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Université d’Auvergne
Traitement de la cystalgie à urines claires
de la femme
Brigitte FattonUnité d’UrogynécologieCHU Clermont-Ferrand
SIFUD-PP FMC 11 Janvier 2008
Université d’Auvergne
Rappel sémantique
● Le terme de cystalgie: douleur ressentie dans la région sus et rétropubienne
● $ douloureux vésical (painful bladder syndrome): douleur suspubienne majorée lors du remplissage vésical associée à d’autres symptômes tels qu’une PKD ou PKN en l’absence d’infection urinaire ou de pathologie tissulaire (définition ICS)
● $ douleureux vésical : à préférer à celui de “cystite interstitielle” trop confus
● Le terme transitoire de $ douloureux vésical/cystite interstielle (BPS/IC) a été suggéré
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Rappel sémantique● Critères diagnostiques de la cystite interstitielle
publiés en 1987 par le National institue of Health (NIH) et le National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney disease (NIDDK)
Révisés en 1988 critères cystoscopiques (1 des 2 obligatoires)
glomerulations de la muqueuse ulcère de Hunner
Critères cliniques (1 des 2 obligatoires) cystalgie urgences mictionnelles
Autres défaut de compliance au cours de la cystomanométrie douleur lors du remplissage soulagée par la miction douleurs sus-pubiennes, pelviennes, urétrales, vaginales ou
périnéales
Gillenwater JY, Wein AJ: sumary of the NIADDKD workshop on IC. J Urol, 1988; 140: 203-206
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Rappel sémantique
critères d’exclusion age < 18 ans
capacité vésicale > 400cc (350cc)
absence d’envie d’uriner après remplissage à 150 cc
présence de contractions vésicales involontaires lors du remplissage
symptômes depuis – de 9 mois
nycturie < 2 levers
PKD < 5 en 12 heures (PKD < 8)
toutes les pathologies endovésicales
Wein A et al: Interstitial Cystitis. London, Springer-Verlag 1990; P 3-15
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Hypothèses étiopathogéniques
● Etiologie et pathogenèse multifactoriellesTroubles perméabilité urothéliale
Anomalies auto-immunes
Augmentation activité cellules mastocytaires
Théories infectieuses
Théories inflammatoires
Théories allergiques
Etiologie neurogène
Nickel JC: IC: characterization and management of an enigmatic urologic syndrome. Rev Urol, 2001; 4: 112-121
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La classification des $ douloureux vésicaux
● Repose principalement sur les données de la cystoscopie avec biopsies vésicales associée à une hydrodistension courte
● Données complémentaires du calendrier mictionnel● De l’UCM● Questionnaire de symptômes et de retentissement
sur la QdV échelles de score
O’Leary Pain Urgency Frequency Score
Nordling J: Pelvic pain and IC: therapeutic strategies, results and limitations. EAU Update, 2004; 2: 179-186
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1 – la véritable “cystite interstitielle”● Maladies de la paroi vésicale calendrier mictionnel
constance des volumes urinés réduction capacité fonctionnelle besoins douloureux
cystoscopieulcère de Hunner: rare mais typique glomérulations vasculaires avec saignement en nappe au
remplissage mais surtout à la vidange de la vessie (pétéchies ++)
hydrodistension courte pression 80-90 cm H20 pdt 5 à 10 min regression des symptômes (même temporaire) évocatrice
Comité neuro-urologie, Forum AFU 2007: JJ Labat, L Lenormand, X Gamé
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2 – les “hypersensibilités vésicales”
● Véritables “hyperalgies” ou “allodynies” vésicales calendrier mictionnel
volumes fluctuants
contexte d’algies pelviennes multiples vestibulite vulvaire
fibromyalgie
$ intestin irritable
douleurs myofasciales
Watier A et al: physiopathologie des douleurs pelvi-périnéales: Doul et Analg, 2007: 20: 117-127Peters K et al: PBS/IC and vulvodynia: a clinical correlation. Int Urogynecol J 2007
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Prise en charge thérapeutique
Variation sur la gamme de + au –
Manque de travaux bien conduits et d’essais comparatifs contrôlés
Le diagnostic précoce est la clé d’une meilleure prise en charge
Rosenberg MT et al: IC/PBS: symptom recognition is key to early identification, treatment.Cleve Clin J Med, 2007; 74: S54-S62
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1 – Les régles hygiénodiététiques
● Adaptation des ingestats les patientes identifient des aliments ou des boissons
accentuant les symptômes dans 51 à 62% des cas alcool café- chocolat aliments épicés tomates fruits acides vinaigre ….
