thèse n°059-2019 bouddawd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/ft/2019/these59... ·...

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LISTE DES PROFESSEURS

UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI : Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Mohamed AMINE Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABKARI Imad Traumato- orthopédie B

FINECH Benasser Chirurgie – générale

ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- réanimation

FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B

ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- obstétrique

GHANNANE Houssine

Neurochirurgie

ABOUSSAIR Nisrine Génétique HAJJI Ibtissam Ophtalmologie ADERDOUR Lahcen Oto- rhino-

laryngologie HOCAR Ouafa Dermatologie

ADMOU Brahim Immunologie JALAL Hicham Radiologie AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pédiatrique

A KHALLOUKI Mohammed

Anesthésie- réanimation

AIT BENALI Said Neurochirurgie KHATOURI Ali Cardiologie AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie-

obstétrique A KHOUCHANI Mouna

Radiothérapie

AIT-SAB Imane Pédiatrie KISSANI Najib Neurologie AKHDARI Nadia Dermatologie KOULALI IDRISSI

Khalid Traumato- orthopédie

AMAL Said Dermatologie KRATI Khadija Gastro- entérologie AMINE Mohamed Epidémiologie-

clinique LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie

LAKMICHI Mohamed Amine

Urologie

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie LAOUAD Inass Néphrologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie

LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale

ASMOUKI Hamid Gynécologie- obstétrique B

MADHAR Si Mohamed

Traumato- orthopédie A

ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice et plastique

MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan

Chirurgie - générale MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale

BENJILALI Laila Médecine interne MOUDOUNI Said Mohammed

Urologie

BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie

MOUTAJ Redouane Parasitologie

BOUGHALEM Mohamed Anesthésie - réanimation

MOUTAOUAKIL Abdeljalil

Ophtalmologie

BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie

BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-Vasculaire

NARJISS Youssef Anesthésie- réanimation

BOURROUS Monir Pédiatrie A NEJMI Hicham Rhumatologie

BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A NIAMANE Radouane Oto rhino laryngologie

CHAFIK Rachid Traumato- orthopédie A

NOURI Hassan Radiologie

CHAKOUR Mohamed Hématologie OUALI IDRISSI Mariem

Chirurgie pédiatrique

CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Mohamed

Chirurgie générale

CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat

Radiologie RABBANI Khalid Oto-rhino-laryngologie

CHOULLI Mohamed Khaled

Neuro pharmacologie RAJI Abdelaziz Traumato- orthopédie

DAHAMI Zakaria Urologie SAIDI Halim Anesthésie- réanimation

EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- réanimation

SAMKAOUI Mohamed Abdenasser

Gastro- entérologie

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies métaboliques

SAMLANI Zouhour Urologie

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SARF Ismail Pédiatrie B

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale

SBIHI Mohamed Microbiologie - virologie

EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SORAA Nabila Gynécologie- obstétrique A/B

EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie A

SOUMMANI Abderraouf

Maladies infectieuses

EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie TASSI Noura Anesthésie- réanimation

EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B YOUNOUS Said Médecine interne EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Microbiologie ELFIKRI Abdelghani Radiologie ZOUHAIR Said Chirurgie générale ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne

Professeurs Agrégés

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale

FADILI Wafaa Néphrologie

ADALI Imane Psychiatrie FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique A

ADARMOUCH Latifa Médecine Communautaire (médecine préventive, santé publique et hygiène)

FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogénétique

AISSAOUI Younes Anesthésie - réanimation

GHOUNDALE Omar Urologie

AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique

HACHIMI Abdelhamid

Réanimation médicale

AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie

HAROU Karam Gynécologie- obstétrique B

ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire péripherique

HAZMIRI Fatima Ezzahra

Histologie – Embryologie - Cytogénéque

ALJ Soumaya Radiologie IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses ANIBA Khalid Neurochirurgie KAMILI El Ouafi El

Aouni Chirurgie pédiatrique B

ATMANE El Mehdi Radiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie BAIZRI Hicham Endocrinologie et

maladies métaboliques

LAKOUICHMI Mohammed

Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie

BASSIR Ahlam Gynécologie- obstétrique A

MAOULAININE Fadl mrabih rabou

Pédiatrie (Neonatologie)

BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale

MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale BEN DRISS Laila Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthésie -

réanimation BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie -

orthopédie B MOUFID Kamal Urologie

BENJELLOUN HARZIMI Amine

Pneumo- phtisiologie

MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique

BENLAI Abdeslam Psychiatrie OUBAHA Sofia Physiologie BENZAROUEL Dounia Cardiologie QACIF Hassan Médecine interne BOUCHENTOUF Rachid Pneumo-

phtisiologie QAMOUSS Youssef Anésthésie-

réanimation BOUKHANNI Lahcen Gynécologie-

obstétrique B RADA Noureddine Pédiatrie A

BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B RAFIK Redda Neurologie BSISS Mohamed Aziz Biophysique RAIS Hanane Anatomie

pathologique CHRAA Mohamed Physiologie RBAIBI Aziz Cardiologie DAROUASSI Youssef Oto-Rhino -

Laryngologie ROCHDI Youssef Oto-rhino-

laryngologie DRAISS Ghizlane Pédiatrie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie EL AMRANI Moulay Driss Anatomie SEDDIKI Rachid Anesthésie -

Réanimation EL BARNI Rachid Chirurgie-

générale TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique

EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire

ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie

EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie EL KHADER Ahmed Chirurgie générale ZEMRAOUI Nadir Néphrologie

EL KHAYARI Mina Réanimation médicale

ZIADI Amra Anesthésie - réanimation

EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies métaboliques

ZYANI Mohammed Médecine interne

EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité ABDELFETTAH Youness Rééducation et

Réhabilitation Fonctionnelle

JALLAL Hamid Cardiologie

ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire

JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie

ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

KADDOURI Said Médecine interne

AKKA Rachid Gastro - entérologie

LAFFINTI Mahmoud Amine

Psychiatrie

ALAOUI Hassan Anesthésie - Réanimation

LAHKIM Mohammed Chirurgie générale

AMINE Abdellah Cardiologie LALYA Issam Radiothérapie ARABI Hafid Médecine physique

et réadaptation fonctionnelle

LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale

ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique

MAHFOUD Tarik Oncologie médicale

ASSERRAJI Mohammed Néphrologie MARGAD Omar Traumatologie -orthopédie

BAALLAL Hassan Neurochirurgie MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie

BABA Hicham Chirurgie générale MLIHA TOUATI Mohammed

Oto-Rhino - Laryngologie

BELARBI Marouane Néphrologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie

BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique

MOUNACH Aziza Rhumatologie

BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUZARI Yassine Ophtalmologie

BELGHMAIDI Sarah OPhtalmologie NADER Youssef Traumatologie - orthopédie

BELHADJ Ayoub Anesthésie -Réanimation

NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie

BENNAOUI Fatiha Pédiatrie (Neonatologie)

NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie

BOUCHENTOUF Sidi Mohammed

Chirurgie générale NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice et Plastique

BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopédie

NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire

BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua

Psychiatrie

CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie REBAHI Houssam Anesthésie - Réanimation

EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie

SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique

EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie

SAOUAB Rachida Radiologie

ELBAZ Meriem Pédiatrie SEBBANI Majda Médecine Communautaire (médecine préventive, santé publique et hygiène)

ELQATNI Mohamed Médecine interne SERGHINI Issam Anesthésie - Réanimation

ESSADI Ismail Oncologie Médicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - entérologie

FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique

TOURABI Khalid Chirurgie réparatrice et plastique

FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique

YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie

GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation

GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah

Chirurgie Thoracique

HAMMI Salah Eddine Médecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-Vasculaire

Hammoune Nabil Radiologie

LISTE ARRÉTÉÉ LE 12/07/2018

DÉDICACES

A mes chers parents

Aucun mot ne saurait exprimer mon amour et ma considération pour

vous, pour les sacrifices que vous avez réalisé pour mon éducation, mon

instruction et mon bien être. Votre bonté, votre ardeur au travail et vos

qualités humaines sont pour moi un exemple.

