Transfusion globules

rouges homologues

Recommandations AFSSAPS Août 2002

Transformations (1)– Déleucocytation

• Obligatoire depuis le 1er Avril 1998 (centrifugation + filtration)

• Conservation = SAGM pendant 42 jours

• Il reste un peu de plasma, plaquettes, leucocytes

• But : diminuer les effets indésirables

– Déplasmatisation

• Contenu < 0,5 g de protéines extracellulaires , pauvre en plaquettes

• Durée de vie = 6 heures

• Indications : intolérance aux protéines plasmatiques et antécédents de purpura transfusionnel

Transformations (2)• Cryoconservation

– Conservation de GR viables de 4 mois 20 ans et 7 jours après décongelation

– Contenu = faible taux plaquettes et leucocytes

– Indications : phénotype érythrocytaire rare (public neg)

• Irradiations (rayonnements 25 à 45 Gy)– Indications

• Déficit immunitaire congénital cellulaire

• Prélèvement de cellules souches …

• Transfusion CGR issus d’un don dirigé intra-familial

– Pas d’indications

• Hodgkin, chimiothérapies (lymphomes, leucémies aiguës…)

• Receveurs greffes d’organes sauf si immunosuppression +++

Qualifications (1)

• Phénotypage– Simple pour tous : rhésus, Kell

– « étendu » = Duffy, Kidd, MNS, Lewis

– Indications : (à Foch = tous)

• Patients avec allo-AC, multi transfusés

• Femmes : naissance fin âge de procréation

• Souhaitable pour tous (espérance vie raisonnable)

• Compatibilité– « test » entre le sérum du receveur et le sang (tubulure) du CGR:

si négatif = compatibilisé

– Validité = 3 jours

– Indications = présence de plusieurs allo-AC

Qualifications (2)

• CMV négatif (rare)

– S’applique aux donneurs dont les AC anti-CMV sont

neg au moment du don (rare)

– Indications :

• Femmes enceintes CMV neg, prématurés..

• Receveur de greffe de poumon quel que soit le statut

sérologique vis à vis du CMV (accord prof)

– Pas d’indications (accord prof)

• Patients CMV en attente de greffe, receveurs de greffes CMV

neg autres que poumons.., receveurs de greffe CMV +

Anémie aiguë

• Tolérance à l’anémie aiguë dépend des possibilités d’ le QC

(restituer la volémie +++)

• Seuil transfusionnel : difficile à évaluer dépend de la

concentration en Hb, la réserve cardiaque, la vitesse du

saignement, la tolérance clinique

• Seuils retenus = Accord professionnel

– 7 g/dL en l’absence d’antécédents particuliers

– 8-9 g /dL : antécédents cardiovasculaires stables

– 10 g/dL: mauvaise tolérance clinique ou insuffisance coronaire aiguë ou

insuffisance cardiaque avérée

• Signes de gravité

– Fonction de l’état antérieur du patient

– Attention si Beta-bloquants et CA – bradycardisants

– Efficacité

• Vitesse de correction

– 1 seul CGR : non obsolète

– 1 CGR l’Hb de 1,4 g/dL chez la femme (50 kg) et de 0,7 g/dL chez l’homme de 90 kg

– Fonction de la tolérance et la persistance de l’hémorragie

Anémie aiguë en chirurgie (1)

• Pas de consensus sur le niveau acceptable d’hémodilution :

selon tolérance et quantité de saignement

• Pré-opératoire : mêmes seuils transfusionnels

• Per-opératoire

– Seuils = idem

– Recommandation de surveillance de l’Ht (mieux Hb) au cours de

toute chirurgie hémorragique (dossier)

– Sujet atteint de pathologie cardiaque (ou Hb < 7 g/dL) : recommandation

monitorage SV02

– Coronarien : recommandation surveillance ST

Anémie aiguë en chirurgie (2)

• Post-opératoire

contrainte métabolique et surveillance

– Adapter Tts + surveillance hémodilution

– Dépend du maintien de la normothermie et de l’ anesthésie

– Seuil d’Hb si frisson, agitation, fièvre (accord prof)

