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Lettres à la rédaction / Revue

raitement par rituximab dans l’amylose AA secondaire à uneolyarthrite rhumatoïde�

ots clés :olyarthrite rhumatoïdemylose AAraitementituximab

L’amylose secondaire (AA) est une complication grave appa-aissant chez les patients atteints de maladies inflammatoireshroniques mal contrôlées se développant lentement, principale-ent la polyarthrite rhumatoïde (PR), les spondylarthropathies et

a polyarthrite juvénile. En l’absence de traitement, l’amylose AA estne maladie grave associée à une forte mortalité en raison du stadeerminal de la maladie rénale, de l’insuffisance cardiaque, de laerforation intestinale ou de l’hémorragie gastro-intestinale. Danses cas, le principal objectif thérapeutique consiste à supprimer’activité inflammatoire de la maladie associée. Dans ce contextelinique, l’émergence de nouvelles thérapeutiques biologiques aonduit à d’importants progrès. Récemment, plusieurs cas isolés ete petites séries ont démontré des améliorations cliniques impor-antes et une résolution partielle des dépôts amyloïdes AA chez desatients atteints de PR et traités par anti-TNF alpha ou tocilizumab1–7].

Le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, est effi-ace chez les patients atteints de PR sévère ayant développéne réponse inadéquate à un ou plusieurs anti-TNF alpha [8].

l a également montré des résultats encourageants dans le trai-ement d’autres maladies auto-immunes [9,10]. Cependant, à ceour, son efficacité chez les patients atteints d’amylose secondaire’a pas été étudiée. Nous avons revu les données d’efficacité ete sécurité du rituximab chez quatre patients atteints d’amyloseecondaire à une maladie rhumatologique : trois cas de PR et unyndrome de chevauchement avec des caractéristiques de poly-yosite, de sclérodermie et de PR (avec nodules rhumatoïdes

bjectivés à la biopsie et atteinte articulaire érosive). Les princi-ales caractéristiques à l’instauration du traitement par rituximabt les données d’évolution de ces patients sont résumées danse Tableau 1. Nous considérons que nos patients présententrobablement une forme vasculaire dominante de néphropa-

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article,ais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine

doi:10.1016/j.jbspin.2010.09.020).

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thie amyloïde [11]. La confirmation histologique de l’amylosesecondaire a été obtenue par biopsie de la graisse sous-cutanéeet/ou du tissu rectal. Tous les patients avaient recu au minimumcinq DMARD et au moins un anti-TNF, aucun ne s’étant révéléefficace.

Le traitement par rituximab consistait en deux perfusions intra-veineuses de 1 g par cycle de traitement, séparées par un intervallede deux semaines (jour 1 à 15), avec des cures de traitementsrépétées au moins six mois après en fonction de la réponse cli-nique. Le rituximab était administré seul chez deux patients eten association avec le méthotrexate pour les deux autres. Tousles patients recevaient une prémédication (100 mg de predniso-lone ou équivalent) en prévention des réactions à la perfusion.Les quatre patients ont présenté une amélioration clinique signi-ficative des symptômes articulaires et une réduction importantedes marqueurs de la phase aiguë (Tableau 2). La fonction rénalerestait stable chez tous les patients et la protéinure s’amélioraitdans deux cas, s’aggravait chez un patient, et restait stable chezle quatrième. Aucune amélioration statistiquement significative,ni de l’un ni de l’autre de ces deux paramètres, n’était obser-vée après le traitement par rituximab. Un des patients a présentéune infection urinaire non compliquée, mais aucun autre effetindésirable n’a été observé. Aucun des patients ne fut atteintd’infection bactérienne ou opportuniste, tous étaient en vie etaucun n’avait nécessité d’hémodialyse au moment du derniercontact.

Pour résumer, nos résultats préliminaires concernant le trai-tement par rituximab dans l’amylose AA secondaire à unePR montrent que ce traitement induit une amélioration cli-nique substantielle des symptômes articulaires (réponse EULARmodérée), diminue de facon significative les protéines de laphase aiguë et peut stabiliser la fonction rénale et la protéi-nurie, bien qu’aucune amélioration statistiquement significativen’ait été observée pour aucun de ces deux paramètres. Sonefficacité est similaire à celle observée s’agissant des anti-TNF alpha, bien que dans ce cas, nous n’avons pas observé

d’augmentation du risque infectieux [1]. Des essais cliniquessont nécessaires pour évaluer la sécurité et l’efficacité desbiothérapies au long-cours, ainsi que leur impact sur letaux de survie des patients atteints de PR et d’amylosesecondaire.

