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n°183 - Octobre 2014Les Cahiers

Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie

DOSSIER : ALLERGIE OCULAIRE

SPHÈRE, CYLINDRE ET AXE : QUELLES RELATIONS ?

ADAPTATION SIMPLIFIÉE DES LRPG TORIQUES

APPAREILS D’ÉLECTROPHYSIOLOGIE OCULAIRE

TOPOLINK

ENDOPHTALMIE À CANDIDA ALBICANS

NOUVELLE GESTIONRUBRIQUE PATRIMOINE

SELARL : quel placement pour les réserves ?

cdo183_COUV-V1:COUV 16/10/14 17:07 Page 6

EditorialComité scientifique

Jean-Paul Adenis (Limoges)Vincent Borderie (Paris)

Tristan Bourcier (Strasbourg)Antoine Brézin (Paris)

Béatrice Cochener (Brest)Danielle Denis (Marseille)

Philippe Denis (Lyon)Serge Doan (Paris)

Pascal Dureau (Paris)Eric Frau (Paris)

Alain Gaudric (Paris)Yves Lachkar (Paris)

François Malecaze (Toulouse)Pascale Massin (Paris)

Christophe Morel (Marseille)Pierre-Jean Pisella (Tours)

Eric Souied (Créteil)Ramin Tadayoni (Paris)

Comité de rédactionFlorent Aptel (Grenoble)

Stéphane Arnavielle (Paris)Catherine Creuzot-Garcher (Dijon)

Pierre Fournié (Toulouse)Aurore Muselier (Dijon)

Véronique Pagot-Mathis (Toulouse)Catherine Peyre (Paris)

Maté Streho (Paris)Catherine Vignal-Clermont (Paris)

Benjamin Wolff (Paris)

Rédacteurs en chefSegment postérieur : Vincent Gualino

Tél. : 05 63 03 03 04 [email protected]

Segment antérieur : Thomas GaujouxTél. : 01 34 04 21 44

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Directeur de la publicationJean-Paul Abadie

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Régie publicitéCorine Ferraro SARL DifuZion

GSM : 07 88 11 95 [email protected]

Assistante de directionLaetitia Hilly : 01 34 04 21 44

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Maquettiste Cécile Milhau : 06 26 79 16 43

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Étudiants (à titre individuel et surjustificatif) : 30 euros, Étranger: 70euros

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ISSN : 1260-1055

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L’allergie oculaire représente unmotif de consultation très fréquentparmi les pathologies de la surface

oculaire. Cette dernière serait présentechez 15 à 20 % de la population généraleet à l’origine de 15 % des consultationschez le médecin généraliste pour uneplainte ophtalmologique. Ses formes cli-

niques sont variées et son pronostic peut s’avérer extrêmement sévère.Cependant, il n’est pas toujours aisé de faire le bon diagnostic et donc deproposer une prise en charge thérapeutique adaptée. De plus, il est par-fois difficile de reconnaître les patients qui nécessiteront un bilan aller-gologique.

Nous avons souhaité, à travers ce dossier, rappeler les différentesformes cliniques de l’allergie oculaire, leurs particularités et leur priseen charge thérapeutique. Quels signes fonctionnels, quels signes cliniques peuvent nous orienter vers un diagnostic de conjonctivite oude kératoconjonctivite allergique ? Le rappel des différentes formes cli-niques est abordé par le Pr Mortemousque.

Le terrain sur lequel survient la pathologie peut jouer un rôle impor-tant tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. La pathologiepourra être ainsi très différente entre l’enfant et l’adulte ; l’anciennetéde la maladie sera aussi déterminante. Le Pr Brémond-Gignac nous détaille les principales caractéristiques de l’allergie oculaire en fonctiondu terrain.

La blépharoconjonctivite de contact ou eczéma de contact est biensouvent méconnue. L’équipe dijonnaise, en collaboration avec leDr Collet, dermatologue allergologue, nous rappelle la symptomatolo-gie et nous présente les molécules ou les allergènes les plus souvent encause dans cette pathologie.

Qui dit allergie dit bilan allergologique… Pourquoi le demander ?Pour quelle forme clinique ? Pour quel patient ? Comment interpréterles résultats ? Quelle est la place de la désensibilisation ? Le Dr Fau-quert, nous expose le point de vue de l’allergologue sur les spécificitésde la prise en charge de la pathologie allergique ophtalmologique.

L’étendue des traitements à notre disposition amène parfois desinterrogations. Quel collyre proposer, selon quel schéma posologique ?Le Dr Doan nous guide dans nos prescriptions en nous exposant desschémas simplifiés de prise en charge.

Nous espérons que ce dossier d’actualité vous apportera une aide ouune réflexion et vous permettra d’optimiser la prise en charge théra-peutique de vos patients souffrants d’allergie oculaire.

Bonne lecture à tous !

Aurore Muselier-Mathieu, Catherine Creuzot-GarcherService d’ophtalmologie, CHU de Dijon

L’allergie oculaire

n° 183 • Octobre 2014 Les Cahiers 1

CDO183_P001_int.Edito:CDO_154 16/10/14 10:52 Page 1

Sommaire n°183 - Octobre 2014Couverture : S. Berthemy,

L. Hoffart,B. Mortemousque.

15 Gestion. SELARL : Quel placement pour les réserves ? Robert Grosselin16 Compte rendu de congrès : Euretina 2014 – Mathieu Lehmann

DMLA en pratique 2014 – Laurent Berthon

18 Sécheresse oculaire : de l’écoute du patient à l’innovation thérapeutique – Gilles Martin

21 Surface oculaire et instabilité du film lacrymal – Arthur Ferrero

24 Sphère, cylindre et axe : quelles relations ?Olivier Touzeau

28 Lentilles rigides toriques : adaptation simplifiéeSylvie Berthemy

32 Matériel d’électrophysiologie oculaireChristophe Orssaud

36 Le laser guidé par la topographie cornéenne (topolink)Louis Hoffart

40 Une endophtalmie endogène bilatérale à Candida albicansAmine Bensemlali, Marie-Hélène Errera

Symposiums SFO 2014

Cahier Matériel

Présentation de l’interne

Cahier Contactologie

Cahier Chirurgie

Cahier Optique

Les Actualités

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Dans ce numéro : encartage Topcon et programme AOP

49 Blépharoconjonctivite de contact : y penser et quels allergènes en cause ? Aurore Muselier-Mathieu, Evelyne Collet

52 Le bilan allergologique et la désensibili-sation. Pourquoi, quand, comment etpour quel patient ?Jean-Luc Fauquert

56 Quel traitement pour quelle allergie oculaire ? Schémas simplifiés de prescription Serge Doan

Coordination : Aurore Muselier

Allergie oculaire Éditorial : Aurore Muselier et Catherine Creuzot-Garcher

42 Formes cliniques de conjoncti -vites allergiques : comment lesreconnaître ? Bruno Mortemousque

46 Les particularités de l’allergie oculaire selon le terrain : enfant,adulte, patients présentant une pathologie de la surface oculaireDominique Brémond-Gignac

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Actualités

Les Cahiers4 n° 183 • Octobre 2014

La santé visuelle des Français est menacée par le projetde loi « Croissance et pouvoir d’achat » du ministre del’Économie, avec notamment l’émergence des opticiens-optométristes. C’est ce que pensent les ophtalmologistesinquiets de l’avenir des écoles d’orthoptie.L’Académie française d’ophtalmologie (AFO) et les écolesd’orthoptie ont entrepris de défendre « le rôle-clé » desorthoptistes aux côtés des ophtalmologistes, dans le cadred’une filière visuelle « cohérente » permettant de flécherles patients vers le bon professionnel tout en garantis-sant leur sécurité sanitaire. « Au contraire des opticiens-optométristes, les orthoptistes sont formés au dépistagedes états oculaires anormaux et remplissent une missionde santé publique», ont-elles rappelé.Mais au-dela du risque sanitaire, ce projet remet aussi encause la montée en puissance des orthoptistes. Dans unelettre au ministre de l’Economie, avec les ministres del’Education nationale et de la Santé en copie, le Pr Béa-trice Cochener, présidente de l’AFO, et le Pr DominiqueBrémond-Gignac, pour les directeurs d’école d’orthoptie,ont souligné que les orthoptistes sont devenus en quelquesannées « un maillon essentiel de la filière visuelle en coo-pération avec les ophtalmologistes.» Ils les aident ainsià lutter contre le nombre insuffisant d’ophtalmologistes,avec notamment le développement de la délégation detâches « au sein de cabinets modernisés capables d’ac-cueillir 30 à 40 % de patients supplémentaires ». En adju-rant le ministre : « Ne sacrifiez pas les orthoptistes auprofit des optométristes ».Et visiblement le message a été entendu. Reçu parle cabinet de Marisol Touraine, après un sit-indevant le ministère de la Santé, Jean-BernardRottier, président du Snof, s’est félicité des dis-cussions à l’issue de cette entrevue. Dans un com-muniqué, il affirme que le plan promu par lesprofessionnels de la santé visuelle pour fluidi-fier les flux de patients, basé sur la montée enpuissance du modèle de coopération ophtalmo-logistes-orthoptistes, est confirmé. « Dans cesconditions, la création d’une nouvelle profession,telle que celle des optométristes, n’est pas envi-sagée par le Gouvernement » a-t-il déclaré, ense félicitant de ce que « pour la première fois,une ministre aborde le problème de la pénuried’ophtalmologistes avec pour ambition de dimi-nuer les délais d’ici 2017. »�

Ecart pupillaire sur les ordonnances :la mesure est en vigueur !L’obligation pour les ophtalmologistes d’inscrire l’écartpupillaire (EP) sur l’ordonnance du patient est entrée envigueur le 18 septembre. Les opticiens se sont inquiétésde savoir ce qu’il convenait de faire quand l’EP indiquépar le spécialiste n’est pas le même trouvé en magasin?Interrogé par la revue d’optique Acuité, Jean-BernardRottier a estimé que c’était l’opticien, en tant que pro-fessionnel de l’optique, qui gardait la main et qu’il n’aurait jamais d’ennuis s’il changeait l’EP du patient. Il a d’ailleurs exprimé le souhait que cela soit discutéavec les syndicats d’opticiens pour trouver un moyen del’indiquer, peut-être en corrigeant directement sur laprescription. « Il ne faut surtout pas renvoyer le patientvers son ophtalmologiste», a-t-il conclu !

Reste à savoir si cette mesure, adoptée dans le cadre de la loi Hamon sur la consommation, destinée à régu-ler les prix de l’optique en facilitant le développement de la vente des produits sur Internet, atteindra l’objectifambitieux fixé par Benoît Hamon, ancien ministre char -gé de l’Economie sociale et solidaire et de la Consom-mation, qui prédisait alors que « le gain serait de 20 à 30 %, soit 1,3 milliard de pouvoir d’achaten plus pour les Français !»�

Professionnel Rubrique assurée par Fabien Didot

Loi Macron : les ophtalmologistesinquiets de l’avenir de l’orthoptie

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Actualités


« Boucher le trou de la Sécu » : l’expression commence à prendreson sens. Le gouvernement a eneffet déployé les grands moyenspour réduire le déficit du régimegénéral de la Sécurité sociale, quis’élèvera à 11,7 milliards d’eurosd’ici la fin de l’année 2014. Etparmi les différentes branches quila composent, l’assurance-mala-die est mise à forte contribution :elle doit assumer à elle seule 10des 50 milliards d'économies re-cherchés d'ici 2017. La santé estici directement visée puisque leprojet de loi dévoilé le 29 septem-bre prévoit que ce secteur réali-sera une économie de 3,2 mil-liards d’euros en 2015.

Le Gouvernement cible en pre-mier lieu les dépenses hospita-lières, qu’il souhaite limiter viades mutualisations entre établis-sements, et des économies surles achats hospitaliers, « où desmarges très importantes demeu-rent ». Ainsi, la réorientation versles soins ambulatoires (hors hô-pital) et la réduction des inadé-quations hospitalières (lits occu-pés de manière non pertinente etnon justifiée) devraient permettred’économiser 1,5 milliard d’euros.Autre axe d’économie : l'amélio-ration de la pertinence de pres-criptions ou d'actes par les cli-niques ou les hôpitaux. Les ARSpourront sanctionner les établis-sements qui ne respecteront pasles contrats établissant des ob-jectifs de nombre de prescriptionset d'actes. Le gouvernement en-tend également agir sur le prixdes médicaments et promouvoirles génériques. L’industrie phar-

maceutique sera l’objet d’unetaxe, déclenchée au-delà d'unplafond de chiffre d'affaires an-nuel. Elle doit permettre d'atté-nuer l'impact financier des nou-veaux traitements, très chers. LeSovaldi©, un médicament contrel’hépatite C à 58 000 euros le trai-tement par patient (pour troismois), est directement visé.

Pour autant, Marisol Touraine lemartèle : la maîtrise des dé-penses de la Sécurité sociale,dont le rythme « n'a jamais étéaussi rapide », ne remettra « pasen question la qualité de notresystème de santé». Les objectifsde dépenses de santé ne serontdonc pas durcis par rapport auxprévisions : + 2,1 % en 2015,contre 2,4 % cette année. Côtéréactions, la CGT santé a dénoncé« une cure d'amaigrissement sansprécédent pour la santé et l'actionsociale», et a appelé d’ores et déjàà manifester le 16 octobre. Lescliniques (FHP) ont pour leur partdéploré « la logique de sanc-tions ». Et les industriels du mé-dicament (Leem) ont regretté quele médicament soit « lourdementpénalisé par le refus d'engager devéritables réformes de structure.»

Enfin, le Gouvernement prévoitaussi de mettre la branche « fa-mille » de la Sécu à contributionen réduisant sensiblement la du-rée du congé parental (de 3 ansmaximum à 18 mois) et en divi-sant par trois la prime de nais-sance (de 923 à 307 euros) à par-tir du deuxième enfant, octroyéeaux couples en dessous de 48 888euros annuels de revenus.�

Hôpital : 60 Millions de consommateursstigmatise les abus sur les dépassementsd’honoraires

Les chiffres de l’IDS (Institut desdonnées de santé) ont permis dedresser un état précis de la réalité de l’activité libérale dans les établis-sements hospitaliers publics depuis2010 : en 2013, les praticiens hospita-liers ont facturé 68,7 millions d’eurosde dépas sements d’honoraires dansle cadre de leur activité libérale. Unchiffre qui n’a que peu évolué sur lesquatre dernières années. Dans lemême temps, selon les données del'assurance-maladie, le taux dedépassement a diminué pour l’en-semble des médecins de 74 % à 56 %.Par exemple, le taux de dépassementdes chirurgiens a décru de 18 %, celui des gynécologues-obstétriciensde 8 % et celui des ophtalmologistesde 19 %.

Pour autant, l’enveloppe globale dessommes facturées au-delà du tarif dela Sécurité sociale a légèrement aug-menté. Explication des enquêteurs : « les médecins dépassent moins, mais ces dépassements sont plus fréquemment facturés aux patients,notamment parce que le nombre de spécialistes les pratiquant aug-mente. » En 2013, près de 5 000 prati-ciens hospitaliers, sur un total deplus de 40 000, ont exercé une activitéprivée au sein de leur l’établisse-ment. 43 % d’entre eux (soit 2 107médecins) étaient installés en sec-teur 2 et, à ce titre, autorisés à factu-rer des dépassements d’honoraires,avec un dépassement moyen par pra-ticien de 33 000 euros. Ils ne sontdonc au final pas nombreux à le faire,« mais ceux qui le font ont la mainlourde », estime 60 Millions deconsommateurs. Qui conclut encitant le rapport 2012 de la commis-sion centrale de l'activité libérale : « des difficultés subsistent enmatière de contrôle de l'activité libé-rale des médecins des hôpitaux ».�

Budget de la Sécu 2015 : cure d’austéritépour la santé

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Actualités


La Médecine Libre : des médecins en colèrecréent une mutuelle

« Ce que nous redoutions est en train de se réa-liser… Alors que perdurent les déficits et quegonflent les dépenses de santé, l’accès auxsoins ne s’améliore pas, bien au contraire. »C’est l’alerte lancée au début de mois d’octobrepar Etienne Caniard, président de la Fédérationnationale de la Mutualité française. Evoquant un« moment charnière», il a souligné, chiffres àl’appui, le terrain gagné par le renoncement auxsoins. « Selon le baromètre Europe assistancede l’automne 2013, il a progressé de 6 % entre2012 et 2013 en France. » 33 % des Françaissondés déclaraient ainsi avoir renoncé à dessoins dans l’année écoulée pour des raisonsfinancières, contre 27 % en 2012.« Jusqu’à présent, relève Etienne Caniard, lasituation a été compensée par les organismescomplémentaires. » Mais, insiste-t-il en décri-vant un phénomène inédit, « pour la premièrefois, le taux de couverture par une complémen-taire, qui n’avait cessé de progresser depuis lesannées 1970, est en baisse ». En 2012, 3,3 mil-lions de personnes étaient privées de complé-mentaire en France, soit 500 000 de plus qu’en2010 selon la dernière étude santé protectionsociale de l’Irdes (Institut de recherche et docu-mentation en économie de la santé). « Un phé-nomène d'autant plus inquiétant que lerenoncement aux soins est deux fois plusimportant en l’absence de complémentaire,selon les experts », déplore Etienne Caniard.Pour expliquer cette évolution, l’ancien membrede la HAS fait référence à l'alourdissementconsidérable des charges pesant sur les com-plémentaires santé, les rendant inaccessibles àun nombre croissant de Français. « Les taxessur les complémentaires sont passées de1,75 % en 2005 à 13,27 % en 2012. Or, celles-cisont un prélèvement direct sur le pouvoird’achat des Français», fustige-t-il. Or ces taxes« servent à financer des dispositifs dont l’États’est désengagé. » C’est le cas du fonds definancement de la CMU, aujourd’hui abondé à97 % par les complémentaires alors qu’il étaitfinancé à 80 % par l’État au moment de sa créa-tion en 2000. Aussi, le président de la Mutualitéespère que les pouvoirs publics tiendront leurpromesse de baisser la taxe sur les contratsresponsables.�

Le Snof récompensé pour sa campagne « Vos yeux sont un bien précieux »Lors de la première édition des Trophées Cedap, le Centred’études des directeurs d’associations professionnelles(Cedap) a remis ses prix récompensant les associations pro-

fessionnelles les plus innovantes.Le Prix Influence récompensant lameilleure initiative impactant les déci-sions, qu’elles soient publiques ou éco-nomiques, a été décerné au Syndicatdes ophtalmologistes de France poursa capacité à avoir su mobiliser l’en-semble des parties prenantes autourd’un sujet d’intérêt général avec sacampagne « Vos yeux sont un bien pré-cieux » destinée à soutenir deux reven-dications majeures : élargir le numerusclausus en ophtalmologie et favoriserle développement des cabinets oùl’ophtalmologiste travaille en déléga-tion avec un ou plusieurs orthoptistes.Cette campagne a eu un impact quan-tifié sur le grand public : 150 000 signa-

taires de la pétition lancée, plus de 100 000 vues de la vidéodans les salles d’attentes et sur Youtube.Elle a conduit à un élargissement du nombre d’internes enophtalmologie, à une lettre d’engagement de la part du Pré-sident François Hollande et à l’élaboration de trois nouveauxprotocoles de délégation visant à fluidifier les consultations.�

Contre les frais de gestion tropélevés des mutuelles, La Méde-cine Libre veut taper un grandcoup. Depuis le 6 octobre, la pre-mière mutuelle créée par despraticiens est commercialisée. En projet depuis deux ans, cettesociété de courtage d’assurances’engage dans un contrat ver-tueux où, pour défendre la qua-lité des soins et s'opposer à lasanté low cost, la quasi-totalitédes cotisations est affectée au remboursement. L'objectif :« préserver l'excellence du sys-tème de santé français. »La Médecine Libre annonce ainsi

un remboursement des équipe-ments unifocaux jusqu'à 300euros tous les deux ans avec 50euros de bonus par an pour unforfait maximum de 450 eurosau bout de quatre ans. Pour lesprogressifs, le montant s'élèveà 500 euros tous les deux ansavec 50 euros de bonus par anpour un forfait maximum de 700euros au bout de cinq ans. « C'estun principe nouveau et respon-sabilisant : pour inciter les adhé-rents à se soigner de façonraisonnée, la couverture s'amé-liore dans le temps», précise lamutuelle.�

Renoncement aux soins :la Mutualité tire la sonnetted'alarme

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Actualités


L'ophtalmologie à nouveau plébiscitéepar les étudiants en médecine

La filière de l’optique à l’unisson C’est un événement dans le monde de l’optique ! Pour la

première fois, tous les acteurs de la filière (ophtalmolo-gistes, orthoptistes, opticiens et industriels) ont choisi detravailler ensemble et de porter des propositions d’actionspour sortir d’un débat sur l’optique « exclusivement centrésur les prix. »

Cette nouvelle structure nommée « Comité filière optiqued’excellence » a été créée fin septembre. Elle propose des solutions dans l’objectif de répondre aux enjeux sanitaires,en replaçant le patient au centre des préoccupations. Un li-vre blanc baptisé « Qualité et santé visuelle, pour une filière d’excellence », a d’ores et déjà été remis aux pouvoirs pu-blics pour leur demander d’organiser une concertation.Des propositions concrètes s’articulant autour de quatregrands axes « pour une optique juste et accessible » y ont étédéveloppées : garantir la qualité des produits d’optique,garantir la qualité de service de l’opticien, améliorer lacoordination des rôles pour un parcours de soins plusfluide, garantir l’accès aux soins.

« La poursuite de ces objectifs s’inscrit pleinement dansles objectifs de maîtrise des dépenses de santé », conclutle Comité.�

La rétinopathie diabétique altèrel’horloge biologique centraleDes chercheurs Inserm* viennent de confirmer que le dia-bète affecte le fonctionnement de l’horloge biologique chezles rongeurs [1]. L’horloge biologique centrale, localiséedans les noyaux suprachiasmatiques, est synchronisée enpermanence par différents facteurs, la lumière étant leplus puissant d’entre eux. Or, il se trouve qu’un diabètemal contrôlé finit par altérer les cellules ganglionnairesexprimant la mélanopsine.Les chercheurs ont donc soumis des souris présentant undiabète de type 1 évoluant depuis 12 semaines à des testscomportementaux en les exposant à différents degrés deluminosité et en leur imposant un décalage horaire de sixheures en avance sur le rythme jour/nuit habituel. Ils ontalors constaté une réduction de l’activité locomotrice desanimaux pendant la nuit alors qu’il s’agit d’une espèce noc-turne. En outre, les souris commençaient à s’activer avantl’extinction de la lumière alors que des rongeurs sains atten-dent en général l’obscurité pour s’agiter. Ce phénomèneétait particulièrement marqué en cas de faible intensitélumineuse. Enfin, les animaux diabétiques ont eu beau-coup plus de mal à s’adapter au décalage horaire de sixheures.Les chercheurs ont ensuite étudié les cellules ganglion-naires exprimant la mélanopsine. Ils ont également mesuréle niveau d’expression de gènes de l’horloge biologiquesensibles à la lumière ainsi que l’expression d’un gène c-fos permettant de vérifier que le message lumineux étaitbien transmis au cerveau. Il est apparu que 6 % des cel-lules ganglionnaires à mélanopsine présentaient des ano-malies morphologiques. Par ailleurs, il a été constaté unediminution de l’expression des gènes de l’horloge biolo-gique ainsi que de c-fos, indiquant une perte de sensibi-lité des rongeurs à la lumière.Tout porte à croire qu’un phénomène similaire pourraitsurvenir chez les humains diabétiques, mais ce phéno-mène pourrait aussi concerner d’autres pathologies : « Toutes les pathologies rétiniennes entraînant la dégéné-rescence de cellules photoréceptrices, comme le glau-come et la DMLA, sont également susceptibles d’entraînerune perturbation de l’horloge biologique si on en croit cestravaux. Il serait pertinent d’interroger les patients souf-frant de ce type d’affection au sujet d’éventuels troublesdu sommeil ou métaboliques», suggère l’un des auteursde l’étude.�

* Unité 846 Inserm, université Claude-Bernard Lyon 1, Institut cellulesouche et cerveau, Lyon. [1] Lahouaoui H et coll. Clock genes and behavioral responses to lightare altered in a mouse model of diabetic retinopathy. PLoS One.2014;9(7): e101584. doi:10.1371/journal.pone.0101584

Dans la presse internationale

L'ophtalmologie est une foisencore la grande gagnante dupalmarès 2013 des spéciali-tés choisies par les étudiantsen médecine. Selon un rap-port de la Drees publié le 6 octobre, l’ophtalmologie faitpartie des spécialités choi-sies en premier par les futursinternes admis aux épreuvesclassantes nationales. Laradiologie, la dermatologie et la cardiologie figurent éga-lement en haut du palmarès.« Les disciplines les plus prisées sont en général lesspécialités médicales dont lemode d’exercice dominant estpour la plupart d’entre elleslibéral», souligne l’étude. En revanche, la médecinegénérale, la psychiatrie ouencore la médecine du travailn’ont pas la cote. Comme en2012, des postes s’inscrivant

dans ces spécialités sont restés vacants. La Drees précise tout de même que lamédecine générale parvient àrecruter « à tous les niveauxde classement car le nombrede postes à pourvoir est plusimportant.» Sur les 3 799postes de généralistes dispo-nibles, seulement 168 sontrestés vacants, contre 251 en 2012 (soit 4,4 %). Enfin, la répartition n’est pasla même entre les deuxsexes. Les trois quarts desfemmes choisissent la gyné-cologie ou la pédiatrie, tandisque les hommes préfèrent (àplus de 60 %) se spécialiserdans la médecine nucléaire,la neurochirurgie ou l’anes-thésie-réanimation. La majorde l'ECN, Juliette Hugo, aquant à elle opté pour… l’ophtalmo logie.�

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Actualités


Étuplu

Iluvien®

autorisé aux USAdans le traitementde l’OMD

Iluvien® (190 micro-grammes d’acétonide de fluocinolone) est unimplant intravitréen à libé-ration prolongée, produitpar Alimera Sciences, quela Food and Drug Admi-nistration (FDA) améri-caine a autorisé dans letraitement de l’œdèmemaculaire du diabétique(OMD). En Europe,Iluvien® a reçu l’autorisa-tion de mise sur le mar-ché depuis 2012. Il estautorisé ou va l’être dansplusieurs pays européens.

