Traitement des troubles circulatoires des artères de la jambe

Active contre les maladies cardiaques et l’attaque cérébrale

Fondation Suissede Cardiologie

Brochure d’information à l’intention du patient

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Sommaire

Introduction 2

La circulation du sang et les artères périphériques 3

La maladie artérielle occlusive périphérique (MAOP) 3

Les symptômes 4

Les causes 5

Les options thérapeutiques 6

Quand une intervention chirurgicale est-elle indiquée? 8

Chirurgie de désoblitération ou de pontage des artères sténosées ou oblitérées 10

Extirpation d’un caillot sanguin (embolectomie outhrombectomie) 10

Endartériectomie (désoblitération, thrombo-

endartériectomie) 10

Opération de pontage d’une artère de la jambe 11Endartériectomie et opérations de pontage de l’aorte et des artères iliaques 13

Perspectives de réussite et risques du pontage 15

Comment se préparer à l’opération? 16

Que se passe-t-il après l’opération? 17

Des examens de suivi sont-ils nécessaires? 18

Quel est le pronostic? 18

© Illustrations: Nadja Stadelmann, Emmenbrücke

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Introduction Voilà maintenant plus de cinquante ans que l’on intervient chirur-gicalement pour remédier aux troubles de l’irrigation dans les artères du bassin et des jambes.

La Fondation Suisse de Cardiologie a édité cette brochure à l’intention des patients qui vont se faire opérer d’une occlusion artérielle. Ce document sera également utile à leurs proches. Il décrit les diverses interventions possibles en expliquant pourquoi on opère, ce qu’on attend de l’opération et ce à quoi le patient doit veiller. Cette brochure entend aussi faciliter vos entretiens avec le médecin, à qui vous pourrez poser des questions en vous référant aux descriptions et aux illustrations.

Peut-être, au terme de votre lecture, n’aurez-vous pas trouvé de réponse à toutes vos interrogations. N’hésitez pas à vous adres-ser à votre médecin pour obtenir des précisions. Il est parfaite-ment disposé à vous répondre en détail.

La formulation au masculin implique naturellement les deux sexes.

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La circulation du sang et les artères périphériques Pour vivre, nos cellules et nos organes ont besoin d’un apport suffisant d’oxygène et de nutriments. Cet oxygène leur parvient par le sang qui circule dans les artères. Les artères constituent tout un réseau de distribution qui part du cœur pour transporter le sang gorgé d’oxygène dans les organes internes et jusqu’aux cellules les plus éloignées situées aux extrémités (bras, jambes). Les veines, elles, sont chargées du retour, c’est-à-dire de ramener au cœur le sang déchargé de son oxygène mais saturé d’acide carbonique (dioxyde de carbone). Du cœur, le sang passe alors dans les poumons; là, il se débarrasse de l’acide carbonique pour se recharger en oxygène et le cycle recommence.

On appelle artères périphériques les artères qui desservent les extrémités. À certains endroits du corps (cou, poignet, aine, creux du genou, cheville), les artères sont situées juste sous la peau, permettant ainsi de tâter le pouls. On peut aussi mesurer la pres-sion qui règne dans les artères, ce que l’on appelle communé-ment la tension artérielle: la valeur supérieure est mesurée quand le muscle cardiaque se contracte et par conséquent se vide; la valeur inférieure quand il se détend et se remplit. Les parois internes des artères sont munies de fibres élastiques chargées de conserver une certaine pression dans les artères lors de la phase de détente, de sorte que le flux sanguin ne s’arrête pas.

La maladie artérielle occlusive périphérique (MAOP) Quand une artère est gravement rétrécie (sténosée), voire obs-truée par des dépôts graisseux ou des calcifications (l’athérosclé-rose), apparaissent des troubles de l’irrigation sanguine: en effet, le sang oxygéné ne parvient plus à destination en quantité suffi-sante, voire plus du tout. Ces troubles circulatoires ne se mani-festent généralement qu’à partir d’un certain âge. Les affections

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des extrémités inférieures (jambes) surviennent plus fréquem-ment chez l’homme que chez la femme. Les troubles circulatoires des jambes s’appellent maladie artérielle occlusive périphérique (MAOP). On distingue quatre degrés de gravité (sévérité):

Stade I: L’artère est rétrécie par des dépôts. Le patient ne ressent aucune douleur. Le problème est souvent détecté par hasard au cours d’un examen médical.Stade II: L’artère est sténosée et l’approvisionnement san- guin est insuffisant lors de l’effort. Des douleurs se manifestent lors de la marche (crampes). Au stade IIa lors d’un déplacement de plus de 200 mètres, au stade IIb dès un trajet plus court. Stade III: L’artère est gravement sténosée et l’apport sanguin est considérablement réduit. Des douleurs se mani- festent même au repos.Stade IV: L’apport sanguin est si réduit que des tissus (orteils, pieds) se nécrosent, c’est-à-dire meurent (gangrène).

