAPIE CHEZ LA MÈRE EN POST-PARTUM + ALLAITEMENT

MATERNEL● 501 femmes avec Dg VIH pendant la grossesse

● Tanzanie, avril 2004-juin 2006

● Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3ème trimestre ! M6 PP

● Durée m de l’allaitement maternel = 24 semaines

Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101

Allaitement maternel poursuivi

• à 6 semaines 98 %• à 3 mois 92 %• à 4 mois 86 %• à 5 mois 77 %• à 6 mois 18 %

Taux de transmission du VIH à S6 : 4,1 % ; à M6 : 5,0 %

96

ALLAITEMENT MATERNEL DES ENFANTS NÉS DE MÈRE VIH : PLUS DE BÉNÉFICE QUE DE RISQUE DANS

LES PAYS «À BAS REVENUS» ?

Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202

Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein (1995-2004)

Taux

de

trans

mis

sion

22

1213

Aucun

0

5

10

15

20

25

9,36,5

4,7 5

1,6 *

NVPdu

scZDV +

3TC

ScZDV +

NVPdu

sc (Z

DV + 3T

C) + N

VPdu

Mitra (

ZDV/3TC/N

VP)

Amata (Z

DV/3TC/N

VP)

Monothérapie

ZDV

* donnéespréliminaires

sc = short course (7 jours)

%

98

Les ARV débutés avant 12 semaines de vie réduisent la mortalité précoce des enfants infectés

(essai CHER)

Violari A, IAS 2007, Abs. WESS103

● Hypothèse : traitement avant l’âge de 12 semaines et poursuivi jusqu’au 1er ou 2ème anniversaire pourrait retarder la progression clinique et le moment du début de traitement ARV continu

● Traitement : ZDV + 3TC + LPV/r différé ou précoce (selon randomisation)(+ cotrimoxazole + vaccin pneumocoque dans tous les bras)

• Arrêt du bras différé par le comité indépendant le 20 juin 2007 • Résultats après suivi médian de 32 semaines : réduction de mortalité dans

les bras de traitement précoce de 75 % (4 % versus 16 %) • Conclusion : au delà des programmes de transmission mère-enfant,

nécessité d’un diagnostic et d’une prise en charge thérapeutique précoces de l’enfant

Screening 377 enfants • ADN VIH+ • CD4 > 25 % • Age < 12 semaines

Traitement différé (OMS : si CD4 < 20 % et < 25 % depuis août 2006)

Traitement précoce jusqu’au 1er anniversaire

Traitement précoce jusqu’au 2è anniversaire

99

AMP: MESURES ADDITIONNELLES

● Encadrer la mise au sein ● AME durant les 6 premiers mois ● Diversification à partir de 6 mois

● Arrêt graduel de l’allaitement (1 mois) ● Conseiller la mère sur la réduction des risques de

transmission: traitement des mastites et autres lésions du

sein, bonne prise du sein, traitement du muguet, proscription de l’alimentation mixte au cours des 6 premiers mois

● Groupe de soutien 

PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE

• En attendant le diagnostic…

Tout enfant né de mère séropositive doit être mis

sous TMP-SMX à partir de l’âge de 6 semaines

• Prophylaxie continuée si infection,

arrêtée si non infection

DIAGNOSTIC PRÉCOCE: DBS

4 . SOINS ET SOUTIEN AUX FEMMES SEROPOSITIVES, LEURS NOURRISSONS, LEURS

FAMILLES

● Soutien Communautaire

● Accès aux services de soins et traitement

● Prise en charge nutritionnelle

● Accompagnement psychosocial

Phase pilote PTME

• Passage à l’échelle •Guide de la PTME com

• Analyse situationnelle •DBS •Début décentralisation tests/PS

2000-2002 2005-2006 2007 2007-2009 2009- 2011

• Décentralisation des ARV dans certains PS • Révision guide PTME com

2012-2014

• Enquête nationale sur TME

• Analyse des goulots • Elaboration et MEO du

plan d’eTME • Adoption Option B+ • Delegation des tâches

Processus de la mise en œuvre de la PTME (Sénégal)

TAUX TME AU SENEGAL

● Projet pilote: 3,6 (2004)

● Evaluation nationale: 4,3% (2010)

RESULTATS PTME AU SÉNÉGAL 2013

● Femmes enceintes dépistées : 315 934 (75%)

(dénominateur: FE attendues: 444 010)

● Femmes enceintes testées positives : 1 497

● Femmes enceintes séropositives sous ARV 1 371

(62,4%)

● Femmes enceintes séropositives avec CD4 : 914

(41,6%)

RESULTATS PTME 2013

● Enfants sous prophylaxie 638 ( 46,5% )

● Enfants sous cotrimozaxole 728 (28%)

● Enfants avec DBS 284/546 (11%)

RESULTATS PTME 2013

● Enfants sous prophylaxie 638 ( 46,5% )

● Enfants sous cotrimozaxole 728 (28%)

● Enfants avec DBS 284/546 (11%)

CONCLUSION

● Application de la stratégie: OPTION B+ ➔ réduit la transmission

mère-enfant du VIH

● AMP: meilleure option pour résoudre le dilemme de l’ AM dans

le contexte du VIH ➔ bonne éducation thérapeutique et

accompagnement psycho-social continu.

● Délégation de tâches

MERCI!!