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Tableau 1Principales caractéristiques des patients au moment de l’initiation du traitement par rituximab et évolution sous traitement.

Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4

Maladie Syndrome de chevauchement PR PR PR

Sexe/Âge (années) F/46 F/75 F/56 F/67

Durée de la maladie (années) 14 28 40 16

Organe/Système impliquéa Rein, tractus gastro-intestinal, cardiaque Rein, tractus gastro-intestinal Rein, tractus gastro-intestinal, cardiaque Rein

Traitements antérieurs AZA, CQ, CsA, LF, MTX, IFX, ETA, ADM SO, CQ, DP, LF, MTX, SSZ, IFX SO, DP, CQ, LF, MTX, ADM SO, CQ, SSZ, MTX, LF, IFX

Durée de suivi après la première dose de RTX(mois)/arrêt (oui/non)

41/Non 22/Non 15/Non 12/Non

Traitement concomitant (DMARD) Aucun Aucun MTX MTX12,5 mg/semaine 10 mg/semaine

Nombre de cures thérapeutiques (1 g RTXséparées par un intervalle de deux semaines)

7 2 3 3

Réponse articulaire et évolution des paramètres biochimiquesÀ l’entrée

DAS28 7,68 6,53 5,72 7,81VS (mm/h) 81 93 57 80PCR (mg/L) 110 12,6 15,8 17Créatinine sérique (�mol/L ;

référence ≤ 86)93 223 191 176

Protéinurie (g/24 heures) 0,44 0,94 0,29 1,75

Dernière visite de suiviDAS28 5,24 3,35 3,98 4,35VS (mm/h) 51 66 31 38PCR (mg/L) 18 9,5 6,5 3,6Créatinine sérique (�mol/L) 97 228 186 140Protéinurie (g/24 heures) 0,15 1,22 0,19 0,65

Effets indésirables Aucun Infection urinaire non compliquée Aucun Aucun

Statut Vivant Vivant Vivant Vivant

ADM : adalimumab ; AZA : azathioprine ; CQ : chloroquine ; PCR : protéine-C réactive ; CsA : ciclosporine A ; DAS28 : score d’activité de la maladie sur 28 articulations ; DP : D-pénicillamine ; VS : vitesse de sédimentation ; ETA :étanercept ; SO : sels d’or ; IFX : infliximab ; MTX : méthotrexate ; LF ; léflunomide ; SSZ : sulfasalazine.

a Manifestations cliniques : maladie rénale : protéinurie légère à modérée asymptomatique (quatre cas) avec insuffisance rénale (trois cas) ; implication gastro-intestinale : dysmotilité intestinale chronique (trois cas) ; implicationcardiaque : épaississement de la paroi ventriculaire gauche avec évidence de trouble diastolique à l’échographie (deux cas).

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Tableau 2Évolution biochimique après traitement par rituximab.

À l’entrée En fin de suivi p*

DAS28 6,9 ± 0,9 4,0 ± 1,0 0,007VS (mm/h) 77 ± 15 46 ± 15 0,027PCR (mg/L) 38,8 ± 47,4 9,4 ± 6,2 NSCréatinine sérique (�mol/L ;

référence ≤ 86)170 ± 55 162 ± 56 NS

Albumine sérique (g/L) 35 ± 6 39 ± 7 NS

R

W

C

R

[

[

d

parties molles. Le délai de survenue de la réaction paradoxale cheznotre patiente fut plus long que dans d’autres études [5,6]. De plus,les antibiotiques antituberculeux ont des pénétrations tissulairesvariables dans les lésions de TB ostéoarticulaire [7,8]. Il est donc

Protéinurie (g/24 heures) 0,85 ± 0,6 0,55 ± 0,49 NS

ésultats présentés en valeur moyenne ± la déviation standard (DS).* Comparaisons effectuées en utilisant le test t de Student ou le test U de Mann-hitney quand la normalité n’était pas vérifiée.