En France, la Haute Auto-rité de santé (HAS) a émisun avis favorable au rem-boursement d’Iluvien® parla Sécurité sociale dans letraitement de l’OMD chro-nique insuffisammentrépondeur aux traite-ments disponibles.Iluvien® sera éligible à unremboursement à 100 %dans le cadre de la classi-fication Affection delongue durée (ALD) dudiabète. Alimera Sciencesest néanmoins toujoursen discussion avec leComité économique desproduits de santé (CEPS)concernant la fixation deson prix afin de permettreun lancement sur le terri-toire français.�

Médicaments

L’AMM de Lucentis® indiquait que letraitement devait être administré unefois par mois et poursuivi jusqu’à ceque l’acuité visuelle maximale soitatteinte, c’est-à-dire jusqu’à ce quel’acuité visuelle du patient soit stablelors de trois évaluations mensuellesconsécutives effectuées au cours dutraitement. Par la suite, l’acuitévisuelle devait être contrôlée une foispar mois. Or, comme l’a expliqué le Pr Eric Souied lors de la présentationdu nouveau libellé de l’AMM de Lucen-tis®, les praticiens étaient sous lacontrainte de ce mode d’administra-tion et de suivi, alors que l’expérienceclinique sur des milliers d’observa-tions montrait qu’il ne correspondaitpas à un grand nombre de situations. Ainsi, a-t-il expliqué, 36,9 % despatients atteints de DMLA n’ont néces-sité que 1 à 3 injections dans l’année(versus 5-6 : 31,8 % et 8-12 : 20,9 %).De même, l’étude RESTORE a montréque 20 % des patients traités pour unOMD n’ont pas nécessité de retraite-ment dans les deux ans après la pre-mière année de traitement [1].Le nouveau libellé de l’AMM prévoit unephase d’initiation avec une injection parmois jusqu’à ce que l’acuité visuellemaximale soit atteinte et/ou jusqu’àl’absence de signes d’activité de lamaladie, c’est-à-dire pas de change-ment de l’acuité visuelle ni des autressignes et symptômes de la maladiesous traitement continu. Pendant cette phase, au moins troisinjections mensuelles consécutivespeuvent être nécessaire. Ensuite, les intervalles de suivi et detraitement doivent être déterminés parle médecin et être basés sur l’activitéde la maladie évaluée par la mesure

de l’acuité visuelle et/ou des critèresanatomiques, le traitement n’étantrepris que si l’état du patient le néces-site. Le suivi de l’activité de la maladie inclutdonc maintenant, en plus de l’acuitévisuelle, les techniques d’imageriecomme l’OCT ou l’angiographie à lafluorescéine.Ces nouvelles dispositions permettentaussi à certains patients stabilisés parle ranibizumab d’échapper à la visitemensuelle systématique.Elles devraient également réduire lacharge de travail des ophtalmologistesinduite par le développement des IVT.

Premiers retours sur la seringuepréremplie

À l’occasion de cette présentation, leDr Sylvia Nghiem Buffet (Centre d’oph-talmologie d’imagerie et de laser,Paris) a fait un point sur les bénéficesde la seringue préremplie, nouveauconditionnement du Lucentis® lancéepar Novartis en avril dernier. Outre unesécurité supplémentaire pour lepatient, la suppression des étapes dela préparation de l’injection a rendu leprocessus beaucoup plus fluide, avecdavantage de confort et des gains detemps appréciables pour les équipesen charge des IVT. Pour évaluer objec-tivement ces bénéfices dans les cen-tres privés et hospitaliers français, uneétude sur la pratique des IVT en vieréelle, une première mondiale, a étéréalisée. Ses résultats seront présen-tés au 14e Esaso Retina Academy(Istanbul) le 15 novembre prochain.�

1. Schmidt-Erfurth U et al. ; RESTOREExtension Study Group. Ophthalmology.2014;121(5):1045-53.

Nouvel AMM pour Lucentis® : un traitement personnalisé


Actualités


Efficacité d’Eylea®

dans le traitement de l’OMD

À l’occasion d’Euretina, le Pr Jean-François Korobel-nik a présenté les résultats des études de phase III VIVID,dont le Pr Korobelnick est l’investigateur principal, et VISTAsur le traitement de l’œdème maculaire du diabétique parEylea® (aflibercept).

Dans l’étude randomisée VIVID, les patients ont reçusoit une injection d’aflibercept tous les mois (n = 136), soitune injection tous les deux mois (après un traitement ini-tial d’une injection mensuelle pendant cinq mois consé-cutifs) (n = 135), ou ont été traités par photocoagulationlaser (n = 132). Après deux ans de traitement, les patientsayant reçu une injection mensuelle ont gagné 11,4 lettresen meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) (10,5 lettres

à 52 semaines, p < 0,001), soit plus de deux lignes surl’échelle ETDRS. Ceux ayant reçu une injection tous lesdeux mois ont gagné 9,4 lettres (10,7 lettres à 52 semaines,p < 0,0001). Ceux traités par photocoagulation ont gagné0,7 lettres (1,2 lettres à 52 semaines, p < 0,0001).

Par ailleurs, un tiers des patients (31,1%) ayant été traitépar aflibercet tous les deux mois ont gagné au moins 15lettres, soit 3 lignes ETDRS, versus seulement 12,1 % (p < 0,0001) pour ceux du traitement laser.

La tolérance du traitement par aflibercept était géné-ralement bonne, avec le même taux de survenue d’effetsindésirables que dans le groupe traités par photocoagu-lation.

Les études VIVID et VISTA seront poursuivies commeprévu jusqu’à 148 semaines.�

Matériel

ReLEx® Smile® :les enseignements tirés de la pratique

Avec ReLEx® Smile® (Small Incision Lenticule Extrac-tion), la technologie femtoseconde et l’extraction pré-cise du lenticule sont combinées pour effectuer unecorrection peu invasive, et ce, avec un seul système :VisuMax® de Carl Zeiss. Un lenticule réfractif est créédans la cornée intacte et extrait par une petite incisionde 3 à 4 mm, sans ablation ni volet. Le traitement esteffectué sans capot, entièrement par le laser femto -seconde, en une seuleétape et en moinsd’une minute.Au cours d’une réu-nion qui a permis àdes experts de parta-ger leur expérience,les témoignagesrecueillis ontconfirmé que l’accèspeu invasif de cettetechnique préservel’innervation de lasurface de la cornéeet diminue nettement le risque de syndrome de l’œilsec. La taille réduite de l’incision, impliquant une dimi-nution de l’énergie délivrée (0,58 J au lieu de 4 à 12 Jpour un lasik de -9 D) permet également une guérisonplus rapide de l’épithélium. En permettant de s’affran-chir du volet cornéen, il a été également rapporté queReLEx® évite aussi bien les risques de soulèvementaccidentel ou de déplacement du volet que de macro-plis et réduit le risque d’infections, d’invasions épithé-liales ou de complications liées au volet.De plus, les études cliniques récentes ont montré unemeilleure stabilité structurelle de la cornée (moinsd’ectasie post-chirurgicale) ainsi que des résultatsplus stables [1].Le patient va bénéficier d’une chirurgie moins trauma-tisante avec des suites simplifiées, notamment unegêne de 2 à 3 heures versus 5 à 6 heures avec le lasik. Pour le chirurgien, l’apprentissage de cette nouvelletechnique est facilité par les similitudes qu’elle pré-sente avec d’autres techniques chirurgicales telle quela cataracte.�

1. Dong Z, Zhou X, Wu J et al. Small incision lenticule extraction(SMILE) and femtosecond laser LASIK: comparison of corneal woundhealing and inflammation. Br J Ophthalmol. 2014;98(2):263-9.

Études VIVID et VISTA. Pourcentage de patients avec un gain de plus de 10 ouplus de 15 lettres à la semaine 100.


Actualités


Actualités

IBS Lenses™ : les premiers verres correcteurs à double impact visuel et postural

Optique

B65394_LUCENTIS 4 indic 180x120-ML.indd 1 16/07/14 11:29

Atol a eu l’idée de mettre au point des monturesqui peuvent être géolocalisées via un smart-phone grâce à une application disponible surAndroïd et iOS. Une fois synchronisé avec leslunettes, le smartphone récupère un signal Blue-tooth et l’écran change de couleur en fonctionde l’éloignement de la monture : rouge à plusde 15 mètres, orange à moins de 10 mètres etvert à moins de 5 mètres. En zone de proximitéimmédiate, elles sont repérables en temps réelpar des vibrations et/ou un signal lumineux. Àplus de 15 mètres (écran gris), on peut enclen-cher un système GPS qui indiquera où les lunettesse trouvent, via Google Map ! Pour préserver lasanté du porteur, aucune onde n’est émiselorsque l’utilisateur porte la monture. Grâce à laminiaturisation des composants électroniques,qui logent tous dans une seule branche, le poidsd’une paire ne dépasse pas les 35 grammes. Disponible à partir de novembre, Téou sera commercialisée au prix moyen de 200 euros.�

Téou : pour ne plus perdre de vueses lunettes

Les verres correcteurs IBS Lenses™ d’Optiswiss, numéro un des verresophtalmiques en Suisse, présentent la particularité d’avoir une croixnoire (discrète) gravée au laser à l’intérieur du verre. L’image de cettecroix, qui se comporte comme un repère et améliore la stabilité du regard,arrive sur la rétine avant d’être transmise au cerveau. Or, le système visuel

dispose de la capacité à affecter directement lesystème vestibulaire, donc l’équilibre postural.Ceci provoque une optimisation immédiate de laverticalité du porteur qui améliore son équilibre etson confort postural et augmente la stabilité de savision binoculaire.Les verres IBS Lenses™ s’adressent donc auxsportifs en leur apportant davantage de facilité et

de confort tout en optimisant leurs performances : par exemple, un ca-valier empruntera naturellement la trajectoire idéale, ou un skipper sesentira plus stable lors de ses déplacements et bénéficiera d’une plusgrande précision et d’une sensation de facilité dans ses gestes et ma-nœuvres à bord… Les verres IBS Lenses™ sont adaptés à d’autres sportscomme le ski, le sport automobile, la randonnée, la marche, etc. Ils sontdisponibles en version correctrice (unifocaux ou progressifs) ou non cor-rectrice, solaire ou non.� Informations complémentaires : www.ibs-lenses.com


Les Silmo d’Or 2014Le Silmo, le Mondial de l’optique, s’est tenudu 26 au 29 septembre et a rassembléquelques milliers de professionnels del’optique français et internationaux. Il aaccueilli de nombreux événements, notamment la 5e édi-tion du colloque scientifique de la Silmo Academy qui atraité le thème de la fatigue visuelle, avec l’objectif de ren-forcer l’expertise en santé visuelle des opticiens.Comme chaque année, des produits ont été distingués parun Silmo d’Or dans huit catégories, notamment les verreset la basse vision.

Silmo d’Or VerresSirus Plus de BBGRCe verre progressif freeform, qui vient élargir la

gamme Intuitiv, Silmo d’Or en 2013, a la particularitéde stabiliser et d’élargir la zone de vision intermédiaire (+50 % par rapport à un verre standard (photo)). Cecidonne un confort accru en vision intermédiaire et éviteles hochements de tête pour trouver la zone nette. Ilassure une vision stable pendant les mouvements.

Silmo d’Or Basse visionTélorion ZoomTelorion est une start-upfrançaise fondée en 2012 quidéveloppe des solutions sursmartphones pour mal-voyants et aveugles.Telorion Zoom est une suitelogicielle offrant un confortde lecture sur smartphonepour les malvoyants leur procurant un confort de lecturegrâce à un affichage en très grands caractères et descontrastes couleurs adaptés. Au-delà des fonctions clas-siques entièrement repensées et adaptées (téléphone, SMS,e-mails…), il propose un ensemble d’applications pratiquesessentielles au quotidien des malvoyants comme lire desdocuments avec la loupe électronique ou la reconnaissancede caractères intégrée, dicter un SMS ou un e-mail grâceà la reconnaissance vocale, se déplacer de manière auto-nome à l’aide du GPS piéton/voiture vocalisé, écouter deslivres numériques, des articles de journaux ou la radio,choisir son t-shirt préféré grâce au détecteur de couleur…Telorion Zoom peut être installée sur un téléphone acquispar l’utilisateur (329 euros) ; il est aussi proposé sous formede pack incluant un téléphone (629 ou 679 euros).�

Actualités


Congrès

Les AOP et les ACR se dérouleront les12 et 13 décembre, toujours au Palaisdes Congrès de Paris, et proposerontplus de 120 sessions interactives etpratiques dans 10 thématiques, ani-mées par plus de 150 orateurs etexperts. La répétition des sessionspermet de ne manquer aucun cours

en raison d’une incompatibilité d’horaires. Les points forts en 2014• L’accent des journées Un jour pour être à jour a été mis sur lespathologies rétiniennes, le vendredi, et les inflammations le sa-medi. Cette formule permet de suivre au moins sept ateliers spéci-fiques à chaque thématique dans une seule et même journée.• Les QCM interactifs porteront cette année sur les rétinopathiesdiabétiques, la DMLA, les pathologies cornéennes, les infections, leglaucome, les uvéites et des cas cliniques de neuro-ophtalmologie.• Les sessions vidéo aborderont le vendredi : les chirurgies duglaucome, les chirurgies des voies lacrymales, et le samedi : lescataractes difficiles, les chirurgies vitréo-rétiniennes.• Enfin, les ateliers Votre entreprise médicale traiteront toutes lesquestions administratives, financières et fiscales qui préoccupentl’ophtalmologiste.

Les ACR• Les sessions de perfectionnement aborderont le laser femto -seconde, avec le SMILE, astigmatisme et chirurgie de la cataracte,la biométrie pour IOL Premium et post-chirurgie réfractive, avecune session pour les ophtalmologistes « moins avancés » : débuteren chirurgie réfractive.• Les QCM interactifs traiteront les IOL multifocaux, le presby lasik,les topographies cornéennes et les complications en chirurgieréfractive.

La journée orthoptistesLes sept ateliers présenteront des sujets essentiellement pratiques : bilan orthoptique,dépistage du glaucome avec le champ visuel,coordimétrie, rééducation des troubles neuro-visuels, télémédecine et rétinopathie diabé-tique, strabisme du tout-petit et se mettre àjour en chirurgie réfractive.

5e forum toulousain d’ophtalmologieAmphithéâtre Pierre-Paul Riquet, Hôpital Purpan, ToulouseVendredi 28 novembre 2014Ce forum, organisé par le Pr Pierre Fournié et le Pr FrançoisMalecaze, sera consacré à la cornée.Session 1 : Kératocône. Pierre Fournié et David Touboul présenteront lemeilleur du symposium Eurokeratoconus III organisé par le Centre deréférence national du kératocône lors d’Eucornea le 12 septembre 2014à Londres. Session 2 : Surface. Modérateurs : Béatrice Cochener, EricGabison. Session 3 : Chirurgie cornéenne. Modérateurs : Marc Muraine,Laurent Laroche. Session 4 : Actualités. Modérateurs : Jean-JacquesGicquel, Pierre-Yves Robert.Programme détaillé et inscriptions : www.ophtoulouse.com

Renseignements et inscriptions

• En ligne : www.aop-acr.fr

• En renvoyant lebulletin à la fin des programmes

2014



ActualitésGestion du patrimoine

Chaque fois qu’il est question de SEL, ilest nécessaire de rappeler la logiquefondamentale de cette forme de sociétéet, au cas précis, de son exploitation optimale par le médecin ophtalmolo-giste. La SEL (société d’exercice libé-ral), dénomination catégorielle dans laquelle la forme de SELARL (sociétéd’exploitation libérale à responsabilitélimitée) est la plus fréquente, rompt avecla comptabilité libérale. Elle relève durégime des sociétés soumises à l’impôtsur les sociétés, avec pour le praticienune imposition sur la seule rémunéra-tion qu’il s’est versée et non pas sur lebénéfice tel qu’il ressortirait sur un im-primé 2035.

La SEL met en réserve ce qu’elle n’apas distribué à son associé pour le dis-tribuer un jour, même éloigné, en tota-lité ou progressivement, à la seule ini-tiative du praticien, souvent devenuretraité.Ces réserves sont d’autant plus impor-tantes, que la SEL voit son impôt so-ciété limité à 15 % sur 38 120 euros debénéfice et qu’elle ne règle pas decontribution sociale, soit 32 000 eurosaprès impôt. Dix années de ce montant,c’est 320 000 euros de capital à placer etdisponible à la demande, soit pour dé-velopper son activité, soit pour assurersa sécurité matérielle ultérieure.Les réserves d’une telle société ne sontpas assimilables à celles des entre-prises qui, elles, doivent disposer de tré-sorerie pour faire face à divers typesd’aléas économiques ou technologiques,à des échéances d’impôt ou taxes, voireà des impayés. Pour le médecin, ce typede trésorerie de précaution correspond

habituellement à quatre à six semainesd’honoraires. Au-delà de ce montantqu’on dénomme fonds de roulement, cesont les réserves.

Les réserves qui restent logées dansla SELARL ont un objectif patrimonial etrespecteront trois facteurs spécifiquesau praticien : ses objectifs de carrière,son âge et sa sensibilité au regard desplacements financiers. On est donc trèsproche de ce que sont – ou devraient être– ses propres critères pour le placementde ses capitaux personnels.Nous privilégions deux types de place-ment de nature complémentaire : l’unfinancier, l’autre immobilier, respectantainsi, y compris au sein d’une SELARL,le sage principe de répartition.

• Le placement financier sera lui-même scindé en deux fractions. D’unepart, un contrat de capitalisation ou uncompte-titre avec majoritairement desfonds à capital garanti, type fonds eneuros de l’assurance-vie, complété d’unpanier d’unités de compte (capital nongaranti) panachant des fonds dits patri-moniaux, de gérants différents et à fai-ble volatilité (échelle de risque). Surcette dernière catégorie, l’objectif – maisil n’est pas assuré – est de servir 5 à 6 %l’an, appréciés sur trois ans.

• Le placement immobilier s’effectuesous forme de parts de SCPI (société civile de placement immobilier), cesgrosses SCI (société civile immobilière)qui détiennent de l’immobilier et ser-vent depuis plusieurs années un ren -dement annuel de l’ordre de 5 %. Mais,particularité au sein d’une SELARL,nous ne faisons investir que sur un usu-

fruit temporaire, allant habituellementde 8 à 12 ans. La formule est très avan-tageuse parce que le montant investi estmodeste et le rendement, rapporté aucapital investi est largement supérieur.Ce revenu est naturellement imposablemais, simultanément, la SELARL déduitprogressivement le montant investi autitre de l’achat de cet usufruit tempo-raire.En complément, le praticien peut acqué -rir à titre personnel la nue-propriété deces parts de SCPI, dont le prix d’acqui-sition sera fortement diminué puisqueamputé de la valeur de l’usufruit tem-poraire (moins 30 ou 40 % selon la duréedu démembrement). Il sera ainsi déten-teur d’immobilier qui lui rapportera unloyer lorsqu’il aura cessé d’exercer etne viendra pas accroître ses revenus imposables pendant sa carrière.

SELARLQuel placement pour les réserves ?

Le praticien exerçant en SELARL apprécie, particulièrement depuis trois ans, de pouvoir déterminerlui-même son revenu professionnel imposable.

Sa préoccupation, désormais, est de savoir ce qu’il convient de faire de cet argent, maintenu dans laSELARL, intact d’impôt sur le revenu et contributions sociales. Proposition.

La SEL est pour l’ophtalmologiste,si elle est unipersonnelle, une véri-table tirelire qu’il videra ultérieure-ment et progressivement le jour oùsa fiscalité marginale ne sera plusaussi gloutonne. Dans cette optique,il constituera chaque année des ré-serves durables, échappant aux pré-lèvements annuels qui le minent, enplaçant raisonnablement sur desfonds servant un rendement large-ment supérieur à ceux des comptesà terme tout en se protégeant desrisques de défaillance de sa banque.

Robert Grosselinwww.grosselin-ega.fr

[email protected]

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DMLA exsudativeÀ une époque où nous cher-chons à soigner la DMLA hu-mide par des traitements plusefficaces, moins couteux, etavec un meilleur rapport/ bénéfice risque (et donc moinsd’injections intravitréennes),de nouvelles thérapies voientle jour : les traitements com-binés (Fovista® (anti-PDGF)combiné au ranibizumab), laradiothérapie et la brachythé-rapie épimaculaire, les im-plants rétiniens et les traite-ments locaux par gouttes. Ledocteur G. Staurenghi a pré-senté les premiers résultatsde l’étude MD7108240 dephase 2a du pazopanib, uninhibiteur de tyrosine kinasedes récepteurs au VEGF-1 et 2,PDGF-α et β. Ce traitementest déjà utilisé per os dans lescarcinomes rénaux avancés etdans les sarcomes à tissusmous. Les patients étaientrandomisés dans trois bras : 3 gouttes par jour à la dose de2 mg/ml (groupe 1) ou 5 mg/ml(groupe 2) et une goutte parjour à 5 mg/ml (groupe 3). Lespatients du groupe 3 ont pré-senté une augmentation si -gnificative de leur meilleureacuité visuelle corrigée de 4,3lettres en moyenne, sans pourautant présenter de baisse deleur épaisseur rétinienne ré-trofovéolaire en OCT. Une ana-lyse en sous-groupe a retrouvéun meilleur effet sur l’œdèmemaculaire pour le génotypeCFH Y402H TT. D’autres étudesdoivent cependant confirmerces résultats prometteurs.

Pathologie maculaireLe Pr Peter Stalmans a pré-sen té la nouvelle classificationOCT des anomalies de l’inter-face vitréo-maculaire, à l’aubede l’AMM française de la vi-tréo lyse enzymatique. L’adhésion vitréo-maculaire(figure 1a) est la séparation péri fovéolaire du vitré avecpersistance d’une attache fo-véolaire sans anomalie desstructures rétiniennes sous-jacentes. C’est le résultat d’unvieillissement normal du vitré,qui peut cependant évoluervers un état patholo-gique. La VMA seraconsidérée comme isolée si elle n’est pasassociée à une patho-logie rétinienne sous-jacente (œdème ma-culaire, DMLA…). Lalargeur de cette atta -che peut être classéecomme focale (si ≤ 1 500 μm) ou éten-due (si > 1 500 μm). En revanche, la trac-tion vitréo-maculaire(VMT) correspond àune attache anormaledu vitré associée àune distorsion de lafovéa (pseudokystes,schisis maculaire,œdème maculairecystoïde, liquide sous-rétinien)(figure 1b). La largeur de cetteattache peut être classéecomme focale (si ≤ 1 500 μm)ou étendue (si > 1 500 μm). Enfin, le trou maculaire est dé-fini comme une lésion fovéo-laire de pleine épaisseur quiinterrompt toutes les couches

rétiniennes, de la membranelimitante externe à l’épithé-lium pigmentaire rétinien (fi-gure 1c). Une sous-classifica-tion par taille (au niveau de lazone la plus étroite sur lacoupe OCT où le trou est leplus large) précise cette des-cription : petit (≤250 μm),moyen (>250 μm et ≤400 μm)et large (>400 μm). Il sera pri-maire s’il est associé à uneVMT et secondaire s’il est as-socié à d’autres pathologiesrétinienne ou post-trauma-tique. Grâce à cette nouvelle classifi-cation, les nouveaux traite-ments par vitréolyse enzyma-tique pourront s’effectuer dansun cadre clair d’indicationsthérapeutiques.

Rétinopathie diabétiqueJosé Cunha-Vaz a présentéune nouvelle classification desstades précoces de la rétino-pathie diabétique non prolifé-rante dont la valeur pronos-tique semble majeure. Dansune étude prospective et ob-servationnelle, le turn over des

macro-anévrismes (MA) de410 patients diabétiques detype 2 a été analysé pendantdeux ans (OCT + rétinophoto-graphies) ou jusqu’à l’appari-tion d’un œdème maculairecliniquement significatif.Trois phénotypes ont pu êtremis en évidence : - le phénotype A caractérisépar une neurodégénérationlente et une perte en péricyteset cellules endothéliales (turnover bas des MA),- le phénotype B : phénotype A+ altération de la barrière hémato-rétinienne (fuite etépais sissement rétinien ≥ 220 μm) et inflammation, - le phénotype C : phénotype A+ ischémie, inflammation etdéséquilibre angiogénique(turn over important des MA etremodelage circulatoire réti-nien).Par exemple, le phénotype Aavait le plus faible risque dedévelopper un œdème macu-lai re à deux ans, avec une va-leur négative prédictive de 99,2 %.Bien que le seul biomarqueursystémique de la progressionde la rétinopathie diabétiquevalidé soit l’HbA1c, un point devue intéressant a été ouvertpour les biomarqueurs géné-tiques. Les résultats de l’ana-lyse multivariée ont en effet in-diqué une association entreces phénotypes et neuf gènes(notamment ICAM1 pour lephénotype B, PPARGC1A etMTHFR pour le phénotype C).Le défi est ensuite de dévelop-per un plan personnalisé desoins pour chaque patient dia-bétique dès que les premiersMA sont identifiés par les pho-tographies du fond d’œil, dontle rythme de surveillance dé-pendra du phénotype/géno-type de chaque patient.

Actualités Compte rendu de congrès

« Euretina 2014

Cette manifestation a réuni cette année à Londres plus de5000 participants, du 18 au 21 septembre, montrant

l’engouement croissant des ophtalmologistes pour la rétine,tant médicale que chirurgicale.