exacerbation des symptômes 2 à 4 h après l’ingestion
● Diminution de l’acidité des aliments suppléments alimentaires
● Alcalinisation des urines eau de Vichy, bicarbonates
Tu LM: mise à jour diagnostic et TRT du $ de la vessie douloureuse/CI. Doul et Analg, 2007: 20: 154-166
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2 – Les thérapies “physiques”
● Rééducation périnéale● “Bladder training”● Biofeed back et ESF● Relaxation (yoga, massage relaxant)● Relachement myofascial- thérapie manuelle
70% d’effets positifs à 3 mois dans les études les plus optimistes
Chaiken DC, Blaivas JG, Blaivas ST. Behavioral therapy for the treatment of refractory IC. 1993; 37: 207-212
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3 – Les traitements par voie orale
● Pentosan polysulfate de sodium (PPS, Elmiron) seul TRT oral officiellement reconnu par la FDA Posologie 100mg X 3
● Antihistaminique Hydroxyzine (Atarax®)● Antidépresseur tricyclique (amitriptyline: Laroxyl®)● Anticonvulsivants (Neurontin®, Lyrica®)● Antalgiques● Antispasmodiques● Antagoniste récepteurs leukotriène, corticostéroïdes● Associations médicamenteuses
Parson CL : successful treatment of interstitial cystitis with soduim pentosanpolysulfate, J Urol, 1983; 130: 51-53Sant GR: a pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with IC. J Urol, 2003: 170: 810-815
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3 – Les traitements par voie orale
● Efficacité ? limitations ++ des études
hétérogénicité des patients
variabilité des formes cliniques traitées
variabilité dans les critères d’efficacité retenus
revues récentes bénéfice admis du Pentosan Polysulfate
probable efficacité du DMSO et de l’amitryptiline
pas de preuve suffisante de l’efficacité de la BCG thérapie, du traitement par Hydroxyzine et resiniferatoxin
Dimitrakov J et al: Pharmacologic mangement of PBS/IC: a systematic review. Arch Intern Med, 2007; 8: 1922-1929
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4 – Les instillations vésicales● Plusieurs substances testées
dimethyl sulfoxyde 50% (DMSO): approuvé FDA réponse dans 50 à 78% des cas mais taux de récidive pouvant
atteindre 40% moins efficace au 2 ou 3ème cycle de TRT EI: douleur, cystite chimique (10%), haleine et senteur d’ail
dégagée héparine BCG
résultats contradictoires acide hyaluronique lidocaïne capsaïcine resiniferatoxin (RTX) en association avec d’autres méthodes de TRT (po)
Dawson TE, Jamison J. Intravesical treatments for PBS/ICCochrane Database Syst Rev, 2007; 17: CD006113
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4 – Les instillations vésicales
● Pentosan Polysulfate: etude de Davis comparaison association Pentosan per os et
intravésical versus per os seulement double aveugle 41 femmes réparties en 2 groupes
PPS po et intravésical : 21 patientes (6 sem) PPS po et placébo intravésical: 20 patientes +12 sem PPS po dans les 2 groupes
Score O’Leary-Sant: reduction 46% si PPS intravésical versus 24% si placébo
Davis EL et al: safety and efficacy of the use of intravesical and oral PPS for IC: a randomized double-blind clinical trial. J Urol, 2007: epub ahead of print
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4 – Les instillations vésicales
● Istillation de Capsaïcine vanilloïde agissant en tant qu’antagoniste des
fibres C (efficace sur la douleur et l’hyperactivité de vessie)
résultats prometteurs dans les études pilotes mais absence de confirmation
Fagerli J et al: Intravesical capsicin for the treatment of IC: a pilot study. Can J Urol, 1999; 6: 737-744
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5 – L’hydrodistension
● Participe à l’étape diagnostique cystoscopie sous AG élimine une pathologie organique
recherche éléments en faveur du diagnostic• Ulcère de Huner
• glomérulations vasculaires
permet une hydrodistension courte• remplissage vésical à 80-90 cm H2O pendant 5 à 10 m
• Regression des symptômes en faveur du diagnostic
• Facteur pronostic du volume de distension
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5 – L’hydrodistension
● A visée thérapeutique hydrodistension prolongée sous APD protocole decrit pas P Glémain
à pression artérielle moyenne
pendant 3-4h
60% de résultats + à 6 mois, 43,3% à 1 an
Glémain P et al: prolonged hydrodistension of the bladder for symptomatic treatment of IC. Eur Urol 2002; 41: 79-84
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5 – L’association hydrodistension et instillations
