traitement de l embolie pulmonaire en ambulatoire€¦ · prévision au chu de nantes, 1er...
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Traitementdel’EmboliePulmonaireenambulatoire
DrMathieuAr5foniServicedemédecineinterne-vasculaire
Introduc5onL’emboliepulmonaire(EP)etlathromboseveineuseprofonde(TVP)sontdeuxmanifesta5onscliniquesdifférentesdelamêmemaladie,lamaladieveineusethrombo-embolique(MTEV)Apar5rdumilieudesannées1990desétudesrandomiséesontpumontrerqueletraitementambulatoiredelaTVPesttoutaussiefficaceetsûrquel’hospitalisa5on(Koopman,NEJM,1996;334:682–7,LevineNEJM.1996;334:677–81)Lamortalitéglobaledel’EPactuelleestde5à8%chezpa5entscorrectementtraités(25%chezceuxayantuneEPmassive)Lagrandemajoritédespa5ents(95%)acependantuneEPditenonmassive,caractériséeparunestabilitéhémodynamique(tensionartériellesystolique≥90mmHg)
• Deplusenplusdepa5entsvontsor5rdesurgencesaveclediagnos5cd’EP
• Nouvellesrecommanda5onsESC2014
Contexte
Evalua5onpronos5que
1èreétape:évalua>onclinique
-Tensionartérielle+++facteurpronos5queleplusimportantdel’embolie
-ScorePESIousPESI
ThrombHaemost2000;84:548-52.AmJRespirCritCareMed2005;172:1041-6
AmJRespirCritCareMed2010;181:168-73.
Indexdesévéritésimplifié(sPESI)
Age > 80 ans 1 SpO2 < 90% 1 PAS < 100 mmHg 1 Fc > 110/min 1 Maladie Cardio-respiratoire 1 Cancer 1
0: Risque faible: Décès 30j: 2.1% (1.7-2.6)
>1: Risque élevé: Décès 30j: 14.0% (13.1-14.9)
Jimenez D. et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9
Evalua5onpronos5que
2èmeétape:Evalua>onparaclinique(=évalua5ondeladysfonc5onduVD)-parimagerie:ETTavecsigneséchographiques(HTAP,PTDVD),-lorsduTDM:VD/VG≥1,dilata5onAP,-biologiques:TroponineetBNP.
EP:stra>fica>ondurisque
Hypotensionouchoc
Pasdechoc,PA>90mmHg
PESII-IIorsPESI=0
Examenclinique
Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0
Risque
Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
Dys.VD(ETT
ouScanner)
&Biomarqueurs
(BNP/troponine)
PriseEncharge
Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%
EP:stra5fica5ondurisque
EP:stra>fica>ondurisque
Hypotensionouchoc
Pasdechoc,PA>90mmHg
PESII-IIorsPESI=0
Examenclinique
Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0
HautRisque
Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
Dys.VD(ETT
ouScanner)
&Biomarqueurs
(BNP/troponine)
PriseEncharge
REANIMATION
FIBRINOLYSE
Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%
FilièreEPgrave:-SAMU→ REA-Servicemédicalpost-réa-Suivi
EP:stra5fica5ondurisque
EP:stra>fica>ondurisque
Hypotensionouchoc
Pasdechoc,PA>90mmHg
PESII-IIorsPESI=0
Examenclinique
Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0
HautRisque
Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
Dys.VD(ETT
ouScanner)
&Biomarqueurs
(BNP/troponine)
PriseEncharge
REANIMATION
FIBRINOLYSE
Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%
EP:stra5fica5ondurisque
EP:stra>fica>ondurisque
Hypotensionouchoc
unseulposi>fOu2néga>fs Les2posi>fs
Dysfonc>onVD?Biomarqueursélevés?
Pasdechoc,PA>90mmHg
PESII-IIorsPESI=0
Examenclinique
Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0
HautRisque
Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
Dys.VD(ETT
ouScanner)
&Biomarqueurs
(BNP/troponine)
PriseEncharge
REANIMATION
FIBRINOLYSE
Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%
EP:stra5fica5ondurisque
EP:stra>fica>ondurisque
Hypotensionouchoc
unseulposi>fOu2néga>fs Les2posi>fs
Dysfonc>onVD?Biomarqueursélevés?