Figure 1. a. Adhésion vitréo-maculaire(VMA). b. Traction vitréo-maculaire (VMT).c. Trou maculaire et zone de mesure dudiamètre du trou [1].

a.

b.

c.

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Les Cahiers 17

Œdème maculaire diabétique (Pr Massin, Dr Fajnkuchen)

En cas d’œdème maculaire cen-tral, la seule injection intravi-tréenne (IVT) de première inten-tion, en monothérapie, à avoirl’AMM et le remboursement estle ranibizumab (Lucentis®). L’ef-ficacité du choix thérapeutiques’effectue au terme des trois in-jections initiales. L’AMM recon-naît l’arrêt du traitement en casd’absence d’efficacité au termede ce traitement d’induction. Ilconvient de nuancer cette no-tion car en cas d’améliorationanatomique, une améliorationfonctionnelle retardée peut êtreconstatée après une 4e, une 5e,voire une 6e IVT. La nouvelle AMM (5 septembre2014) précise que « les inter-valles de suivi et de traitementdoivent être déterminés par lemédecin et basés sur l’activitéde la maladie, évaluée par lamesure de l’acuité visuelle et/oudes critères anatomiques ».Lors du contrôle à six mois, enl’absence d’amélioration, nouspourrons proposer dans un ave-nir proche une injection de cor-ticoïdes type dexaméthazone(Ozurdex®), ou d’acétonide defluocinolone (Iluvien®). Il con -vient d’amener chaque patient àson niveau maximal d’acuité vi-suelle. La première année, letraitement est intensif et le suivisi possible mensuel. Enfin, dansun dernier temps, il faut mettreen place une stratégie qui per-met de maintenir ce gain (ap-préhender sur différents cyclesde récidives le profil évolutif dupatient).

Occlusion veineuse rétinienne(Dr Nghiem-Buffet)Les IVT de Lucentis® et l’utilisa-tion d’Ozurdex® représentent letraitement de référence. Un trai-tement précoce est capital dansles trois premiers mois afind’améliorer le pronostic visueldes patients. Le choix entre lesdeux se fera selon les habitudesdu médecin et le cas considéré,avec la possibilité de « swit-cher» d’un traitement à l’autre.La dexaméthazone en première intention sera proposée plutôtchez le sujet « âgé » même pha -que, le pseudophaque, l’œil vi-trectomisé et en cas d’antécé-dents cardiovasculaires récents.Le ranibizumab en première in-tention sera privilégié plutôtchez le sujet « jeune », en casd’antécédents de glaucome,d’hypertonie oculaire et de bi-thérapie, ou pour des formesischémiques sévères. Le patient doit être informé ducaractère chronique de la pa-thologie et des intervalles de ré-cidive réguliers. Il faudra trouverl’intervalle idéal de traitementnécessaire et suffisant.DMLA exsudative(Pr Korobelnik, Dr Cohen)

Aujourd’hui, les ophtalmolo-gistes ont le choix thérapeutiqueentre le ranibizumab et l’afli-bercept (Eylea®), à efficacitééquivalente, ainsi qu’un librechoix total de suivi (visites, ima-gerie) et de traitement/retraite-ment. Il est indispensable de faire unepremière évaluation après lestrois premières IVT. Si l’on neconstate pas ou peu d’amélio-ration, il conviendra de réaliser

un switch vers le deuxième pro-duit. Si la réponse est assez po-sitive mais incomplète, on peutgarder le même produit ou swit-cher pour le deuxième produit.Si la réponse est positive, onpeut poursuivre avec le mêmeproduit et entamer un protocoleévolutif (PRN de 3 à 6 mois, planand extend ou inject and extend,pour trouver l’intervalle de réci-dive et un traitement d’entre-tien sur cet intervalle). Lors duswitch, deux possibilités s’of-frent aux malades : repartiravec un traitement d’inductionde trois injections ou une seuleIVT du nouveau produit avec lemême intervalle de traitementque le produit de départ. À effi-cacité égale, le Dr Cohen utiliseplutôt le Lucentis® compte tenud’un passage systémique moinsimportant, même en l’absencede conséquence clinique connue.Le nombre important des IVTconduit à une modification pro-chaine de la fiche SFO (possi -bilité d’injecter les deux yeux le même jour, pour éviter des aller-retour multiples, ainsi quela suppression d’une antibio-thérapie post-IVT). Les pers-pectives pour les prochainsmois comportent l’AMM et leremboursement de l’Eylea®

pour l’œdème maculaire diabé-tique (OMD) etles occulsionsveineuses réti-niennes (OVR)ainsi quel’Ozurdex®

pour l’OMD.

Laurent BerthonCentre d’exploration de la

rétine Kléber (CERK), Lyon

ActualitésCompte rendu de congrès

DMLA en pratique 2014

Lors de la journée d’enseignement qui s’est déroulée à la maison de la Chimieà Paris le lundi 19 septembre dernier, l’accent a été mis sur les nouveautés

et stratégies 2015 pour l’utilisation des anti-VEGF au cours de la rétinopathiediabétique, des occlusions veineuses ainsi que dans la DMLA exsudative.

Chirurgie vitréorétinienneAu cours de la conférence Retinatech, les Dr S. Rizzo etC. Eckardt ont présenté les vi-tréotomes de dernière géné-ration, notamment le TwinDuty Cycle Cutter (TDC-Dorc®) : celui-ci utilise une ou-verture plus large et une lameavec deux bords plus cou-pants, ce qui résulterait en uneprise plus importante de vitrédans l’instrument, tout enmaintenant un flux d’aspira-tion constant (contrairementaux vitréotomes classiques) etune chirurgie plus courte. Le Dr T. Hassan, à l’heure desinstruments de plus en plussophistiqués, a montré un ap-pareil de vitrectomie portablede troisième génération dontles propriétés de coupe, d’as-piration et d’infusion sont pro -ches des machines actuel les,tout en gardant un niveau desécurité satisfaisant pour desindications chirurgicales sim-ples (hémorragie du vitré, pré-lèvement vitréen lors d’uneendophtalmie, débris vitréensimportants…).Par un système d’infusion co-axiale et de vitréotome rétrac-table, il est possible de réaliserune vitrectomie presque com-plète en mono-manuel (enéclairage indirect et sans trou-ble des milieux). Il reste ce-pendant denombreuseslimitations àla généralisa-tion de cet ap-pareil : pas depelage, laser,échange…

Mathieu LehmannHôtel-Dieu, Paris

1. Duker JS et al. The InternationalVitreomacular Traction Study Groupclassification of vitreomacular adhe-sion, traction, and macular hole.Ophthalmology. 2013;120(12):2611-9.

«

n° 183 • Octobre 2014

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Les sympos

L’étude Calliope : la perception du patientD’après la communication du Professeur Marc Labetoulle

L’étude européenne Calliope avaitpour objectif de mieux cerner le vécudu patient atteint de sécheresse oculai -re, concernant d’une part son parcoursjusqu’au diagnostic et, d’autre part, l’im-pact de la maladie sur sa vie quotidien -ne, l’intérêt étant de mieux connaître lepatient afin de centrer les efforts surles cas les plus sévères et de dévelop-per des outils d’évaluation utiles et effi-caces pour le dépistage, le diagnosticet le traitement de l’œil sec. L’étude étaitbasée sur un questionnaire validé partrois spécialistes internationaux aux-quels ont été soumis 738 pa tients âgésde plus de 40 ans, dans cinq pays euro-péens (France, Angleterre, Espagne, Ita-lie, Allemagne), atteints de sécheresseoculaire et utilisant des substituts lacry-maux depuis au moins six mois, nonporteurs de lentilles de contact. La majo-rité des patients étaient des femmes deplus de 50 ans.

Le diagnostic de sécheresse oculaireavait été porté par un ophtalmologistedans la plupart des cas et des pays, maisen moyenne les patients avaient déjàconsulté deux professionnels de santéauparavant. L’étude montre égalementque le diagnostic est souvent posé tar-divement, avec une moyenne de 25 à 30 % des cas ayant dû attendre plus de13 mois entre l’apparition des premierssymptômes et le diagnostic. Les plaintesles plus fréquemment rapportées ontpermis de sélectionner neuf items pou-vant être proposés dans un question-naire d’aide au diagnostic, puisque 95 %

qualité de vie. Les efforts doivent êtretournés sur une meilleu re sensibilisa-tion des praticiens au dépistage, en uti-lisant par exemple des questionnairesstandardisés.

Avancées thérapeutiques : les différentes larmes artificiellesD’après la communication du Docteur Serge Doan

Des études [1,2] ont montré que lasécheresse oculaire est plus fréquem-ment due à une évaporation accrue deslarmes, liée principalement à un défi- cit du film lipidique, qu’à une hypo -sécrétion lacrymale. Le film lipidi que,situé à la partie la plus superficielle du film lacrymal, est constitué de deux cou ches : une couche fine profonde delipides polaires hydrophiles (phospho-lipides) jouant le rôle d’interface avecla phase aqueuse, et une couche épaisse

des patients ont mentionné au moinstrois symptômes parmi les suivants : « yeux qui grattent », « yeux sensibles »,« sécheresse oculaire », « gêne oculai -re », « yeux qui brûlent », « yeux rouges »,« yeux qui piquent », « impression d’avoirdu sable dans les yeux », « œil doulou-reux ». Les patients ont signalé égale-ment une influence de la météo surleurs symptômes, notamment le ventet le soleil. L’atteinte constitue une gênedans la vie quotidienne de deux tiersdes patients, une maladie chez 20 %,voire un handicap pour 12 % d’entre eux.La rapidité du diagnostic semble impac-ter la qualité de vie des patients à longterme.

Il apparaît donc essentiel d’amélio-rer les outils de diagnostic pour opti-miser le parcours du patient atteint desécheresse oculaire et améliorer sa

Sécheresse oculaire : de l’écoute du patient à l’innovation thérapeutique

Ce symposium, organisé par le laboratoire Santen et présidé par les Professeurs Catherine Creuzot-Garcheret Christophe Baudouin, a permis de présenter les résultats d’une étude européenne abordant la problé-

matique de la sécheresse oculaire dans une approche volontairement centrée sur le vécu du patient, ainsi queles résultats d’une étude clinique comparant l’efficacité de Cationorm® à celle d’un collyre de hyaluronate desodium (Vismed®). Un nouvel outil de diagnostic et d’évaluation de la sévérité de l’œil sec a par ailleurs étéproposé ainsi qu’une revue des différents substituts lacrymaux utilisés dans le traitement de l’œil sec.

Figure 1. Cationorm®, émulsion cationique, agit efficacement sur les trois couches du film lacrymal.

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Les sympos

Actualités dans la prise en chargede la sécheresse oculaire : résultats de l’étude NOSIKAD’après la communication du Professeur Pierre-Yves Robert

NOSIKA est une étude française pros-pective multicentrique randomisée dephase III dont le but était de démontrerla non- infériorité de l’émulsion catio-nique sans conservateur Cationorm® àune so lution de hyaluronate de sodium(Vismed®) prise comme traitement deréférence, chez des patients atteints desécheresse oculaire modérée à sévèreassociée à une kératite ou une kérato-conjonctivite.

L’étude a été menée pendant troismois sur 85 patients, 44 dans le groupeCationorm® et 41 dans le groupe Vis-med®. Le critère de jugement principalétait le score d’Oxford à un mois, éva-lué sur la coloration de la cornée par lafluorescéine et de la conjonctive tem-porale et nasale par le vert de lissa-mine.

Les résultats montrent une dimi-nution significative du score d’Oxford àun mois dans les deux groupes, démon-trant la non-infériorité du Cationorm®

par rapport au Vismed®. Par ailleurs,chez un tiers des patients traités parCationorm®, une absence totale de mar-quage de la cornée à la fluorescéine aété obtenue à trois mois. Il apparaît éga-lement une différence significative en faveur de Cationorm® concernant laréduction des symptômes de déman-geaison, de douleur et de sensation desécheresse oculai re. L’efficacité deCatio norm® a été jugée plus souventsatisfaisante par l’investigateur que cellede Vismed®. En revanche, il n’y avaitaucune différence significative entre lesdeux groupes concernant l’osmolarité dufilm lacrymal.

Cette étude a donc permis de démon-trer que Cationorm® peut trouver saplace en tant que substitut lacrymalinnovant dans le traitement de la séche-resse oculaire légère à modérée et d’obtenir le remboursement de Catio-norm®, effectif depuis le 8 octobre 2014.

la charge positive permet d’obtenir unetension de surface quasiment égale àcelle des larmes naturelles ;- améliorer la rémanence en générantmoins de flou visuel : contrairement àla plupart des larmes artificielles pourlesquelles la rémanence est propor-tionnelle à la rétention d’eau et donc auflou visuel, l’émulsion cationique neconstitue par un « piège à eau », tout enayant un temps de résidence sur la sur-face oculaire augmenté grâce à l’at-traction électrostatique avec les cellulesde la surface oculaire (figure 2) ;- lutter contre l’hyperosmolarité lacry-male : celle-ci est délétère et conduit àla mort cellulaire. L’utilisation de subs-tituts lacrymaux hypo-osmolaires,telque Cationorm®, permet d’agir sur cephénomène par osmocorrection. Uneautre manière de lutter contre l’hyper-osmolarité est l’osmoprotection, quiconcerne la L-carnitine, le glycérol, l’éry-thritol, et le tréhalose.

Ainsi, les substituts lacrymaux sontde plus en plus adaptés à la physiolo-gie du film lacrymal et doivent agir selonplusieurs propriétés différentes afin derépondre au mieux aux mécanismes dela sécheresse oculaire en générant lemoins d’inconfort possible.

superficielle de lipides non polaireshydrophobes (triglycérides, esters decires et de cholestérol) ayant pour fonc-tion d’empêcher l’évaporation deslarmes.

Les principales avancées thérapeu-tiques en matière de substituts lacry-maux concernent quatre points :- agir sur les trois couches du film lacry-mal : les carbomères, les gélatines et les composés à base d’acide hyaluro-nique ont une forte capacité de réten-tion d’eau et d’adhésion à la couchemuqueuse mais au prix d’un importantflou visuel. L’émulsion cationique Catio-norm®, dont la charge positive permetune attraction électrostatique avec lescellules de la sur face oculaire chargéesnégativement, agit sur les trois couchesdu film lacrymal, contrairement auxémulsions lipidiques anioniques clas-siques qui n’agissent que sur la couchelipidique (figure 1) ;- favoriser l’étalement des larmes, dedeux manières possibles : les proprié-tés non newtoniennes (la viscosité di -minue lors du clignement palpébral)concernant l’acide hyaluronique, les car-bomères et l’HP-Guar/ sorbitol ; et ladiminution de la tension de surface [3],propriété de l’émulsion cationique, dont��

Emulsion cationique ophtalmique

� Diffusion � Temps de résidence � Etalement Peu de flou visuel

Figure 2. L’intérêt d’une charge cationique est d’améliorer la rémanence en générant moinsde flou visuel.



Les sympos

L’œil sec, une maladie difficile à cerner : le groupe de consensusODISSEYD’après la communication du Professeur Christophe Baudouin

L’œil sec peut être schématisé com -me un « cercle vicieux » : lorsqu’unesécheresse est induite, de nombreuxmécanismes biologiques se déclenchentet ont tendance à s’auto-entretenir. Ainsi,une instabilité du film lacrymal va en -traîner une série de réactions faisantintervenir l’inflammation, qui à son tour altèrera la qualité des larmes. Onretrouve ainsi de nombreux facteursd’entrée dans le cercle vicieux de lamaladie, qui expliquent alors qu’ellepuisse persister malgré la suppressionde sa cause initiale.

Il apparaît que la sévérité de la mala-die est souvent difficile à évaluer. Eneffet, le Dry Eye Workshop de 2007 atenté de catégoriser les malades enquatre stades en fonction de l’intensitédes symptômes et des signes cliniques.Mais cette classification ne permet pasd’évaluer la sévérité de la maladie demanière simple en pratique quotidiennecar on trouve fréquemment des patientsse plaignant de symptômes très sévèresd’œil sec sans kératite, ou d’autresatteints de kératite importante maisavec des signes fonctionnels peu sévè -res. Cette discordance entre l’évolutiondes signes et celle des symptômes a unimpact particulièrement important surla méthodologie des essais cliniquesqui se basent sur cette classificationpour évaluer l’effi cacité de nouveauxtraitements de la sécheresse oculaire.

Le consensus européen ODISSEY (Ocular Dryness Disease Severity) a pour mission de définir, diagnostiqueret traiter la sécheresse oculaire sévère,et de proposer des outils pratiques etdes recommandations pour la pratiquequotidienne des ophtalmologistes. Un

tion de l’imprégnation cornéenne à lafluorescéine est ≥ 3, le diagnostic d’œilsec sévère peut être posé. Pour lespatients présentant une dissociationentre signes et symptômes, des critèrescliniques et biologiques supplémen-taires sont nécessaires pour établir lediagnostic de sévérité [4].

Gilles MartinLa Pitié-Salpêtrière, Paris

Bibliographie1. The epidemiology of dry eye disease.Rapport du sous-comité d’épidémiologie.International Dry Eye Workshop (2007). OculSurf. 2007;5(2): 93-107.2. Lemp MA et al. Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study.Cornea. 2012;31(5):472-8.3. Lallemand F et al. Successfully improvingocular drug delivery using the cationic nanoe-mulsion, Novasorb. J Drug Deliv. 2012;2012:604204.4. Baudouin C et al. Diagnosing the severity ofdry eye: a clear and practical algorithm. Br JOphthalmol. 2014;98(9):1168-76.

algorithme a ainsi été élaboré par un groupe d’experts de la sécheresseoculaire (figure 3) [4], permettant lediagnostic d’œil sec sévère en prenanten considération un certain nombre deparamètres cliniques et biologiques*.Dans un premier temps, l’évaluation dessymptômes oculaires et de l’atteinte dela cornée est primordiale pour définirune sécheresse oculaire sévère : ainsisi le score d’intensité des symptômesOSDI ≥ 33/100 et si le score de colora-

No

Discordance Between Primary Criteria

Scenario A Scenario B Scenario C

OSDI <33

��

OSDI ��

CFS =2

��

��

Step 2 : Identify Determinant Additional Criteria

for Severe DED Diagnosis

Scenario A Scenario B Scenario C

��

Criteria OR

Impaired Corneal

Sensitivity

Diagnosis of Severe DED Established

��

Additional

Criteria

��

Criteria AND

Confirmed DED

Diagnosis (TBUT

<3 sec)

Step 1 : Primary Criteria for Severe DED Diagnosis

�� !�

Yes

Primary Criteria

Met

Diagnosis of Severe DED

Established

Preliminary Step : Establish DED Diagnosis with Tear Test (i.e. TBUT)

*Baudouin C, et al.Br J Ophtalmol 2014;0:1-10. doi:10,1136/bjophtalmol-2013-304619

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Figure 3. L’algorithme diagnostique du consensus ODISSEY pour évaluer la sévérité de lasécheresse oculaire dans les cas où les symptômes et la clinique ne sont pas concordants.

* Quatorze critères cliniques et biologiquesont été discutés en raison de leur intérêt pourétudier la gravité du syndrome sec : kératite(fluorescéine), hyperosmolarité, test deSchirmer, empreinte conjonctivale, kératitefilamenteuse, coloration conjonctivale,atteinte visuelle, blépharite et dysfonctionne-ment meibomien, blépharospasme, TearBreak-Up Time (TBUT), aberrométrie, micro-scopie confocale, marqueurs inflammatoires(HLA-DR, MMP-9, cytokines, protéomique),résistance aux traitements substitutifs.



Les sympos

Une nouvelle méthode scientifiquepour le diagnostic et le traitementde la dysfonction meibomienneD’après la communication du Pr E. Knop

La prévalence des yeux secs est éle-vée, de 5 a 50 % en Occident, et constituela pathologie la plus fréquente dans lapratique courante de l’ophtalmologie.Selon le MGD workshop [1] de 2011, ladysfonction des glandes de Meibomius(DGM) est à l’origine d’une diminution dela qualité de vie et d’une incapacité autravail liés aux symptômes : douleur, irri-tation, sensation de grain de sable, baissed’acuité visuelle. En Europe, il représenteenviron 30 % des patients d’une consul-tation d’ophtalmologie.

Deux étiologies principalesIl existe deux étiologies principales de

sécheresse oculaire : la sécheresse pardéficit aqueux primitif et la sécheressedite « évaporative », liée à un déficit lipi-dique, responsable de 80 % des séche-resses oculaires [2]. La dysfonction desglandes de Meibomius (DGM) est la prin-cipale cause de sécheresse oculaire. Le« stress » du film lacrymal correspond engrande partie au mode de vie moderne :travail sédentaire, fixation d’écran (« officeeye ») dès le plus jeune âge, climatisa-

l’épaisseur de la phase lipidique du filmlacrymal par interférométrie de la couchelipidique. Si celle-ci est supérieure à 100nm, le patient ne présente pas de déficitlipidique ; en revanche, si elle est infé-rieure à 60 nm, le risque de DGM est consi-déré comme important [4].

La prise en charge thérapeutiqueLa thérapie physique est la première

option thérapeutique. En effet, on retrouvedans le DGM un durcissement des huilesdu meibum causé par une augmentationdu point de fusion des lipides altérés, unehyperkératinisation de l’épithélium dusystème canalaire et du bord libre et unblocage des orifices. Ceci est causé parune stagnation et une accumulation desécrétions, un engorgement du bord librepar des lipides altérés et des débris cel-lulaires, siège d’une prolifération bacté-rienne. La chaleur liquéfie les lipides.L’humidité assouplie la kératine. L’ex-pression des glandes permet une élimi-nation des sécrétions devenues toxiqueset fait baisser la pression. L’hygiène éli-mine les restes, potentiellement inflam-matoires.

Lipiflow® est un appareil qui permetun réchauffement des paupières par voieinterne, associé à une expression desglandes (figure 2), par un système de pul-sations thermiques. Le programme dechaleur et d’expression par coussinetsmassants est contrôlé par des capteurs.Des études ont montré que le traitementautomatique par pulsations thermiquesdu Lipiflow® apporte une amélioration àlong terme des signes cliniques objectifsdu DGM, de l’œil sec et des symptômessubjectifs du patient.

Cette technologie offre une solutionthérapeutique simple et efficace. Ellepourrait devenir le traitement de réfé-rence des DGM selon le Pr Knop.

tion, lentilles de contact, etc. Ces situa-tions entraînent une augmentation del’évaporation des larmes et un syndromesec évaporatif qui peut être asymptoma-tique initialement et progresser ensuitevers une pathologie chronique. Chez cespatients, on retrouve les signes classiquesde la sécheresse oculaire, mais aussi unesouffrance et une dégénérescence pro-gressive des glandes de Meibomius.

Physiologiquement, la production dumeibum débute dans les acini sécrétoirespar la sécrétion lipidique qui est un pro-cessus continu de maturation cellulaire.Le meibum progresse ensuite dans lecanal collecteur. Sa délivrance jusqu’aufilm lacrymal est possible grâce à lacontraction du muscle orbiculaire àchaque clignement. En cas d’obstruction,le meibum s’accumule donc dans les glan -des. Cette accumulation est à l’origined’une dilatation progressive du systèmecanalaire, puis d’une dégénérescence desacini sécrétoires et, au final, d’une atrophiedes glandes de Meibomius qui perdentleur fonction. Cette atrophie obstructiveest initialement infraclinique [3].

Le meilleur moyen diagnostic de DGMest la pression du bord libre palpébralavec examen du nombre de glandes, deleur aspect, de la qualité et de la quan-tité des sécrétions. Le Dr Knop recom-

mande l’utilisation d’un instrumentstandardisé, le MGE (voir figure 4p.23) qui reproduit la force d’unclignement et permet doncd’évaluer la fonction desglandes. L’appareil Lipiview® de Tear -Science (figure 1) mesu re

Surface oculaire et instabilité du film lacrymal

Ce symposium organisé par TearScience et présidé par le Pr B. Cochener et le Dr C. Albou-Ganem a déve-loppé la dysfonction des glandes de Meibomius, étiologie principale de la sécheresse oculaire, et la prise

en charge de cette affection. Elle a permis notamment de présenter de nouveaux outils pour le diagnostic etle traitement de la dysfonction meibomienne : Lipiview® et Lipiflow®.

Figure 1. L’appareilLipiview® mesurel’épaisseur de la phase

lipidique du film lacrymal etla dynamique du clignement.

cdo183_P021-023_sfo_Sympo_TearScience:chirurgie_CD0_146 16/10/14 11:02 Page 21


Les sympos

L’importance du clignement dans la sécheresse oculaireD’après la communication du Dr S. Fauquier

Le clignement permet le renouvelle-ment et la distribution uniforme du filmlacrymal. Il assure aussi l’écoulement dela rivière lacrymale et entraîne la vidan -ge des glandes de Meibomius lors de lacontraction de l’orbiculaire. Un cligne-ment incomplet peut être la porte d’en-trée dans un nouveau cercle vicieux de lasécheresse oculaire. En effet, un cligne-ment abortif ou une diminution de la fré-quence du clignement entraînent unemauvaise distribution du film lacrymal etune mauvaise vidange des glandes deMeibomius. Celles-ci s’engorgent et ainsidébute le cercle vicieux du DGM.

Le clignement incomplet peut être primitif ou acquis (après chirurgie palpé-brale par exemple). Le mode de vie mo -difie le comportement visuel. La fixationd’un écran entraîne une diminution duclignement par un facteur allant de 3 à 5.

La rééducation du clignementL’appareil Lipiview® de TearScience,

utilisé pour la mesure de l’épaisseur dela phase lipidique du film lacrymal parinterférométrie de la couche lipidique,relève également le nombre et la qualitédu clignement. On considère pathologiquela présence de plus de 30 % de cligne-ments incomplets.