Les symptômes Les premiers symptômes d’occlusion artérielle constatés lors d’une auscultation sont, au stade I, des pulsations affaiblies aux jambes et aux pieds, et parfois des turbulences audibles au stéthoscope. À ce stade, le patient ne soupçonne encore rien de son état.

Au stade II, la sténose est déjà plus avancée. Des crampes se manifestent après un certain temps de marche, forçant la per-sonne touchée à s’arrêter pour récupérer (claudication intermit-tente). Dans le langage courant, on parle aussi de «maladie du lèche-vitrines» à cause des arrêts forcés, comme pour regarder les vitrines. Les douleurs sont l’expression de l’irrigation insuffisante. Ce sous-approvisionnement en sang se manifeste en premier lieu

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dans les muscles des mollets, région très sollicitée. La maladie artérielle occlusive peut ne toucher que l’aorte (qui est l’artère principale) ou, en plus de l’aorte, les artères du bassin et des jambes. L’intensité des douleurs dépend essentiellement de la capacité des vaisseaux de contournement (dits «collatéraux») à continuer d’assurer une certaine irrigation.

En cas de très sévères troubles de l’irrigation (stade III), l’ap-port sanguin ne suffit plus à couvrir l’approvisionnement minimal des tissus au repos. Les douleurs se manifestent notamment en position couchée, alors que la circulation s’améliore quelque peu en position debout ou assise à cause du principe de la gravitation (pesanteur). Le repos nocturne est souvent troublé; le patient doit se relever ou laisser la jambe pendre hors du lit. À ce stade, on risque de voir les cellules et les tissus mourir et des lésions cutanées se développer. La gangrène sèche ou humide, ainsi que le risque concomitant de septicémie caractérisent le stade IV, appelé communément «jambe du fumeur». La mort (nécrose) des tissus et la perte de membres qui s’ensuit (par exemple des orteils) n’est pas toujours évitable. Des traitements intensifs permettent toutefois la plupart du temps d’éviter de grosses amputations.

Les causes La cause d’une occlusion subite d’une artère des jambes peut être l’embolie: un caillot venu du cœur ou d’une artère l’avoisinant a été entraîné par la circulation sanguine. Mais l’occlusion procède beaucoup plus souvent du lent processus de l’athérosclérose. Au fil des décennies, des dépôts graisseux et calciques (plaques d’athérome) se forment sur les parois internes des artères et dur-cissent, entraînant une réduction progressive du diamètre des artères. Les altérations des parois artérielles et une certaine perte d’élasticité de ces vaisseaux font bien sûr partie du processus

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normal de vieillissement et se produisent surtout là où les artères se ramifient. Ces altérations prennent une tournure pathologique quand elles évoluent vers un rétrécissement (sténose) sévère, voire vers l’occlusion totale des artères. Dans ce processus, en plus de l’âge et des prédispositions génétiques, certains facteurs de risque jouent un rôle primordial: tabagisme, hypertension, hyper-cholestérolémie, diabète et excès de poids (figure 1).

Comme la maladie artérielle occlusive périphérique se déve-loppe silencieusement et sans symptômes apparents, on ne la dia-gnostique généralement que lorsque les douleurs commencent à se manifester. Il arrive que les douleurs se déclarent soudaine-ment et violemment, quand un caillot vient boucher complète-ment une artère déjà sténosée: c’est ce qu’on appelle une throm-bose. Dans la majorité des cas, les extrémités continuent d’être irriguées dans une certaine mesure par les petites artères appro-visionnant la même région. Mais ces artères collatérales n’offrent que des capacités de transit limitées, rendant ainsi pratiquement impossible tout effort conséquent.