A mon frère et ma sœur

Vous m’avez soutenu, réconforté et encouragé. Puissent nos liens

fraternels se consolider et se pérenniser encore plus.

A mes amis, qui se reconnaitront. A tous ceux ou celles qui me sont chers

et que j’ai involontairement omis de citer.

REMERCIEMENTS

A notre maître et président de thèse

Pr B.FINECH

Professeur de chirurgie générale au CHU Mohamed VI de Marrakech

Vous nous faites aujourd’hui le grand honneur de présider le jury de

notre thèse.

Veuillez recevoir ici l’expression de notre reconnaissance et de notre

profonde considération.

A notre maître et rapporteur de thèse

Pr. A. LOUZI

Professeur de chirurgie générale au CHU Mohamed VI de Marrakech

Vous nous avez fait l’honneur de nous confier ce travail. L’intérêt que

vous portez à la réussite de ce travail, la confiance que vous nous faites,

votre disponibilité malgré vos occupations et

responsabilités nous touchent profondément.

Si ce travail a pu être réalisé aujourd’hui i, c’est grâce à votre précieuse

collaboration. Nous vous prions, de trouver ici le témoignage de notre

profond respect.

A notre maître et juge de thèse

Pr K.RABBANI

Professeur agrégé de chirurgie générale au CHU Mohamed VI de

Marrakech

Nous sommes très honorés de voir parmi nos juges un professeur dont les

mots ne sauraient exprimer ses merveilleuses qualités. Nous vous

remercions pour votre aide précieuse à l’élaboration de notre travail.

Veuillez trouver ici l’expression de notre grande considération.

ABRÉVIATIONS

Liste des abréviations

VCI : Veine cave inférieure

VBP : Voie biliaire principale

ADK : Adénocarcinome

ATCDS : Antécédents

ALAT : Alanine Aminotransférase

ASAT : Aspartate Aminotransférase

GGT : Gamma glutamyl Transférase

αFP : Alpha-Foeto-protéine

Morbi-mortalité : Morbidité-mortalité

IRM : Imagerie par résonance magnétique

TDM : Tomodensitométrie

TOGD : Transit Oeso-gastro-duodénal

EVF : Exclusion Vasculaire du Foie

HTP : Hypertension Portale

ADP : Adénopathie

PA : Pression artérielle

EPPO : Embolisation Portale Préopératoire

CEIA : Chimio-embolisation intra artérielle

HM : Hépatectomie majeure

TM : Tumeur maligne

M : Métastase

PB : Pathologie bénigne

IHC : Insuffisance hépatocellulaire

INTRODUCTION 1 MATÉRIEL ET MÉTHODES 4

I. Matériel d’étude 5 1. Période et type d’étude 5 2. Population cible 5 3. Critères d’inclusion et d’exclusion 5 4. Source et collecte des données 6

II. Analyse statistique 6 RESULTATS 7

I. Présentation de la série 8 1. Fréquence 8 2. Âge 8 3. Sexe 9

II. Etude clinique et paraclinique 10 1. Antécédents 10 2. Circonstances de découverte 11 3. Examen clinique 12 4. Imagerie 12

III. Bilan préopératoire 15 1. Bilan biologique 16 2. Marqueurs tumoraux 17 3. Radiographie pulmonaire 17

IV. Les indications opératoires 18 1. Lésions bénignes 18 2. Lésions malignes 18 3. Transplantation hépatique 20

V. Techniques chirurgicales 21 1. Voie d’abord chirurgicale 21 2. Exploration peropératoire 21 3. Type de résection 22 4. Clampage vasculaire 24 5. Tactique opératoire 25 6. Transsection parenchymateuse 25 7. Gestes associés 25 8. Drainage 27

VI. Incidents peropératoires 27 VII. Durée des interventions 27 VIII. Transfusion sanguine 27 IX. Anatomo-pathologie 28

1. Type histologique 28 2. Limite de résection 29 3. Le curage ganglionnaire 29

4. Aspect du liquide d’ascite 29 X. Séjour en réanimation 29 XI. Traitement adjuvant 29 XII. Morbi-mortalité péri-opératoire 29

1. La mortalité péri-opératoire 29 2. La morbidité postopératoire 30

DISCUSSION 31

I. Rappel anatomique 32 1. Anatomie morphologique 32 2. Anatomie fonctionnelle 39 3. Anatomie chirurgicale 42

II. Régénération hépatique après hépatectomie 44 1. Histologie et physiologie des cellules souches 44 2. Facteurs de croissance 44 3. Facteurs déclenchant la régénération hépatocytaire 45 4. Aspects morphologiques et cinétiques de la régénération hépatocytaire 45 5. Facteurs influençant la régénération hépatocytaire 46 6. Marqueurs de la régénération hépatocytaire 46

III. Historique des hépatectomies 46 IV. Caractère épidémiologique 49

1. Fréquence 49 2. Âge 50 3. Sexe 50

V. Étude clinique 51 1. Antécédents 51 2. Circonstances de découverte 52

VI. Etude paraclinique 52 1. Imagerie 53 2. Bilan biologique 59 3. Marqueurs tumoraux 60

VII. Étude de la réserve fonctionnelle hépatique 63 1. Scintigraphie hépatobiliaire 63 2. Cirrhose sous-jacente 63 3. Parenchyme sous-jacent non cirrhotique 64 4. Parenchyme restant après une exérèse large 64

VIII. Les indications opératoires 65 1. Les pathologies bénignes 66 2. Les pathologies malignes 72 3. La transplantation hépatique 79

IX. Modification des conditions de réalisation de l’hépatectomie 81 1. L’embolisation portale préopératoire 81 2. La chimio-embolisation intra-artérielle 83

X. Anesthésie et analgésie postopératoire 83

1. Anesthésie 83 2. Analgésie postopératoire 85

XI. Techniques chirurgicales 85 1. Installation du malade 85 2. Voie d’abord chirurgicale 86 3. Libération et mobilisation du foie 89 4. Exploration peropératoire 90 5. Clampage vasculaire 92 6. Temps de résection hépatique proprement dit 100 7. Drainage 106 8. Durée d’intervention 107

XII. Les suites postopératoires 107 1. Les suites opératoires immédiates 107 2. Les complications locales 108 3. Les complications générales 114 4. Cas particulier du cirrhotique 116

XIII. Les facteurs de risques de morbi-mortalité postopératoire 117 1. Influence du sexe, de l’âge et des antécédents 118 2. Influence du bilan biologique préopératoire 118 3. Influence de l’étiologie 119 4. Influence de l’étendue de la résection 119 5. Influence de l’hémorragie peropératoire 119 6. Influence du clampage vasculaire et des conditions hémodynamiques 120 7. Influence de la durée d’intervention 121 8. Influence des gestes associés 121 9. Influence du drainage biliaire 122 10. Influence de la nature du foie 122

CONCLUSION 124 ANNEXES 126 RÉSUMÉS 131 BIBLIOGRAPHIE 138

Les hépatectomies : indications, techniques et résultats. Expérience du service de chirurgie viscérale du CHU Mohammed VI de Marrakech

- 1 -

INTRODUCTION


- 2 -

La chirurgie hépatique est devenue une chirurgie de haute technicité. Elle est fondée sur

la segmentation du parenchyme hépatique. Elle est dite réglée (ou typique) lorsqu’elle respecte

les critères anatomiques, c’est-à-dire lorsqu’elle se limite à l’ensemble du parenchyme

hépatique situé en aval d’un pédicule glissonien, et elle est dite non réglée (ou atypique)

lorsqu’elle laisse en place du parenchyme partiellement dévascularisé ou dépourvu de drainage

biliaire [1].