Une fois diagnostiqué, à l’aide du Lipi-view® et de l’examen clinique, on peutpro poser une rééducation du clignement.Il s’agit d’une séquence d’exercices à réa-liser par le patient qui se décompose en

peuvent être utilisées en fonction dupatient et de sa tolérance. Actuellement,l’utilisation de substituts lipidiques estune piste intéressante dans le DGM.Cependant, la phase lipidique est com-plexe et sa substitution n’est pas encoretotalement maîtrisée.

Les moyens mécaniques tels que l’uti-lisation d’humidificateurs, de lunettes fermées à chambre humide ou de lunet -tes couvrantes peuvent permettre auxpatients de retrouver une activité.

Les soins de paupières sont indiquésà tous les stades du DGM (MGD works-hop de 2011 [1]), le but à court terme étantd’améliorer les symptômes et, à longterme, de maintenir la fonction meibo-mienne car c’est un capital limité. Le DGMétant une pathologie mécanique, il fautfavoriser un traitement mécanique : il estessentiel de désobstruer les glandes, depurger le meibum qui devient toxique etle siège de la prolifération bactérienne.Après 5 minutes de soins des paupièresclassiques, on retrouve une améliorationde 80 % du film lipidique [6], mais le trai-tement doit être réalisé quotidiennementcar les effets s’arrêtent si le traitement eststoppé. L’avantage du traitement par Lipi-flow® est qu’un traitement unique dequelques minutes dure jusqu’à 12 mois.

Le Dr Doan recommande aussi deprendre en charge les pathologies du cli-gnement (rééducation) qui peuvent être lacause de très nombreux échecs théra-peutiques.

La prescription d’antibiotiques (cycli -nes, azithromycine) est recommandée àdes stades plus évolués. Ils ont une actionanti-inflammatoire (anti-métallo-pro -téases) et d’amélioration de la qualité dumeibum (antilipases). En cas d’inflam-mation importante, l’utilisation de corti-coïdes en cure courte peut être néces-saire. Enfin, la ciclosporine à 0,05 % peutêtre utilisée pour les cas rebelles.

Première expérience avec la solution TearScienceD’après la communication du Dr H. Chenal

Le Dr Chenal a présenté un modèled’organisation d’une consultation dédiée

trois temps : 1. fermer les yeux 3 secon -des, 2. serrer les paupières 3 secondes,3. ouvrir les yeux. Elle doit être répétée 5 fois de suite, au départ 10 fois dans lajournée.

La rééducation présente un doubleintérêt : récupérer un clignement satis-faisant et forcer la vidange des glandes deMeibomius. Après un mois de rééducation,on retrouve moins de 10 % de clignementsincomplets, une amélioration de la qua-lité du film lipidique et une améliorationde sa stabilité, si aucune autre patholo-gie n’est associée.

Le Dr Fauquier a présenté les résul-tats d’une étude portant sur 98 patients.Le but était de vérifier la démarche diag-nostic de TearScience. Ont été analysésle questionnaire SPEED portant sur l’auto-évaluation des symptômes par le patientlui-même, l’épaisseur de la couche lipi-dique mesurée par le Lipiview® et le nom-bre de glandes fonctionnelles dénombréespar l’ophtalmologiste. L’analyse retrouveune corrélation significative entre le scoredu questionnaire et l’épaisseur du filmlipidique, entre le nombre de glandesfonctionnelles et le questionnaire ainsiqu’entre le nombre de glandes et l’épais-seur du film lipidique mesurée [5]. Le DrFauquier a conclu en insistant sur la né -cessité de dépister et rééduquer les cli-gnements incomplets dans la sécheresseoculaire et sur la fiabilité des nouveauxoutils diagnostiques mis à disposition parTearScience.

Prise en charge thérapeutique du DGM : place du Lipiflow®

D’après la communication du Dr S. Doan

Le Dr Doan a rappelé que la prise encharge du DGM doit être globale.

Dans un premier temps, il est primor-dial de contrôler les facteurs environne-mentaux aggravants (ordinateur, climati-sation, stress), d’arrêter les médicamentsantidépresseurs anticholinergiques, lesanti-androgènes, l’acide isotrétinoïque,le tabac et d’avoir une bonne hydratation(boisson).

L’utilisation de substituts lacrymauxdoit être encouragée. Toutes les classes

Figure 2. Coussinets chauffants et massantsdu Lipiflow®.



Les sympos

à la sécheresse oculaire à l’aide de lasolution TearScience. Une consultationstandardisée permet en effet d’apporterdes solutions pour des patients chro-niques, demandeurs d’explications. Ellecomprend quatre temps : l’écoute, l’in-formation, le diagnostic et le traitement(figure 3).

L’histoire de la maladie et des traite-ments sont relevés dans la première par-tie. Le questionnaire SPEED qui évaluela fréquence et la sévérité des symptômesest rempli par le patient. L’informationest le second temps : l’anatomie du filmlacrymal, la prévalence du DGM et l’im-portance du clignement sont expliquésau patient.

Des mesures par interférométrie dela couche lipidique sont réalisées grâceau Lipiview®. L’évaluation fonctionnelledes glandes à la pression est réaliséegrâce à un outil standardisé (MGE) (fi -gure 4). Si moins de 6 glandes sur 15 sontfonctionnelles, le DGM est confirmé.

Puis sont évalués les glandes de Mei-bomius en transillumination, l’occlusionpalpébrale, le film lacrymal, le bord libre.

Pour le Dr Chenal, la solution Tear -Science est un apport important qui per-met de standardiser le diagnostic pourune prise en charge précoce, adaptée etprécise. Celle-ci est améliorée avec l’édu-cation des patients et la proposition d’untraitement adapté et personnalisé.

Résultats d’une étude à trois mois et suiviD’après la communication du Dr A. Baumann

Le Dr Baumann a présenté les résul-tats de ses travaux comparant l’efficacitéde l’appareil Lipiflow® à un masque chauf-fant (MeiboPatch®) dans le traitement duDGM [8].

Trente patients ont été randomisés endeux groupes : le premier a eu un traite-ment par MeiboPatch® de façon quoti-dienne pendant trois mois alors que lesecond a eu un traitement unique de 12minutes par Lipiflow®. L’évaluation a étéfaite avant le traitement, puis un et troismois après le traitement. Elle compre-nait un examen clinique, un questionnaire

Références bibliographiques

1. Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ et al. Theinternational workshop on meibomian glanddysfunction: executive summary. InvestOphthalmol Vis Sci. 2011:52(4):1922-9. 2. Lemp MA, Crews LA, Bron AJ et al.Distribution of aqueous-deficient and evapora-tive dry eye in a clinic-based patient cohort: aretrospective study. Cornea. 2012;31(5):472-8.3. Blackie CA, Korb DR, Knop E et al. Non -obvious obstructive meibomian gland dysfunc-tion (NOMGD). Cornea. 2010;29(12);1333-45.4. Blackie CA, Solomon JD, Scaffidi RC et al.The relationship between dry eye symptomsand lipid layer thickness. Cornea. 2009;28(7):789-94.5. Fauquier S. The use of the LipiView in clini-cal practice to identify patients with reducedmeibomian gland function and dry eye. Com -munication acceptée à l’ESCRS 2014, FP 4522.6. Olson MC, Korb DR, Greiner JV. Increase intear film lipid layer thickness following treat-ment with warm compresses in patients withmeibomian gland dysfunction. Eye ContactLens. 2003;29(2):96-9. 7. Greiner JV. A single LipiFlow® thermal pul-sation system treatment improves meibomiangland function and reduces dry eye symptomsfor 9 months. Curr Eye Res. 2012;37(4):272-8. 8. Baumann A, Cochener B. Évaluation desmoyens modernes de prise en charge du dys-fonctionnement meibomien. J Fr Ophtalmol.2014;37(4):303-12.

SPEED et OSDI, une interférométrie de lacouche lipidique par Lipiview® et unemesure de la fonction des glandes avecle MGE. Les deux traitements se sont avé-rés efficaces avec entre deux et trois foisplus de glandes de Meibomius fonction-nelles à trois mois dans les deux groupes.Le Dr Baumann, a relevé une améliora-tion significative des scores des ques-tionnaires et de l’examen de la surfaceoculaire dans les deux groupes après lestrois mois de traitement.

La critique principale faite au Lipiflow®

est son coût de traitement. Toutefois, le Dr Baumann rappelle que celui-ci est à pondérer avec le coût global lié à l’uti-lisation quotidienne de collyres, auxconsultations médicales répétées, à l’absentéisme au travail, etc. Elle a rap-pelé que le traitement ne présente aucundanger, qu’il est non douloureux et queson avantage réside en un traitementunique ambulatoire combinant l’amélio-ration plus rapide et plus durable dessymptômes (jusqu’à 12 mois) [7].

Arthur FerreroCHU Dijon

Figure 4. Évaluation fonctionnelle des glandes à la pression par le MGE.

Figure 3. Modèle d’organisationd’une consultation dédiée à lasécheresse oculaire.

��


Les données réfractives sont difficiles à analyserMalgré une utilisation universelle et constante de la

sphère, du cylindre et de l’axe, les relations entre cesdonnées sont mal connues. L’analyse statistique de laréfraction à partir des données polaires (sphère, cylindreet axe) est difficile. Du fait de sa nature directionnelle etde son cycle non trigonométrique, l’axe ne peut pas êtreanalysé avec des statistiques conventionnelles. Effectuerune corrélation entre le cylindre et l’équivalent sphériqueest discutable car les deux variables ne sont pas mathé-matiquement indépendantes. En effet, le cylindre entrelui-même dans la définition de l’équivalent sphérique.Une composante sphérique de la réfraction indépendantedu cylindre peut être obtenue en utilisant la sphère de l’expression en cylindre négatif pour les myopes et lasphère de l’expression en cylindre positif pour les hyper-métropes. Les méthodes «non polaires» permettent uneanalyse plus complète de la réfraction au prix d’une for-mulation plus abstraite et mathématiquement plus complexe.

La réfraction présente une forte relation avec l’œil controlatéral

Les paramètres de la réfraction présentent une forterelation avec le paramètre correspondant controlatéral.La sphère et le cylindre sont le plus souvent proches dela valeur controlatérale. Le lien entre les deux yeux estplus fort pour la composante sphérique que pour le cylin-dre comme le montre les coefficients de corrélationrespectifs (r ≈ 0,90 contre r ≈ 0,65 p < 0,001)[1]. Les axesde l’astigmatisme des deux yeux ne présentent pas une

symétrie directe mais sont le plus souvent l’image l’unede l’autre dans un miroir [2]. Cette symétrie en miroir ouénantiomorphisme est la conséquence de l’embryo genèse(plan sagittal de symétrie) et s’observe également surles différentes structures anatomiques de l’œil (point cor-néen le plus fin, papilles optiques, vaisseaux rétiniens…).Mathématiquement, l’énantiomorphisme est maximalquand la somme des deux axes (droit et gauche) est égaleà 180° (figure 1). Ainsi les couples d’axe « 85° et 95° » « 170°,10° » « 90°,90° » présentent une parfaite symétrieen miroir. Le degré d’énantiomorphisme présenté par lesdeux yeux d’un individu peut être quantifié par la diffé-rence (en valeur absolue) entre la somme des deux axes(droit et gauche) et la valeur 180° (figure 1).

Sphère, cylindre et axe : quelles relations ?Olivier Touzeau

L es relations entre les paramètres de la réfraction sont d’autant plus fortes que lasphère et le cylindre sont élevés. La sphère est relativement indépendante du cylin-

dre sauf pour les fortes amétropies sphériques qui sont associées à un cylindre plusélevé. Le lien entre l’axe et la sphère est faible. Les caractéristiques de l’axe sont influen-cées par la valeur du cylindre. Plus le cylindre est important, plus les axes sont directsavec une forte symétrie en miroir par rapport à l’axe controlatéral (énantiomorphisme).Les relations entre la sphère, le cylindre et l’axe sont plus faibles que les relations avecles paramètres controlatéraux.

Optique


CHNO des Quinze-Vingts, Paris

Les axes droit et gauche présententune parfaite symétrieen miroir si leursomme est égale à180° (cas du coupled’axe «150°,30°»). La différence (envaleur absolue) entrela somme des deuxaxes et la valeur 180°quantifie le degré d’énantiomorphisme. Les axes «120°,30°»sont éloignés de 30° de la situation de lasymétrie en miroir.

Figure 1. Définition et quantification de l’énantiomorphisme des deux axes de l’astigmatisme.

cdo183_P024_026-027_Optique-Tojuzeau:03.12 16/10/14 11:39 Page 24

…sauf pour les fortes amétropies sphériquesSi la composante sphérique de la réfraction et l’astig-

matisme apparaissent relativement indépendants l’un del’autre dans la population générale, plusieurs études ontconfirmé un lien en cas de forte amétropie sphérique(myopie au-delà de -6 D et hypermétropie supérieure à+ 4 D). Les forts amétropes sphériques ont un cylindre plusélevé que le reste de la population (1,15 D vs 0,84 D, p < 0,001, n = 500) [1]. Dans ce groupe, la corréla-tion entre la composante sphérique et le cylindre devientsignificative (r = 0,20, p< 0,001). Une corrélation plusimportante a été rapporté par Heidary dans un groupe demyopes forts ayant une myopie moyenne de -10 D (r =0,34, p <0,001, n = 217) [3]. Comment expliquer le lienstatistique entre la composante sphérique et le cylindreen cas de forte amétropie sphérique ? Plusieurs étudeslongitudinales ont suggéré qu’un astigmatisme initialpourrait perturber le processus d’emmétropisation del’œil et par conséquent favoriser l’apparition d’une amé-tropie sphérique (hypermétropie ou myopie). Expéri-mentalement, il est possible d’induire une forte amétropiesphérique en créant un astigmatisme cornéen.

Le cylindre influence l’axe et son degréd’énantiomorphisme

La répartition des cylindres et des axes n’est pas homo-gène dans la population générale (figure 2). Ainsi, les fai-bles valeurs de cylindre sont plus fréquentes que lesvaleurs élevées et les axes directs sont beaucoup plus fré-quents que les axes inverses et surtout que les axesobliques. Le cylindre et l’axe ne sont pas statistiquementindépendants comme le montre la distribution très hété-rogène des couples «cylindre-axe». Les axes obliques sontpresque toujours associés à un faible cylindre. Plus lavaleur du cylindre augmente, plus la prévalence des axesdirects augmentent au détriment des axes inverses etobliques (tableau I) [1,4,5].

Degré d’énantiomorphisme = | (axeD + axeG) - 180° | Une addition ou une soustraction de 180° à la somme

des deux axes doit être pratiquée quand cette dernière estrespectivement inférieure à 90° ou supérieure à 270° carune différence d’axe ne peut jamais excéder 90°. Cette for-mule quantifie l’écart présenté par les deux axes par rap-port à la symétrie en miroir. Le minimum 0° correspondà un énantiomorphisme parfait et le maximum 90° à l’ab-sence totale d’énantiomorphisme. Les couples d’axe «0°,90° » « 45°,45° » « 30°,60° » sont parmi les moins énan-tiomorphes (car la somme des deux axes est égale à 90°).

Compte tenu du fort lien entre les deux yeux, la réfrac-tion la plus probable que l’on peut déduire à partir des données controlatérales est la suivante :

SphèreControlatérale (CylindreControlatéral × Axe en miroir)En prenant la sphère et le cylindre controlatéraux et

l’axe en miroir, l’erreur moyenne (en valeur absolue) estde 0,63 D pour la sphère, de 0,40 D pour le cylindre et de23° pour l’axe.

La sphère et le cylindre sont relativementindépendants…

Dans la population générale, pour la plupart des auteursle lien statistique entre la composante sphérique de laréfraction et le cylindre est faible ou minime et n’atteintsouvent pas le seuil de significativité [1]. Ce résultat n’estguère étonnant car les amétropies sphériques et l’astig-matisme n’apparaissent pas au même âge compte tenud’une physio-pathogénie différente. L’astigmatisme, sur-tout s’il est important, est le plus souvent généré par latoricité de la cornée tandis que l’amétropie sphériquedépend principalement de l’équilibre entre la courbure cor-néenne et la longueur axiale de l’œil. La période de déve-loppement de la cornée étant brève, la toricité et lacourbure de la cornée sont habituellement fixées versl’âge de 3 ans. Le statut sphérique est donc essentielle-ment déterminé par la modification de la longueur axialequi augmente au cours de l’enfance et del’adolescence. L’hypermétropie quasiphysiologique du nourrisson et du jeuneenfant régresse avec la croissance du globedurant l’enfance. Quand ce processusd’emmétropisation est optimal l’œil neprésente pas d’amétropie sphérique. Sil’œil reste trop court par rapport à la puis-sance réfractive, l’hypermétropie va per-sister. Au contraire, l’œil va devenir myopesi la longueur de l’œil devient trop impor-tante par rapport à la puissance.

Optique


Figure 2. Distribution hétérogène des cylindres et des axes de l’astigmatisme.

Ce graphique d’Holladay visualise lescylindres et les axes de l’astigmatismeréfractif de 500 yeux droits exprimésen cylindre positif. L’ambiguïté ducycle de l’astigmatisme a été suppri-mée par le doublement des axes.L’origine correspond à un cylindre nul,les différents cercles concentriquesreprésentant une même puissancecylindrique de +1D à +4D. Certainspoints (en particulier les plus internes)représentent plusieurs yeux. Les axesobliques sont presque toujours asso-ciés à un faible cylindre. Les cylindresélevés sont le plus souvent associés àun axe direct plus rarement à un axeinverse.


L’influence du cylindre ne se limite pas aux axes maisconcerne également leur degré d’énantiomorphisme. Ledegré d’énantiomorphisme des axes est fortementinfluencé par la magnitude de l’astigmatisme alors que,paradoxalement, la valeur elle-même des axes ne sem-ble pas avoir de rôle majeur dans la symétrie. Plus lecylindre est élevé, plus le degré de symétrie en miroir desdeux axes est important. L’influence du cylindre sur ledegré d’énantiomorphisme des axes s’explique par l’ori-gine de l’astigmatisme. L’astigmatisme cornéen est plusénantiomorphe que l’astigmatisme réfractif (ou oculaire).Ayant une origine cornéenne quasi exclusive, les astig-matismes importants ont un plus fort degré d’énantio-morphisme. Au contraire, pour les faibles astigmatismes,la part interne (ou cristallinienne) est loin d’être négli-geable d’où un plus faible énantiomorphisme. La préci-sion des axes subjectifs est également moins élevée quandle cylindre est faible car, dans ce cas, une erreur d’axe amoins de conséquence optique. Cette diminution de laprécision de l’axe peut également expliquer le plus faibledegré d’énantiomorphisme des astigmatismes ayant unpetit cylindre, du moins pour la mesure subjective. S’ilexiste un lien statistique important entre l’axe et le cylin-dre, en particulier si la valeur de ce dernier est élevée,l’âge joue également un rôle non négligeable sur l’axe etson degré d’énantiomorphisme (tableau II).

L’action de l’âge sur l’axe de l’astigmatisme est inverseà celle du cylindre. Avec la sénescence, la prévalence desaxes inverses augmente au détriment des axes directs tan-dis que le degré d’énantiomorphisme des axes tend àdiminuer. Toutefois, la modification des axes avec l’âgeconcernent essentiellement les faibles astigmatismesayant un axe direct. Les forts astigmatismes et les axesinverses semblent plus stables dans le temps aussi bienau niveau des axes ou de leur symétrie.

Les relations entre l’axe et la sphère sont faiblesSi l’existence d’un axe oblique ou inverse a parfois été

retenue comme un facteur susceptible de favoriser ledéveloppement d’une myopie forte, les relations entrel’axe et la composante sphérique de la réfraction sontassez mal connues. Un lien assez lâche entre l’axe et lasphère peut être facilement masqué par la forte relationqui unit l’axe et le cylindre, et analyser l’axe indépendam -ment du cylindre est statistiquement difficile. Récemment,Mandel a montré sur une large population, l’existenced’un lien significatif entre la composante sphérique etl’axe indépendamment du cylindre [5]. Les fortes amé-tropies sphériques (myopie ou hypermétropie) sont asso-ciées à une augmentation de la prévalence des axes directset à une diminution de la prévalence des axes inverses,la fréquence des axes obliques n’étant pas influencée parla composante sphérique. Le lien sphère-axe est toute-fois nettement plus faible que le lien cylindre-axe.

Bibliographie

1. Touzeau O, Gaujoux T, Bullet J et al. Relations entre les paramè-tres de la réfraction : sphère, cylindre et axe. J Fr Ophtalmol. 2012;35(8):587-98.

2. Guggenheim JA, Zayats T, Prashar A, To CH. Axes of astigmatismin fellow eyes show mirror rather than direct symmetry. OphthalmicPhysiol Opt. 2008;28(4):327-33.

3. Heidary G, Ying GS, Maguire MG, Young TL. The association ofastigmatism and spherical refractive error in a high myopia cohort.Optom Vis Sci. 2005;82(4):244-7.

4. Farbrother JE, Welsby JW, Guggenheim JA. Astigmatic axis isrelated to the level of spherical ametropia. Optom Vis Sci. 2004;81(1):18-26.

5. Mandel Y, Stone RA, Zadok D. Parameters associated with thedifferent astigmatism axis orientations. Invest Ophthalmol Vis Sci.2010;51(2):723-30.

Optique


Cylindre

Axes de l’astigmatisme

Orientation des axesSymétrieen miroir

direct inverse oblique

Cylindre ↗ ‐ ↗ ↘ ↘ ↗

|Sphère| ↗ ↗ ↗ ↘ → →

Age ↗ → ↘ ↗ → ↘

Tableau I. Principaux facteurs influençant les caractéristiques del’astigmatisme réfractif. Le cylindre a plus d’influence sur l’axeque l’âge et surtout que la sphère. Les relations entre la sphère etl’astigmatisme n’existent que pour les fortes amétropiessphériques (↗ = augmentation, ↘ = diminution, → = stabilité ouabsence d’influence).

Cylindre Symétrieen miroir

Distribution des axes

direct inverse oblique

< 1 D 27° 43 % 38 % 19 %

1 à 2 D 15° 54 % 38 % 8 %

> 2 D 11° 79 % 16 % 5 %

Tableau II. Influence du cylindre sur l’axe de l’astigmatisme.L’augmentation de la valeur du cylindre est associée à uneaugmentation de prévalence des axes directs et à une plus grandesymétrie en miroir avec l’axe controlatéral. Données réfractives de500 yeux droits, p < 0,001 [1].


Calcul de la sphère et analyse de la réfractionCylindre négatif

En matière de contactologie, comme en réfraction, ilfaut toujours calculer la valeur de la sphère au plus justedu test rouge-vert (focale postérieure la moins convergentesur la rétine) pour ensuite ajuster l’astigmatisme en valeurnégative (focale antérieure la plus convergente) et en axe.Il est bon de calibrer le réfractomètre automatique et leréfracteur en ce sens.

Le deuxième avantage est que le méridien le moinsconvergent va conditionner le rayon de courbure de lalentille à adapter pour ne pas créer de zones d’appui etde serrage et donner la puissance de la lentille.

Analyse de la réfractionFace à un patient astigmate que l’on doit équiper en len-

tilles de contact, quelles sont les questions à se poser ?

• Quelle est la valeur de l’astigmatisme par rapportà l’amétropie ?

En effet, lorsque la valeur de l’astigmatisme dépassele double de la valeur sphérique (par exemple : -1,25 (-3,50) à 180°), l’adaptation en lentilles silicone-hydrogel(LSH) toriques sera beaucoup plus délicate pour obtenirun résultat optimal. Il faut d’emblée envisager une LRPGtorique.

• Quelle est l’origine de l’astigmatisme ?Il faut comparer l’astigmatisme réfractif et le cornéen :

- si l’astigmatisme réfractif est égal au cornéen, il s’agitd’un astigmatisme cornéen pur (environ 70 % des astig-matismes) ;

- si l’astigmatisme réfractif est différent du cornéen, onest dans le cas d’un astigmatisme interne ou mixte cornéen et interne : → sur cornée torique : astigmatisme mixte (environ 20 %),→ sur cornée sphérique : astigmatisme interne pur (envi-ron 10 %).

Une topographie cornéenne peut être faite dans lescas suivants :- acuité visuelle (AV) mal améliorable en lunettes,- rayon de courbure inférieur à 7,10,- astigmatisme irrégulier, oblique ou évolutif,- après greffe ou chirurgie réfractive,- si l’équipement ne donne pas satisfaction, tant anato-miquement que fonctionnellement.

Choix des lentilles (figure 1)

Dans le cas d’un astigmatisme cornéen (10/100 mm =0,5 D) dépassant les 2,5 D, il faut envisager d’utiliser unelentille torique interne : la face postérieure de la lentilleépouse la face antérieure de la cornée. Elle possède deux

Lentilles rigides toriques : adaptation simplifiéeSylvie Berthemy

Les LRPG (lentilles rigides perméables au gaz) toriques sont destinées à équiper desastigmatismes résiduels sur LRPG sphériques censées corriger un astigmatisme

cornéen inférieur à 2-2,5 D et des astigmatismes internes ou mixtes.Cet article rappelle les règles de leur adaptation.

Grenoble


Contactologie

Figure 1. Arbre décisionnel du choix d’une LRPG pour astigmate.

CDO183_P028-031_CONTACTO_Berthemy-V3:CLINIQUE 16/10/14 11:14 Page 28


Contactologie

On essaie un rayon de 8,10 enasphérique. L’image fluo estmeilleure et la RA est de -1,00avec un astigmatisme négli-geable qui ne gêne pas l’AV(figure 3).

Nous commandons donc àdroite : une tori que interne(figure 4) : 9,60 8,10 7,70 -3,75,et à gauche : une asphérique9,60 8,10 -4,00.

À droite, la RA est de +0,50 D.Effectivement, l’image fluo mon-tre une lentille un peu serréeavec une goutte de fluo qui n’ar-rive pas à pénétrer le centre.Nous commandons alors unetorique interne (TI) : 9,60 8,207,60 -3,75 (figure 5). Les deuxrayons de courbure ont été res-serrés de la même valeur car iln’y avait pas d’astigmatismerésiduel.