onflit d’intérêt

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

éférences

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Javier Narváez a,∗

Maria Victoria Hernández b

José Miguel Ruiz c

Carmen Gómez Vaquero a

Xavier Juanola a

Joan Miquel Nolla a

a Service de rhumatologie, étage 10-2, hôpitaluniversitaire de Bellvitge, IDIBELL, Feixa Llarga,

Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, 08907 Barcelone,Espagne

b Service de rhumatologie, clinique hospitalière,IDIBAPS, Barcelone, Espagne

c Service de rhumatologie, hôpital de Viladecans,Barcelone, Espagne

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : fjnarvaez@bellvitgehospital.cat

(J. Narváez)

20 septembre 2010

Disponible sur Internet le 14 decembre 2010

oi:10.1016/j.rhum.2010.10.018

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Réaction paradoxale entraînant une arthrite tuberculeuse avecabcès des parties molles chez une patiente atteinte d’une tuber-culose disséminée, non infectée par le VIH, lymphopénique etcarencée en vitamine D. Coïncidence ou énigme immunolo-gique ?�

Mots clés :Réaction paradoxaleTuberculoseDéficit en vitamine D

Peu de cas de tuberculose avec participation ostéoarticulaire ontété rapportés [1,2], cependant il n’y a aucun cas signalé d’arthritetuberculeuse du genou. Nous rapportons l’observation d’une réac-tion paradoxale de survenue tardive se manifestant par une arthriteseptique du genou s’étendant dans les parties molles sous la formed’un abcès, survenant chez une patiente atteinte d’une tuberculose(TB) disséminée et non infectée par le VIH. Cette patiente était aussicarencée en vitamine D. Même s’il n’existe que peu d’études décri-vant le mécanisme immunologique exact des réactions paradoxaleschez les patients HIV négatifs, la vitamine D pourrait jouer un rôle.

Une jeune femme âgée de 29 ans, d’origine africaine, noninfectée par le VIH, souffrait d’une TB disséminée avec atteinterachidienne et de l’appareil génital (atteinte tubo-ovarienne). Untraitement antituberculeux fut débuté et une arthrodèse rachi-dienne chirurgicale réalisée. Les examens biologiques mettaient enévidence une lymphopénie persistante (0,06 × 109/L) et un défi-cit en vitamine D avec un taux de 20 ng/mL (valeurs normales30–74). Quatre mois après le début du traitement, elle développaune atteinte douloureuse du genou gauche avec gonflement dumollet. À l’examen physique, il existait un épanchement de faiblevolume du genou gauche et une masse des parties molles du mol-let (7 × 5 cm). Cette dernière fut ponctionnée et on aspira du pusau sein duquel la recherche de bacille acido-alcoolo résistant futpositive. La culture resta cependant négative. L’IRM révéla un abcèsmultiloculé s’étendant depuis la partie postérieure du genou, asso-cié à une destruction du plateau tibial. On porta le diagnostic deréaction paradoxale et on débuta une corticothérapie avec unebonne réponse clinique.

Les réactions paradoxales ont été attribuées à une restaura-tion déséquilibrée du système immunitaire avec apparition d’uneréponse incontrôlée spécifique à l’antigène [3,4]. Cette réponsecomporte une réaction d’hypersensibilité retardée, une restaura-tion immunitaire avec réponse à des antigènes mycobactériensrelargués lors de la destruction rapide des bacilles tuberculeux. LesTB disséminées semblent donc favoriser la fréquence et la sévé-rité des réactions paradoxales. Néanmoins, les facteurs de risque,le tableau clinique et la physiopathologie des réactions paradoxalesont rarement été rapportés chez les patients HIV négatifs [5]. Dansune étude, il a été observé que les patients HIV négatifs développantune réaction paradoxale avaient une plus grande fréquence de TBextrapulmonaire, d’atteinte du système nerveux central, de lym-phopénie initiale et une augmentation des lymphocytes au coursde la réaction paradoxale [6]. Notre patiente avait tous ces signes.

Il s’agit du premier cas publié d’une réaction paradoxale tou-chant l’articulation du genou et s’étendant pour former un abcès des

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais sa réfé-rence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine(doi:10.1016/j.jbspin.2010.11.008).