Les options thérapeutiques Pour que le traitement de la maladie artérielle occlusive périphé-rique soit couronné de succès à long terme, il est indispensable que le patient fasse preuve de compréhension et de coopération active. Le traitement comporte diverses mesures; les interventions chirurgicales concernent surtout les stades III et IV: 1. Exploitation de toutes les possibilités thérapeutiques non chi-

rurgicales (dites conservatrices): • élimination et traitement des facteurs de risque connus (en

particulier le tabagisme);

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• entraînement à la marche pour stimuler et améliorer la formation naturelle de vaisseaux de contournement (colla-téraux);

• traitement médicamenteux.2. Traitement local des artères rétrécies ou obstruées: dilatation

à l’aide d’un cathéter à ballonnet (angioplastie périphérique, PTA), avec ou sans pose d’un stent.

3. Désoblitération des artères rétrécies ou obstruées au moyen d’une intervention chirurgicale: • extirpation d’un caillot sanguin (embolectomie, thrombec-

tomie);• endartériectomie (désoblitération, thromboendartériecto-

mie). 4. Opération de pontage (mise en place d’une dérivation) de sté-

noses ou oblitérations relativement longues.

Coupe d’une artère en bonne santé avec structure de la paroi en trois couches.

Coupe d’une artère présentant des plaques d’athérome (dépôts) qui la rétrécissent (sténose).

Plaques d’athéromeAdventice Intima

Média

Figure 1: Artère en bonne santé et rétrécie

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Les considérations ci-après se concentrent sur les interventions chirurgicales de désoblitération et de pontage des artères sténo-sées ou oblitérées. La dilatation par ballonnet, couramment pra-tiquée, est décrite exhaustivement dans une autre brochure de la Fondation Suisse de Cardiologie intitulée «Interventions sur les vaisseaux périphériques (PTA et stents)».

Quand une intervention chirurgicale est-elle indiquée? L’occlusion subite d’une artère par un caillot de sang requiert un traitement immédiat. Si l’irrigation sanguine est interrompue pendant six heures d’affilée, la jambe risque de ne plus pouvoir être sauvée. Dans certains cas, on peut extirper le caillot à l’aide d’un cathéter par aspiration. Si cette mesure thérapeutique n’est pas couronnée de succès ou est impossible pour des raisons tech-niques, il faut procéder à une intervention chirurgicale pour réta-blir la circulation du sang.

En principe, le rétrécissement lent et chronique d’une artère de la jambe ne nécessite pas de mesures d’urgence: on a le temps de planifier le traitement. En raison de la progression de l’athéro-sclérose dans la paroi artérielle, la circulation sanguine dans l’ar-tère principale est de moins en moins bonne, tandis que le transit par les vaisseaux de contournement (collatéraux) augmente pro-gressivement. Dans le meilleur des cas, l’irrigation de la jambe au repos est ainsi assurée. Une intervention chirurgicale à ce stade (généralement le stade II) ne se justifie que si toutes les mesures conservatrices (élimination et traitement des facteurs de risque, entraînement à la marche, traitement médicamenteux) se sont avérées infructueuses et qu’une intervention par cathéter n’est pas possible.

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Figure 2: Extirpation d’un caillot de sang

On introduit le cathéter à ballonnet dans l’artère et on le pousse au-delà du caillot qui obstrue l’artère.

On gonfle le ballonnet en aval du caillot.

On fait sortir le caillot avec le cathéter par l’incision qui a servi à introduire le cathéter (à l’aine).

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Chirurgie de désoblitération ou de pontage des artères sténosées ou oblitérées Extirpation d’un caillot sanguin (embolectomie ou thrombectomie) L’embolectomie et la thrombectomie sont des mesures d’urgence que l’on envisage quand une artère est subitement bouchée par un caillot (embole) qui a été entraîné par la circulation à partir d’un autre site, par exemple du cœur. On ouvre l’artère en y pra-tiquant une incision, généralement à l’aine ou sur le côté inté-rieur du mollet. On insère alors un cathéter à ballonnet dans l’ar-tère et on le pousse au-delà du caillot. Le cathéter (70 cm de longueur, 1 mm de diamètre) est une sorte de tube flexible en matière synthétique dont l’extrémité est munie d’un petit ballon en caoutchouc gonflable. On gonfle délicatement le ballonnet en aval du caillot; il n’y a plus qu’à «cueillir» et à extirper ce dernier en tirant le cathéter en sens inverse. L’oblitération est ainsi sup-primée et la circulation sanguine rétablie (figure 2).