Cas n° 2Oriane est une petite fille âgée de 5 ans. Elle présente

une ésophorie limite tropie de l’œil droit (figure 6) et nousest adressée pour une adaptation en LRPG.

Sa réfraction est :- OD : -12,00 (-2,50) à 0° et AV de 0,1 P2 faible ; kérato-métrie : 7,90 à 0° et 7,40 à 90°,- OG : -5,00 et AV de 0,6 P1,5 ; kératométrie : 7,95 à 0° et7,70 à 90°.

rayons de courbure, R1 et R2, dont la différence est supé-rieure à 0,50 mm (soit 50/100 > 2,5 D).

Dans le cas d’un astigmatisme interne pur, sur cornéesphérique ou dont la différence des rayons de courburene dépasse pas 0,50 mm, on tablera sur une lentille à toreexterne. La géométrie est sphérique sur la face postérieureet l’on ajoute un tore externe sur la face antérieure, pourcorriger l’astigmatisme interne.

Dans le cas d’un astigmatisme mixte, on peut avoirrecours à des lentilles bitoriques. La géométrie toriqueinterne corrige l’astigmatisme cornéen et stabilise lalen-tille. Le tore externe corrige l’astigmatisme résiduel.

L’adaptation doit se conformer aux recommandationsspécifiques de chaque laboratoire pour la lentille choisie.

Cas cliniques Cas n°1

Lucas est un jeune homme de 25 ans désireux de neplus porter de lunettes. D’autre part, il n’est pas satisfaitde la qualité de sa correction en LSH toriques :- à l’œil droit : -3,00 (-2,75) à 0° avec une kératométrie de8,10 à 5°, 7,45 à 95° (65/100 = 3,25 D d’astigmatisme) ;- à l’œil gauche : -4,25 (-2,00) à 10°, avec une kératomé-trie de 8,05 à 15°, 7,65 à 105° (40/100 = 2 D d’astigmatisme).

Pour lui donner une idée de la sensation physique desLRPG, nous lui faisons essayer deux lentilles de notreboîte d’essai (figure 2) :- à droite : LRPG sphéro-asphérique 9,60 8,20 -3,00. Laréfraction additionnelle qui lui donne la meilleure AV estde -0,75 (-1,75 à 160°) corroborant l’image fluo caracté-ristique d’une LRPG sphérique sur cornée torique ;- à gauche : LRPG sphéro-asphérique 9,60 8,00 -3,00. Laréfraction additionnelle (RA) est de -1,25 (-0,50 à 0°) avecune image fluo qui n’est pas aussi facile à lire qu’à droite :la lentille semble serrée au centre, en haut et sur lesbords.

Figure 2. Fluo OD : 9,60 8,20 et OG : 9,60 8,00.

Figure 3. OG asphérique 9,60 8,10 -4,00.

Figure 4. OD : TI 9,60 8,10 7,70.

Figure 5. Fluo OD : 9,60 8,20 et OG : 9,60 8,10.

Figure 6. Oriane avec ses lunettes surlentilles car neveut plus lesquitter !



Contactologie

On note donc à droite unastigmatisme cornéen pur de50/100, donc de 2,50 D, et àgauche un astigmatismenégligé dans sa correction, de25/100, donc de 1,25 D.

Un essai en lentille sphé-rique de diamètre 9,60 et derayon 7,80 (figure 7) montreque la lentille est serrée surle méridien de 0° (pas de fluo)et plate sur celui de 90° (fluo++, il est donc plus cambré).

On commande (figure 8) pour l’œil droit une lentilletorique interne de type ZBTC® de diamètre 10,10 et derayons 8,00/7,60 P-10,50 et pour l’œil gauche une EX-Z®

(laboratoire Menicon) de diamètre 9,80 et de rayon 7,90P-4,75, légèrement serrée et qui a été changé pour unelentille de rayon 7,95.

Sa vision est remontée à 0,4 P2 à droite et à 0,8 P1,5 àgauche.

Cas n°3

Léa, née en 2005, est amenée en consultation à l’âgede 2 ans pour apparition d’un strabisme convergent de l’œildroit. Son fond d’œil (figure 9) montre à droite des fibresà myéline étendue, souvent source de myopie. L’œil gaucheest normal.

On trouve :- à droite : -11,00 (-1,75) à 90° avec une kératométrie de8,60/8,10 à 80°. L’astigmatisme cornéen est donc de 50/100soit 2,50 D. Il reste un astigmatisme interne de 0,75 D ;- à gauche : +4,00 (-1,75) à 5° avec une kératométrie de8,10/7,70 à 100° soit de 2,00 D.

Les essais se font :- à droite : avec une ZBTC® de diamètre 10,10 et de rayons8,60/8,25 -9,75. La lentille BTC corrige les astigmatismescornéens dépassant 2,25 D si l’astigmatisme interne resteinférieur à 1,00 D ;- à gauche : avec une lentille de révolution EX-Z® de dia-mètre 10,00 et de rayon 8,20 +4,75.

En 2014 (figure 10), sa vison à droite est de 0,1 P2 fai-ble et à gauche de 0,9 P1,5.

Cas n°4Milla, née en 2001, consulte à 12 ans pour avoir des len-

tilles de contact.Sa réfraction est de :

- à droite : +5,25 D avec des rayons de 7,80/7,70 à 90° cequi donne un astigmatisme conforme de 0,50 D ;- à gauche : +3,50 (-1,00) à 180° et des rayons de 7,90/7,50à 90°, soit un astigmatisme conforme de 2,00 D et doncun astigmatisme interne de 1,00 D.

On choisit (figure 11) :- à droite une LRPG de diamètre 9,60, de rayon 7,90 et depuissance +5,50 D ;- gauche, une LRPG à tore antérieur, de diamètre 9,60,de rayon 7,90 et de puissance +4,00 (-1,00) à 90°, l’astig-

Figure 8. Choix final. OD : LRPG ZBTC : diamètre : 10,10, rayons : 8,00/7,60 P-10,50. OG : LRPG EX-Z : diamètre : 9,80, rayon : 7,90 P-4,75.

Figure 9. Fond d’œil OD/OG.

Figure 10.Léa à 3 anset à 8 ans.

Figure 11. OD : 9,60/7,90 ; OG : 9, 60/7,90.

Figure 7. Essai LRPG sphéro-asphérique : 9,60 7,80.



Contactologie

matisme cornéen étant pris en charge par la partie pos-térieure sphérique de la lentille et l’interne par sa faceantérieure.

Cas n°5Romain est un jeune homme de 30 ans qui consulte pour

un renouvellement de ses lentilles rigides car il a perdula lentille droite et en a pris une ancienne avec laquelle,dit-il, il voit mieux.

Son ordonnance porte les caractéristiques des len-tilles portées :OD : sphéro-asphérique de diamètre 9,60 et de rayon 8,20-2,75 ;OG : torique antérieure de diamètre 9,60 et de rayon 8,20-2,50 (-1,50) à 90°.Son AV est de 12/10 ODG.Sa RA est de -0,25 (-0,50) à 0° à droite et de (-0,50) à 80°à gauche.

Or à la lampe à fente (figure 12), on note qu’il porte deuxlentilles toriques antérieures !

Nous reprenons les kératométries et la réfraction enle faisant revenir l’après-midi :OD : -3,00 (-0,50) à 90°, 8,15/7,95 à 90°. Astigmatismecornéen (AC) conforme de 1 D et réfractif inverse de 0,50 ;

OG : -3,25 (-1,75) à 90° 8,15/8,20 à 90°. AC inverse de0,25 et interne inverse de -1,50.

À droite, nous essayons à nouveau une lentille sphéro-asphérique de 9,60 8,20 -3,00 et nous retrouvons une RAde +0,50 (-1,00) à 90°. La lentille, corrigeant l’astigmatismecornéen, accentue l’astigmatisme inverse de sa réfrac-tion en lunettes.

Nous avons donc commandé deux lentilles à toricitéantérieure, que nous avons discrètement aplaties, comptetenu des images en fluorescence :OD : 8,25 -2,50 (-1,00) à 90°,OG : 8,25 -2,25 (-1,50) à 90°.

Conclusions

C’est un défi gratifiant et un véritable plaisir d’équiperdes patients en lentilles rigides d’astigmatisme.

1. Pour un astigmatisme inférieur à 2,50 D, on essai unelentille de révolution et en fonction de la RA sur lentilled’essai :- inférieur à 1,00 D et non gênant pour l’AV, on ne changerien,- supérieur à 1,00 D, on commande une lentille toriqueantérieure.

2. Pour un astigmatisme supérieur à 2,50 D, on essaiune lentille torique interne et en fonction de la RA sur len-tille d’essai :- inférieur à 1,00 D et non gênant pour l’AV, on ne changerien,- supérieur à 1 D, on commande une lentille bitorique(ajouter un tore antérieur).

Dans le deuxième cas, si la réfraction vous fait douterde l’efficacité d’une lentille torique interne simple, l’aidetechnique du laboratoire de fabrication de la lentille choi-sie aide à définir les paramètres à fabriquer.

Figure 12. OD : FT 9,60/8,20 ; OG : FT 9,60/8,20, fluo un peu serrée.

Création d’un centre d’appel et de conseils sur la déficience visuelle en région PACA

Actualités Dernière heure

Une plate-forme d’appel et de conseils, ex-clusivement dédiée à la déficience visuelle,vient de s’ouvrir à Marseille le 16 octobre.Son objectif est répondre à des demandesémanant aussi bien de particuliers que deprofessionnels concernant les difficultés liéesà une atteinte visuelle sévère de la personneadulte sur des sujets comme : les démarchesadministratives, l’accès aux droits ou aux dis-

positifs d’accompagnement liés à la défi-cience visuelle, les professionnels et les ser-vices de réadaptation, les services d’aide àdomicile… Ce centre, dénommé CAC-DV,donnera également des conseils pratiquessur les aides techniques spécifiques, l’adap-tation de l’habitat, les transports adaptés...Un numéro vert et deux sites ont été ou-verts*.

Ce dispositif original a été créé par l’Associa-tion de réadaptation et réinsertion pour l’au-tonomie des déficients visuels (Arradv) enpartenariat avec le groupe Malakoff Médéricet le soutien du conseil général des Bouches-du-Rhône et de la ville de Marseille.

*Numéro vert : 0800 013 010 • Site grand public : www.arradv.fr • Site professionnels : www.abc-de-la-dv.fr



La réalisation de bilans électrophysiologiques, qu’il s’agissed’ERG, de PEV ou d’EOG sensoriels, nécessite de disposer :- d’un stimulateur permettant de délivrer des stimulationsvisuelles adaptées dans leur structure (flashs ou damiers),durée, intensité, longueur d’onde, fréquence, au type d’exa-men électrophysiologique effectué. Il peut être fixe, articulépour s’approcher au plus près de patients peu mobilisables,ou mobile, permettant de se déplacer au lit du patient (flashsportables) ; - d’une unité de pilotage du stimulateur permettant de géné-rer les stimulations à délivrer. Certains systèmes sont ouvertspermettant de modifier les paramètres de stimulation des dif-férents examens. D’autres appareils ne permettent que dechoisir au sein d’un ensemble prédéterminé de programmesde stimulation ;- d’une unité de recueil, d’amplification et de traitement desdonnées. Elle assure également la restitution des résultatsde l’examen, parfois sous différentes présentations.

Les latences de certaines ondes sont inférieures à 90 ms. Il est donc indispensable que soit assurée une parfaitesynchronisation du recueil des réponses visuelles ou céré-brales avec les stimulations lumineuses. Afin d’optimisercette étape, les unités de pilotage du stimulateur et de recueildes données sont actuellement couplées au sein de machineplus ou moins compactes ne nécessitant pas d’ingénieurpour les faire fonctionner.

Les différences les plus importantes entre les systèmesd’électrophysiologie portent sur le stimulateur et sur sonunité de pilotage. Ainsi, l’acquisition d’un stimulateur-unitéde pilotage spécifique peut s’avérer un facteur limitant pour

la réalisation de nouveaux examens ou l’évolution du maté-riel vers de nouvelles pratiques. Il faut donc bien analyser sesattentes et ses besoins avant de décider d’un achat.

Des différences existent également au niveau des unitésde recueil et de traitement des données. Mais ces différen-ces sont plus techniques. De plus, s’agissant de matérielinformatique, ces unités de traitement des données peuventfacilement être remises à jour.

Metrovision3

Cette société propose une gamme d’appareils qui, pour cer-tains, permettent la réalisation d’autres examens complé-mentaires (champ visuel, sensibilité au contraste, adaptationà l’obscurité, pupillométrie, motricité oculaire…) par adjonc-tion de programmes spécifiques. Ce type d’appareil est par-ticulièrement intéressant dans les services où les examensd’électrophysiologie ne sont réalisés que de façon occasion-nelle.

Les configurations d’appareilsLes appareils proposés sont tous compatibles avec les

standards de l’International Society for Clinical Electrophy-siology of Vision (ISCEV) et agréés pour les applications médi-cales (marquage CE de classe IIA).

Groupe hospitalier universitaire Paris-Ouest et Hôpitaleuropéen Georges-Pompidou

Matériel d’électrophysiologie oculaireChristophe Orssaud

A près un premier article montrant ce qu’on pouvait attendre des ERG et quand lesdemander1, et en attendant la même analyse sur les PEV et les EOG prévue début

2015, les Cahiers d’Ophtalmologie font le point sur les appareils d’électrophysiologie distribués en France. Sont donc exclus les matériels étrangers disponibles sur Internetmais n’ayant pas de distributeur en France et/ou ne disposant pas des différents mar-quages CE2.Sont donc passés successivement en revue les appareils de Metrovision et de la sociétéallemande Roland.

1. Orssaud C. Les différends ERG : qu’en attendre et quand lesdemander. Les Cahiers d’Ophtalmologie n° 178 - Mars 2014.2. C’est la raison pour laquelle nous n’avons pas retenu le matérielde la Société SIEM qui propose des appareils d’électrophysiologievisuelle destinés à la recherche. Mais ceux-ci ne disposent pas dumarquage CE nécessaire dans le cadre d’une utilisation clinique.3. www.metrovision.fr/

Matériel

cdo183_P032-035_Materiel_Orssaud-new:Matériel 17/10/14 10:45 Page 32

MonPackONE (figure 1a)

Cet appareil combine en un seul instrument compact lesfonctions de stimulation flashs en champ total (Ganzfeld), destimulation par damiers ou de stimulation multifocale. Lestimulateur est placé sur une table et inclut une menton-nière réglable et un appui-tête pour les examens réalisés à30 cm. Une table inclinable est disponible en option pour lespatients en fauteuil, comme pour le module MonBaby (cf.infra). Il possède deux caméras proche infrarouge qui per-mettent de surveiller le positionnement du patient et sa fixa-tion, tant lors des examens réalisés à 30 cm qu’à une plusgrande distance, ainsi que la taille pupillaire.

Cet appareil est constitué d’un moniteur à cristaux liqui-des de 48 cm de diagonale dont la résolution spatiale maxi-male est de 1280 x 1024 et la fréquence temporelle de 60 Hz. Des diodes électroluminescentes (LED) assurent lerétroéclairage de ce moniteur et de sa périphérie. Ce dispo-sitif permet trois modes de fonctionnement : - en stimulation flashs (tableau I) ;- en stimulation par damiers : la luminance du moniteur estasservie à l’aide d’un capteur qui ajuste de façon instantanéele rétroéclairage de façon à éliminer l’artéfact de luminanceproduit par les moniteurs LCD standard qui peut fausser lesréponses des examens PEV et ERG pattern. Le programmepermet de contrôler la structure du stimulus (damier, réseaux,champs partiels), son contraste et sa couleur. Il permet éga-lement la génération de séquences rapides telles que cellesutilisées en PEV sweep ;- en stimulation multifocale : le moniteur contrôle la struc-ture du stimulus et son homogénéité ainsi que le nombre dezones stimulées, leur fréquence et leur luminance (jusque 600cd/m2, améliorant le meilleur rapport signal sur bruit) grâceau rétroéclairage à LED.

MonBaby (figure 1b)Il est constitué d’une dalle de LED émettant des stimula-

tions flashs (tableau I). Il est proposé sous la forme d’une unitéd’examen séparée, facilement déplaçable, appelée MonBa-byBox pour la réalisation d’examens de PEV et ERG par flashsauprès de patients alités, notamment dans les services desoins intensifs ou au bloc opératoire (examen sous anesthé-sie ou sédation en pédiatrie). Il peut également être branchésur MonPackONE pour examiner des patients trop jeunespour être placés devant une mentonnière.

MonColor (figure 1c)Cet appareil permet de délivrer des stimulations flashs

(tableau I). Il est proposé soit en combinaison avec MonPac-kONE, soit comme appareil indépendant. Il est destiné auxexamens d’électrophysiologie « avancée » : atteintes des cônesS, M et L, réponses photopiques négatives de l’ERG, courbede Naka-Rushton… Il s’agit donc d’un appareil plus orientévers la recherche.

Matériel

Figure 1. a. AppareilMonPackONE. b. SystèmeMonBaby avec une dalle LED.c. Appareil MonColor.

a.

b. c.


tube xénon pour obtenir des stimulations flashs blanches dehaute intensité (jusqu’à 95 cd/m²). Cette coupole comporte unpoint de fixation (deux pour les EOG) et une caméra pour véri-fier la stabilité du patient ;- un moniteur LCD de 19 pouces de diagonale et de luminancede 80 cd/m² pour les stimulations structurées, damiers ou bandes alternantes. Celles-ci peuvent être présentées sur l’ensemble de l’écran, une seule moitié ou au niveau d’unseul cadran. Le contraste de ces stimuli peut être modulé de3 % à 99 %. Des tests particuliers peuvent être générés pourles examens pédiatriques.

RETIgamma + ERGmf / RETIgamma PlusCet appareil diffère peu du précédent dans ses modules

de base, tant au niveau des stimulateurs que du système depré amplification-amplification 4 voies. Le moniteur est légè-rement différent, avec une diagonale de 21 pouces permet-tant une exploration des 30° centraux de la rétine. Il est fourniun logiciel permettant de réaliser des ERGmf (RETIgamma+ ERGmf) ou des ERGmf et des PEVmf (RETIgamma Plus).

RETIcompact IIP / RETIcompact IIPSContrairement au système RETIgamma, le RETI compact IIP

est un appareil réunissant en une seule unité deux types destimulateurs : une coupole Ganzfeld pour les stimulationspar flashs et un écran vidéo pour les stimulations structu-rées. Ce système est ainsi d’un encombrement moindre, touten offrant la possibilité d’effectuer des examens électro-

MonCvONECe dernier-né de la gamme Metrovision est plutôt dédié

à la réalisation d’examens du champ visuel / périmétrie sta-tique et cinétique. Une option permet de réaliser des ERG etPEV en stimulations flashs.

Le logiciel d’analyse et de stockage Ces différentes configurations sont dotées d’un amplifi-

cateur de 2 à 5 voies et pilotées à partir d’un PC standard detype tablette, tour ou portable. La détection des différentesondes peut être effectuée automatiquement ou manuelle-ment. Le logiciel d’analyse calcule le pourcentage de fiabi-lité des réponses, indiquant si l’onde considérée se différenciedu bruit de fond. Enfin, pour les examens réalisés dans desconditions standard, y compris les ERGmf, les réponses obte-nues peuvent être comparées à une base de données desujets normaux, recueillies dans les mêmes conditions. L’analyse des ERGmf est effectuée d’une manière globaleainsi qu’anneau par anneau.

Roland4

Cette société allemande propose une gamme étendued’appareils d’exploration ophtalmologique et notamment d’é-lectrophysiologie oculaire.

RETIgamma (figure 2a)Cet appareil permet la réalisation des ERG et des PEV

flashs et pattern et des EOG sensoriels ou moteurs. Il asso-cie plusieurs éléments au sein d’un même ensemble :- une unité de pilotage fonctionnant sous Windows et per-mettant de commander les différents éléments de cet appa-reil et d’afficher les résultats. Ceux-ci peuvent être exportésdans un fichier Excel pour analyse statistique. Un graveur deCD permet l’archivage des résultats.

Cet appareil est livré avec des programmes permettant laréalisation de différents examens (ERG ou PEV flash et pat-tern). Néanmoins, il est possible de créer des programmesde stimulation personnalisés. Cet appareil est équipé d’un pré-amplificateur et d’un amplificateur digital 4 voies dont la sen-sitivité va de 10 μV/div à 20 mV/div. Il intègre un DSP (DigitalSignal Processing Filter) avec des valeurs de filtre passe hautde 0,02 Hz à 1 kHz et de filtre passe bas de 20 Hz à 10 kHz ;- un couple Ganzfeld de 40 cm de diamètre, équipé de LED.Les caractéristiques des stimulations sont présentéestableau I. Cette coupole permet également des stimulationson-off dont la durée peut être programmée de 1 ms à 1000 mspar pas de 1 ms. Il est possible d’adjoindre à cette coupole un

Matériel

Les Cahiers34

Tacastdif

4. www.roland-consult.com/cms/ Distributeur en France : Blondet Consultants :www.bcinstrument.com (Produits / Electrophysiologie visuelle)

Figure 2. a. Appareil RETIgamma. La coupole est à gauche sur la table, le stimulateur LCD au centre et l’écran devisualisation à droite. b. Appareil RETImap.c. Système RETIcom pattern, avec un écranLCD permettant de proposer desstimulations structurées.

a.

b. c.


physiologiques selon les normes ISCEV (ERG et PEV flash, ERGet PEV pattern, EOG sensoriel, étude des cônes S, PEV steadystate). Il est possible d’ajouter des programmes optionnelspermettant d’utiliser cette unité pour la réalisation d’autrestypes d’examens : nystagmographie, sensibilité aux contras-tes, mesure de l’acuité visuelle, électromyogramme (en vuede traitement par la toxine botulique). Il comprend :- une unité de pilotage fonctionnant sous Windows et per-mettant de commander les différents éléments de cet appa-reil et d’afficher les résultats. Elle comporte les mêmescaractéristiques que celle du RETIgamma. Le RETI compact IIPest équipé d’un préamplificateur et d’un amplificateur digi-tal 2 voies dont la sensitivité va de 10 μV/div à 20 mV/div. Il intè-gre un DSP avec des valeurs de filtre passe haut de 0,02 Hzà 1 kHz et de filtre passe bas de 20 Hz à 10 kHz. Il est possi-ble, en option, d’associer un second amplificateur 2 voies ;- un couple Ganzfeld de 40 cm de diamètre délivrant desflashs (tableau I). Cette coupole permet également des sti-mulations on-off dont la durée peut être programmée de 100ms à 500 ms par pas de 50 ms. Il est possible d’adjoindre àcette coupole un tube xénon pour obtenir des stimulationsflashs blanches de haute intensité (jusqu’à 63 cd/m²), desLED colorées (bleu royal, vert ou ambre) pour la générationde flashs colorés ou pour la luminance de fond (longueurd’onde unique ou combinaison de LED colorées). Il est pos-sible d’en faire varier l’intensité par rapport à la luminance.Des lunettes flashs peuvent être utilisées pour la réalisationd’examen chez l’enfant ;- le moniteur LCD a les mêmes caractéristiques que celui dusystème RETIgamma.

Le RETIcompact IIPS possède les mêmes caractéristiques,mais permet également la réalisation d’ERGmf avec des sti-muli limités à 61 hexagones.

RETIcomIl s’agit d’un boîtier de stimulation-amplification du signal

auquel est connecté un stimulateur flash portable (dit miniGanzfeld) et un ordinateur portable sous Windows pour letraitement des données, l’affichage et le stockage des résul-tats. Il permet la réalisation des ERG et PEV flash ou flickeret des ERG on-off. Il est équipé d’un amplificateur digital 2 voies dont la sensitivité est comprise entre 10 μV/div et 20 mV/div et les valeurs de filtre passe haut de 0,02 Hz à 1 kHzet de filtre passe bas de 30 Hz à 10 kHz. Le flash portable estconstitué de LED blanches (tableau I).

Une version RETIcom pattern (figure 32c) associe au RETI-com un moniteur de 19 pouces de diagonale pour la réalisa-tion de stimuli structurés. Les caractéristiques de ce derniersont identiques à celles du RETIgamma présenté plus haut.

RETImap (figure 2b)Cet appareil combine un SLO confocal non mydriatique

infrarouge avec deux modules d’électrophysiologie (RETI-port et RETIscan), permettant ainsi la réalisation simultanéede bilan électrophysiologique (ERG, ERG pattern, PEV flashou pattern, ERGmf) et une étude topographique rétinienne.Ces deux modules permettent la réalisation de bilans électro-physiologiques sur les 30° centraux à l’aide d’un projecteurspécifique.

Matériel


METROVISION ROLAND

MonPackONE MonBaby MonColor RETIgamma RETIcompact IIP / IIPS RETIcom

Flashs

Durée dès 2 ms // pas de 1 ms

de 2 à 5 000 msintervalle de 1 à 30 000 ms

modulable modulable

Fréquence jusqu’à 30 Hz modulable modulable

Luminance

de 0 à 600 cd/m2 //pas de 0,05 unités

logjusqu’à

150 cd/s/m-2

15 cd/s/m2

(150 cd/s/m2

MonColor PLUS)

3 cd/m2 // modulable de -40 dB à +5 dB → flashs blancs de -50 ou

-45 dB ou de -5 ou 0 dB → flashs colorés (pas de 5 dB)

2 cd/m2 // modulable de -40 dB à +5 dB → flashs blancs de -50 ou

-45 dB ou de -5 ou 0 dB → flashs colorés (pas de 5 dB)

3 cd/m2 // modulable de -2 dB à +5 dB(pas de 5 dB)

Couleurs

toutes les combinaisons deblanc, rouge, bleu

et vert

blanches,bleues et rouges

violet (414 nm),bleu (465 nm), vert (525 nm),

rouge (619 nm) etrouge profond

(660 nm) et leurs combinaisons

blanc, bleu royal (455 nm),

bleu (470 nm), vert (525 nm),

ambre (590 nm), rouge (625 nm)

blanc, bleu (470 nm),rouge (625 nm)

LED colorées additionnels(bleu royal, vert ou ambre)

FondLuminance

de 0 à 100 cd/m2

// pas de 0,05 unitéslog

blanc → 1 000 cd/m2, bleu royal → 100 cd/m²,

bleu et rouge → 200 cd/m², vert → 500 cd/m²,

ambre → 750 cd/m²

blanc → 25 cd/m², 100 cd/m² et 450 cd/m²,

colorés → 10 cd/m², 15 cd/m², 20 cd/m²,

25 cd/m² et 50 cd/m²

25 cd/m2

Couleurs

Tableau I. Principalescaractéristiques desstimulations flashs desdifférents systèmes.