Une chirurgie efficace et sûre ne peut être réalisée qu’avec une connaissance parfaite de

l’anatomie chirurgicale : qui correspond à une anatomie fonctionnelle vasculaire hépatique basée

sur le concept de la division anatomique vasculaire du foie de Claude Couinaud, Thon That Tung

et Henri Bismuth qui fait éclater le foie en portions indépendantes pouvant être traitées

séparément sans compromettre le fonctionnement du reste du foie [2].

Au cours des dernières décennies, le progrès de la chirurgie hépatique a également porté

sur une meilleure maîtrise des interventions : clampages vasculaires, repérage pré et

peropératoire des structures vasculaires, des instruments capables de le sectionner avec

précision et hémostase efficace de la tranche de section. Ce progrès est aussi le fruit de

l’amélioration de la radiologie diagnostique et interventionnelle ainsi que de l’anesthésie en

chirurgie hépatique et portale, ce qui a permis d’aboutir à une chirurgie plus agressive et élargir

ainsi les indications chirurgicales [3].

De plus, l’étude des mécanismes de la résection hépatique et une meilleure

compréhension de la physiopathologie du cirrhotique ont permis une amélioration sensible de la

morbi-mortalité liée à cette chirurgie.

Toutefois, les indications doivent toujours être bien évaluées auparavant. La résection

hépatique peut intéresser une petite partie du foie, un segment, un hémi-foie gauche ou droit,

voire la totalité du foie dans le cas d’une transplantation hépatique.

Notre travail présente les résultats d’une série rétrospective de 25 cas d’hépatectomies

réalisées au sein du service de chirurgie viscérale au CHU Mohamed VI de Marrakech, sur une

période s’étendant de mars 2016 à décembre 2018.


- 3 -

Les objectifs de notre travail à travers cette série sont :

la mise en évidence des indications opératoires des hépatectomies ;

la mise en avant des techniques employées et des avancées chirurgicales ;

l’analyse des résultats obtenus en matière de morbi-mortalité et leur comparaison

aux données de la littérature.


- 4 -

MATÉRIEL ET MÉTHODES


- 5 -

I. Matériel d’étude :

1. Période et type d’étude :

Il s’agit d’une étude descriptive et rétrospective, portant sur une période de deux ans et

demi de mars 2016 à décembre 2018 au sein de l’hôpital Arrazi du CHU Mohamed VI de

Marrakech.

2. Population cible :

Cette étude a été conduite chez l’ensemble des patients ayant eu une hépatectomie au

sein du service de chirurgie viscérale de l’hôpital Arrazi - CHU Mohamed VI de Marrakech, entre

mars 2016 et décembre 2018, soit 25 cas.

3. Critères d’inclusion et d’exclusion :

3.1. Critères d’inclusion :

Nous avons inclus dans notre échantillon les patients ayant des lésions hépatiques ou

biliaires résécables, aussi bien malignes que bénignes. Parmi ces lésions, on distingue les :

tumeurs primitives ou secondaires du foie ;

tumeurs bénignes du foie ;

tumeurs de la vésicule biliaire ;

kystes hydatiques du foie traités de manière radicale ;

hépatectomies dans le cadre de transplantation hépatique.


- 6 -

3.2. Critères d’exclusion :

Nous avons exclu dans notre étude les cas de patients :

âgés de moins de 15 ans ;

non opérés ;

opérés mais non réséqués.

4. Source et collecte des données :

Les patients ont été identifiés à partir du registre d’hospitalisation du service de chirurgie

viscérale du centre hospitalier universitaire Mohamed VI de Marrakech. Les données cliniques,

paracliniques, thérapeutiques et évolutives ont été recueillies à partir de :

dossiers médicaux du service de chirurgie viscérale ;

dossiers médicaux du service de gastrologie ;

registres des comptes rendus opératoires du bloc central ;

registres des comptes rendus d’anatomo-pathologie ;

registres des entrants de 2016 à 2018 ;

archives informatisées ;

fiches d’anesthésie.

Pour une meilleure analyse des dossiers des patients, nous avons mis au point une fiche

d’exploitation présentée en annexe (annexe 1).

Le recueil des données a été fait en prenant en considération les règles globales d’éthiques

relatives au respect de la confidentialité et la protection des données propres aux patients.

II. Analyse statistique :

Nos données ont été saisies à l’aide du logiciel Microsoft Office Word 2016. L’analyse

statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Microsoft Office Excel 2016.


- 7 -

RESULTATS


- 8 -

I. Présentation de la série :

1. Fréquence :

Dans cette étude, nous rapportons 25 cas d’hépatectomies sur une période de 2 ans et

demi pour 3110 malades hospitalisés au service de chirurgie viscérale soit une fréquence globale

de 0,8%.

La fréquence annuelle varie de 3 à 13 cas par an soit une moyenne de 10 cas par an.

Figure 1 : Courbe indiquant l’évolution des cas observés dans le temps

2. Âge :

L’âge moyen des patients était de 61,2 ans avec des extrêmes allant de 23 ans à 79 ans.

Le maximum des cas était situé entre 40 et 59 ans avec 11 cas, soit 44%.

Une répartition des patients en fonction de leur tranche d’âge a été rapportée dans le

diagramme ci-dessous :

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6

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10

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- 10 -

II. Etude clinique et paraclinique :

1. Antécédents :

1.1. Antécédents médicaux :

Les antécédents médicaux présentés par les patients sont les suivants :

diabète dans 5 cas ;

cardiopathie 3 cas ;

chimiothérapie dans 1 cas.

1.2. Antécédents chirurgicaux :

Les antécédents chirurgicaux présentés par les patients sont les suivants :

Onze patients (soit 44% de l’échantillon retenu) ont déjà subi des opérations

chirurgicales, toute affection confondue.

Tableau I : Antécédents chirurgicaux Antécédent chirurgical Nombre de cas Pourcentage %

Cholécystectomie 6 24 Péritonite 1 4 Hémi colectomie 1 4 Hernie inguinale 1 4 Mastectomie 1 4 Traumatisme hépatique par arme blanche 1 4 Total 11 44

1.3. Antécédents familiaux :

Un oncle ayant eu un kyste hydatique du foie traité dans un cas.

1.4. Antécédents toxiques :

Quatre patients étaient tabagiques chroniques soit 16% des cas.