– Seuil recommandé

• = 8 g/dL y compris réa et coronarien sauf si pathologie aiguë

• =10 g + détection surveillance ST si IDM aigu, angor instable, IVG

Urgence

• Urgence vitale immédiate

– Obtention des PSL sans délai sans groupe sanguin ni RAI

• Urgence vitale

– Obtention des PSL en moins de 30min, iso-groupe ,

éventuellement sans RAI

• Urgence « relative »

– Obtention en 2 à 3 heures, isogroupe et avec RAI

Ordonnance de produits sanguins labilesJoindre obligatoirement le dossier transfusionnel + les résultats de la dernière RAI ou les prélèvements à réaliser (TEL 2747)

Nom et prénom Nom de jeune fille

Sexe M F Date de naissance ___/___/___

Antécédents oui Grossesses Transfusionnels Immunodépression

Nom du Prescripteur Date ___/___/___ Date et heure prévues de la transfusion ___/___/___

__h__

Signature Service (UF) Vitale immédiate Vitale relative

Hémoglobinémie

Homologue (phénotypé)

Nombre

Autologue

Nombre

Commentaires (diagnostic …)

Homologue Nombre

Indications obligatoires (arrêté du 3/12/91)

CIVD Hémorragie Aiguë

Déficit en facteurs de coagulation

Autologue Nombre

Commentaires (diagnostic…)

Poids (patient) Kg

Numération Plaquettaire

Posologie 1011 plaquettes*

* 0,5 X 1011 pour 10 kgs de poids =1 unitéindic hématologique = 1 x 1011 pour 10 kgs

Commentaires (préciser si indicationmédicale ou chirurgicale …)

Concentrés Globulaires Plasmas Frais Congelés Plaquettes

Receveur (étiquette)

Transfusion de globules rouges homologues en urgence : recommandations

AFSSAPS, Août 2002 pages 9 et 10

Urgence vitale immédiate

L ’obtention des PSL doit être la plus rapide possible et sans délai.

Les CGR seront éventuellement distribués sans groupe sanguin et sans recherche d’ agglutinines

irrégulières : CGR O RH : -1, KEL -1 dépourvus d’ hémolysine

La prescription des PSL mentionnera l ’urgence vitale immédiate et sera accompagnée des

échantillons pour les analyses immuno-hématologiques dès que possible

Urgence vitale

L ’obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes

Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l ’examen n ’est

pas

disponible.

La prescription des PSL mentionnera l’ urgence vitale et sera accompagnée des échantillons pour les

analyses immuno-hématologiques.

La RAI sera réalisée dès que possible.

Urgence relative

Le temps disponible est le plus souvent de 2 à 3 heures, ce qui permet la réalisation de l’ ensemble des examens

immuno-hématologiques (dont la RAI si elle date de plus de 3 jours).

Les PSL distribués seront iso groupes, au besoin compatibilisés.

La situation hémorragique pouvant se modifier à tout moment, il sera possible de re-qualifier le degré d ’urgence

Anémie chronique

• Les indications dépendent

– Sévérité : seuil Hb, tolérance clinique, mécanismes compensateurs

– Cause et mode d’installation

– Rapport bénéfice/risque de la transfusion

• Seuils transfusionnels

– Hb = 10 g/dl = indic rares sauf pathologies cardio-pulmonaires +

intolérance

– Hb =8 g/dL = patients actifs et limités dans leur activité ou antécédents

CV

– Hb = 6 g/dL : indication sauf bonne tolérance (Biermer, anémies

ferriprives, AHC, Irénale C)

Autres situations cliniques

• Sujets âgés– Seuil = 8 g/dL

– Bénéfice risque

– Risque de surcharge volémique

• Grossesse Hb fin de grossesse de 5 à 10 % (dilution)

– Risque fœtal si Hb < 9 g/dL

• Pathologie cardiaque

• Hémato et oncologie– Seuil= 8 g/dl

– Déleucocytés et phénotypés

Alternatives à la transfusion homologue

• Transfusion autologue

– Programmée

– Récupération per-opératoire

• Erythropoïétine

• Fer

Transfusion autologue programmée

• Efficacité reconnue

• Contre-indications– Hb < 11 g/dL ou Ht < 33 %

– Pathologie infectieuse latente ou patente (+ soins dentaires)