Endartériectomie (désoblitération, thromboendartériectomie) Cette technique est plus complexe que l’extirpation à l’aide du ballonnet, car il ne s’agit plus de débarrasser les artères d’un cail-lot, mais des plaques d’athérome qui adhérent aux parois internes. Ces plaques tapissent généralement la paroi artérielle sur une longue distance. Pour les éliminer, on recourt le plus souvent à l’endartériectomie, c’est-à-dire à la désoblitération par ablation des dépôts indésirables. Cette technique de «grattage» n’est cependant applicable qu’aux artères de gros diamètre, comme celles du bassin (artères iliaques). L’endartériectomie n’est pos-sible que parce que l’athérosclérose touche surtout la paroi interne (directement en contact avec le flux sanguin) et médiane des artères. L’intervention de «grattage» se déroule à l’œil nu, en

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ouvrant l’artère ou à l’aide d’un instrument appelé stripper à anneau que l’on introduit jusqu’à la section sténosée de l’artère. L’avantage du stripper à anneau est qu’il n’oblige pas à ouvrir l’artère sur une grande longueur (figure 3).

Opération de pontage d’une artère de la jambeSi les interventions dont nous avons parlé n’offrent aucune chance de réussite, on opte pour le pontage (dérivation), pour lequel on se sert soit de segments de veine prélevés sur le patient (maté-riaux endogènes), soit de greffons synthétiques (matériaux exo-gènes). Pour les jambes, on préfère utiliser des greffons veineux: on rencontre moins de problèmes et les résultats à long terme sont plus satisfaisants qu’avec des matériaux synthétiques. Mais il faut pour cela disposer d’une veine de dimension suffisante. Une veine en particulier remplit en général ces conditions, c’est la grande saphène (ou veine saphène interne), qui est située à fleur de peau et court sur toute la face intérieure de la jambe, de l’aine à la cheville. Cette veine ne joue qu’un rôle négligeable pour le retour du sang vers le cœur, on l’utilise donc aussi pour des pon-tages coronaires.

Si l’on ne trouve pas sur le patient de veine d’une longueur et d’un calibre suffisants, on posera un pontage en matériau synthé-tique. C’est par exemple le cas quand la veine grande saphène présente des altérations pathologiques, ou encore si l’on a déjà dû procéder à son ablation à cause de varices. Les pontages en matière synthétique ont fait leurs preuves pour des artères de gros diamètre comme l’aorte et offrent de très bons résultats à long terme. Mais plus le diamètre de l’artère est petit, plus le pontage en matériau synthétique s’avère problématique.

Pour le pontage d’une artère de la jambe, il existe deux possi-bilités. La première est le pontage inversé. On retire la totalité de

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la veine grande saphène et on la relie en aval et en amont de la sténose à des segments artériels qui ne sont que peu ou pas abîmés. On commence par inciser l’aine pour dégager l’artère ainsi que la veine à prélever. On incise encore la face intérieure de la cuisse pour extraire la veine et pour ménager une place suffi-sante à l’intention du pontage qui passera par le creux du genou. On poursuit sur la face intérieure du mollet, toujours pour extraire la veine mais aussi pour dégager le segment d’artère périphé-rique à «raccorder». La veine grande saphène est munie de valves qui fonctionnent comme des soupapes: elles empêchent le sang de redescendre dans les jambes lorsqu’on se tient debout. Pour que ces valves n’empêchent pas le sang de circuler dans le pon-tage (la veine devant dès lors remplir la fonction d’artère), il faut poser la veine à contre-sens; c’est la raison pour laquelle cette opération porte le nom de pontage inversé.

L’endartériectomie (désoblitéra-tion) consiste à «gratter» la paroi de l’artère pour enlever les dépôts qui la rétrécissent.

Elle peut avoir lieu à l’aide d’un instrument arrondi appelé stripper à anneau que l’on introduit dans l’artère pour «gratter» les dépôts.

Figure 3: Endartériectomie

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Le deuxième procédé est relativement comparable au niveau de l’accès, à la différence que l’on se contente de dégager la veine aux emplacements des futures jonctions, laissant tout le reste in situ, c’est-à-dire en place, dans son état normal. Dans la région de l’aine et du talon, veine et artère sont très rapprochées; le pon-tage in situ offre donc la possibilité de réaliser de très longues dérivations avec des veines de petit calibre. Cette méthode requiert de détruire les valves de la veine à l’aide d’un instrument spécifique. Il faut également ligaturer soigneusement les vais-seaux déférents (les ramifications de la veine) de manière à éviter que le sang n’emprunte ce chemin pour rejoindre les autres veines (figure 4).