- 11 -

1.5. Antécédents hépatiques :

Les antécédents hépatiques présentés par les patients sont les suivants :

un éthylisme chronique sevré dans 2 cas soit 8% des cas ;

une hépatite virale C dans 2 cas soit 8% des cas ;

une hépatite virale B guérie dans 1 cas soit 4% des cas ;

une cirrhose hépatique dans 6 cas soit 24% des cas : idiopathique dans le premier

cas ; secondaire à un traumatisme iatrogène de la VBP au cours d’une

cholécystectomie dans le deuxième cas ; post-traumatique avec atteinte hépatique

(une plaie par arme blanche) dans le troisième cas ; secondaire à une hépatite virale

B guérie dans le quatrième cas et secondaire à une hépatite virale C dans les deux

derniers cas.

2. Circonstances de découverte :

Les signes fonctionnels principaux ayant amené les patients à consulter étaient une douleur

abdominale dans 56% des cas et une altération de l’état général dans 52% des cas. Ces symptômes

étaient notamment associés à des vomissements dans 20% des cas et un ictère dans 20% des cas.

Quatre patients ne présentaient aucune symptomatologie (bon état de santé) et étaient

candidats en tant que donneurs vivants du foie.

Les principaux signes fonctionnels sont représentés ci-dessous :


- 12 -

Figure 4 : Circonstances de découverte

3. Examen clinique :

L’examen clinique des patients met en avant :

Un ictère dans 5 cas (soit 20%) associé à une ascite dans 3 cas (soit 12%);

une masse abdominale dans 5 cas (soit 20%), dont une hépatomégalie dans 3 cas et

une splénomégalie dans 2 cas;

une pleurésie dans 3 cas soit dans 12% des cas.

4. Imagerie :

L’imagerie a été réalisée chez ces patients afin de pouvoir confirmer le diagnostic

suspecté à l’interrogatoire et à l’examen clinique.

4.1 L’échographie abdominale :

Elle a été réalisée chez 18 patients soit 72% des cas. Elle a montré des lésions variées :

des lithiases vésiculaires (micro calculs ou macro calculs) associées ou non à une

infiltration du parenchyme hépatique dans 7 cas, avec une dilatation des voies

biliaires intra et extra hépatiques dans 3 cas ;

0246810121416

Circonstances de découverte

Nombre de cas


- 13 -

une lésion hépatique d’allure kystique fortement suspecte de malignité dans 2 cas ;

des lésions nodulaires du foie associé à des signes d’hypertension portale dans 2 cas ;

un kyste hydatique du foie dans 2 cas, dont un associé à un kyste hydatique de

l’ovaire gauche ;

une absence d’anomalie dans 4 cas.

Figure 5 : Une échographie abdominale d’un patient de notre série montrant un kyste hydatique du foie

4.2 Le scanner abdominal :

Le bilan préopératoire a été complété par une tomodensitométrie numérisée abdominale

chez tous les patients soit dans 100% des cas, ce qui a permis de :

rectifier le diagnostic dans 2 cas ;

préciser les segments atteints et la taille des lésions dans 17 cas, ces lésions

concernaient un hémi foie dans 14 cas soit 56% des cas avec une atteinte d’un seul

segment dans 8 cas, deux segments dans 5 cas, trois segments dans 1 cas et 3

lésions touchaient les deux foies en même temps soit 12% des cas ;

confirmer la malignité des lésions dans 2 cas ;

mettre en évidence un foie d’hépatopathie chronique avec signe d’hypertension

portale dans 4 cas ;

préciser des lésions extra-hépatiques dans 4 cas ;

mettre en évidence un épanchement péritonéal dans 2 cas.


- 14 -

Figure 6 : TDM abdominale d’un patient

de notre série montrant un cholangiocarcinome infiltrant

Figure 7 : TDM abdominale d’une patiente de notre série objectivant un foie dysmorphique avec

hypertrophie du lobe gauche associé a une lésion nodulaire du segment V du foie évoquant un CHC

Les sièges des lésions hépatiques se répartissent comme suit dans le tableau ci-dessous :

Tableau II: Siège des lésions hépatiques Sièges des lésions hépatiques Foie droit Foie gauche Lobe de Spiegel

Touchant un hémi foie

1segment

V : 2 cas VI : 0 cas VII : 1 cas VIII : 0 cas

II : 1 cas III : 2 cas IV : 2 cas

0 cas 2 segments V et VI : 1 cas VI et VII : 1 cas

II et III : 2 cas II et IV : 0 cas III et IV : 1 cas

3 segments VI, VII et VIII : 1 cas

Touchant les 2 foies en même temps

2 segments IV et V : 1 cas

3 segments II, IV et VII : 1 cas IV, V et VIII : 1 cas


- 15 -

4.3 L’imagerie par résonnance magnétique abdominale :

Un complément par imagerie par résonnance magnétique a été demandé chez 9 patients

(36% des cas) :

trois cas de métastases hépatiques ;

trois cas de cirrhose ;

trois cas de cholangiocarcinome intra-hépatique.

Figure 8 : IRM abdominale d’un patient de notre série montrant une cirrhose hépatique avec

hypertension portale

III. Bilan préopératoire :

Le bilan d’opérabilité a été réalisé chez tous les patients de notre série. Ce bilan

comprenait un examen cardio-vasculaire, un électrocardiogramme, un examen pleuro-

pulmonaire et un bilan biologique fait d’un groupage sanguin ABO-Rh, une numération formule

sanguine (NFS), un bilan d’hémostase, un bilan hydro-électrolytique et un bilan hépatique qui

contribue également au diagnostic.


- 16 -

1. Bilan biologique :

Un bilan biologique préopératoire a été demandé chez les patients :

1.1 Numération formule sanguine :

Une numération formule sanguine a été réalisée chez tous les patients soit dans 100%

des cas. Le taux d’hémoglobine était normal chez 21 patients soit 84% des cas. Une anémie

hypochrome microcytaire était présente chez 4 patients soit 16% des cas.

Une thrombopénie inférieure à 50000 a été retrouvée dans deux cas chez deux patients

cirrhotiques soit 8% des cas.

1.2 Groupage sanguin :

Un groupage sanguin a été demandé chez tous les patients avec une prédominance pour

les groupes O+ (45% des cas) et A+ (21% des cas).

1.3 Bilan d’hémostase :

Le taux de prothrombine était supérieur à 70 % chez 21 patients. Ce taux a été inférieur

à 70 % chez 4 patients soit sans 16% des cas.

1.4 Bilan hépatique :

Une cytolyse hépatique révélée par une augmentation des transaminases

notamment celle des ALAT, a été retrouvée dans 4 cas (soit 16%), dont 1 cas

associé à un syndrome de cholestase biologique sans aucune manifestation

clinique chez le patient concerné.

Une cholestase biologique a été retrouvé chez 5 patients de notre série (soit 20%)

avec des signes cliniques chez 4 patients à type d’ictère, des urines foncées et

des selles décolorées. Ces signes étant associés dans la plupart des cas.


- 17 -

1.5 Sérologie hépatique :

La sérologie de l’hépatite B et C ont été réalisées chez 7 patients soit 28% des cas. La

sérologie de l’hépatite C était positive chez deux patients cirrhotiques, Ac anti-Hbs était positif

chez un patient.

1.6 Glycémie à jeun :

La glycémie à jeun a été réalisée chez tous les patients, révélant 2 cas d’hyperglycémie

chez des malades déjà connus diabétiques (soit dans 8%).