– Sonde urinaire à demeure

– Pathologie cardiaque : angor instable, crise angineuse < 8 j, RAC,

cardiopathie cyanogène

– Artériopathie cérébrale occlusive sévère

– Sujets porteurs de marqueurs viraux directs (risque = erreur

d’attribution)

– Refus du patient

Transfusion autologue programmée

• Indications

– Bénéfices > Risques

– Espérance de vie > 10 ans

– Délai de 3 à 6 semaines

– Chirurgie carcinologique : n’est pas une CI

– Apport en fer +++++

TAP : récupération péri-opératoire

• CI : infection, colles biologiques, (phéo)

• Lavage > 1000 ml récupérés

• Post-op : genou

• CI : infection locale ou générale, IR

• Délai de recueil : 6 heures

• Traçabilité

Erythropoïétine (EPO)

• Péri-opératoire (EPREX)

– Avec TAP = AMM

– Hors TAP = AMM uniquement en chirurgie orthopédique : Hb

< 13 g/dL, 3 injections de 600 U/KG + FER ++++,

• Contre-indications

• Autres produits (érythroblastopénies, AFSSAPS Nov 2002)

– Anémie des cancers et des hémopathies malignes avec ou

non chimiothérapie

– Insuffisance rénale chronique

FER

• Per-os– Tardyféron : 2 cps par jour

– Avant toute chirurgie hémorragique

– Associée à la TAP et EPO

• IV

– Venofer : amp de 5 ml dosée à 100mg : 300

mg à J0…..

– Post-opératoire et post-partum

CGR : en résumé……

• Seuils = oui mais anticipation pour ne pas descendre < seuil

y compris les jours suivants

• Enquête SFAR-INSERM : décès liés à :

– Absence de surveillance hématocrite

– Organisation de l’infrastructure : délai de résultat NFS,

transmissions, obtention des PSL……

– Feuille d’anesthésie : noter les résultats des Ht…….• Théorie du fromage suisse

Transfusion de Plasma

Frais Congelé

Recommandations AFSSAPS Août 2002

Evolution de la consommation des PSLEvolution de la consommation des PSL

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Total PSLCGRPFC

CGR: - 24% PFC: + 5%

Cessions totales de plasma thérapeutique( unité : équivalent poche 200 ml )

260 254

252 392

239 463

246 930

254 150

230 000

235 000

240 000

245 000

250 000

255 000

260 000

265 000

1998 1999 2000 2001 2002

2 études françaises appréciant le respect de ces recommandations :

• Etude pilote 1993, centre national d’hémovigilance sur la transfusion

des PFC dans 3 centres hospitaliers : > 1/3 des prescriptions sont

hors cadre (Transfus Clin Biol 1995)

• Etude de H. Beloeil et coll (AFAR 2001) portant sur 144 prescriptions

: 6 % des prescriptions ne respectaient pas l’arrêté mais 23 %

ont été considérées comme inappropriées par les experts

Etudes en Italie (Marconi 1996, USA 1998)

• Respect des recommandations dans 70 à 80 % des prescriptions

Caractéristiques

• > 1er avril 2001 : dons du sang testés par dépistage génomique viral pour le VIH et VHC

• > 15 avril 2001 : tous les plasmas homologues sont déleucocytés

• Facteurs de coagulation

– Concentration facteur VIII : > 0,7 UI /ml

– Seul produit capable d’apporter facteur V, protéine S, plasminogène, métalloprotéase clivant le facteur de vW

• Conservation

– 1 an de congélation à – 25 °C

– 6 heures > décongélation entre + 2 et + 8 °C

• PFC-Se et PVA-SD : pas de différence quant à l’efficacité et la sécurité transfusionnelle

PFC sécurisé par quarantaine (PFC-se)

• Libéré 3 mois après le 1er don

• Risques de transmission des virus enveloppés

(rétrovirus, hépatite B et C) = très faibles

• Possible complication grave mais rare : œdème

lésionnaire pulmonaire (AC anti-HLA)