Les profils d’ablation réalisés par la technique du topo-link (ou laser guidé par la topographie cornéenne) visentà corriger les aberrations optiques cornéennes de hautdegré en complément du traitement de l’erreur réfrac-tive sphéro-cylindrique [1]. Ils nécessitent l’utilisation dedonnées issues de la topographie cornéenne ou de l’aber-rométrie. Le processus d’ablation laser du tissu cornéenpar cette technique est complexe. En effet, il dépend dela précision de la technologie du laser utilisé, de l’expé-rience chirurgicale de l’opérateur mais également de laprécision des mesures topographiques ou aberromé-triques sur lesquelles est basé le calcul du profil d’abla-tion laser (figure 1).

Le principal objectif del’ablation laser topoguidée estde normaliser le profil cornéenpar lissage de la surface anté-rieure cornéenne. La principaleindication de ce traitement estla correction des irrégularitéscornéennes cicatricielles post-infectieuses ou post-trauma-tiques ou en présence d’unkératocône. Ce mode de trai-tement a également un intérêtdans le cadre de la chirurgieréfractive conventionnelle : cetraitement basé sur la topo-graphie cornéenne permet uncentrage sur l’apex cornéen,qui est une meilleure approxi-mation de l’axe visuel réel du

patient en comparaison à un traitement pupillo-centré.Également, les traitements de régularisation cornéenneprésentent des résultats encourageants en présenced’aberrations élevées préopératoires comme en cas dedécentrements ou de zone optique de diamètre réduit [2].

Les avantages du laser topoguidé

• Supériorité de traitement de l’astigmatisme cornéen :le fait de traiter un astigmatisme cornéen en adaptant leprofil d’ablation en fonction des caractéristiques topo-graphiques du patient (symétrie, régularité de l’astig -

Service d’ophtalmologie,Hôpital de la Timone,Marseille

Le laser guidé par la topographie cornéenne(topolink)Louis Hoffart

Le topolink est une technique de chirurgie réfractive qui désigne les traitements parphotoablation laser personnalisés en fonction de la topographie cornéenne.

Son principal objectif est de normaliser le profil cornéen par lissage de la surface anté-rieure cornéenne, notamment dans la correction des irrégularités cornéennes cicatri-cielles post-infectieuses ou post-traumatiques ou en présence d’un kératocône.

Figure 1. Chaîne de calculd’un profil d’ablation

personnalisé dans le cadred’un traitement topolink.

Placido Scheimpflug

Sélection des cartes topographiques Calcul d’un profil d’ablation personnalisé

Chirurgie

CDO183_P036-038_Chir_Hoffart:CLINIQUE_cdo_143 16/10/14 11:23 Page 36


Chirurgie

matis me) permettent une correction personnalisée du cylindre.• Prise en compte de l’angle kappa : le profil d’ablationest centré sur l’apex cornéen qui est une bonne approxi-mation de l’axe visuel du patient (en comparaison au centre pupillaire). Ceci est particulièrement importantchez l’hypermétrope qui peut présenter un angle kappasignificatif.• Les chirurgiens réfractifs sont familiers des cartes detopographie cornéenne (l’analyse des cartes aberromé-triques est moins habituelle).• L’acquisition des données morphométriques du patientest directement liée au dossier du patient dans le logicielde traitement et supprime donc un risque d’erreur desaisie.

Les inconvénients du laser topoguidé

Le traitement étant basé sur la normalisation du pro-fil cornéen, le profil obtenu présentera une régularitésupérieure à l’image topographique préopératoire, maisil pourra en résulter une éventuelle erreur sphéro-cylin-drique. Cela résulte du fait qu’il est impossible de modé-liser le comportement optique du système oculaire aprèsrégularisation cornéenne.

Néanmoins, ce shift réfractif peut être anticipé dans lescas simples : par exemple, dans le cas de l’élargissementd’une zone optique chez un patient myope, le profil d’abla-tion sera de forme hypermétropique ; si la profondeurd’ablation périphérique est de 30 μm, la myopisation serad’environ de 2 D et le traitement sphérique emmétropi-sant sera réalisé dans le même temps opératoire. Undeuxième traitement sphérique peut être nécessaire sur-tout dans le cas de cornées très irrégulières où le profild’ablation associera simultanément des profils d’abla-tion myopiques et hypermétropiques.

Quelle source de donnéestopographiques utiliser ?Placido vs Scheimpflug

Un avantage intrinsèque de la topographie spéculaire,à l’opposé de la topographie Scheimpflug, est de ne pasêtre perturbée par les opacités cornéennes notammenten présence d’une cicatrice stromale. Cependant, lesmesures centrales sont extrapolées et ne sont qu’uneapproximation du profil cornéen réel alors que le pro-cédé Scheimpflug est supérieur en termes de précisionpour la zone cornéenne centrale. La technologie d’éva-luation préopératoire peut donc être choisie en fonctionde l’atteinte cornéenne : en présence d’une anomalie dela transparence cornéenne ou périphérique, il est sou-

haitable d’utiliser un système de mesure basé sur la topo-graphie spéculaire. En présence d’une irrégularité cor-néenne centrale, il est préférable d’utiliser un systèmeScheimpflug.

Topographie cornéenne vs aberrométrieLes photoablations guidées par le front d’onde sont

établies à partir du recueil et de l’analyse du front d’ondetotal effectué idéalement en conditions mésopiques(pénombre, pour obtenir une mesure à large diamètrepupillaire). Elles visent à corriger les aberrations optiquesde bas et haut degré, sans en distinguer l’origine (cornéeou cristallin). La topographie cornéenne montre une repro-ductibilité supérieure aux mesures aberrométriques [2]car l’aberrométrie est un processus dynamique dépen-dant de la taille de la pupille et de l’accommodation, etl’information recueillie inclut les aberrations optiquescristalliniennes qui n’ont que peu d’intérêt dans le trai-tement d’irrégularités cornéennes. Également, les trai-tements topoguidés permettent maintenant de tenircompte de l’aberration de sphéricité du patient tout commeles traitements aberroguidés.

Quand utiliser un traitementtopoguidé ?

La plupart des patients ne nécessitent pas un traite-ment topo- ou aberroguidé. Cependant, les hypermé-tropes qui représentent entre 10 et 14 % des traitementsde chirurgie réfractive peuvent bénéficier des avantagesd’un tel mode de traitement du fait de la présence d’unangle kappa significatif chez la plupart de ces patients.Les myopes présentant un astigmatisme associé peu-vent également bénéficier avantageusement d’un traite-ment topoguidé par la « customisation » du profil d’ablationcylindrique. Ce mode de traitement doit être privilégié enprésence d’irrégularités cornéennes, de cicatrices oud’un traitement réfractif décentré ou d’une zone optiqueréduite. Il faut être extrêmement attentif aux critères dequalité de la topographie cornéenne qui peut être de réa-lisation délicate en présence d’un astigmatisme cornéenirrégulier et être source d’artéfacts de traitement. Demême, la qualité du film lacrymal du patient est critiqueafin d’obtenir des mesures topographiques fiables etreproductibles.

Laser topoguidé et kératocône

Chez un patient présentant un kératocône, la photo -ablation guidée par la topographie cornéenne a pourobjectif d’améliorer la réfraction, la qualité de vision etde restaurer la meilleure acuité visuelle altérée par la



Chirurgie

déformation cornéenne. Cependant, la crainte de l’amin-cissement d’une cornée biomécaniquement faible et ladescription de rares cas d’ectasie après photoablationde surface a fait limiter ce traitement jusqu’à récemment.L’association du cross-linking du colla-gène cornéen à la photoablation permetd’améliorer la réfraction et la mauvaisequalité de vision, mais également destopper l’évolu tion de la maladie de façonsynergique au traitement laser. Une pro-cédure unique associant une photo -ablation guidée par la topographie suivieimmédiatement du cross-linking du col-lagène est confortable pour le patientcomme pour le médecin et semble don-ner des résultats encourageants [3].

Le traitement topolink est particuliè-rement indiqué pour les reprises réfrac-tives après décentrement du traitementinitial ou en présence d’une zone optiquede diamètre réduit (figure 2). Il peut éga-lement être utilisé pour régulariser unesurface cornéenne irrégulière en pré-sence d’une cicatrice cornéenne. Le trai-tement du kératocône par l’associationd’une photoablation limitée guidée par

la topographie associée au cross-linking du collagènecornéen dans le même temps est une alternative sup-plémentaire dans la prise en charge conservatrice dukératocône.

Aucun conflit d’intérêt avec le matériel cité

1. Holland S, Lin DT, Tan JC. Topography-guided laser refractivesurgery. Curr Opin Ophthalmol. 2013;24(4):302-9.

2. Pasquali T, Krueger R. Topography-guided laser refractive sur-gery. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(4):264-8.

3. Kanellopoulos AJ, Asimellis G. Keratoconus management: long-term stability of topography-guided normalization combined withhigh-fluence CXL stabilization (the Athens Protocol). J Refract Surg.2014;30(2):88-93.

Bibliographie

Figure 2. Exemple dutraitement par laser

topoguidé d’une ablationmyopique décentrée.

Postopératoire

Topographie spéculaire

Préopératoire Différentiel

Profil d’ablation

Dossier Glaucomes et laser n°184 • novembre 2014

Coordination : Florent Aptel

•Trabéculoplastie sélective : quand et comment la réaliser ? – Ch. Noël•Trabéculoplastie au laser argon : quand et comment la réaliser ? – E. Sellem• Iridotomie : quand et comment la réaliser ? – Ph. Germain• Iridoplastie et iris plateau : quand et comment la réaliser ? – Y. Lachkar•Traitement médical ou laser ? – F. Aptel



La présentation de l’interne

conazole per os (200 mg 2x/j pendant 6 semaines) en raison dela résistance au fluconazole à l’antifongramme.

En peropératoire, un prélèvement de vitré a été réalisé pouranalyse bactériologique et fongique. La vitrectomie a permis lavisualisation de foyers chorio-rétiniens blancs crémeux au pôlepostérieur et des amas blancs vitréens en boule de neige et lelong des vaisseaux rétiniens (figure 3). En fin d’intervention,une injection intravitréenne d’amphotéricine B a été renouvelée.

La présentation de l’interne

1. Service d’Ophtalmologie IV, Centre hospitalierNational des Quinze-Vingts, Paris. 2. Interne.

Une endophtalmie endogène bilatérale à Candida albicansAmine Bensemlali1,2, Marie-Hélène Errera1

Un patient de 60 ans a été adressé à la consultation « Uvéites » de l’hôpitaldes Quinze-Vingts pour une baisse de vision sévère bilatérale, douloureuse.Ce patient diabétique traité par insuline, d’origine maghrébine, était suivi pourun cancer de la vessie en attente de traitement par chirurgie et radio-chimio-thérapie. Il avait été hospitalisé il y a un mois au Maroc pour une septicémieà Candida albicans à point de départ urinaire et pulmonaire. Il a été pris encharge dans une unité de soins intensifs et traité par amphotéricine B par voieintraveineuse. Les hémocultures avaient retrouvé un Candida albicans résis-tant au fluconazole. Les premiers signes ophtalmologiques sont apparus septjours après le début de la septicémie.

À son admission, l’examen clinique a retrouvé une acuitévisuelle réduite à « Voit bouger la main ». La tension intraocu-laire était normale. L’examen à la lampe à fente des deux yeuxindiquait un Tyndall 2+ en chambre antérieure, une cataractecortico-nucléaire dense avec synéchies iridocristalliniennes etune hyalite dense empêchant la visualisation du fond d’œil(figure1).

L’échographie en mode Bmontrait un vitré organiséavec un épaississement dela hyaloïde postérieure sansdécollement de rétine asso-cié (figure2).

Clinique

Figure 1. Photographie préopératoire prise au microscope en salle d’opéra-tion avant la réalisation de la chirurgie combinée cataracte-vitrec-

tomie 3 voies (23 gauge) (œil gauche avec cataracte, synéchies iridocristalliniennes et inflammation de segment antérieur).

Figure 2. Échographie pré -opératoire de l’œil gauchemontrant des échos intra -

vitréens et une rétine à plat ;un décollement postérieur du

vitré est présent sous formed’une hyaloïde épaissie.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic d’endophtalmie bilatérale endogène à Can-dida probable a été retenu.

Les diagnostics différentiels à évoquer sont la panuvéitebilatérale ou le lymphome oculaire, mais l’histoire clinique etles hémocultures positives au Candida sont en faveur de l’en-dophtalmie endogène. Ainsi l’indication d’une vitrectomie thé-rapeutique bilatérale associée à une chirurgie combinée de lacataracte a été posée.

Un traitement antifongique a été débuté en urgence 48 heuresavant la chirurgie. Ce traitement associait une injection intra-vitréenne d’amphotéricine B à la dose de 5 μg (0,05 ml) au vori-

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Clinique


Dans les suites postopératoires immédiates, l’acuité visuelledu patient s’est améliorée de façon subjective et objective à « Compte les doigts » de façon bilatérale, avec une diminutionde l’inflammation de segment antérieur sous corticothérapietopique. La culture du prélèvement vitréen est revenue négative.

DiscussionLes champignons le plus souvent rencontrés dans les endoph-

talmies sont le Candida albicans suivi par Candida glabrata,Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, Asper-gillus niger, et plus rarement Fusarium, Paecilomyces, Mucor…

L’endophtalmie endogène représente 5 à 10 % de l’ensem-ble des endophtalmies (bactériennes ou fongiques) [1]. L’at-teinte oculaire lors d’une septicémie à Candida est de l’ordrede 30 % (3 % lorsqu’un traitement antifongique est mis en place)[1]. Les facteurs de risque qui doivent évoquer cette pathologiesont l’immunodépression, la toxicomanie, la chirurgie généralelourde, le diabète mal équilibré et la prématurité.

Le diagnostic clinique peut mimer une panuvéite bilatérale.L’atteinte peut être uni- ou bilatérale, isolée ou multiple. Lediagnostic positif repose sur le prélèvement de vitré ou d’hu-meur aqueuse, positif dans 30 à 80 % selon les séries [2]. Maisle contexte clinique (hémocultures, antécédents médicaux) etl’aspect clinique sont des éléments suffisants au diagnostic.

Prise en charge thérapeutiqueLa prise en charge thérapeutique d’une endophtalmie est la

suivante (suivant les Bonnes pratiques du Moorfields Eye Hos-pital, Londres, Royaume-Uni, Pr Susan Lightman) :

• En cas de lésions choroïdiennes isolées, l’amphotéricine Bseule (IV) peut suffire car les lésions sont en arrière de la bar-rière hémato-rétinienne.

• En cas de lésions intravitréennes, la réalisation d’une vitrec-tomie permettra de diminuer la charge mycosique et d’améliorerla pénétration des antifongiques. Ce traitement sera associé àune injection intravitréenne d’amphotéricine B (5-10 μg) per -opératoire et d’antifongique per os avec une biodisponibilitéoculaire suffisante comme le fluconazole (200 mg 2x/j) pendant6 semaines.

• En cas de lésions rétiniennes isolées, des antifongiques orauxseuls (fluoconazole) peuvent être suffisants.

Le voriconazole est un antifongique triazolé et utilisé pourle traitement d’infections graves causées par les Aspergillus,Fusarium, Scedosporium et les espèces de Candida résistantes.Il est contre-indiqué en association avec la rifampicine, la car-bamazépine, le sirolimus et la phénytoïne. La dose des médi-caments suivants : cyclosporine, tacrolimus, coumarine, statines,oméprazole, sulphonylurés et midazolam doit être réduite enassociation.

L’endophtalmie endogène mycosique est une infec-tion endo-oculaire grave mettant en jeu le pronosticvisuel. La plupart des patients atteints présentent desfacteurs de risques généraux. Malgré la prise en charge en urgence et les nouvellesthérapeutiques antifongiques utilisées, le pronosticvisuel reste réservé. La connaissance des thérapies à utiliser en fonctiondu type d’infection mycosique et l’isolement du germepour obtention d’une antifongigramme permettent deréduire le délai diagnostique et d’instaurer le traite-ment rapidement.

Figure 3. Photographie peropératoire du fond d’œil gauche pendantla vitrectomie 3 voies avec visualisation des foyers mycosiquesblanchâtres vitréo-rétiniens.

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Longtemps classées sur des bases cliniques pures,les conjonctivites allergiques ont vu une nouvelle classi-fication naître, prenant en compte les mécanismes phy-siopathologiques dans le but de proposer une prise encharge thérapeutique plus efficace. Cette classificationproposée par A. Léonardi et le groupe d’ophtalmo-aller-gologie européen distingue les conjonctivites allergiquesIgE médiées et non-IgE médiées :- les conjonctivites allergiques IgE médiées regroupentles conjonctivites allergiques aiguës (CAA), les conjonc-tivites allergiques saisonnières (CAS) et perannuelles(CAP), certaines kératoconjonctivites vernales (KCV) etatopiques (KCA) ;- les conjonctivites allergiques non-IgE médiées regrou-pent à nouveau les KCV, les KCA et les blépharo-conjonc-tivites de contact (BCC). Enfin, ne sont pas ou plusconsidérées comme faisant partie du groupe des conjonc-tivites allergiques les conjonctivites giganto-papillaires(GPC), les conjonctivites et blépharo-conjonctivites irri-tatives.

Les conjonctivites allergiquesLa CAA, la CAS et la CAP ont une pathogénie com-

mune : une réponse de type anaphylactique. • La CAA n’est pas proprement dit une entité à part. Elles’observe aussi bien sur les terrains de CAS que de CAP.Elle correspond à une manifestation anaphylactique aiguëen rapport avec un contact massif avec l’allergène sen-sibilisant. Son expression clinique est « bruyante », sou-vent bilatérale, associant un prurit intense souvent à pointde départ caronculaire, un larmoiement, accompagnésouvent d’un œdème palpébral, un chémosis parfoisimportant masquant la rougeur conjonctivale. L’évolution

se fait vers une résolution le plus souvent spontanée pouvant se poursuivre par un certain degré de photo-phobie et/ou de sensation de brûlures oculaires. En dehorsde cet épisode aigu, les manifestations IgE médiées surviennent tout au long de la période de contact avec l’allergène.

• Dans le cas de la CAP, des manifestations mineuressont présentes toute l’année avec des recrudescences àcertaines périodes (en fonction de l’allergène responsa-ble). La clinique est plus discrète, associant une hyper-hémie conjonctivale souvent légère, des papilles tarsalesde petites tailles et plus rarement des follicules (figure 1).Sa symptomatologie est marquée par la sensation decorps étranger, d’œil sec, alors que le prurit est souventrelégué au deuxième plan. Le diagnostic est posé devantune symptomatologie durant depuis plus d’un an associéà des manifestations se déroulant tout au long de l’année.

Formes cliniques de conjonctivites allergiques :comment les reconnaître ? Bruno Mortemousque

Le terme conjonctivites allergiques est en fait un grand « fourre-tout » qui regroupe plu-sieurs entités. Bien que plusieurs d’entre elles présentent des similitudes en termes

de physiopathologie, leurs différences cliniques expliquent souvent les échecs de prise encharge thérapeutique. Il est donc capital de déterminer la forme clinique dont souffre lepatient pour en permettre une prise en charge adaptée.

Service d’ophtalmologie, CHU de Rennes.


Dossier

Figure 1. Conjonctivite allergique perannuelle (CAP) : quelquespapilles et follicules.

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• La CAS est la forme la plus fréquente. Les symptômessont très discrets (figure 2), très voisins de ceux de laCAP. Les signes à la lampe à fente sont souvent peu contri-butifs, avec le plus souvent une conjonctive très légère-ment hyperhémiée ou normale. La présence de papillesn’est pas constante.

Pour ces trois formes, l’atteinte ophtalmologique isoléeest rare (moins de 6 %). Les signes et symptômes extra -oculaires, ORL et/ou bronchiques, seront à recherchers’ils ne sont pas à l’avant de la manifestation allergique.

Les kératoconjonctivites• Contrairement aux formes précédentes, la KCV est demécanisme immunoallergique plus complexe. Elle faitintervenir des IgE (plus de 50 % des patients) et des cel-lules (lymphocytes T, macrophages, neutrophiles et éosi-nophiles). C’est une forme qui débute le plus souvent tôtdans l’enfance (dans 80 % avant 10 ans), avec un sex-ratiode 2 sur 4 en faveur des garçons. Elle est le plus souventrésolutive à l’adolescence. L’évolution est le plus souventperannuelle avec dans 77 % des cas des recrudescencesen période de chaleur et d’ensoleillement, à savoir defévrier à septembre.

Les symptômes sont souvent bruyants, marqués parune sensation de corps étranger plus ou moins associéeà un prurit, un larmoiement et une photophobie intense.Un blépharospasme invalidant avec difficulté d’ouverturedes yeux le matin est très fréquent. Des épisodes aigussont présents et marqués par des sécrétions muqueusesconjonctivales abondantes, épaisses, pouvant prendreparfois un aspect de pseudo-membranes.

On identifie plusieurs formes cliniques : la forme tar-sale caractérisée par la présence de papilles géantes

(diamètre > 1 mm) sur la conjonctive tarsale, le plus sou-vent supérieure (figure 3) ; la forme limbique qui peutêtre isolée ou associée à la forme palpébrale. Elle est laplus fréquemment rencontrée chez les sujets mélano-dermes. Elle prend un aspect de bourrelet gélatineux dulimbe au sein duquel on peut individualiser des nodulesblancs jaunâtres appelés grains de Trantas (figure 4),amas d’éosinophiles qui par le biais de leurs protéases,des chémokines et autres médiateurs de l’inflammation,entraînent des lésions cornéennes parfois sévères. Leslésions cornéennes compliquent souvent la maladie etpeuvent prendre plusieurs formes : celle d’une kératiteponctuée superficielle, qui peut se compliquer d’un ulcèrecornéen, dit vernal, souvent épithélial, ovalaire ou pen-tagonal, peu profond, avec des bords surélevés. Des cel-lules et du mucus peuvent remplir l’ulcération, conduisantà une formation blanchâtre homogène, indurée, adhé-rente au fond de l’ulcère appelée plaque vernale.

Dossier


Figure 2. Conjonctivite allergique saisonnière (CAS) : aspect quasinormal de la conjonctive.

Figure 3. Kératoconjonctivite vernale (KCV) : forme tarsale.

Figure 4. Kératoconjonctivite vernale (KCV) : forme limbique (avec grains de Trantas).


La KCV est une entité à part, qui ne résulte que par-tiellement d’un mécanisme allergique. En fait, l’allergien’est qu’un facteur aggravant ou déclenchant la maladie,tout comme la sécheresse oculaire, la chaleur et lesrayons ultraviolets, la corticothérapie au long cours. D’oùson appartenance aux deux groupes dans la classificationtout comme la KCA.

• La KCA se caractérise par une atteinte cornéo-conjonc-tivale associée à une dermatite atopique et/ou un asthme.Elle touche le plus souvent l’adulte jeune (30 à 40 ans) desexe masculin et est rapporté dans 25 à 40 % des der-matites atopiques. Cependant, l’existence de cette entitéchez l’enfant fait débat actuellement. Elle est potentiel-lement cécitante par ses complications cornéennes.

D’évolution chronique, ses symptômes associent unephotophobie, un larmoiement et un prurit le plus souventimportants. Comme dans la KCV, les sécrétions y sontabondantes et épaisses. Les signes sont marqués par uneczéma des paupières quasi constant, associé fréquem-ment à une meibomite, une madarose et une inflamma-tion conjonctivale marquée par la présence de folliculeset de papilles de la conjonctive tarsale. Les papilles sou-

vent géantes ne sont pas constantes. Le tableau se com-plique souvent d’une fibrose conjonctivale et de symblé-pharon au stade avancé de la maladie. Les complicationscornéennes sont multiples et fréquentes (75% des cas).

L’évolution est souvent marquée par les complicationsiatrogènes et en particulier le glaucome et la cataractecortisoniques (sous-capsulaire postérieure, alors que laKCA est associée spontanément à l’apparition de cataractesous-capsulaire antérieure en écusson), ainsi que lessurinfections en cas de forme corticodépendante. Le kéra-tocône est fréquemment associé à la maladie.

La blépharo-conjonctivite allergique

Elle est la nouvelle venue dans la grande famille des« conjonctivites allergiques ». Le tableau associe uneczéma des paupières et souvent des joues (zones decontact avec l’allergène), avec une conjonctivite souventfolliculaire. Par opposition aux manifestations IgE médiées,les signes et symptômes ne surviennent que plusieursheures à plusieurs jours après le contact avec l’agentcausal.


Allergie oculaire

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2013;10(4):1-11 [Article 21-130-E-10].

