titre professionnel particulier en soins d’urgence towo.pdf · laparoscopie ou laparotomie....
TRANSCRIPT
Mémoire de fin de formation
Titre Professionnel Particulier en Soins d’Urgence
Année 2009-2010
Docteur Pierre YOUATOU TOWO
Promoteur: Professeur Pierre MOLS
Université Libre de Bruxelles
Faculté de Médecine
SEMIN
AIRE
S IRIS
Analyse rétrospective de la cohorte des appendicites aiguës de
janvier 2005 à décembre 2007 du CHU Saint-Pierre.
Septembre 2010 Dr Pierre YOUATOU TOWO
SEMIN
AIRE
S IRIS
Introduction
L’appendicite est l’une des causes les plus
fréquentes d’abdomen aigu.
Incidence la plus élevée entre 10 et 19 ans.
Ratio ♂ / ♀ : 1,4 / 1
Le traitement est une appendicectomie, par
laparoscopie ou laparotomie.
SEMIN
AIRE
S IRIS
Introduction
Connaissant sa physiopathologie, on
comprend que le délai du traitement peut
conduire à une perforation (abcès ou
péritonite).
Pendant plus de 100 ans: Chir précoce
> Cause de Morbidité-Mortalité (enfants)
>Confirmation, contrôle risque septique
et récidives
Notion d’urgence chirurgicale :
sans délai
avec délai.
SEMIN
AIRE
S IRIS
Buts
1. Définir des critères cliniques et para cliniques afin
de classifier une appendicite en fonction de sa
gravité.
2. Etudier l’influence des délais préopératoires sur la
gravité de la pathologie.
3. Etablir des guidelines pour l’urgentiste et le
chirurgien digestif. SEMIN
AIRE
S IRIS
Matériel et méthode
* Médiane (P25-P75)
Caractéristiques patients
SEMIN
AIRE
S IRIS
Matériel et méthode
Paramètres étudiés:
Anamnèse (âge, sexe, douleur, …).
Examen physique (douleur FID, température, …).
Résultats de laboratoire (CRP, GB, …).
Résultats d’imagerie (échographie, scanner, Rx).
Délai patient T1
Délai hôpital T2
Hospitalisation; ATB ; complications
SEMIN
AIRE
S IRIS
Matériel et méthode
Stade I Appendicite aiguë
Stade II Appendicite nécrosée
Stade III Perforation ou phlegmon
Stade IV Abcès péri-appendiculaire ou péritonite
•Goldberg JE et coll; Ditillo MF et coll.
Stade I Appendicites simples
Stades II, III et IV Appendicites compliquées SEMIN
AIRE
S IRIS
Analyse statistique
Descriptive simple :
Médianes écarts interquartiles (variables continues)
Proportions (variables discrètes)
Univariée
Chi² (proportions)
Mann-whitney/Kruskall-Wallis (variables continues)
Régression logistique multivariée: Analyse multivariée selon la méthode descendante.
SEMIN
AIRE
S IRIS
Résultats (1)
description de la cohorte
SEMIN
AIRE
S IRIS
Répartition de l’âge par rapport aux différents stades
Résultats (2)
SEMIN
AIRE
S IRIS
Résultats (3)
SEMIN
AIRE
S IRIS
Résultats (4)
Influence des délais
Variables : Stade I Stade II Stade III Stade IV P
T1 (h)*
24,0
(10,8-30,8)
24,0
(14,3-54,0)
24,0
(12,0-48,0)
36,0
(24,0-72,0)
0,04
T2 (h)* 7,8
(5,0-15,0)
8,0
(5,0-13,0)
8,5
(5,9-13,0)
7,0
(5,0-13,0)
NS**
** NS: non significatif
* Médiane P25-P75
Tableau V. Analyse des délais en fonction des stades
SEMIN
AIRE
S IRIS
Résultats (6)
Variables : Stade I Stade II Stade III Stade IV P
Antibiothérapie (j)* 3,0
(1,0-5,0)
3,5
(2,0-6,5)
5,0
(3,0-7,0)
5,0
(5,0-10,0)
0,000
Durée
d’hospitalisation (j)*
3,0
(3,0-4,0)
3,0
(3,0-4,0)
3,0
(3,0-4,0)
6,0
(4,0-7,0)
0,000
** NS: non significatif
* Médiane P25-P75
Tableau V. Analyse des délais de la durée d’antibiothérapie et
d’hospitalisation en fonction des stades
SEMIN
AIRE
S IRIS
Résultats (7): influence des
paramètres cliniques Tableau VI. Analyse des examens cliniques
en fonctions des stades
** Chi²
variable Stade I Stade II Stade III Stade IV P
Température
(°C)*
37,1
(36,6-37,5)
36,9
(36,5-37,7)
37,2
(36,7-37,7)
37,5
(37,0-38,2)
0,000
Rebond
(présence) **
49,6 % 65,6 % 65,6 % 48,3 % 0,013
Défense** 53,0 % 56,3 % 56,3 % 70,7 % 0,045
* Médiane P25-P75
SEMIN
AIRE
S IRIS
Résultats (9) Tableau VII. analyse des examens paracliniques.