PVA-SD

• Préparation : 100 plasmas déleucocytés, même GS ABO

• Risques vis à vis des virus enveloppés = très faibles

• Elimination des virus non enveloppés (fabrication)

• Recherche du parvovirus B 19 = systématique

• Mélange = – effet délétère car X nbr de donneurs

– Effet bénéfique : dilution ou neutralisation des agents pathogènes

• Risque d’hyperphosphatémie si fortes doses + pathologies

(info AFSSAPS 6 juin 2002)

PFC autologue

• Déleucocytation non systématique

• Conservation = 72 h > décongélation

• Apport de facteurs de coagulation = 6 h > décongélation

• L’emploi systématique de PFC autologue comme produit de remplissage ne peut être recommandé

Indications

• Arrêté du 3 décembre 1991

– Coagulopathies graves de consommation + effondrement

de tous les facteurs de coagulation

– Hémorragies aiguës + déficit global des facteurs de

coagulation

– Déficits complexes rares en facteurs de coagulation

lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas

disponibles

Il manque + hémorragie

AFSSAPS

Règles générales de transfusion

• La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’ association :

– Soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique

– ET d’une anomalie profonde de l’ hémostase définie par

• Fibrinogène < 1 g/L (et NP < 50 G/L)

• TP < 40 %

• TCA > 1,5 à 1,8 fois la valeur témoin

Choc hémorragique traumatique

• Modèle de transfusion massive

• Coagulopathie fréquente– Dilution des facteurs de coagulation

– Consommation des facteurs au niveau des sites hémorragiques

– Hypothermie : inhibe l’hémostase

– Chute importante de l’hématocrite

• Traumatisme crânien– Transfusion précoce de PFC si site inaccessible à

l’hémostase et saignement massif

Autres cas

• Neurochirurgie– Risque de coagulopathie de consommation et CIVD

– Seuils transfusionnels plus élevés

• TP < 50% surveillance TC grave

• TP < 60% pose d’un capteur de PIC

• Obstétrique– CIVD quand le tt étiologique ne permet pas d’arrêter

le saignement

• Médecine– Micro-angiopathies thrombotiques et échanges

plasmatiques

Chirurgie cardiaque

• Prophylactique : pas justifié chez l’adulte (accord prof)

• Par anticipation : parfois justifié

– hémorragie > une masse sanguine ET mise en jeu du

pronostic vital mais évaluer obligatoirement à

posteriori (bilan coagulation)

• La chirurgie cardiaque cumule les facteurs de risque

hémorragique : hémodilution, hypothermie, AC, AAP,

CEC ….

• La correction des facteurs d’hémorragie arrête en

général le saignement

• neutralisation héparine

• température 35°C

• élévation hématocrite 30%

• augmentation Plaquettes 50 G /L

Un saignement micro-vasculaire peut persister = 10% des

patients

- 50 % = déficit des facteurs de la coagulation

- Autres = déficit quantitatif et qualitatif des plaquettes

La transfusion de PFC n'est envisagée que devant :

- persistance d'un saignement micro-vasculaire

- ET déficit en facteurs de coagulation :

• TP ≤ 40% ou TCA>1,8 ou fibrinogène ≤ 1g/l

Chaque site doit établir un algorythme de prescription des PSL et

avoir recours aux outils de biologie disponible en concertation avec

le laboratoire

Hémorragie micro-vasculaire

Tests de coagulation

Normaux Ré-exploration du champ chirurgical

Anormaux

Plaq. < 50 G/L

Transfusion

plaquettaire

ou DDAVP

TCA > 57 s. TP < 40%

Fib. < 1g/l

Transfusion de PFC

Transfusion de

fibrinogène

ou de PFC

Absence d’indication

• Ce n’est pas un soluté de remplissage

• Insuffisance hépato-cellulaire :