Pour en savoir plus

Dossier Interface vitréo-rétinienne n°185 • décembre 2014

Coordination : Vincent Gualino, Benjamin Wolff

•Nouvelle classification des tractions vitréo-maculaires – Yacine Ailem•Comment différencier un pseudo-trou d'un trou lamellaire – Yacine Aloulou • Imagerie de la macula – Pierre-Loïc Cornut•Ocriplasmine : quelles sont les bonnes indications ? – Claire Scemama •Chirurgie maculaire : moins invasif qu'une cataracte ? – Vincent Gualino, Benjamin Wolff


L’allergie oculaire est une pathologie très répanduedont l’incidence augmente de plus en plus dans les paysindustrialisés de la même façon que l’atopie augmente enparallèle. Les différentes formes cliniques doivent êtrereconnues pour établir le diagnostic et la classification del’allergie oculaire. Une fois le diagnostic confirmé, l’orien-tation thérapeutique devra être instaurée. La reconnais-sance de chacune des formes de l’allergie oculaire permetd’adapter le meilleur traitement. De plus, selon le terrain,l’âge et les pathologies associées, des particularités deces allergies oculaires doivent être reconnues. Chez l’en-fant, les pathologies allergiques oculaires sont en géné-ral assez pures alors que chez l’adulte elles sont souventintriquées et n’apparaissent pas évidentes au diagnostic.Des pathologies de la surface oculaire associées peuventinterférer avec la pathologie allergique, rendant le diag-nostic ou le traitement plus difficile.

L’enfant allergique

Les formes de l’allergie oculaire de l’enfant se mani-festent de plus en plus précocement sur le plan de l’al-lergie générale et, de la même façon, les formes oculairesse développent plus tôt et demandent à être reconnuespour un traitement rapide. Cette allergie revêt de nom-breuses formes cliniques qui s’étendent des plus légèresaux plus sévères, allant de la conjonctivite allergique sai-sonnière modérée aux formes graves de kératoconjonc-tivites vernales menaçant la fonction visuelle, en passantpar les kératoconjonctivites perannuelles.

La reconnaissance des différentes formes cliniques

peuvent être utiles pour établir le diagnostic et la classi-fication de l’allergie oculaire. Elles regroupent les aller-gies oculaires saisonnières à type de conjonctivite ou dekératoconjonctivite, les allergies oculaires perannuellesà type de conjonctivite ou kératoconjonctivite, les kérato-conjonctivites printanières ou vernales en nouvelle nomen-clature, les conjonctivites giganto-papillaires (dont lemécanisme physiopathologique est controversé) et lesdermato-conjonctivites de contact.

L’examen clinique ophtalmologique de l’enfantIl doit être systématique et adapté selon l’âge verbal

ou préverbal. Avant tout examen, l’interrogatoire desparents sur le comportement visuel est important à éva-luer. Il recherchera bien entendu les antécédents de l’en-fant avec les parents et le carnet de santé. Mais il doit aussiapprécier les antécédents familiaux, en particulier aller-

Les particularités de l’allergie oculaire selon le terrain : enfant, adulte, patients présentantune pathologie de la surface oculaireDominique Brémond-Gignac

Les différentes formes cliniques de l’allergie oculaire doivent être reconnues pour éta-blir le diagnostic et leur classification. De plus, selon le terrain, l’âge et les patholo-

gies associées, des particularités de ces allergies oculaires doivent être reconnues. Unefois le diagnostic et le terrain confirmés, l’orientation thérapeutique est instaurée defaçon adaptée.

Service d’Ophtalmologie, Centre Saint-Victor, CHU Amiens.


Dossier

Figure 1. Conjonctivite allergique saisonnière avec hyperhémieconjonctivale.

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giques, sachant que ceux-ci augmentent significativementle risque d’allergie chez l’enfant. Il faut aussi rechercherdes épisodes fébriles récents ou les maladies infantilescontractées qui pourraient influer sur la surface oculaire.Les symptômes sont à rechercher avec les parents sil’enfant est en âge préverbal.

Le prurit reste le signe cardinal le plus constantL’enfant ne s’en plaindra pas spontanément ; par contre,

il se frottera les yeux régulièrement et ce sont les parentsqui pourront observer le signe clinique et le décrire. Laconjonctivite aiguë saisonnière débute parfois dès le plusjeune âge. Plus insidieusement, l’enfant clignera fré-quemment des yeux sans raison apparente ce qui consti-tuera un signe équivalent au prurit. Tout signe inhabitueldevra attirer l’attention du praticien. En particulier, toussignes oculaires très invalidants à type de douleurs oculaires et allant jusqu’à l’éviction scolaire doivent faireévoquer une forme sévère d’allergie, plus spécifiquementune kératoconjonctivite vernale. Un examen à la lampe àfente (ou biomicroscope) doit être réalisé. Chez le plusjeune enfant, une lampe à fente portable permettra de réa-liser au mieux cet examen grâce à cet instrument à main.Il permet d’examiner le segment antérieur de l’œil com-prenant la surface oculaire avec la conjonctive et la cornée.

Apprécier l’hyperhémie conjonctivaleIl est important d’évaluer cette rougeur en intensité

mais aussi en localisation. Classiquement dans la conjonc-tivite aiguë saisonnière, l’hyperhémie est répartie régu-lièrement sur toute la surface conjonctivale. En revanche,s’il existe une prédominance au limbe scléro-cornéen, ilfaut craindre une atteinte cornéenne à type de kératite.Elle nécessite un traitement approprié par agents mouil-lants et, si nécessaire, par pommade cicatrisante.

Visualiser les follicules et les papilles De plus, les follicules et les papilles seront visualisés

en localisation et en taille avec le biomicroscope. Dans laconjonctivite aiguë saisonnière, les follicules sont nota-bles et répartis régulièrement. Plus rarement, quelquespapilles conjonctivales sont présentes. Mais il est essen-tiel de retourner avec précaution les paupières supé-rieures pour évaluer la présence de papilles. Des papillesdites géantes (supérieures à 1 mm) ou des nodules deTrantas (amas d’éosinophiles limbiques) signent la patho-logie de la kératoconjonctivite vernale et donc d’une formesévère d’allergie. Chez l’enfant, cette forme d’allergiesévère est très invalidante avec une photophobie intensequi va souvent jusqu’à une déscolarisation. Son diagnos-tic précis est capital pour adapter un traitement efficacemais surtout cortico-épargneur en ayant si nécessaire

recours à la ciclosporine topique. De plus, le bilan aller-gologique tente d’identifier l’allergène responsable réa-lisé et viendra compléter le traitement en proposant sipossible son éviction. Cette pathologie disparaît habi-tuellement à l’adolescence avec souvent quelquesséquelles cornéennes.

L’adulte allergique

L’examen du patient adulte peut être simple si le patientse présente dès l’interrogatoire comme ayant un terrainatopique avec des allergies à type de rhinite, d’eczéma oud’asthme associés. En revanche, sans un terrain d’aller-gie évident, il faudra prêter attention à l’interrogatoireprécis à la recherche des autres pathologies allergiquesassociées et à tous les symptômes décrits, plus spécifiquescomme le prurit ou le larmoiement. La pathologie évo-luant souvent depuis de nombreuses années peut être


Allergie oculaire

Figure 2. Conjonctivite allergique saisonnière avec folliculesconjonctivaux.

Figure 3. Papilles géantes d’une kératoconjonctivite vernale.

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dégradée, en particulier si le diagnostic n’a pas été posé. Les conjonctivites aiguës saisonnières sont assez clas-

siques à reconnaître dans un contexte de saison polli-nique mais le plus souvent il faudra rechercher uneconjonctivite perannuelle avec des allergies aux acariensassez fréquentes.

À l’examen à la lampe à fente, l’hyperhémie conjonc-tivale n’est pas obligatoirement très nette. Il faut recher-cher des follicules conjonctivaux ou des papilles de petitetaille. Un examen précis de la surface oculaire est néces-saire.

L’examen des paupières est aussi capital à la recherchede blépharite, de dysfonction des glandes de Meibomiusou de télangiectasies du bord libre qui font évoquer unerosacée oculaire soit associée, soit comme diagnosticdifférentiel. Il est aussi essentiel d’examiner la peau duvisage et du contour palpébral à la recherche d’un eczéma.Le diagnostic de kératoconjonctivite atopique est alors àredouter car il s’agit d’une forme sévère d’allergie ocu-laire pouvant être cécitante.

L’adulte allergique présentant unepathologie de la surface oculaire

Les patients présentant une allergie conjonctivale peu-vent aussi présenter une autre pathologie de la surfaceoculaire associée qui conditionne le pronostic et le trai-tement.

Un examen précis de la surface oculaire est alorsnécessaire. Il comporte un examen de la cornée avec ins-tillation de fluorescéine en recherchant précisément lalocalisation et la répartition de la kératite. Le break-uptime et le test de Schirmer sont à réaliser pour recher-

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cher un œil sec associé. Chez l’adulte, la pathologie del’œil sec est souvent intriquée avec une allergie conjonc-tivale rendant le traitement plus difficile. Dans ces formescombinées ou récurrentes, l’importance des collyres sansconservateurs est majeure, soit par un système Abak,soit par un système de conservateur s’évaporant à l’air,soit sous forme de monodose. Sur les traitements au longcours, il faudra privilégier ces collyres sans conserva-teurs.

L’examen des paupières est aussi utile à la recherchede dysfonctionnement des glandes de Meibomius ou designes de rosacée oculaire aggravant la pathologie desurface oculaire allergique par atteinte du film lacrymal.Chez les patients ayant subi une greffe de cornée, l’allergieconjonctivale peut entraîner une inflammation accrueavec augmentation d’IL-4. Le rejet de greffe est ainsi aug-menté et il faudra anticiper le traitement de l’allergie.

Conclusion

L’examen ophtalmologique doit être ajusté en fonctionde l’âge du patient (enfant ou adulte). Un des critèresessentiels est l’âge du patient qui permet d’apprécier leséléments diagnostiques, évolutifs et pronostiques de laforme d’allergie oculaire. Des recommandations sur laprise en charge de la conjonctivite allergique ont été struc-turées par le Groupe d’ophtalmo-allergo (GOA) qui visentà évaluer les signes d’orientation et les signes diagnos-tiques d’une allergie conjonctivale. Elles soulignent l’intérêtde la coopération entre ophtalmologistes et allergologues.Le diagnostic d’allergie oculaire une fois posé de façonprécise dans la forme clinique, le traitement spécifiquepourra être mis en place.

Pour en savoir plus



Allergie oculaire

Lorsque l’eczéma devient chronique (figure 2), la peauprend alors un aspect plus sec, érythémato-squameux,avec une atteinte mal limitée. Les vésicules sont absentes.L’eczéma est souvent plus discret mais le prurit persiste.Une inspection soigneuse des bords palpébraux permetalors de le localiser au niveau du canthus interne ouexterne. Il est alors difficile à différencier d’une derma-tite d’irritation. Quand le prurit est intense, l’évolution sefait vers la lichénification donnant un aspect épaissi, qua-drillé des paupières.

Enfin, dans 50 à 70% des cas, l’eczéma des paupièress’accompagne d’autres localisations cutanées qu’ilconvient de rechercher systématiquement.

L’atteinte de la conjonctive et du bord libre palpébralL’atteinte de la conjonctive et du bord libre palpébral

est présente lorsque l’allergène a directement été encontact avec la conjonctive. Elle peut être uni- ou bilaté-

Le nombre des patients allergiques n’a cessé d’aug-menter depuis quelques années et l’allergie devient unvéritable problème de santé publique [1]. Les raisons decette évolution sont multiples mais les facteurs immu-nologiques et environnementaux semblent largement misen cause.

Œil et paupière sont des localisations fréquentes de l’allergie de contact, motif courant de consultation auprèsde l’ophtalmologiste ou du dermatologue. Les derma-tites de contact représentent la cause la plus fréquentedes dermatites des paupières [2]. Dans la grande majo-rité des cas, elles sont irritatives, non immunologiquementspécifiques. Moins fréquemment, elles sont authenti-quement allergiques et répondent soit à un mécanismed’hypersensibilité immédiate, médié par les IgE, entraî-nant alors des réactions urticariennes, soit à un méca-nisme d’hypersensibilité retardée à l’origine d’un eczéma.

Les aspects cliniques des allergies de contact oculaire

L’allergie de contact associe fréquemment conjoncti-vite et eczéma des paupières.

L’atteinte palpébraleL’eczéma de contact « aigu » des paupières dans sa

forme typique est généralement bilatéral et se situe pré-férentiellement au niveau des paupières supérieures. Ilest caractérisé par une éruption érythémateuse, vésicu-leuse et suintante. Il évolue ensuite vers des croûtes pardessiccation du liquide contenu dans les vésicules et unedesquamation par élimination de l’épiderme altéré. Toutesles lésions élémentaires peuvent coexister (figure 1). Leprurit est souvent intense.

Blépharoconjonctivite de contact : y penser et quels allergènes en cause ?Aurore Muselier-Mathieu1, Evelyne Collet2

C et article décrit la forme clinique de l’allergie oculo-palpébrale, ses modes de sensi-bilisation ainsi que les principaux allergènes en cause.

Le bilan ainsi que la prise en charge thérapeutique sont abordés dans les autres articlesdu dossier.

1. Service d’ophtalmologie, CHU de Dijon. 2. Service de dermatologie, CHU de Dijon.

Figure 1. Eczéma de contact des paupières après application d’un antiseptique local contenant du chlorure de benzalkonium (Dr E. Collet).


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rale. Elle est caractérisée par une hyperhémie et/ou unchémosis des paupières et de la conjonctive, un lar-moiement clair, le tout associé à un prurit important. Unekératite ponctuée superficielle inférieure et une impré-gnation conjonctivale sont souvent présentes. Cependant,cette imprégnation n’est en aucun cas pathognomoniquepuisqu’elle peut être présente en cas d’atteinte toxique.

Une blépharite avec œdème et hyperhémie du bordlibre palpébral entraînant un dysfonctionnement meibo-mien est parfois observée de façon concomitante ou iso-lée pouvant faire poser à tort le diagnostic de rosacéeoculaire. L’ensemble du tableau peut se généraliser, ren-dant difficile le diagnostic et ce d’autant plus que le patienta pu recevoir de nombreuses médications. Lorsque l’at-teinte se pérennise, un aspect de kératoconjonctivite chro-nique peut faire errer le diagnostic étiologique.

Les modes de sensibilisation au cours de l’eczéma des paupières

Les modes de sensibilisation au cours des eczémas despaupières sont nombreux et parfois inhabituels [3]. Lapeau fine, située sur une zone exposée, est particulière-ment sensible et la pénétration des allergènes est aiséed’autant plus que les sources peuvent être multiples (cos-métiques, médicaments ou allergènes professionnels).Les différents modes de sensibilisation à un allergènesont les suivants :- par application directe lors de l’application d’un cos-métique sur les paupières, d’une instillation d’un médi-cament topique par exemple ;- par application de l’allergène sur une zone proche despaupières (visage ou cuir chevelu). Le site d’application,comme dans le cas précédent, est indemne de lésions etseules les paupières sont atteintes ;- par transfert d’un autre site du tégument, le plus sou-vent les mains (eczéma manuporté). Parfois, l’allergèneest véhiculé de façon involontaire aux paupières comme

dans le cas du vernis à ongles par exemple ; - par exposition à des gaz, vapeurs, pulvérisation de gout-telettes, plus rarement de particules solides. Ce type desensibilisation est fréquemment retrouvé en cas d’aller-gie professionnelle mais il est possible également enmilieu domestique (parfums d’intérieur à base d’huilesessentielles) ;- par la mise en contact avec un allergène véhiculé parune tierce personne (conjoint, enfant, ami…) encore appelé« eczéma par procuration » ;- par le biais de photoallergènes qui nécessitent l’actionconjointe de l’exposition solaire. L’atteinte des paupièresest dans ce cas exceptionnellement isolée. C’est le cas deseczémas par photoallergie aux filtres solaires ;- enfin, il peut survenir un eczéma des paupières aprèsexposition systémique à l’allergène. Le plus souvent, lemalade est préalablement sensibilisé par voie topique.L’ingestion ou l’injection de l’allergène ou d’un allergènecroisé entraîne un eczéma généralisé incluant les pau-pières.

Les allergènes en cause dans les dermatites eczématiformes des paupièresLes collyres et pommades ophtalmologiques

Un grand nombre de collyres et de pommades ophtal-mologiques peuvent être à l’origine d’un eczéma decontact. Les atteintes conjonctivales et palpébrales sontassociées. Les médicaments topiques représentent envi-ron 25% des étiologies allergiques [4]. Ils sont sensibili-sants soit par leur principe actif (anti-inflammatoires,antibiotiques, bêtabloquants, antiviraux…), leur excipientou leur conservateur [4].

Les principes actifsLes principes actifs des collyres à l’origine de sensibi-

lisation sont nombreux et sont chimiquement très diver-sifiés. Les collyres antibiotiques de la famille desaminosides, (néomycine, gentamycine, tobramycine, ami-kacine) sont les sensibilisants les plus fréquents. La néo-mycine appartient à la batterie standard européenne despatch-tests. L’azithromycine est également à l’origined’eczémas aigus des paupières associés à une conjonc-tivite. Des allergies de contact aux bêtabloquants des col-lyres sont rapportées avec des patch-tests positifs aucollyre lui-même et à son principe actif (timolol, cartéo-lol). Les allergies de contact aux corticoïdes locaux, col-lyres anti-inflammatoires non stéroïdiens (diclofénac,indométacine) ou anti-histaminiques sont rares mais dediagnostic difficile car ces médicaments précisément sontutilisés pour traiter l’inflammation ou l’allergie oculaire.

Figure 2. Eczémachronique des paupières

(Dr E. Collet).



Allergie oculaire

Plus récemment, plusieurs cas de conjonctivites avecatteinte palpébrale ont été rapportés après utilisationd’analogues des prostaglandines.

Les conservateursLes conservateurs les plus fréquemment en cause

sont les ammoniums quaternaires, principalement lechlorure de benzalkonium (figure 1). Ils sont toujoursexplorés au cours d’un bilan allergologique d’eczéma despaupières. Le passage à une présentation « unidose »dépourvue de conservateur, lorsqu’il est possible, permetla guérison du patient et la poursuite du principe actifefficace.

Les produits d’entretien pour les lentilles de contactLes allergies de contact secondaires aux produits d’en-

tretien sont plus fréquemment trouvées chez les por-teurs de lentilles souples que de lentilles rigides. Le plussouvent sont en cause les agents contenus dans les solu-tions multifonctions [5].

Les cosmétiques et produits d’hygièneLes cosmétiques et produits d’hygiène sont de plus en

plus fréquemment en cause dans le déclenchement d’ec-zémas des paupières, qu’il s’agisse de cosmétiques uti-lisés sur les zones péri-oculaires (maquillage, crèmes,laits, lotions...) ou de ceux appliqués à proximité des pau-pières (teintures capillaires, parfums, cosmétiques desmains ou des ongles…) [6]. L’eczéma de contact peut selocaliser exclusivement au niveau palpébral sans atteinteau niveau du site d’application. Aujourd’hui, l’étiquetagedes cosmétiques est obligatoire, ce qui a beaucoup faci-lité la tâche des allergologues dans l’identification desallergènes responsables.

Depuis quelques années, on constate une explosiondes allergies de contact à une famille de conservateurs,les isothiazolinones présents dans les produits d’hygiène,les lingettes nettoyantes ou démaquillantes. Un certainnombre de fabricants de dermo-cosmétiques ont déjàsupprimé ces molécules qui restent toutefois très pré-sentes dans les produits d’hygiène de la grande distri-bution.

Les huiles essentielles (HE), utilisées sur la peau, endiffuseur ou en pulvérisations, sont des sources d’aller-gie de contact directe ou aéroportée. Ces HE présentéescomme parfaitement inoffensives car « naturelles » ou « bio » contiennent les mêmes molécules allergisantesque les parfums (terpènes…) comme par exemple celledu tea tree ou « arbre à thé ».

La paraphénylènediamine (PPD) des teintures capil-laires reste un des agents le plus fréquemment respon-sables d’eczémas des paupières.

Les allergènes professionnelsLes allergènes professionnels sont peu impliqués dans

la littérature dans les eczémas de contact mais proba-blement sous-estimés [7]. Un grand nombre de produitsindustriels présents sous forme de suspension dans l’air(vapeurs, poudres…) entraînent des manifestations d’irri -tation ou d’eczéma. La saison estivale est responsabled’une recrudescence des pathologies manuportées car lestravailleurs transpirant s’essuient fréquemment les yeuxavec leurs mains. Divers groupes d’allergènes sont concer-nés : acrylates (prothésiste dentaire, manucure), résinesépoxydiques (industrie des matières plastiques, colles),végétaux (frullania chez les travailleurs du bois), parfums(esthéticienne), colorants capillaires (coiffeuse), méthy-lisothiazolinone (peintre), ammoniums quaternaires (pro-fessions paramédicales), farines (boulanger), pesticides(viticulteur, agriculteur)…

Récemment, ont été rapportés des cas d’eczémas decontact professionnels après manipulation de médica-ments sous forme de poudre chez des infirmières tra-vaillant dans des services de gériatrie ou de psychiatrieauprès de malades qui nécessitaient le broyage de leurscomprimés (des antibiotiques, le tétrazépam, indiquédans le traitement des contractures douloureuses etactuellement retiré de la vente, et les inhibiteurs de lapompe à protons).

La multiplicité des modes de sensibilisation et desagents en cause dans les eczémas de contact rend par-fois le diagnostic peu évident et l’enquête étiologiquedevra être policière. La collaboration entre ophtalmolo-giste, dermatologue et allergologue s’avère indispensable.

Références

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5. Cressey BD, Scheinman PL. Systemic allergic dermatitis of thelips resulting from allergy to an antimicrobial agent in a contact lensdisinfecting solution. Contact Dermatitis. 2012;67(4):239-40.

6. Ross JS, White IR. Eyelid dermatitis due to cocamidopropylbetaine in an eye make-up remover. Contact Dermatitis. 1991;25(1):64.

7. Crepy MN. Eczéma des paupières d’origine professionnelle.Documents pour le médecin du travail. Fiche INRS n°68. 95TA68.2003:365-71.


L’hypersensibilité médiée par les IgE intervient dansenviron 95 % des cas de conjonctivites allergiques, alorsque l’allergie non médiée par les IgE concerne les 5 % com-plémentaires. Les symptômes de l’allergie conjonctivale(prurit, œdème, rougeur conjonctivale et larmoiement)sont pour l’essentiel consécutifs à la libération d’hista-mine contenue dans les mastocytes de la conjonctive. Ilssurviennent dans les minutes qui suivent le contact avecl’allergène. Mais lorsque le contact est prolongé ou lasensibilisation très intense, ils peuvent être prolongésdans une phase tardive par des symptômes cornéensplus agressifs consécutifs à la production par l’éosinophilede protéines toxiques pour l’épithélium conjonctival.L’exploration de l’immunité médiée par les IgE a pour butultime de combattre les conséquences cliniques de cettehypersensibilité. La désensibilisation, unique traitementétiologique, intervient sur ces mécanismes.

Pourquoi pratiquer un bilanallergique devant une conjonctiviteallergique ?

Le bilan allergique a pour objet de mettre en évidenceun ou plusieurs allergènes qui déclenchent l’hypersen-sibilité immédiate. Il faut cependant connaître la possi-bilité de facteurs non spécifiques de stimulation et depérennisation de l’inflammation de la surface oculairecomme la sécheresse oculaire, les facteurs non spéci-fiques d’environnement (pollution, fumée de cigarette...)ou les troubles de réfraction non corrigés.

Quand le pratiquer ?

La pratique d’un bilan allergique ne peut être envisa-gée que lorsqu’un diagnostic de certitude a été posé. Laplace de l’ophtalmologiste est donc essentielle : un fais-ceau d’arguments anamnestiques et cliniques doit per-mettre d’aboutir à l’une des entités cliniques décrites del’allergie oculaire (figure 1).

Les conjonctivites giganto-papillaires de porteurs delentilles devenues rares, la rosacée oculaire ou la séche-resse oculaire ne justifient pas de pratiquer un bilan aller-gique (figure 1). Il faut savoir que la conjonctivite allergiquen’est pas toujours associée à une rhinite. Le constat d’une

Le bilan allergologique et la désensibilisation.Pourquoi, quand, comment et pour quel patient ?Jean-Luc Fauquert

L ’hypersensibilité médiée par les IgE est mise en cause dans la plupart des conjoncti-vites allergiques. La mise en évidence d’une allergie médiée par les IgE est le plus

souvent simple devant une forme bénigne, qu’elle soit récidivante ou persistante. Cetterecherche étiologique peut être beaucoup plus délicate devant une kératoconjonctiviteallergique. Dans tous les cas, l’ophtalmologiste et l’allergologue doivent collaborer defaçon étroite.

Consultation d’ophtalmologie et allergie de l’enfant,CHU Montpied et unité d’allergologie de l’enfant, CHUEstaing, Clermont-Ferrand.


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Figure 1. Classification des réactions d’hypersensibilité oculairebasée sur la physiopathologie et la terminologie de l’hypersensibilitéallergique.

Réactions d’hypersensibilité de la surface oculaire

Allergie oculaire Hypersensibilité oculaire non allergique

Conjonctivite papillaire géanteConjonctivite irritanteBlépharite/conjonctivite irritanteAutres formes/formes frontièresAllergie oculaire

IgE-médiéeConjonctivite allergiquesaisonnière (CAS)Conjonctivite allergiqueperannuelle (CAP)Kératoconjonctivite vernale (KCV)Kératoconjonctivite

atopique (KCA)

Allergie oculaire non IgE-médiée

Blépharoconjonctivite decontactKératoconjonctivite vernale(KCV)Kératoconjonctivite atopique(KCA)


kératite permet d’évoquer une forme sévère dont l’explo -ration allergologique est d’autant plus nécessaire. Elleaboutit à une étiologie allergique dans environ 75 % descas.

Une fois le diagnostic du type de conjonctivite posé,l’ophtalmologiste doit rechercher un terrain atopiquedont la présence renforce la suspicion d’allergie médiéepar les IgE. Des antécédents personnels ou familiauxproches (père, mère, fratrie) d’allergie médiée par lesIgE signent le terrain atopique : asthme allergique, rhi-nite ou conjonctivite allergique, allergie alimentaire, ana-phylaxie, urticaire allergique ou dermatite atopique.Quelques examens complémentaires peuvent confirmerce terrain atopique : hyperéosinophilie sanguine, aug-mentation des IgE totales sériques ou test multi allergé-nique positif (Phadiatop®).