1.7 Autres :

Un bilan rénal a été réalisé chez tous les patients et était normal dans 100% des cas.

2. Marqueurs tumoraux :

Le dosage de l’antigène carcinome-embryonnaire a été réalisé chez 6 patients soit

24% des cas, dont un patient avec un taux élevé à 35,5 ng /L ayant des métastases

hépatique d’un adénocarcinome du sigmoïde.

Le dosage du CA 19-9 a également été réalisé chez 4 patients soit 16% des cas avec

un taux normal dans tous les cas.

Le dosage de l’Alpha Foeto-Protéine (αFP) a été réalisé chez 2 patients de notre série

soit 8% des cas avec un taux normal dans les deux cas.

3. Radiographie pulmonaire :

La radiographie du poumon a objectivé dans 3 cas (soit 12% des cas), un émoussement

du cul de sac pleural droit en rapport avec une pleurésie de faible abondance, associé à une

surélévation de la coupole diaphragmatique droite dans un cas.


- 18 -

IV. Les indications opératoires :

Notre série d’étude était constituée de 3 cas de lésions bénignes, 15 cas de lésions

malignes et 7 cas d’hépatectomie dans le cadre de transplantations hépatiques.

1. Les lésions bénignes :

1.1 Lésions parasitaires :

Dans notre étude, Nous avons eu 2 cas d’échinococcose hépatique chez deux patients (soit

8%), révélés par une douleur abdominale diffuse. L’échographie abdominale a montré un kyste

hydatique du segment III associé à un kyste hydatique de l’ovaire gauche dans un cas et un kyste

hydatique du segment II et III dans l’autre cas. La prise en charge a consisté en une hépatectomie

atypique dans un cas et une hépatectomie gauche dans l’autre cas.

1.2 Cirrhose biliaire secondaire :

Il s’agissait d’une patiente présentant une cirrhose biliaire secondaire à une plaie de la VBP au

cours d’une cholécystectomie. La prise en charge a consisté en une hépatectomie droite réglée.

2. Les lésions malignes :

2.1. Cancers primitifs du foie et des voies biliaires :

a. Carcinome hépatocellulaire :

Il s’agissait de trois cas de carcinome hépatocellulaire (soit 12%).

Dans le premier cas, il s’agissait d’une patiente suivie pour carcinome hépatocellulaire

d’étiologie indéterminée classe CHILD B9 au stade d’hypertension portale en décompensation

hémorragique avec une thrombopénie évoluant depuis 5 mois, qui avait présenté une masse

abdominale douloureuse d’évolution progressive avec une altération de l’état général. Un

scanner abdominal et une imagerie par résonnance magnétique abdominale ont objectivé une


- 19 -

lésion hyper vasculaire du segment V sur un foie cirrhotique. Un TOGD fait a montré des varices

œsophagiennes grade III.

Dans le second cas, il s’agissait d’une patiente suivie pour cirrhose sur hépatite C depuis

2015. L’examen clinique a objectivé une altération de l’état général avec un ictère. La TDM

abdominale réalisée a montré une lésion hépatique du segment II en faveur d’un carcinome

hépatocellulaire.

Dans le troisième cas, il s’agissait d’un patient hospitalisé pour une masse hépatique

révélée par une douleur de l’hypocondre droit. Une IRM abdominale faite a objectivé une masse

hépatique d’allure suspecte au niveau du segment IV, V et VIII.

b. Tumeurs de la vésicule biliaire :

Il s’agissait de sept cas de tumeur de la vésicule biliaire (soit 28%), avec un

envahissement du parenchyme hépatique dans 3 cas, et un envahissement gastrique chez une

patiente. Le diagnostic a été confirmé par l’histologie. Trois patients ont eu recours à une

chimiothérapie pour complément thérapeutique après la résection hépatique.

c. Cholangiocarcinome intra-hépatique :

Deux cas de cholangiocarcinome intra-hépatique (soit 8%).

Il s’agissait dans les 2 cas, de lésions hépatiques rétractiles touchant respectivement le

segment II et III chez la première patiente et le segment III et IV chez la deuxième patiente avec

une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatique, révélées par une douleur de

l’hypochondre droit et un ictère conjonctival dans les 2 cas.

2.2. Métastases hépatiques :

Trois cas de métastases hépatiques (soit 12% des cas) :

Dans les deux premiers cas, il s’agissait de métastases hépatiques d’un carcinome

colique, traité par hémi colectomie gauche associée à une cure de chimiothérapie

(respectivement 3 et 5 cures), découvertes lors du bilan d’extension. La TDM abdominale a

objectivé des lésions kystiques d’allure suspecte au niveau du segment VI, VII et VIII dans le

premier cas et au niveau du segment II, IV et VII dans le second cas.

Les hépatMohamm

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- 22 -

3. Type de résection :

Les résections effectuées dans notre étude ont consisté en 21 hépatectomies

anatomiques soit 84% des cas et 4 hépatectomies atypiques soit 16% des cas.

o Les hépatectomies totales dans 3 cas dans le cadre de greffe hépatique

o Les hépatectomies typiques majeures

Six hépatectomies gauches

Une hépatectomie droite

Une trisegmentectomie (IV, V, VIII)

o Les hépatectomies typiques mineures

Huit bisegmentectomies (IV, V)

Deux lobectomies gauches

o Les hépatectomies atypiques :

Deux hépatectomies atypiques (V, VI et VII – II, III)

Une segmentectomie (V)

Une métastasectomie (II, IV)

Ces données sont résumées dans le tableau ci-dessous :

Les hépatMohamm

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Tableau

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- 25 -

5. Tactique opératoire :

Les interventions se sont déroulées en un seul temps pour tous les patients.

6. Transsection parenchymateuse :

Dans notre série, la dissection du parenchyme hépatique a été effectuée en utilisant la

méthode de kellyclasie.

Le dissecteur à ultrasons n’était pas disponible au bloc opératoire pendant la période de

notre étude.

L’hémostase et la biliostase ont été réalisées par ligature-section des gros vaisseaux et

une électrocoagulation des petits vaisseaux.

7. Gestes associés :

Les gestes chirurgicaux associés à une hépatectomie se répartissent en gestes majeurs et

gestes mineurs.

7.1. Geste majeur :

Dans notre série, deux patients ont eu recours à un geste majeur associé à une

hépatectomie de façon simultanée soit dans 8% des cas :

un cas d’hémicolectomie gauche réalisé soit dans 4% des cas et

un cas de gastrectomie partielle chez un patient ayant une tumeur de la vésicule

biliaire envahissant l’estomac soit 4% des cas.

Les hépatMohamm

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- 27 -

– Une ponction de liquide d’ascite a été réalisée chez 2 patients (soit 8%).

– Un cas de cure d’une hernie inguinale gauche par plaque (soit 4%).

8. Drainage :

Un drainage de la cavité abdominale a été réalisé dans 88% des cas. Aucun drainage

biliaire n’a été effectué. Le drain était placé en sous hépatique dans tous les cas associés à un

autre drain placé en inter-hépato-diaphragmatique dans 9 cas (soit 36%).

Il s’agissait d’un drain de redon (CH16) dans 19 cas, un drain de Kehr dans un cas et un

drain thoracique dans 2 cas.

VI. Incidents peropératoires :

Dans cette étude, aucun incident peropératoire n’a été noté.