– uniquement si saignement ou geste invasif

• Brûlures étendues

– Uniquement si coagulopathie de

consommation + syndrome hémorragique

Surdosage en AVK

• Pas d’indication du PFC– Makris M et al Thromb Haemost 1997

– Beloeil H et al AFAR 2001 (audit) 3 PFC 5%le TQ

– Boulis NM et al Neurosurgery 1999 (2500 ml pour l’INR à 1,3

• Indications : PPSB + vitamine K– PPSB = Kaskadil ® LFB (MDS…)

• 250 U (10 ml) et 500 U (20 ml)• 1 UI/KG TP de 1,5 % (entre 15 à 30 UI/Kg) en IV lente• Demi vie courte

– Vitamine K :

• 1 à 2 mg per os ou IV si urgence chirurgicale(10 mg)

Transfusion de plaquettes

Recommandations AFSSAPS Juin 2003

TF

TF

monocyte

activated platelet

platelet

VIIa

IX VIIa

IXa

IXa VIIIa

X

X

XaVa

II

IIaV

Va

VIII/vWF VIIIa + free vWF

Xa Va IIaII

Roberts, Haemophilia 1998

macrophage orXI

XIa

IX

XIa

Différents produits

CPA MCP

Origine CP aphérèse Mélange 4 à 8 CP

conservation ACD CPD

Déleucocytation

Oui Oui

Contenu 2. 1011 à 8.1011 plaquettes (4,7 ±

1,6 1011)

3,7 ± 1,0 1011 plaquettes

Volume 200 à 650 ml 80 ml (2 dons) à 720 ml (12 dons)

Quelques règles….

• Conservation– ETS : 5 jours max à température entre 20 et 24 °C

– Services de soins : 6 h à température ambiante

• Prescription– 0,5 à 0,7 1011 plaquettes / 7 Kg de poids (et non en unité

plaquettaire)

– Poids et numération plaquettes sur la prescription

• Rendement plaquettaire

• AC anti HLA : en cas d’état réfractaire

Indications en chirurgie : seuil 50 G/L

• Geste effractif

– NP > 50 G/L + contrôle si transfusion

• Geste chirurgical (en l’absence de thrombopathie)

– NP > 100 G/L : pas de risque hémorragique

– NP entre 50 et 100 G/L : risque faible

– NP < 50 G/L : risque

• Neuro-chirurgie et chirurgie OPH (rétine)

– NP > 100 G/L

• Anesthésie régionale axiale

– Rachianesthésie : NP = ou > 50 G/L

– Péridurale : NP > 80 G/L (tenir compte des autres risques +

évolutivité de la thrombopénie)

• Chirurgie cardiaque

– NP < 50 G/L

– NP < 100 G/L et saignement microvasculaire

• Chirurgie hépatique (Tx)

– NP > 50 G/L

Obstétrique

• Thrombopathie idiopathique de fin de

grossesse : pas d’indication

• Thrombopénie + HELLP syndrome ou

éclampsie

– Césarienne : T si NP < 50 G/L

– Accouchement voie basse : T si NP < 30 G/L

Chirurgie + thrombopathie

• Thrombopathie hématologique

– Prise en charge milieu spécialisé

• Thrombopathie médicamenteuse

– AAP et AINS

– Pas d’indication en préopératoire

– Pas d’indication de traitement curatif mais

uniquement thérapeutique si hémorragie grave

Transfusion massive

• Définition de la transfusion massive

– Remplacement de la perte > 1 MS en moins de 24 h

– Remplacement de la perte de + de 50 % de la MS en moins de 3

h

– Débit du saignement > 150 ml/min

• Restauration MS et contrôle hémostase

• Plaquettes si saignement > 2 MS

– Mais cas particulier surtout si saignement anormal

– Documenter le trouble d’hémostase

– Apports d’autres produits d’hémostase

• Autres éléments à prendre en compte

• Hypothermie (résultats labo faux)

• Chute de l’hématocrite

• Etat de choc majore les troubles de coagulation

• Traumatisme crânien chez un polytraumatisé :

• Contrôle plus précoce de l’hémostase (apport de

PFC et plaquettes

Hematocrit > 3O%

Hematocrit < 25%

Flow of blood

Flow of blood

Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994

Hématologie et oncologie

• 10 G/L (grade A)

– aucun facteur de risque

• 20 G/L (grade B)

– fièvre > 38°5, HTA, mucite, lésion à potentiel hémorragique, chute brutale de la NP en 72 h

• 50 G/L (grade C)

– Traitement anticoagulant, coagulopathie

– Geste invasif, endoscopie digestive + biopsies, endoscopie bronchique + lavage broncho-alvéolaire, PBH, ponction transbronchique, avulsion dentaire

Propositions pour aider à la décision thérapeutique (ANAES 2002).