Allergie oculaire

Comment le réaliser ?

La sensibilisation médiée par les IgE sur la surfaceoculaire concerne avant tout les aéro-allergènes. Cespneumallergènes sont parfois perannuels comme lesacariens de la poussière domestique, mais plus souventd’exposition saisonnière ou itérative comme les pollens,les phanères animaux et les moisissures. La connais-sance de l’environnement domestique et professionneldu patient est donc essentielle. Des trophallergènes, inha-lés ou ingérés, peuvent aussi être en cause, en particu-lier chez l’enfant. L’interrogatoire du patient est donc uneétape essentielle pour l’allergologue. Les tests cutanésà lecture immédiate ou prick tests sont le meilleur moyend’objectiver une sensibilisation. Ils peuvent être prati-qués en ambulatoire quel que soit l’âge du patient, sont

quasiment indolores etdénués d’effet secondairesystémique. L’avant-brassur lequel on applique lesgouttes d’allergène doitêtre libre de toute lésiondermatologique et lepatient doit interrompredepuis cinq jours un trai-tement antihistaminiquequi inhiberait la réponselocale. Les allergènes tes-tés sont rappelés dans letableau I.

La positivité d’un prick-test doit être interprétéede façon particulière pourl’allergie oculaire. On doitconsidérer un test commepositif lorsque sa tailleégale ou dépasse la moi-tié du témoin positif his-taminique. Le dosage séri-que des IgE spécifiquesd’un allergène complètecette recherche de sensi-bilisation. Il faut connaîtrela trop grande sensibilitédes tests multi allergéni -ques et se fier surtout auxdosages unitaires dont laréponse est quantitative.En pratique, l’allergologuejugera au mieux de leurprescription en fonction ducontexte. En pathologie

Type d’allergène Classe Prick-test (in vivo)

IgE spécifiques(in vitro) Particularités

Pneumallergènes domestiques

Acariens Dermatophagoidespteronyssinus*

Dermatophagoidesfarinae*

d 1 *

d 2*

Bloomia tropicalis d 201 Tropiques

Blatte i 206 Habitat collectif

Phanères animaux

Chat*

Chien*

e 1*

e 5

Moisissures Alternaria alternata*

CladosporiumPenicillium

m 6*

m 2

m 1

Pneumallergènes saisonniers

Pollens de graminées

Phléole*

Dactyle

g 6*

g 3

Pollens d’arbres Bouleau*

Noisetier

Chêne

t 3*

t 4

t 7

Cyprès

Olivier

t 23

t 9

Méditerrannée

Frêne t 15

Pollens d’herbacées

Armoise

Ambroisie

w 6

w 1

Trophallergènes

Aliments Arachide*

Blanc d’œuf *

Noisette

Soja

f 13

f 1

f 17

f 14

Enfant

Tableau I. Principaux allergènes impliqués en allergie oculaire médiée par les IgE (liste non exhaustive)

*allergènes testéssystématiquement


oculaire, on s’attachera à vérifier la pertinence de toutepositivité, même lorsqu’elle est faible, des tests cutanéset des dosages sanguins d’IgE spécifiques car l’œil est unorgane particulier, susceptible de développer une réac-tion allergique locale, strictement limitée in situ, sansexpression systémique. Dans la majorité des cas, en par-ticulier devant une conjonctivite non compliquée sanskératite associée, ce bilan est suffisant et la confronta-tion de ses résultats avec les circonstances de survenuedes symptômes suffit à poser le diagnostic d’allergie à telou tel autre allergène. Dans une minorité de cas, le diag-nostic étiologique nécessitera de recourir au test de pro-vocation conjonctivale.

Le test de provocation conjonctivale (TPC) Il reproduit les symptômes induits par l’exposition natu-

relle à l’allergène. Ces symptômes (prurit, rougeur ocu-laire, larmoiement et œdème local) sont cotés de 0 à 3par le clinicien, et un test est jugé positif si le score cumulédépasse 5 (figure 2). Pratiqué en dehors de la périoded’exposition allergénique, le TPC nécessite la présencede l’ophtalmologiste ou de l’allergologue, voire des deuxspécialistes en cas de kératoconjonctivite. Ses indica-tions sont listées dans le tableau II. Il est contre-indiquéen cas d’effet secondaire aux traitements utilisés pourgérer la réaction au TPC, en cas de chirurgie oculairedans les six mois précédents, de pathologie non contrô-lée, en particulier un asthme, ainsi que chez la femmeallaitante. Les lentilles de contact doivent être enlevéesdepuis plus de 72 heures.

La pratique du TPC impose des mesures de précaution,l’information et l’accord signé du patient et une évictionde deux jours des traitements locaux et de cinq jours desantihistaminiques H1 systémiques. On doit disposer d’an-tihistaminiques locaux et généraux, de corticostéroïdes,bronchodilatateurs et d’adrénaline. En cas de réactionpositive, on instillera systématiquement des antihista-miniques locaux et la surveillance sera prolongée pen-

dant deux heures ou jusqu’à disparition des symptômes.Dans ces cas, la survenue d’une éventuelle réaction tar-dive impose un suivi pendant 24 heures et la prescriptionsystématique d’antihistaminiques par voie locale et géné-rale. Entre des mains expérimentées, ce test est indolore etsans danger : il nécessite cependant du temps et unecertaine rigueur. Les effets secondaires sont rares et limi-tés à des réactions locales ou régionales à type de rhi-noconjonctivite.

Pour quel patient ?

• Une conjonctivite allergique aiguë et saisonnière nonrécidivante et bien maîtrisée par un traitement sympto-matique ne justifie pas la pratique d’un bilan allergé-nique. Sa cause est souvent évidente dès l’interrogatoire(exposition à un allergène itératif tel que des phanères ani-maux ou un aliment).

• Une conjonctivite allergique bénigne mais persistante(plus de quatre semaines) ou récidivante, que ce soit defaçon périodique ou itérative, justifie le recours à l’aller-gologue. Les résultats des tests in vivo (prick-tests) etd’éventuels dosages d’IgE spécifiques seront confrontéspar l’allergologue aux circonstances de survenue dessymptômes. Si la pertinence de la sensibilisation estbonne, le diagnostic d’allergie oculaire vis-à-vis de l’allergène est posé et une éviction allergénique et uneéventuelle immunothérapie peuvent être envisagées.

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Figure 2. Test de provocation conjonctivale positif (œil droit)

Indications du TPC

Selon l’allergène

• Polysensibilisation allergénique

• Sensibilisation à un allergène dont laresponsabilité n’est pas évidente

• Sensibilisation à un allergène auquel lepatient n’est pas exposé

• Sensibilisation alimentaire*

Selon lecontexte pathologique ou environne-mental

• Association à une allergie exprimée sur un autre organe (rhinite, asthme, …)

• Dénégation de la responsabilité d’unallergène

• Allergène non réputé responsable depathologie oculaire

• Allergie oculaire sévère (KCV ou KCA)

• Immunothérapie envisagée ou suivie

* Dans ce cas : test de provocation par voie orale

Tableau II. Les indications du test de provocation conjonctivale (TPC).


Cependant, dans un nombre élevé de cas, en particulierdevant des formes à évolution perannuelle où le patientest sensibilisé à plusieurs allergènes, la preuve de larelation entre l’exposition allergénique et la survenue dessymptômes oculaires doit être confirmée par la pratiqued’un TPC.

• Il en est de même en cas de kératoconjonctivite, qu’ellesoit vernale ou atopique, en particulier si une désensibi-lisation est envisagée. C’est dans ces formes compli-quées que la collaboration entre l’ophtalmologiste etl’allergologue doit être maximale, éventuellement au seind’une consultation mixte d’ophtalmo-allergologie. Dansces formes rebelles, un bilan plus spécialisé peut êtredemandé. Basé sur le prélèvement de larmes, ce bilan per-met d’argumenter un conflit IgE-dépendant au niveau dela surface oculaire par la recherche d’éosinophiles etd’IgE dans les larmes.

Dans quel but ? Le bilan allergique d’une conjonctivite a pour but d’aider

à la prise en charge thérapeutique du patient. Des mesuresd’éviction sont prescrites lorsque cela est possible.

La prescription d’une immunothérapie spécifique (oudésensibilisation) n’est possible que lorsqu’un allergèneest reconnu comme déclencheur des symptômes. Elleconsiste en l’instillation de doses progressivement croissantes d’allergène pour induire une tolérance res-ponsable d’une réduction des symptômes cliniques.Actuellement, elle est pratiquée par voie sublinguale, avecune prise quotidienne d’allergène purifié, préparé spécia-lement pour un individu, plus rarement par voie injectable.

Chez le patient suivi pour une conjonctivite aiguë réci-divante ou une forme perannuelle, l’indication peut êtreposée après une simple analyse de la concordance entrel’exposition allergénique et l’allergène candidat. Elle nesera initiée que si les traitements médicamenteux n’ap-portent pas le bénéfice souhaité ou en cas d’allergie expri-mée aussi sur un autre organe (rhinite, asthme).

Pour les patients suivis pour une kératoconjonctiviteallergique, la décision de l’immunothérapie doit être priseà la lumière des résultats du TPC après confrontationentre l’allergologue et l’ophtalmologiste. La conjonctiveest un tissu particulier, riche en cellules présentatricesde l’antigène et en mastocytes, et l’œil un organe isolé desautres organes effecteurs de l’allergie. L’allergologue doitdonc veiller à débuter la désensibilisation à une dose fai-ble, prévoir des incréments lents et rester à l’affût d’éven-tuelles réactions qui pourraient conduire à modifier lecrescendo des doses. Le succès de la désensibilisationdépend donc de la qualité du bilan initial, de celle de laprescription ainsi que de la rigueur du suivi. Il importe deveiller en particulier à une cohésion parfaite entre lestraitements ophtalmologiques et ceux de l’allergie.

Conclusion

Au total, la mise en évidence d’une allergie médiée parles IgE est le plus souvent simple devant une formebénigne, qu’elle soit récidivante ou persistante. Cetterecherche étiologique peut être beaucoup plus délicatedevant une kératoconjonctivite allergique. Dans tous lescas l’ophtalmologiste et l’allergologue doivent collabo-rer de façon étroite.


Allergie oculaire

Pour en savoir plusFauquert JL, Jedrzejczak-Czechowicz M, Rondon C et al. conjunc-

tival provocation test: guidelines for daily practice. Allergy. A paraître2015.

Fauquert JL, Jouaville L, Chiambaretta F. How should allergicconjunctivitis be investigated? Rev Fr Allergol Immunol Clin.2007;47:224-7.

Fauquert JL, Mortemousque B, Brémond-Gignac D et al. Le test deprovocation conjonctivale allergénique : recommandations pratiquespour le diagnostic des conjonctivites allergiques. Rev Fr AllergolImmunol Clin. 2004;44:689-99.

Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL et al. Ocular allergy: recogni-

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Mortemousque B, Bertel F, De Casamayor J et al. House-dust mitesublingual-swallow immunotherapy in perennial conjunctivitis: adouble-blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy. 2003;33(4):464-9.

Nivenius E, Van der Ploeg I, Gafvelin G et al. Conjunctival provoca-tion with airborne allergen in patients with atopic keratoconjunctivi-tis. Clin Exp Allergy. 2012;42(1):58-65.


Le traitement des allergies oculaires comporte unepartie non spécifique qui est très importante car elle permet de potentialiser l’efficacité des traitements phar-macologiques et ainsi de diminuer leur posologie. Chaqueforme clinique a ses particularités thérapeutiques.

L’arsenal thérapeutiqueLes mesures symptomatiques

• L’éviction des allergènes : elle est fondamentale, maispas toujours facile. Le rôle de l’allergologue est majeur,puisqu’il identifie la nature des allergènes. Celui-ci est leplus à même de détailler les diverses mesures à appli-quer pour cette éviction. • Le lavage oculaire au sérum physiologique froid : il per-met d’éliminer les allergènes, les polluants et les irritants,et de diluer les médiateurs de l’inflammation présents auniveau de la surface oculaire. Ils traitent également lasécheresse lorsqu’elle est modérée. Le froid permet dediminuer l’inflammation de façon non spécifique. Lescataplasmes froids peuvent également être utiles.• Les larmes artificielles : elles sont utiles en cas desécheresse, surtout en cas de conjonctivite allergiqueperannuelle.• Les hydratants cutanés : ils sont nécessaires en casd’eczéma palpébral.• Les lunettes de protection solaire : elles sont utiles encas d’inflammation importante et également de kératite.Dans la kératoconjonctivite vernale (KCV), elles sont indis-pensables dès les beaux jours, les ultraviolets étant incri-

minés dans les poussées inflammatoires. Les lunettescouvrantes protègent également les yeux de l’environne-ment extérieur, de ses allergènes et agresseurs envi-ronnementaux.

Les traitements médicauxLes traitements locaux• Les antidégranulants mastocytaires locaux : ils inhibentla dégranulation des mastocytes conjonctivaux en bloquantleurs canaux calciques membranaires. Ils n’empêchentpas la réaction allergique une fois qu’elle est constituée,c’est-à-dire lorsque l’histamine a déjà été libérée, maispeuvent empêcher son aggravation. Ils sont surtout utilespour prévenir la crise allergique. Le plus souvent sousforme non conservée, ils sont le plus adaptés aux traite-ments au long cours comme par exemple au cours desconjonctivites allergiques perannuelles. Leur effet nedépassant pas 4 heures, ils doivent donc être instillés 3à 6 fois par jour.

Le cromoglycate de sodium est la molécule la plusancienne (Allergocomod®, Cromabak®, Cromadoses®,Cromedil®, Cromoglicate® Biogaran, Cromoptic®,Multicrom®, Opticron®).

Plusieurs molécules ayant in vitro des propriétés anti-dégranulantes plus puissantes sont ensuite apparues : leNAAGA (acide N-acétyl aspartyl glutamique, Naaxia® ouNaabak®), le lodoxamide (Almide®) et le nédocromil(Tilavist®). Certaines de ces molécules ont d’autres effetsdémontrés in vitro. L’action sur les polynucléaires éosi-nophiles est particulièrement intéressante dans les aller-gies chroniques puisque ces cellules sont responsablesde l’inflammation allergique chronique.

Quel traitement pour quelle allergie oculaire ?Schémas simplifiés de prescriptionSerge Doan

Le traitement des allergies oculaires bénignes est facilité par des collyres antialler-giques efficaces. Les formes sévères que sont les kératoconjonctivites atopiques et

les kératoconjonctivites vernales nécessitent l’usage de traitements plus agressifs. Les immunosuppresseurs topiques, voire généraux, permettent de limiter les effets iatro-gènes des corticoïdes qui restent le plus souvent les seuls traitements efficaces descrises inflammatoires. L’allergologue est un allié précieux, car il détaille les méthodes d’éviction de l’allergène,gère l’allergie extraoculaire et prescrit la désensibilisation.

Hôpital Bichat et Fondation A. de Rothschild, Paris


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Cromoglycate, lodoxamide et nédocromil diminuent lechimiotactisme des polynucléaires éosinophiles, le lodoxa-mide diminuant également leur dégranulation. L’inhibitionde la libération de leucotriènes (lodoxamide, NAAGA) etl’inhibition de l’activation du complément (NAAGA, nédo-cromil) sont d’autres moyens de diminuer l’inflammation. • Les antihistaminiques H1 locaux : les anti-H1 locauxantagonisent spécifiquement l’effet de l’histamine en sta-bilisant la forme inactive de son récepteur H1. Ils sont doncefficaces à la phase aiguë de l’allergie lorsque l’hista-mine a été libérée par les mastocytes, contrairement auxantidégranulants. Ils agissent en quelques minutes, plusrapidement que la plupart des antidégranulants. Leurgrande sélectivité et affinité pour les récepteurs H1 de l’his-tamine expliquent la puissance importante de leur effet,ce qui permet en général d’éviter l’utilisation des corti-coïdes dans les allergies bénignes. Ce sont la lévoca-bastine (Levofree®, Levophta®), et l’azélastine (Allergodil®).Leur demi-vie longue autorise une posologie simplifiéepar rapport aux antidégranulants : une goutte matin et soir.

Des études soulignent également leur efficacité poten-tielle dans la phase dite tardive de l’hypersensibilité detype I, par le biais de l’inhibition de production de cytokinespro-inflammatoires et de molécules d’adhésion par lesmastocytes, les polynucléaires éosinophiles et les cel-lules épithéliales. La conséquence directe en serait uneaction anti-inflammatoire par limitation du recrutementdes cellules inflammatoires. Il y aurait ainsi une justifi-cation à un traitement prolongé par les antihistaminiques.• Les molécules à double action : elles ont à la fois uneaction antihistaminique H1 et antidégranulante : l’épi-nastine (Purivist®), le kétotifène (Zalerg®, Monokéto®) etl’olopatadine (Opatanol®). Ces produits permettent desimplifier la prescription en évitant d’associer simulta-nément ou séquentiellement antidégranulants et anti-histaminiques. • Les corticoïdes locaux : ce sont les plus puissants anti-inflammatoires utilisables au niveau de la surface ocu-laire, même s’ils ne sont pas actifs sur la phase précocede l’allergie mais plutôt sur sa phase retardée. On leslimitera aux formes sévères au vu des complications iatro-gènes potentielles.• La ciclosporine en collyre : on l’utilise dans les formescorticodépendantes comme épargneur de corticoïdes,aux dosages de 0,5 à 2%. Elle est disponible dans certainespharmacies hospitalières sous forme de préparationmagistrale. Une forme commerciale en unidose est àl’étude dans la KCV. On la prescrit uniquement en périodeinflammatoire comme traitement de fond, à dose de 1 à4 gouttes par jour en fonction de l’intensité des symptômes.La tolérance est en général bonne chez l’enfant et médio-cre chez l’adulte. Peu de complications à court ou moyen

terme sont à attendre, en dehors de l’intolérance, d’uneallergie ou d’infections virales rares (herpès, mollus-cum…). Les complications à long terme ne sont pasconnues, ce qui justifie une éducation du patient et uneprescription économe.• Le tacrolimus en pommade cutanée (Protopic®) : c’estl’équivalent de notre ciclosporine, mais à visée cutanée.Il est indiqué dans les eczémas rebelles et peut être appli-qué sur les paupières. Il ne peut être prescrit que par undermatologue ou un pédiatre. Son effet sur les paupièresest remarquable.

Les traitements systémiquesIls sont assez peu utiles dans les formes oculaires

pures non sévères.• Les antihistaminiques H1 oraux : on utilise les moléculesde première génération comme la dexchlorphéniramine(Polaramine®) pour leur effet sédatif chez l’enfant, pourla nuit. Les molécules de deuxième ou de troisième géné-ration ont moins d’effets secondaires et une demi-vieplus longue, permettant une seule prise quotidienne. Ils’agit de la desloratadine (Aerius®), remplaçant de la lora-tadine (Clarityne®), la lévocétirizine (Xyzall®) qui a rem-placé la cétirizine (Zyrtec®, Virlix®), l’ébastine (Kestin®),la mizolastine (Mizollen®) et la fexofénadine (Telfast®).

Le délai d’action est inférieur à une heure et l’effet estparticulièrement marqué sur la rhinorrhée et le pruritnasal. L’efficacité sur les signes et symptômes oculairesest moins marquée et variable selon les études. Elle estmoins bonne qu’avec les antihistaminiques locaux en casde forme oculaire pure.

Les antihistaminiques oraux restent donc un traite-ment d’appoint et sont efficaces surtout en cas d’aller-gie extra-oculaire.• Les antileukotriènes oraux (montelukast, Singulair®) :certains les utilisent dans les KCV rebelles. Ils n’ont enpratique qu’un effet très limité.• La désensibilisation spécifique : pratiquée par l’aller-gologue si un allergène est clairement identifié, elle seulepeut permettre de guérir une allergie bénigne. L’efficacitéreste variable, en particulier dans les kératoconjonctivites.• Les corticoïdes oraux : ils sont réservés aux rares formesrebelles à tout traitement local, pour une durée courte.• Les immunosuppresseurs systémiques : dans les formescécitantes de KCA, on peut utiliser la ciclosporine, letacrolimus ou le mycophénolate mofétil.• Les anticorps anti-IgE (omalizumab, Xolair®) : ce trai-tement de l’asthme sévère administré en injections sous-cutanées est actuellement testé sur des petites séries dekératoconjonctivites sévères. L’effet sur l’eczéma est inté-ressant, mais l’efficacité est moins importante sur l’at-teinte oculaire.



Allergie oculaire

Schémas thérapeutiquesLa conjonctivite allergique saisonnière

L’éviction est difficile. Outre les lavages oculaires, lesantihistaminiques locaux (en crise) et les antidégranulants(préventif) sont la base du traitement. La désensibilisa-tion peut être proposée par l’allergologue.La conjonctivite allergique perannuelle

Le traitement est identique à la conjonctivite allergiquesaisonnière, en ajoutant des larmes artificielles et dessoins d’hygiène des paupières si une blépharite est pré-sente. Les mesures d’éviction pour les acariens sont par-ticulièrement importantes. Une désensibilisation estsouvent utile.L’eczéma de contact

La suppression de l’allergène responsable permet laguérison. Si celui-ci n’est pas déterminé ou en cas d’échec,l’eczéma doit être traité par des hydratants cutanés au longcours et des dermocorticoïdes doux (type désonide outriamcinolone) sur une courte période. En cas de dépen-dance, le tacrolimus cutané est souvent utile. Une atteinteconjonctivale nécessite d’associer des lavages oculaires,ainsi que parfois des corticoïdes locaux, voire de la ciclos-porine en collyre.La kératoconjonctivite vernale (KCV)

En dehors des poussées, une lubrification oculairesimple par du sérum physiologique froid sans conserva-teur peut suffire. Des antidégranulants mastocytaires aulong cours sont parfois nécessaires. Il faudra profiter despériodes calmes pour entreprendre les tests et la dé sen-sibilisation spécifique si celle-ci a été décidée.

Dès les beaux jours, le port de lunettes de soleil s’im-pose, de même que l’intensification de la lubrificationoculaire avec du sérum froid. Un antidégranulant mas-tocytaire local est souvent débuté à cette période.

Les crises nécessitent initialement la prescription sur-tout d’antiallergiques locaux (antidégranulants, antihista-miniques ou collyres à double action) et éventuellementgénéraux, associés à des cataplasmes froids. Les corticoï -des locaux sont très efficaces mais doivent être réservésaux kératites denses ou aux formes très symptomatiques.Les cures doivent être courtes, sans décroissance, et néces-sitent une surveillance de la tension oculaire et de la papilleoptique si possible. En cas d’ulcère vernal, les corticoïdeslocaux à très fortes doses, sous couverture antibiotique, per-mettent en général une cicatrisation en une semaine.

Dans les rares cas d’échec malgré l’arrêt des épithé-liotoxiques (conservateurs, aminosides surtout), une greffede membrane amniotique peut être utile. Une plaque ver-nale nécessite une ablation par grattage à la lame ou parphotokératectomie thérapeutique.

Les parents doivent être éduqués sur la gestion desurgences et sur les risques d’une automédication parcorticoïdes.

En cas de corticodépendance à fortes doses, la ciclos-porine en collyre à 0,5 ou 2 % est en général efficace. Lesantileucotriènes oraux (montélukast) peuvent être essayésmais sont souvent décevants. Les corticoïdes oraux doi-vent être réservés aux formes rebelles à tout traitementpour passer un cap. Les injections supratarsales de cor-ticoïdes retard permettent dans une forme rebelle à laciclosporine d’obtenir une rémission rapide pendant envi-ron six mois avec peu de complications iatrogènes. Lachirurgie des papilles géantes par cryothérapie, voirerésection avec application de mitomycine, est préconi-sée par certains, mais nous ne la recommandons pas.Enfin, l’omalizumab est peut-être un traitement systé-mique prometteur des formes rebelles.

La kératoconjonctivite atopique (KCA)La stratégie est assez semblable à celle utilisée pour

les KCV. Le traitement de base fait appel aux collyresantiallergiques (antidégranulants mastocytaires, anti-histaminiques), aux antihistaminiques oraux et aux rin-çages oculaires par du sérum physiologique non conservé.Des soins d’hygiène des paupières sont souvent utiles, parfois associés à des cures de cyclines orales.

Les poussées inflammatoires nécessitent fréquem-ment le recours aux corticoïdes en collyre, avec une iatro-génie très importante. La corticodépendance est la règleet justifie l’emploi de la ciclosporine en collyre 0,5-2% quiest, hélas, souvent mal tolérée chez l’adulte. La ciclos-porine à 0,05% est parfois efficace dans ce cas.

L’atteinte cutanée palpébrale nécessite l’usage decrèmes hydratantes et souvent la prescription de dermo -corticoïdes de faible puissance. En cas de corticodépen-dance ou de résistance, le tacrolimus en pommade cutanéeappliqué sur les paupières a un effet remarquable surl’eczéma mais peut être mal toléré. Il a également uneffet très intéressant sur l’atteinte oculaire, même lorsqu’iln’est appliqué que sur les paupières.

Dans les formes très sévères cécitantes, un traitementimmunosuppresseur systémique (ciclosporine, tacrolimus,mycophénolate mofétil, omalizumab) peut être indiqué.

Le kératocône est souvent difficile à équiper du faitdes problèmes de tolérance liés à l’inflammation oculaire.Les verres scléraux semblent cependant intéressants.

Enfin, une chirurgie cornéenne reconstructrice à typede greffe peut être nécessaire mais a en général un pro-nostic médiocre. Conflits d’intérêt :

Alcon, Allergan, Bausch&Lomb, Horus, Théa.

Pour en savoir plusDoan S, Mortemousque B, Pisella PJ. L’allergie oculaire : du diag-nostic au traitement. Paris: Medcom. 2010.