VII. Durée des interventions :

Elle a été en moyenne de 4 heures et 30 minutes (soit 258 minutes) avec des extrêmes

allant de 180 minutes à 420 minutes.

VIII. Transfusion sanguine :

Dans notre série, 5 patients ont bénéficié d’une transfusion sanguine soit 20% des cas. Il

s’agissait dans tous les cas d’une transfusion sanguine homologue exclusive. La moyenne de

transfusion a été de 2 culots globulaires :

– deux cas de transfusion en préopératoire et

– trois cas de transfusion mixte, en préopératoire et en postopératoire.

Dans tous les cas, il s’agissait d’une transfusion de culot globulaire.

Les hépatMohamm

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- 29 -

2. Limite de résection :

Les limites de résection par rapport à la lésion hépatique étaient saines dans 90% des cas

et rasantes dans 10% des cas.

3. Le curage ganglionnaire :

Un envahissement ganglionnaire a été retrouvé dans 3 cas soit 12% des cas.

4. Aspect du liquide d’ascite :

Une cytologie du liquide d’ascite a été effectuée dans deux cas objectivant un aspect

inflammatoire du liquide dans les deux cas.

X. Le séjour en réanimation :

Dans notre série 9 patients ont séjourné en unité de soins intensifs en postopératoire,

avec une durée moyenne de 3 jours, avec des extrêmes allant de 1 jour à 9 jours.

XI. Traitement adjuvant :

Une chimiothérapie postopératoire a été faite chez 3 patients soit 12% des cas.

XII. Morbi-mortalité péri-opératoire :

1. La mortalité péri-opératoire :

Elle concerne tous les décès survenus au cours de l’intervention ou dans les 30 jours

suivant l’intervention. Dans notre étude, le taux de mortalité péri-opératoire était nul.


- 30 -

2. La morbidité postopératoire :

Parmi les 25 patients réséqués, 5 avaient eu des complications postopératoires, soit 20%

des cas.

Les causes de complications postopératoires :

un cas de fuite biliaire par le drain (soit 4%) avec tarissement au bout de 14 jours,

un cas d’épanchement pleural bilatéral (soit 4%),

un cas d’épanchement péritonéal (soit 4%),

deux cas d’embolie pulmonaire, dont un cas sur thrombophlébite des deux

membres inférieurs (soit 8%).

Aucune reprise chirurgicale des complications n’a été réalisée.

Figure 17 : Les complications post hépatectomies

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Complications postopératoires


- 31 -

DISCUSSION


- 32 -

I. Rappel anatomique :

Le développement de la chirurgie hépatique est basée sur une maitrise de l’anatomie

fonctionnelle du foie selon les travaux de Couinaud [1] qui est à la base de la segmentation

hépatique.

1. Anatomie morphologique :

1.1 Situation :

Le foie est un organe thoraco-abdominal situé dans l’étage sus méso colique, sous la

coupole diaphragmatique droite dont le bord supérieur se projette en regard du 5ème espace

intercostal droit. Il surplombe la région pyloro-duodénale et l’extrémité droite du pancréas. Son

extrémité gauche déborde la ligne médiane et croise la face antérieure de l’œsophage.

Figure 18 : Vue générale du foie [4]

1.2 Morphologie externe :

Classiquement, on décrit au foie trois faces: supérieure, antérieure, et postérieure.


- 33 -

a. Face supérieure :

Elle est moulée sur le diaphragme, large dans sa partie droite et progressivement effilée

vers la gauche. Elle présente à l’union de ses deux tiers droits et de son tiers gauche, l’insertion

du ligament suspenseur dit encore falciforme qui sépare le foie en deux lobes : droit et gauche.

Figure 19 : Vue antérieure du foie [4]

b. Face inférieure ou viscérale :

Elle est parcourue par 3 sillons qui dessinent grossièrement la lettre ‘H’ :

- sillon antéro-postérieur gauche qui contient dans sa moitié antérieure le ligament

rond et dans sa moitié postérieure, le reliquat fibreux du canal veineux d’Arantius ;

- sillon antéro-postérieur droit : appelé fossette cystique parce qu'elle constitue le lit

de la vésicule biliaire ;

- sillon transverse : Encore appelé hile du foie, il est occupé par les éléments du

pédicule hépatique.

Ces 3 sillons divisent la face inférieure du foie en quatre zones distinctes également

appelées lobes :

-le lobe gauche est situé à gauche du sillon antéro-postérieur gauche et du ligament

falciforme.

-le lobe droit est situé à droite du ligament falciforme et de la vésicule biliaire.


- 34 -

-le lobe carré est la partie centrale limitée par le sillon de la veine ombilicale à gauche,

la fossette cystique à droite, le bord antérieur du foie en avant et le hile en arrière.

-le lobe de Spiegel ou lobe caudé est situé à la partie postérieure du foie entre le hile

en avant, la veine cave inférieure en arrière, le sillon d’Arantius à gauche et le bord

inférieur du foie en arrière.

Figure 20 : Vue postérieure montrant la face inferieure et postérieure du foie [4]

c. Face postérieure :

Pratiquement verticale, elle se moule sur la face antérieure de la veine cave et sur la

convexité de la colonne vertébrale. Sa présence rend plus difficile la dissection de la veine sus-

hépatique droite (risque d’hémorragie et d’embolie gazeuse).


- 35 -

Figure 21 : Vue postérieure du foie [4]

1.3 Moyens de fixité :

Ils sont de trois types :

- principalement représenté par les adhérences du foie à la veine cave inférieure à

travers les veines sus hépatiques.

Le foie est aussi fixé par :

- le ligament phréno-hépatique ;

- les ligaments péritonéaux, au nombre de trois :

o le ligament falciforme,

o le ligament coronaire,

o le petit épiploon.


- 36 -

Figure 22 : Moyen de fixité ligamentaire du foie [4]

1.4 Les éléments de la vascularisation hépatique :

Le foie est doté de 2 pédicules :

a. Le pédicule sus-hépatique :

Purement veineux, il est constitué par la convergence de trois veines qui drainent le sang

hépatique vers la veine cave inférieure. Ce sont :

- la veine sus-hépatique ;

- la grande veine sus-hépatique sagittale médiane ;

- la veine sus-hépatique gauche.

b. Le pédicule sous-hépatique :

Composé essentiellement de la veine porte, des artères hépatiques et des voies biliaires

extra-hépatiques. A ces trois éléments principaux s’ajoutent les éléments accessoires que sont

les nerfs et les lymphatiques du foie.

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- 40 -

Tableau IV : Classification des segmentations du foie Couinaud [1] Bismuth[10] Goldsmithet

Woodburne[8]

Foie droit -Secteur paramédian V, VIII-Secteur latéral VI, VII

-Secteur antérieur -Secteur postérieur

-Lobe droit -Segment antérieur -Segment postérieur

Foie gauche -Secteur paramédian III, IV -Secteur latéral II

-Secteur médian III, IVA, IVB, -Secteurlatéral gauche

-Lobe gauche -Segment médian -Segment latéral

Lobe caudé I I -Lobe caudé

2.1. Division glissonienne:

À droite, il existe deux pédicules glissoniens pour chaque secteur, un antérieur et l’autre

postérieur. Chacun se divise en deux branches, une supérieure et une inférieure. Chaque division

individualise des portions encore plus petites, appelées sous-segments.