Endartériectomie et opérations de pontage de l’aorte et des artères iliaquesIl n’est pas rare qu’une occlusion d’une artère de la jambe s’ac-compagne d’athérosclérose de l’aorte et des artères iliaques. Sou-vent, les artères ne sont pas totalement oblitérées, mais pré-sentent des sténoses suffisamment importantes pour entraver l’irrigation des extrémités. Avant l’opération de pontage de la jambe, il faut donc commencer par remédier à des sténoses lon-gues et importantes de l’aorte et des artères iliaques. La décision quant à la technique à choisir: dilatation par ballonnet et implan-tation d’un stent ou intervention chirurgicale, dépend principale-ment de la localisation et du degré de sévérité de la sténose. En cas de sténoses dans les artères iliaques, on recourt fréquemment à l’endartériectomie décrite précédemment ou au pontage aorto-fémoral. L’endartériectomie présente l’avantage de ne pas néces-siter l’utilisation de matériaux étrangers. Toutefois, cette tech-nique n’est utilisable que si les parois externes des artères sont

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bien résistantes, de sorte qu’il n’est pas toujours possible d’y recourir dans la région du bassin.

Le pontage aorto-fémoral permet de remédier à des occlu-sions des artères iliaques de grande longueur. Si les deux artères iliaques sont concernées, on utilise généralement une prothèse synthétique en forme d’Y. Dans ce cas, il faut dégager l’accès à l’aorte au niveau du ventre. C’est approximativement à la hau-teur du nombril que l’aorte, qui se trouve devant la colonne ver-

Figure 4: Opération de pontage d’une artère de la jambe

On utilise la veine grande saphène pour construire une dériva-tion. On la dégage aux points de jonction supérieur et inférieur et on la relie à l’artère en aval et en amont de la sténose.

Le rétrécissement de l’artère sur une grande longueur est contourné à l’aide d’un pontage en matière synthétique au lieu d’une portion de veine.

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tébrale, se subdivise en deux artères iliaques. Pour raccorder le pontage à ce carrefour, on choisit le site qui est dans le meilleur état possible et proche des artères rénales. Alors que la branche principale de l’Y est suturée à l’aorte, on relie les deux autres branches, en fonction de l’état des artères, à des segments des artères iliaques gauche et droite situés plus haut ou plus bas (figure 5).

On parvient souvent à remédier à une sténose sans avoir recours à la chirurgie, c’est-à-dire en utilisant la technique de la dilatation par ballonnet. On insère un cathéter à ballonnet depuis l’aine jusqu’au segment d’artère sténosé; une fois le ballonnet sur place, on le gonfle et le dégonfle à plusieurs reprises. Ces mouve-ments dilatent l’artère, dans laquelle la circulation s’améliore. Il arrive que l’on complète cette intervention par la pose d’un stent, qui est un fin grillage métallique destiné à maintenir l’artère bien ouverte. La dilatation par ballonnet et l’implantation de stents peuvent être réalisées avant ou en même temps que la désoblité-ration chirurgicale de l’artère de la jambe.

Perspectives de réussite et risques du pontageEn règle générale, un pontage réalisé pour contourner une obs-truction ou une sténose sévère, qu’il soit réalisé avec des maté-riaux endogènes ou exogènes, peut apporter de bons résultats à long terme. Encore faut-il que l’on effectue le raccordement à un site exempt d’athérosclérose et que l’on puisse assurer une bonne irrigation des jambes. Or, ces deux conditions ne sont souvent pas remplies. En outre, le résultat du traitement et le fonctionnement durable du pontage dépendent essentiellement de la collabora-tion active de l’opéré: s’il ne soigne pas son athérosclérose et ne parvient pas à éliminer ou réduire ses facteurs de risque (taba-gisme, hypertension, hypercholestérolémie), la maladie s’aggra-

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vera et la durée de fonctionnement du pontage s’en trouvera réduite.

On sait, grâce à de nombreuses études, que 95% des pon-tages effectués dans la région iliaque sont encore perméables après cinq ans. La proportion est moindre pour les pontages des jambes. De plus, la perméabilité de ces pontages dépend plus de la maladie de base et du traitement des facteurs de risque. Une occlusion précoce du pontage peut se produire.

