Traitementanti-staphylococcique

Pierre BoucherDESC Réanimation médicaleMardi 8 février 2011

Etude Réa-Raisin 2009

Introduction:Le Staphylocoque Doré

• Staphylocoque Méti-S• Staphylocoque Méti-R• GISA• VRSA• Staphylocoques sécréteurs de

leucocidine de Panton ValentineEtude Réa-Raisin 2009

Choix d’un antibiotique

Données microbiologiques Pharmacodynamie Pharmacocinétique Terrain Association

Les anti-staphylococciques

• Classiques:• Pénicilline M• Glycopeptides• Aminosides

• Les nouveaux:• Linézolid• Daptomycine• Tigécyclines

• Mesures associées : Eradication foyer

Sites d’action des antibiotiques

Pénicilline M

• Voie IV stricte• Bactéricide• Temps dépendant• Diffusion modérée• Effet post-antibiotique faible

• Désescalade +++

Référence pour SAMS

• Glycopeptide• Inhibe la synthèse de la paroi en bloquant

formation du peptidoglycane• Lentement bactéricide• Temps dépendant• Objectif 4x CMI dans infections graves • Diffusion faible dans LCR et poumon

VANCOMYCINE

Référence pour SARM

J F TIMSIT, Infection à staphylocoques Réanimation Médicale G Offenstatd,2009

VANCOMYCINE

• CMI du Staphylocoque aureus à la Vancomycine (1,5-2 mg/ml)

• VISA (CMI Vanco > 8 ou 16 mg/ml)

• Hétéro-VISA (souches teico I, Vanco S mais gentamicine et rifampicine R + sous populations Vanco I)

• Vanco-R

Posologie: 30 à 60 mg/kg/j en en administration continue

Dosages taux sérique+++

Objectif = 30 à 40 microG/ml en taux résiduel

Adaptation selon CMI+++

VANCOMYCINE

•Limites:

• Toxicité rénale ++

• Ototoxicité

• Rash cutané

Aminosides

• Inhibition de la synthèse des protéines

• Voie IV stricte• Taux sang supérieur aux taux tissulaires (sauf

péritoine, parenchyme pulmonaire)• Bactéricidie intense et rapide• Concentration dépendant• Effet post-antibiotique marqué

• Dosages sériques ++ ( pic et résiduel )• Pas de monothérapie

Aminosides

• Limites:

•Néphrotoxicité

• Ototoxicité

• Résistances (Hétéro-VISA)

• Indications:

• Association en première intention dans état septique grave à MSSA et MRSA

• Bolus initial de 10 mg /kg

• Objectif = résiduel genta > 0.5 mg/l

• Réinjections itératives

LINEZOLIDE (ZYVOXID®)

• Antibiotique temps dépendant• Effet post-antibiotique• Excellente biodisponibilité et diffusion tissulaire

(poumon et parties molles)• Antagonisme in vitro avec Vancomycine

• Famille des oxazolidinones• Anti-cocci gram+ exclusif• Fixation sur le ribosome bactérien (sous-unité 50S): inhibition de la synthèse protéique• Bactériostatique sur le staphylocoque

LINEZOLIDE (ZYVOXID®)

• Tolérance:• Toxicité hématologique associée à une utilisation

prolongée (> 15 jours): anémie et thrombopénie• Toxicité neurologique (traitement > 28 jours):

neuropathies irréversibles• Acidose lactique• Risque de résistances

LINEZOLIDE (ZYVOXID®)

• Intérêts:

Pas d’adaptation de posologie nécessaire chez : • le sujet âgé• l'insuffisant rénal léger à modéré• l'insuffisant hépatique léger à modéré

Posologie unique: 600mg/12h

Aucune adaptation de doses (poids, fonction rénale…)

LINEZOLIDE (ZYVOXID®)

Indications:

• Infection à SARM • Pneumopathie, Méningite, parties molles, Arthrite à SARM• GISA• Leucocidine de Panton valentine

DAPTOMYCINE (CUBICINE®)

• Lipopeptide cyclique• Activité sur la membrane bactérienne: destruction du gradient

trans-membranaire mort cellulaire• Bactéricide sur les bactéries gram+ uniquement

• SAMS, SARM, GISA• Staphylocoques non aureus

• Bactericide• Antibiotique concentration-dépendant• Effet post antibiotique• Bonne action sur le biofilm

• Posologie: 1 injection quotidienne: 4mg/kg

DAPTOMYCINE (CUBICINE®)

Limites:• Pas d’utilisation dans les pneumopathies: interaction

avec le surfactant• Utilisation prolongée: myopathie (surveillance des CPK)• Résistances croisées avec Vancomycine

Indications: • Infection de la peau et des parties molles• Endocardites (6mg/kg) Grade IA• Bactériémie

Infectious Disease Society of America janvier 2011

TIGECYCLINE (TIGACYL®)

• Glycylcycline dérivée semi-synthétique des tétracyclines• Action sur le ribosome bactérien: blocage de la synthèse protéique• Bactériostatique sur les bactéries gram– et gram+

• SAMS, SARM, VISA, VISA

•Voie IV sricte•Volume de distribution : 8,2 L/kg (en comparaison, glycopeptides : 0,5 L/kg)•Concentrations maximales dans le foie, les reins, la rate•Large diffusion tissulaire (digestif, pulmonaire ++)•Demi-vie sérique : 40 heures•Elimination biliaire ++

Posologie:

Bolus de 100mg puis 50mg /12h

TIGECYCLINE (TIGACYL®)

Indications : • Infections compliquées de la peau et des tissus mous

• Infections intra-abdominales compliquées

Conclusion

Pénicilline M

• Gold standard pour SAMS• Antibiogramme = urgence

Vancomycine

• Bonne connaissance pratique (Dosages ++)• Taux GISA faible en France (bonnes pratiques)• Pas d’étude de supériorité • Alternatives (CMI élevé et Genta-R, diffusion, terrain)

Aminosides

• Bactéricide• Synergique• Durée limitée

• Les nouveaux = indications particulières:

• Echec thérapeutique• GISA documenté• CI Glycopeptides• Endocardite infectieuse ?• Risque de résistance

Conclusion

Dépistage à l’admission Signalisation Isolement géographique Isolement technique (Personnel +++) Prescriptions prudentes (Avis

infectieux)

Mesures associées