À gauche, la division est un peu plus complexe. Le pédicule gauche se divise en deux

branches. Une branche irrigue le secteur latéral gauche et l’autre branche correspond à la partie

intra-hépatique du pédicule gauche. La zone où chemine ce pédicule paramédian gauche

s’appelle le sillon ombilical, bien marqué sur la surface inférieure du foie.

2.2. Segmentation hépatique :

La division des pédicules hépatiques et l’interposition des veines sus hépatiques que

nous venons de voir permettent un véritable « éclatement » du foie en huit portions

indépendantes appelées segments. La numérotation de ces segments a été déterminée par

Couinaud en partant du centre vers la périphérie :

– le segment I correspond au lobe de Spiegel et à la partie du foie en avant de la veine cave ;

– le segment II correspond au secteur postérieur gauche ;

– les segments III et IV correspondent au secteur antérieur gauche ;

– le segment V correspond à la partie inférieure et le segment VIII à la partie

supérieure du segment antérieur droit ;


- 41 -

– le segment VI correspond à la partie inférieure et le segment VII à la partie supérieur

du segment postérieur droit.

Ainsi le foie droit contient les segments V, VI, VII et VIII et le foie gauche comprend les

segments II, III et IV. La division anatomique du foie divise celui-ci en deux lobes séparés par le

ligament falciforme :

– Le lobe droit (deux tiers du volume) constitué du foie droit plus le segment IV ;

– Le lobe gauche (un tiers du volume) constitué du foie gauche moins le segment IV : il

contient les segments II et III.

Le segment I correspond au lobe de Spiegel. Il appartient par ses pédicules vasculaires

glissoniens au foie droit et au foie gauche. Il est drainé par plusieurs petites veines sus-

hépatiques directement dans la veine cave inférieure. Il est aussi classique de distinguer deux

sous-segments du segment IV : le sous-segment IVb correspond au lobe carré et est situé à la

partie antérieure et inférieure du segment IV. Le sous-segment IVa correspond à la partie haute

du segment IV, au-dessus du lobe carré.

Figure 27 : Segmentation du foie selon Couinaud [1]


- 42 -

3. Anatomie chirurgicale :

En chirurgie, le foie est décomposé en deux hémi foies : le foie droit (segments I, II, III, IV)

et le foie gauche (segments V, VI, VII et VIII). Le foie gauche reçoit la branche gauche de division

de l'artère hépatique et de la veine porte ; le foie droit reçoit la branche droite. Cette

segmentation est essentielle pour la chirurgie hépatique puisqu'elle permet l'ablation d'un

segment sans pour autant gêner la vascularisation des autres segments.

Ainsi, d’après les données anatomiques précitées, les hépatectomies typiques ou anatomiques

sont définies par l'exérèse d'une partie de parenchyme hépatique limitée par un plan de scissure

anatomique [10]. Par contre, les hépatectomies atypiques ou non anatomiques sont des résections

d’une partie du parenchyme hépatique non délimitées par les scissures anatomiques.

Le terme d’hépatectomie réglée signifie que le contrôle vasculaire des pédicules

hépatiques a été le premier temps de l’hépatectomie et est opposé aux hépatectomies par voie

parenchymateuse. Les hépatectomies typiques peuvent donc être « réglées » ou non. Le contrôle

vasculaire avant toute section parenchymateuse est d'ailleurs actuellement rarement complet, à

l'inverse de la description de la technique originale de Lortat-Jacob et al. [11]

Le terme « hépatectomie majeure » désigne les hépatectomies comportant l’exérèse d’au

moins trois segments hépatiques [12]–[14].

Suivant la segmentation de Couinaud [1], un consensus international existe depuis peu

quant à la dénomination des différentes résections [15]. Il existe cinq hépatectomies majeures

principales :

– L’hépatectomie droite qui enlève les segments V, VI, VII et VIII ;

– L’hépatectomie gauche qui enlève les segments II, III et IV et où la ligne de section

passe le long de la scissure hépatique médiane;

– Les trisegmentectomie IV, V, VI ; IV, V, VIII et I, IV, V qui sont des hépatectomies

centrales.


- 43 -

Les hépatectomies majeures élargies correspondent à des hépatectomies majeures plus

un segment : hépatectomie droite élargie au segment I ou IV, et hépatectomie gauche élargie au

segment I.

Les hépatectomies super élargies correspondent à une hépatectomie majeure plus deux

ou trois segments : ce sont les hépatectomies droites élargies aux segments I et IV ou les

hépatectomies gauches élargies aux segments V, VIII ou aux segments I, V et VIII.

Les hépatectomies mineures ou limitées correspondent à l’ablation d’un ou de deux

segments en accord avec la segmentation de Couinaud : il s’agit des segmentectomiee et des

bisegmentectomies.

L’exérèse peut être limitée à une partie d’un segment. C’est la sous-segmentectomie.

L’hépatectomie peut consister uniquement en la résection d’une tumeur hépatique. Il s’agit dans

ce cas d’une tumorectomie ou « Wedge resection ». Enfin, l’hépatectomie peut être totale dans le

cadre d’une transplantation hépatique.

Figure 28 : Correspondance entre les classifications anatomiques de Couinaud [1] et

de Goldsmith et Woodburn [8].[2]


- 44 -

II. Régénération hépatique après hépatectomie :

1. Histologie et physiologie des cellules souches :

Le foie assure de nombreuses fonctions essentielles pour l’organisme : sécrétion biliaire,

synthèse et métabolisme de très nombreuses substances, fonctions immunologiques, épuration,

stockage, etc. Macroscopiquement homogène, il présente à l’échelon microscopique une

organisation cellulaire et matricielle complexe [64]. A l’état normal, le foie ne présente aucune

mitose. Elles n’apparaissent qu’en cas de stress, comme par exemple lors d’une hépatite ou après

une résection hépatique. Le renouvellement cellulaire hépatocytaire et biliaire est assuré par:

-les hépatocytes et les cellules biliaires ;

-les cellules souches dites cellules ovales et situées dans le canal de Hering ;

-les cellules souches d’origine médullaire.

2. Facteurs de croissance :

La régénération hépatique dépend des actions conjuguées de nombreux facteurs qui

agissent en se fixant sur des récepteurs spécifiques de la membrane plasmique de l’hépatocyte.

On distingue parmi ces facteurs :

Les facteurs activant la régénération. Ce sont l’Hépatocyte Growth Factor (HGF) avec pour

cofacteurs, l’épidermal Growth factor (EGF) ; le transforming growth factor beta (TGF ß) et la

sérotonine.

La Sérotonine est le principal initiateur de cette cascade d’activation [16].

L’insuline est le plus important facteur exogène de la régénération hépatique. Son

rôle explique que la régénération hépatique après embolisation portale soit plus

lente et plus faible chez les patients diabétiques sous insuline [17].

Le principal facteur inhibant est le transforming growth factor bêta 1(TGF ß1).


- 45 -

Ces différents facteurs de croissance ainsi que les cytokines sont libérés après une

hépatectomie partielle et provoquent une induction génique en moins de 30 minutes. Un

équilibre adéquat entre les influences positives et négatives est primordial pour assurer le

déclenchement puis la cessation de la régénération hépatique.

3. Facteurs déclenchant la régénération hépatocytaire :

Ils ne sont pas connus avec certitude. Cependant, plusieurs hypothèses ont été énumérées.

