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" 1 h e t a c d h n e T r a l t e m e n t p a r ' " " "

de la pneumonie chez l'adulte Donald B. Louria et Myron Schultz

L'h~tacilline est un d~riv~ du noyau 6-aminop~nicil- lanique. Antibiotique bactericide h tr~s large spectre, il est actif sur la majorit~ des germes Gram + et Gram - - .

Acido-r~sistante, l'h~tacilline n'est pas d~truite par le suc gastrique mais seulement r~sorb~e /~ partir du gr~le, d'ofi son taux sanguin ~lev~ lors de l'administra- tion orale.

M O Y E N S ET M E T H O D E S

L'h~tacilline a ~t~ administr~e ~ la dose de 500 mg routes les six heures (1) soit par voie orale (entre les repas), soit par voie intramusculaire, pendant 7 10 jours. Sur les 33 patients, 2 souffraient d'une pneu- monie lobaire ou lobulaire ~ pneumocoques, 1 de pneumonie h Hemophilus influenzae, 3 d'une infection des voies urinaires, 1 d'empy~me avec fistule oesopha- gique pleurale cutan~e et 1 d'ent~rite ~ ShigeUa. Quant aux 6 autres, les examens bact~riologiques n'avaient pu d~celer la presence d'agents pathog~nes sp~cifiques ;

ces cas furent pris en consideration pour l'~tude de la toxicit~ et de la surinfection, mais furent ~cart~s lors de l'~valuation de l'efficacit~.

Les concentratio/as sanguines furent ~valu~es par la m~thode de double dilution chez la plupart des pa- tients une, deux et quatre heures apr~s administration orale ou intramusculaire d'h~tacilline. Chez les patients atteints de pneumonie, on analysa quantitativement les crachats successifs selon la m~me m~thode.

RESIJLTATS

Dans chacun des 21 cas de pneumonie a pneumo- coques, les germes furent d~truits et une amelioration clirdque s'ensuivit. Parmi ceux-ci, 17 avaient ~t~ trait~s per os et, 4 par voie intra-musculaire. Le seul patient atteint d'une affection respiratoire a Hemophilus in- fluenzae r~agit ~galement au traitement de faqon saris- faisante. L'~tat d'un malade souffrant d'une infection urinaire a K1. aerobacter s'am~liora nettement et, ses urines devinrent st~riles. Sur un second malade atteint d'infection urinaire, les colonies importantes d'Esche- richia coil et de Proteus mirabilis se r~v~l~rent sen- sibles a l'h~tacilline in vitro. Le premier de ces germes disparut avec le traitement, mais le second r~sistait encore apr~s une semaine de traitement, apr~s quoi le malade ne rut plus suivi. LIn autre malade ~tait atteint d'une infection urinaire mixte a Proteus et ent~ro- coques; ces deux germes, sensibles in vitro a rh~tacil- line, disparurent a la suite du traitement ; c'est alors qu'une surinfection a pseudomonas survint. Le patient

souffrant d'ent~rite a Shigella flexneri r~agit rapidement au traitement et, les germes disparurent des f~ces. A la suite d'une rupture de l'oesophage, le dernier malade pr~senta une fistule pleurale et cutan~e. Les cultures des pr~l~vements effectu~s sur cette fistule d~velop- p~rent des ent~rocoques et des streptocoques pyog~nes, tous deux sensibles in vitro h l'h~tacilline. Apr~s 10 jours de traitement, les deux germes avaient disparu, mais avaient fait place r un staphylocoque dor~, r~sis- tant a l'h~tacilline et g~n~rateur de coagulase. Le trai- tement de cette surinfection aboutit a son tour a une

* Commercialis~e en France par les Laboratoires Allard sous le nora de VERSAPEN.

(l) Des experimentations plus r~centes ont prouv~ que Yon obtient le m~me pourcentage de gu~risons diniques en r~partissant la posologie journali~re en deux prises seu- lement a 12 heures d'intervalle.

M 6 d e c i n e e t M s l a d l e s I n f e c t l e u s ~ 5 . T o m e 1 - N o $ - M s r 8 19"/]. 1 1 7

nouvelle infection ~ pseudomonas ; finalement et, en partie, en raison de ces infections successives, le patient mourut.

ToxicitY.

3 des 33 patients souffrirent d ' i r r i ta t ion maculaire qui disparut d~s suspension de [ 'administration d 'h~ta- ci[line. On ne releva aucun ph~nomene anormal des fonctions h~patiques r~nales ou h~matologiques.

T a u x sanguins.

On calcula les taux sanguins des 21 patients : 17 apr~s administrat ion orale, 't apr~s administrat ion intra- musculaire. Comme rapport~ pr~c~demment, les taux obtenus avec administrat ion per os furent en g~n~ral l~g~rement plus ~lev~s apres deux heures qua p re s une. Chez les "i patients trait~s par vole intramuscu- laire on nota des concentrat ions sup~rieures ~ 10/zg/ml contre 3 seulement sur les 16 trait~s par voie orale (le pat ient trait~ per os et chez lequel aucun taux ne rut relev~ apr~s deux heures ~tant exclu).

Surinfections.