* Médiane P25-P75
**Khi carré
***NS : non significatif
SEMIN
AIRE
S IRIS
*Médiane P25-P75
* NS: non significatif
Variables Appendicites simples
(I)
Appendicites compliquées
(II-III-IV)
P
T1 (h) 24,0 (10,8-30,8) 37,4 (36,8-38,0) 0,002
T2 (h) 7,5 (5,0-14,8) 8,0 (5,0-13,0) NS**
FC (bat/min) 80 (72-88) 84 (76-95) 0,034
Température (°C) 37,0 (36,6-37,5) 37,4 (36,8-38,0) 0,003
Antibiothérapie (j) 3 (1-5) 5 (3-8) 0,000
Durée d’hospitalisation
(j)
3 (3-4) 4 (3-6) 0,000
GB 13300 (10400-16300) 14450 (11625-17175) 0,036
CRP 10,9 (3,0-28,3) 40,1 (14,8-110,0) 0,000
Eosinophiles 72.8 (22.0-139.7) 37.0 (16.2-85.6) 0,001
Fibrinogène 353,2 (296,8-490,5) 543,0 (387,0-697,0) 0,002
Résultats (10):
SEMIN
AIRE
S IRIS
* Test de Fisher exact
Résultats (11): Variables Appendicite
simples (I)
Appendicites compliquées
(II- III-IV)
Odd Ratio (IC 95%) P
McBurney 75.6% 64.7% 0,59 (0,33-0,99) 0,049
Rebond 49.6% 61.7% 1,64 (0,98-2,73) 0,044
Défense 53.0% 66.5% 1,75 (1,05-2,94) 0,023
Appendice non
compressible à l’écho
14.0% 6% 0,39 (0,16-0,96) 0,024
Péritonite à l’écho * 1.0% 6% 1,57 (1,27-1,94) 0,029
Perforation au
scanner*
1% 3.6% 1,71 (1,55-1,89) 0,040
Phlegmon au scanner
*
1% 7.2% 1,74 (1,57-1,93) 0,002
Abcès au scanner 1.7% 10.8% 6,83 (1,48-43,49) 0,036
Infiltration de la
graisse au scanner
44.3% 56.3% 1,64 (0,99-2,72) 0,043
SEMIN
AIRE
S IRIS
Variables Odd Ratio P
CRP 1,01 0,000
Eosinophiles 0,9 0,022
McBurney 2,2 0,022
Rebond 0,5 0,028
Résultats (12): régression logistique
SEMIN
AIRE
S IRIS
Résultats (13): complications post opératoires
Variable Stade I Stade II Stade III Stade IV Total p
Pyrexie 7 1 2 16 26 0.002
Abcès intra
abdominaux
4 1 1 9 15 0.038
Abcès paroi
hématomes
3 2 1 9 15 0.033
Hématomes de paroi 1 0 1 1 3 NS*
USI 0 0 1 5 6 0.035
Iléus 0 0 3 2 5 NS
Septicémies 0 0 0 3 3 NS
Fistules 0 0 0 1 1 NS
Occlusions intestinales 0 0 0 1 1 NS
Angine 1 0 0 0 1 NS
Allergie 1 0 0 0 1 NS
Eventration 0 0 0 1 1 NS
Total 17 4 9 48 78
** NS: non significatif
SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion
Technique privilégiée : laparoscopie.