● Notamment hydrodistension + instillation acide hyaluronique dans les CI rebelles: étude de Ahmad cystoscopie sous AG + hydrodistension + acide hyaluronique (40mg/50ml) répétée selon résultats 74% de réponses avec amélioration immédiate des
symptômes augmentation de la CV sous AG de 492 ml à 776 ml
Ahmad et al: Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007: epub ahead of print
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7 – La neuromodulation des racines sacrées postérieures
● Test: Electrode test ou définitive
taux d’efficacité supérieur si électrode définitive
Uni ou bilatérale pas de supériorité uu test si bilatéral
taux de réponse au test: 67 à 77% (50% d’amélioration)
● Après implantation: taux d’éfficacité variable: 40 à 90% peu d’études avec un suivi > 1 an
Zabibi N et al: Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007 (epub ahead of print)
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8 – Stimulation du nerf tibial postérieur
● Peu de travaux (3 recensés) résultats controversés taux de succès de 54% chez les patientes
présentant un ulcère de Hunner et de 26% seulement en cas d’absence de l’ulcère
absence de bénéfices pour d’autres• Études versus placébo
Fall M, Lindstrom S: transcutaneous emectrical nerve stimulation in classic and nonulcer IC. Urol Clin North Am; 1994: 21: 131-139O’Reilly BA et al: transdermal posterior tibial nerve laser therapy is not effective in women with IC. J Urol, 2004; 172: 1880-1883
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9 – Injections intradétrusoriennes de toxine botulique
● Toxine botulique A (Botox® le plus souvent, Dysport®) doses de 100 à 200 UI
pas d’augmentation de l’efficacité si dose élevée mais augmentation du taux de dysurie
durée d’efficacité variable 1 à 8 mois selon les équipes
● Association différée à l’hydrodistension
Liu HT: Intravesical botulinum toxin A injections plus hydrodistension can reduce nerve growth factor production and control bladder pain in IC. Urology, 2007; 70: 463-468
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● Etude italienneProspective, 12 femmes, 2 hommes
Botox 200 UI
Calendrier mictionnel, VAS, UCM
Amélioration subjective: 85,7% à 1 et 3 mois diminution significative VAS score (5,8 versus 9,3)
Diminution significative PKD (8,4 versus 14,2) et PKN (2,1 versus 4,5)
augmentation significative de la capacité vésicale (359 +/- 48 versus 261 +/- 34)
9 – Injections intradétrusoriennes de toxine botulique
Giannantoni et al: Botulinum A toxin intravesical injections in the treatment of painful bladder syndrome. Eur Urol, 2006; 49: 704-709
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10 – Les interventions chirurgicales irréversibles
● Entérocystoplastie d’agrandissement +/- cystectomie sus-trigonale
iléo ou colo-cystoplastie
● Dérivation urinaire continente ou non
avec ou sans cystectomie
cystectomie d’emblée ou différée risque de persistance des douleurs dans 25% des cas
Peeker R et al: the treatment of IC with supratrigonal cystectomy and ileocystoplasty: difference in outcome between classic and nonulcer disease. J Urol, 1998; 159: 1479-1482
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11 – Les thérapies alternatives
● Acupuncture● Sexothérapie● Ostéopathie● Chiropractie● Homéopathie● Thérapies nutritionnelles à base de plantes● Réduction du stress
Méditation Auto-Hypnose
Withmore KE: complementary and alternative therapies as treatment approaches for IC.Rev Urol. 2002; 4: S28-S35
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ConclusionAlgorythme thérapeutique
● Basé sur le fait que le PBS/IC est multifactoriel● Association des différents traitements est logique
but: soulagement rapide, durable avec le moins d’EI● Pas de consensus établi● 1 – stratégies d’autotraitement associé aux techniques
conservatrices● 2 – traitement par voie orale
Pentosan Polysulfate de sodium
instillation intravésicales DMSO
Hydrodistension● 3 – Neuromodulation – TENS
injections intradétrusoriennes de toxine botuliqueinstillation de capsaïcine
● 4 – Chirurgie irréversible
Evans RJ: Treatment approaches for IC: multimodality therapy. Rev Urol, 2002: S16-S20
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Conclusionstratégies thérapeutiques
● 1 – Les véritables cystites insterstitielles indication privilégiées des thérapeutiques
urologiques spécifiques
● 2 – Les “hypersensibilités vésicales” relèvent davantage des traitement de la douleur
neuropathiques
prise en charge spécifique centre de la douleur
Watier A, JJ Labat et al: physiopathologie des douleurs pelvi-périnéales: Doul et Analg, 2007: 20: 117-127