Une surinfection se produisi t chez 5 des 27 malades souffrant d 'affections plumonaires et trait~s avec rh~ta- ci l l ine; elle se manifesta dans les 7 jours suivant le t rai tement a l 'h~tacilline par l ' appar i t ion dans les cra- chats de s taphylocoques ou de bact~ries ent~riques G r a m - - , en nombre predominant, dans des propor t ions de 105/ml au moins dans des cultures pures, sup~rieures /l 105/ml dans des cultures mixtes.

Chez 3 de ces 5 patients, la surinfection ne fur que bact~riologique, aucune manifestat ion clinique n'~tant imputable ~ c e t t e surinfection. Les 2 autres devinrent cliniquement surinfect~s : l 'un, dont il est fair mention plus haut, souffrait d 'une rupture d 'oesopha0e et d 'une flstule pleurale-cutan~e, rau t re , une femme de 80 ans. ~tait at teinte d 'un grave infarcissement c~r~bral, de dia- b~te sucr~ et, d 'une pneumonie d '~tiologie ind~termin~e.

Etude supplfmentaire in vitro. Les ~tudes in vi t ro menses avec des disques d 'h~ta-

cilline de 10 mcg por t , r en t sur 119 souches d 'o rga- nismes ent~riques G r a m - - . Les r~sultats flgurent au tableau I. La plupar t de ces organismes provenaient de l 'h6pital lui-m~me.

La majorit~ des souches de Proteus se montrerent sensibles comme la p lupar t des souches d 'Escher ichia coli. Les souches de Pseudomonas et de Klebsiella aerogenes furent prat iquement toutes r~sistantes.

D I S C U S S I O N

L'h~tacill ine s 'est r~v~l~e un antibiotique efficace dans les affections pulmonaires ~ pneumocoques. N o s ~tudes ont ~t~ t rop limit~es pour juger de sa valeur dans les affections des voies urinaires h germes G r a m - - , /~ ent~rocoques, ~ Hemophilus influenzae.

Qua t re points doivent ~tre soulion~s :

1. Les taux obtenus par administrat ion intramus- culaire sont net tement plus ~lev~s et moins flnctuants que ceux obtenus apr~s t ra i tement oral. U est donc ~vident que tout pat ient s~v~rement atteint devra r trait~ au d~part par voie parent~rale.

2. Comme la plupar t des antibiotiques d 'ut i l isat ion courante, l 'h~tacilline n'est, en ff~n~ral, pas efficace contre les souches hospitali~res r~sistantes. Pa r contre, elle est apparue active contre de nombreuses autres souches contract~es ~ffalement h l 'h6pital telles que Escherichia coli, Proteus mirabilis ou rettgeri, mais m~me en ce cas, on ne peut pr~juger des r~sultats. En consequence, on ne devrai t utiliser l 'h~tacilline contre les infections s~vissant ~ l ' int~rieur des h6pi- taux que si des ~tudes in vi t ro indiquent qu'elle a toutes chances d 'e t re efflcace.

3. On se doit, comme avec tout antibiotique ~ large spectre, d 'envisager s~rieusement l '~ventualit~ d 'une surinfection si l '~tat du patient ne s 'am~liore pas.

Le taux de surinfection est sup~rieur /l celui ren- contr~ avec des doses peu ~lev~es de p~nicilline, mais inf~rieur ~ celui rencontr~ soit avec des doses mas- s i res de p~nicilline, soit avec des associat ions de p~ni- cilline et d 'ant ibiot iques ~ large spectre. I1 y a lieu de remarquer que, sur les 5 cas de surinfection pulmo- naire, on ne put relever de manifestat ions cliniques que dans 2 cas oCt l 'affection principale ~tait grave, voire mortelle. /X ce propos, de pr~c~dentes ~tudes menses dans cet h6pital avaient r~vel~ que le taux de surinfections provoqu~es par la ph~noxy~thyl p~ni- cilline ~tait pass~ de 3,3 ~ 25 % , uniquement en accrois- sant les doses de 1 ~ 2 comprim~s toutes les six heures. II est probable que le taux de surinfections occasion- n~es par l 'h~tacilline pourra ~tre sensiblement abaiss~ en utilisant des doses de 250 mg routes les quatre six heures au lieu des doses de 500 mg employees en la circonstance.

4. En d~finitive, il faut noter que ces ~tudes, ainsi que celles pr~c~demment r~alis~es sur les surinfections ont ~t~ menses dans un grand hOpital municipal fr~- quent~ par des personnes hg~es souffrant souvent la base d 'une affection grave.

Tableau I

S E N S I B I L I T E A L ' H E T A C I L L I N E I N V I T R O D E 119 S O U C H E S G R A M -

D E T E R M I N E E A V E C D E S D I S Q U E S 10 M C G

Germes

Escherichia coil Proteus mirabi-

lis ou rettoeri

Klebsiella aero bac ter . . . . .

Parac61on . . . .

Pseudomonas

Sensible

17

14

2

0

0

Rdsistant

12

3

32

2

24

Partiel- lement

sensible

4

3

Laboratoire des Maladies in[ectieuses, 2" Service M~dical (CorneU) de l'H6pital Bellevue - Section M~decine g~n~rale de la [acult~ de M~decine de Cor- nell, N e w York, N .Y .

1 8 M6decine et Msdadies /nfect ieuses . Tome 1 - N o 2 - M ~ r s 1 9 7 1