Conversion: 0,7% vs 2,7% à 4,7%. SE
MINAIRE
S IRIS
Discussion
Toutes n’évoluent pas vers la
perforation.
perforation versus guérison spontanée
- 20 à 30 % D+ en FID
- Nécrose et perforation problème
d’obstacle
- 8% guérison spontanée (24-48 h) SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion
Il existe deux modèles de l’évolution naturelle de
l’appendicite :
1. Modèle traditionnel :
-Un Gd nbre d’appendicite évolue vers la perforation
-Une Chirur. précoce et préventive recommadée
2. Modèle alternatif :
o Perforations sont précoces
o résolution spontanée de certaines appendicites aiguës.
o Nbre restreint de perforation empêché si opération
rapide
o Appendicectomie nécessaire car haut taux de récidive
SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion: Critères cliniques
et paracliniques
Rebond.
Défense.
Tachycardie.
Augmentation de la température.
SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion
Signes de gravité comme dans la
littérature en plus de la douleur
en dehors de la FID
SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion La perforation (CT)
La présence d’un abcès (CT).
L’infiltration de la graisse (CT)
Le phlegmon (CT)
La présence de péritonite dans la cavité abdominale
(écho).
Appendice non vue à l’écho
L’augmentation du diamètre d’un appendice pathologique
(CT) comme l’appendice non compressible à l’écho .
Dans la littérature: la présence d’air extra-viscéral, ainsi
que la conviction du radiologue (CT).
SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion
GB
PNN
CRP
Fibrinogène
Eosinopénie
Résultats de labo NS pour déterminer la
gravité selon S. Eldar
SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion
Selon l’analyse multivariée : facteurs de
gravité
Présence de Mc Burney
L’absence de Rebond
CRP augmentée
L’éosinopénie plus marquée
SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion: influence des
délais T1 est corrélé à la gravité de l’appendicite
T2 reste quasi constant (sauf temple)
Dans la littérature: importance plus grande pour
T1 par rapport à T2.
Important de diminuer T2 si appendicite
compliquée
La durée de l’hospitalisation, de l’antibiothérapie
Le nombre de complications mais surtout leur
gravité sont augmentées dans les stades avancés.
SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion: recommandations
entre urgentiste et chirurgien
Assistants
Opérations jours et nuits( sollicitation)
Problème de manque de sommeil
Démonstration de Taffinder (éveillé plus
de 24H =alcoolémie de 0.10%(1g/l)
↑ Stress; ↓de l’état d’éveil
Problème plus sérieux dans les
Hopitaux Généraux
SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion Appendicite simple: délai de 6 à 12h ?
Contre:
• Ditillo M.F et coll. (1287 / 6ans)
• Temple C.L et coll. (95 / 6 mois )( prosp)
Pour:
• Andersson R.E ( Métaanalyse de 7 études)
• Bickell N.A et coll. (pas au-delà de 36h)(219/2 ans)
• Abu-Nukta F et coll. ( 302 /3 ans )
• Stahlfeld K et coll. ( 81 / 2 ans )
• CHU Saint-pierre (282/3ans)
• Cobben LP et coll. (60 non op./ 1280 op./ 10 ans )
• Eldar S et coll. ( 486 / 12 ans )
• Migraine S et coll. ( 9 / 6 ans )
SEMIN
AIRE
S IRIS
Discussion
Appendicite simple : délai de moins de 10
heures après avoir mis le patient sous
antibiotiques.
Limite de 36 heures depuis le début des
symptômes
Etablissement de critères de gravité mais
difficulté d’établir un score pour déterminer si
une appendicite est simple ou compliquée. SE
MINAIRE
S IRIS
Conclusions T1 est le facteur déterminant du stade
Appendicite simple : délai de moins de 10H.
Appendicite compliquée : opération rapide.
T1 influence les complications, l’ATB, et le séjour
Difficulté de pouvoir déterminer le stade
exact d’une appendicite.
Une discussion entre l’urgentiste et le chirurgien
reste la base du processus décisionnel.
Dans le futur : étude prospective
randomisées afin d’établir un score de
gravité
SEMIN
AIRE
S IRIS
Limites de l’étude
Notre distribution n’est pas normale,
échantillonnage non représentatif
Etude rétrospective avec ses limites
Pas de protocole standard dans
l’anamnèse, l’examen clinique et
paraclinique (non homogène)
SEMIN
AIRE
S IRIS
Merci de votre attention.
SEMIN
AIRE
S IRIS