Présence d'un saignement « clinique »

Oui Non

Présence

d'anomalies

biologiques*

Oui Transfusion de CP et de PFC selon les résultats biologiques (en

privilégiant dans l’ordre l’apport de CP)

Décision de transfuser en fonction des risques propres liés

à l' intervention (exemple, neurochirurgie et NP < 100 G.L-1)

Non Rechercher une autre cause qu'une anomalie de l'hémostase

Evaluer l’importance des apports

transfusionnels et éventuellement apporter CP et PFC si perte au-delà d’une masse sanguine (en privilégiant

dans l’ordre l’apport de CP) Contrôler les tests biologiques

Pas d' indication à transfuser

I nconnue Transfusion en fonction de la probabilité du type de désordre de

l'hémostase

Pas d' indication à transfuser

Renouveler la biologie

*plaquettes < 50 G.L-1, fibrinogène < 0,5 à 0,8 g.L

-1, TQ < 40% et/ou TCA > 1,5 à 1,8 fois le témoin

« Pour arrêter le sang: mettre la main droite sur l'épaule droite du malade, mouiller l'index droit de salive, faire un signe de croix avec cette même main droite, la remettre ensuite sur l'épaule droite en disant: pain n'a pas faim, feu n'a pas froid, sang arrête-toi » 

Recette du Loir et Cher in: B Edeine, La Sologne, Paris 1974

retrouvée par JF Schved, Montpellier

Arrêté du 10 septembre 2003 portant

homologation du règlement de l’Agence

Française de Sécurité Sanitaire des Produits de

Santé définissant les principes de bonnes

pratiques dont doivent se doter les

établissements de transfusion sanguine.

 JO n° 226 du 30 septembre 2003

Mise en application 30 mars 2004

RAI : « le délai habituel de validité de la RAI est de 3 jours. Sur

indication formelle du prescripteur ou dans le cadre d’un protocole

transfusionnel préétabli, en l’absence d’antécédents transfusionnels

ou d’autres épisodes immunisants (grossesse, greffe….) dans les six mois

précédents, le délai de validité d’une RAI négative pourra être porté

à 21 jours »

Pas d’antécédents T ou I depuis 6 mois : règle des 21 jours 

Antécédents Tou I depuis 6 mois : règle des 3 jours 

Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n°03/581 du 15

décembre 2003 relative aux recommandations

concernant la conduite à tenir en cas de

suspicion d’incident transfusionnel par

contamination bactérienne

 

Délai d’application = immédiat

 

Quand suspecter un incident transfusionnel par contamination bactérienne : points importants

• Apparition des signes dans les 90 min > début transfusion

• Décalage thermique > 2 °C / base ou > 39 °C

• Frissons

• Tachycardie > 120 /mn ou > de 40 /mn / fréquence basale

• Etat de choc : 30 % des incidents

• Recherche d’autres foyers infectieux

• A prendre en compte même si tt AB

• Si polytransfusion :PM ??

Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n°03/582

du 15 décembre 2003 relative à la

réalisation de l’acte transfusionnel

 Délai d’application = immédiat

Problème actuel = erreurs d’attribution

• 1/ 30 000 transfusions avec un potentiel de décès à chaque fois

• 1 des causes actuelles majeures de morbidité et de mortalité

(avec contamination bactérienne)

• Les dysfonctionnements surviennent tout au long de la chaîne

– Contrôle ultime de compatibilité

– Vérification identité du receveur

– Contrôle concordance entre patients, produits et documents (>90

% des cas)

– 2,6 dysfonctionnements par cas

4 fiches techniques