Les interventions chirurgicales destinées à dilater des artères sténosées ou oblitérées durent souvent plusieurs heures; ceci constitue une certaine épreuve pour le cœur et le système circula-toire. Dans ce genre d’interventions lourdes, ce n’est pas tant l’opération elle-même qui pose problème, mais plutôt les affec-tions concomitantes du cœur, des poumons et des reins que pré-sentent souvent les patients âgés. On peut cependant réduire nettement ces risques en se préparant soigneusement.

Comment se préparer à l’opération? Dans un premier temps, vous allez subir des examens approfondis destinés notamment à déceler d’éventuelles maladies concomi-tantes et à les traiter le cas échéant. Particulièrement l’opération abdominale pour soigner des sténoses de l’aorte et des artères iliaques n’est pas une petite affaire. En vous y préparant bien, vous pouvez largement contribuer à mieux surmonter l’opéra-tion. Parmi les préparatifs à une opération abdominale, il faut vous attendre à une purge car l’opération est plus aisée si les intestins sont vides. Étant donné que toute opération abdomi-nale lourde entraîne une paralysie intestinale («intestin pares-seux») de deux à trois jours, on vous posera une sonde gastrique, utile après l’intervention. Votre préparation comportera égale-ment des exercices respiratoires sous la direction d’un physiothé-

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rapeute pour réduire le risque de pneumonie postopératoire. Le jour de l’opération, le personnel soignant vous rasera la région concernée (ventre, parties génitales, jambes) pour pouvoir bien désinfecter la peau. Pour les grandes opérations au niveau de l’abdomen, on recourt à une anesthésie générale avec assistance respiratoire. Dans tous les cas, vous devrez être à jeun au moins six heures avant l’opération (ni manger, ni boire, ni... fumer!).

Que se passe-t-il après l’opération? Après une intervention abdominale, vous ne pourrez pas manger pendant deux à trois jours. Tant que durera l’hospitalisation, vous recevrez une piqûre quotidienne au niveau des jambes ou de l’ab-domen. Cette injection sert à empêcher toute thrombose vei-neuse (formation de caillot). Si vous avez subi une endartériecto-

Figure 5: Opération de pontage de l’aorte et des artères iliaques

Si les deux artères iliaques sont rétrécies sur une grande longueur, on utilise généralement une prothèse synthétique en forme d’Y retourné. On suture cette prothèse à l’aorte et à des segments des artères iliaques droite et gauche en aussi bon état que possible, situés au-delà du rétrécissement.

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mie des artères du bassin et/ou de la jambe, on vous prescrira probablement un traitement à l’aspirine à vie. Si l’opération concerne une région inférieure au genou, vous ne garderez le lit que peu de temps: on vous mobilisera le plus tôt possible car la circulation s’améliore dans le pontage avec le mouvement, dimi-nuant d’autant le risque de thrombose. L’anticoagulation passe en général aussi par la prise de médicaments que l’on vous admi-nistrera d’abord par perfusion puis, plus tard, sous forme de com-primés. Vous pourrez sortir de l’hôpital au bout de 7 à 10 jours.

Des examens de suivi sont-ils nécessaires? Comme l’ont montré de vastes études, les pontages en matériau synthétique implantés dans le bassin donnent d’excellents résul-tats à long terme, mais la région de la suture (raccordement entre artère et pontage synthétique) peut parfois poser problème. Il est donc vivement recommandé de procéder à des examens réguliers, d’abord deux fois par an, puis une fois par an ou tous les deux ans, pour contrôler le bon état de ces sites. Il en va de même des pon-tages veineux et synthétiques dans les jambes qui doivent être contrôlés dans la mesure du possible deux fois par an au cours des deux premières années. Si votre capacité à marcher se réduit subi-tement sans raison, il faut absolument consulter votre médecin sans tarder pour vérifier s’il ne s’agit pas d’une sténose ou de l’oc-clusion d’un pontage. On peut remédier à cette complication par une intervention par cathéter (dilatation par ballonnet).

Quel est le pronostic? Votre coopération est décisive pour le résultat du traitement. Il faut renoncer à certaines habitudes ou les modifier, éliminer ou réduire les facteurs de risque et pratiquer régulièrement un entraînement à la marche. Ayez conscience du fait que les médi-

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