Pasdechoc,PA>90mmHg
PESII-IIorsPESI=0
Examenclinique
Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0
HautIntermédiaire-fort
Risque
Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
Dys.VD(ETT
ouScanner)
&Biomarqueurs
(BNP/troponine)
PriseEncharge
USIANTICOAGULANT±FIBRINOLYSE
REANIMATION
FIBRINOLYSE
Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%
EP:stra5fica5ondurisque
EP:stra>fica>ondurisque
Hypotensionouchoc
unseulposi>fOu2néga>fs Les2posi>fs
Dysfonc>onVD?Biomarqueursélevés?
Pasdechoc,PA>90mmHg
PESII-IIorsPESI=0
Examenclinique
Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0
HautIntermédiaire-fort
Intermédiaire-faible
Risque
Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
Dys.VD(ETT
ouScanner)
&Biomarqueurs
(BNP/troponine)
Hospitalisa>on
ANTICOAGULANT
PriseEncharge
USIANTICOAGULANT±FIBRINOLYSE
REANIMATION
FIBRINOLYSE
Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%
EP:stra5fica5ondurisque
EP:stra5fica5ondurisque
Hypotensionouchoc
unseulposi>fOu2néga>fs Les2posi>fs
Dysfonc>onVD?Biomarqueursélevés?
Pasdechoc,PA>90mmHg
PESII-IIorsPESI=0
Examenclinique
Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0
HautIntermédiaire-fort
Faible Intermédiaire-faible
Risque
Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
Dys.VD(ETT
ouScanner)
&Biomarqueurs
(BNP/troponine)
Hospitalisa>on
ANTICOAGULANT
Hospitalisa>onCourteou<24h
ANTICOAGULANT
PriseEncharge
USIANTICOAGULANT±FIBRINOLYSE
REANIMATION
FIBRINOLYSE
Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%
TTTambulatoireEP!
• PESIclasseIouII:traitementambulatoire(163/172)ouhospitalier(154/172).
Lancet2011;378:41–48
Dernièresrecommanda5ons
KonstanBnidesS,etal.EurHeartJESC2014;35:3033-73.
TVPisolées
• MajoritédesTVPdiagnos5quéesetprisesenchargeenville
• Priseenchargehospitalièredanscertainessitua5ons
EmboliepulmonaireavecscorePESIIouIIousPESI=0
Traitement
Enpra5que(AMMetremboursement):2stratégies- Classique:HéparinesdeBasPoidsMoléculaires(HBPM)avecrelaisprécoceparAVK(Warfarine)
- Plusrécente:An5coagulantOralDirect(Rivaroxaban)
Miseenplaced’unefilièreEncours…PrévisionauCHUdeNantes,1ertrimestre2016Auxurgences:• Fairelediagnos>cdeMVTEenurgence:• DéfinirlagravitédelaMTEVScoresPESI,Dysfonc>onVD/VG,Biomarqueurs
• Meereenplaceletraitementini5alop5mal
Consulta5onrapprochée48-72h:• Confirma>ondiagnos>que
– Dudiagnos5cposi5f– Dudiagnos5cdegravité– Dudiagnos5cé5ologique
• Confirma>onduchoixthérapeu>que• Communica>ondesinforma5onsverslemédecintraitantetautresréférents• Organisa>ondelapriseenchargeultérieure
ConclusionLesemboliespulmonairespeuventêtretraitéesenambulatoire(ESC2014):efficacitéetsûretéImportancedesscorespronos>ques(PESIousPESI)Maisaussidescomorbidités,ducontextesocial,delacompréhension,del’éloignementd’uncentrehospitalier(doncjugementdumédecin+++)Nécessitéd’unefilièredesoinsréac>veavecunerela>onville-hôpitalperformante
Avenir
Hypotensionouchoc
unseulposi>fOu2néga>fs Les2posi>fs
Dysfonc>onVD?Biomarqueursélevés?
Pasdechoc,PA>90mmHg
PESII-IIorsPESI=0
Examenclinique
Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0
HautFaible Intermédiaire-faible
Risque
Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
Dys.VD(ETT
ouScanner)
&Biomarqueurs
(BNP/troponine)
Hospitalisa>on
ANTICOAGULANT
Hospitalisa>onCourteou<24h
ANTICOAGULANT
PriseEncharge
REANIMATION
FIBRINOLYSE
Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%
Dansl’avenir??
Intermédiaire-fortC
USIANTICOAGULANT±FIBRINOLYSE
Traitementambulatoire???
[email protected]:0253482343
Merci