Ce sont :

l’augmentation des besoins métaboliques au niveau du foie restant ;

l’augmentation de la concentration plasmatique des facteurs de croissance circulants ;

la redistribution du flux portal : l’hypertension portale apparaissant après résection

de 70 % du volume hépatique peut initier, par « shear stress », non seulement la

régénération des hépatocytes mais aussi celles des cellules endothéliales

sinusoïdales [18].

4. Aspects morphologiques et cinétiques de la régénération hépatocytaire :

Chez l’homme, la cinétique de la régénération hépatique ne peut être appréciée que sur

des données indirectes. La synthèse d’ADN, mesurée d’après l’activité sérique de la thymidine

kinase, semble maximale au 4ème et au 5èmejour après une hépatectomie [19].

Sur des biopsies hépatiques réalisées de façon itérative après hépatectomie, il existe des

images de mitose entre le 10ème et le 35ème jour postopératoire. D’après des données

scannographiques, le volume initial du foie après hépatectomie partielle ne serait restauré que 6

à 8 mois après la résection [20].


- 46 -

5. Facteurs influençant la régénération hépatocytaire :

Plusieurs facteurs modifient la capacité de régénération du foie :

le foie cirrhotique se régénère plus lentement que le foie sain ;

la fibrose lors des maladies chroniques du foie ;

les complications postopératoires (infections bactériennes, hémorragies) retardent la

régénération.

l’adjonction d’une chimiothérapie pré et postopératoire exerce un effet délétère sur

la régénération hépatique [21].

l’âge croissant, en causant l’altération du parenchyme hépatique et de sa fonction

réticulo-endothéliale, diminue la capacité de régénération hépatocytaire sans être

pour autant une contre-indication à la résection hépatique.

6. Marqueurs de la régénération hépatocytaire :

Sur le plan biologique, la régénération se traduit par :

une élévation persistante de la gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT) et des

phosphatases alcalines (PAL) [72] ;

une élévation de l’Alpha-foeto-protéine (αFP).

III. Historique des hépatectomies :

Les plus anciennes connaissances sur l’anatomie du foie, alors considéré comme l’organe

du destin, datent de 3500 ans avant J-C, et proviennent de la Mésopotamie [22]. C’est Galen de

Pergamon, médecin de la cour de l’Empereur Marc Aurélien (129-199 après J-C) qui a écrit le

premier ouvrage médical avec des bases anatomiques exactes du foie et qui restera valable

jusqu’au 15ème siècle, où de nouveaux acquis anatomiques ont été publiés par Capri, Harvey,

Glisson et d’autres. C’est seulement au 17ème siècle que la chirurgie hépatique débuta dans le

sens strict du terme, notamment sur les blessés de guerre avec traumatismes abdominaux.


- 47 -

Les premières résections hépatiques électives ont été rapportées dès le 19ème siècle,

notamment par Langenbuch qui réalisa en 1886 la première intervention réussie malgré une

reprise quelques heures plus tard pour hémorragie. Pringle [23] proposa une méthode

d’occlusion digitale du ligament hépato-duodénal dans le cas de rupture sévère du foie, afin de

réduire le saignement. Ce n’est qu’après la seconde guerre mondiale que des études sur les

résections hépatiques lobaires anatomiques ont été publiées. La première hépatectomie majeure

réglée a été réalisée en France en 1952 par Lortat-Jacob [11] et aux Etats-Unis en 1953 par

Quattelbaum [24]. Couinaud [25] réalisa une description du foie par division segmentaire en

1954.

En 1966, Heaney [26] proposait le quadruple clampage de la veine cave inférieure sus et

sous-hépatique, du pédicule hépatique et de l’aorte, il rapportait 5 cas avec une durée d’ischémie de

20 à 24 minutes sans mortalités et avec des pertes sanguines peropératoires réduites. En 1974,

Fortner [27], pour réaliser des interventions de plus grande étendue, effectuait un triple clampage

(sans clampage aortique) avec une hypothermie du foie par perfusion de solution de Ringer. La

mortalité opératoire dans une série de 29 cas d’exérèse majeurs s’élevait à plus de 10% mais avec

des durées d’ischémie allant jusqu’à 134 minutes. En 1975, Huguet [28] simplifiait cette méthode en

gardant le triple clampage avec une ischémie chaude du foie et obtenait un abaissement notable de

la mortalité opératoire. A cette époque, la durée maximale d’ischémie tolérée par le parenchyme

hépatique était de 15 min. Par la suite, plusieurs études, notamment celle de Nordlinger [29] et

Hannoun [30] ont démontré que la durée de l’ischémie pouvait atteindre 60 à 90 minutes sans

conséquences biologiques irréversibles. Dès les années 1980, l’essor de la chirurgie hépatobiliaire

fut considérable l’élevant rapidement au rang de spécialité à part entière et progressait en même

temps que s’améliorait technologies et imageries [31].

En 2000, la chirurgie hépatique est devenue une chirurgie de haute technicité. Chiche

[32] a démontré la possibilité d’exclusion vasculaire des trois veines sus-hépatiques avec une

préservation du flux cave permettant une chirurgie en cas de très volumineuses tumeurs,

d’atteinte du carrefour sus hépato-cave ou d’envahissement de la veine cave inférieure. Elle se

veut également une chirurgie sûre et de qualité grâce à l’éviction de l’insuffisance hépato


- 48 -

cellulaire postopératoire par le biais des clampages intermittents du pédicule et par des

procédures telle que l’embolisation portale préopératoire [33], abaissement de la morbidité

postopératoire par drainage préopératoire en cas d’obstruction biliaire. Cette amélioration des

techniques et des résultats ont permis d’élargir ainsi les indications chirurgicales lors des

métastases, de récidives, de carcinoses localisées.

Depuis une dizaine d’années, plusieurs auteurs ont rapporté les résultats de leur série

d’hépatectomies fait de manière rétrospective sur un échantillon de la population ayant des

indications diverses. D’autre part les critères de morbi-mortalité sont souvent différents d’une

étude à l’autre, et sont parfois imprécis. Le tableau ci-dessous rend compte de l’hétérogénéité

des résultats.

Tableau V: Les hépatectomies : revue de la littérature

Auteurs Années Nombre de

cas Pathologies Cirrhose %

Morbidité %

IHC %

Décès %

Décès par

IHC % Total HM TM M PB Fortner [27] 1974 29 29 16 10 3 - 66 - 10,3 - Ryan [33] 1982 52 52 20 12 20 - 46 - 8 - Thompson [34] 1983 138 98 49 40 49 7,2 52 8 10,9 45 Nagao [35] 1985 100 35 68 8 24 46 53 17 25 68 Ekberg [36] 1986 81 71 20 54 7 0 33 4,9 4,9 50 Iwatsuki [37] 1988 411 300 106 123 182 4,1 12,4 - 4,6 52,6 Delva [38] 1989 142 85 41 64 37 10,6 32 6,3 5,6 37,5 Didolkar [21] 1989 56 30 6 47 3 3,6 - 9 12,5 71,4 Bismuth [39] 1989 50 38 16 32 2 0 16 2 2 100 Tjandra [40] 1991 67 41 47 1 19 56,7 65,7 29,8 15 71,4 Mentha [41] 1992 79 45 0 79 0 0 32 1,3 1,3 100 Sitzmann [42] 1994 105 63 53 52 0 - 33 1 2,8 33,3 Farid [43] 1994 100 74 24 66 0 15 24 0 2 0 Midorikawa[44] 1999 277 57 206 61 10 62,4 61,1 0 0 0 Belghiti [45] 2000 747 333 289 184 258 32 31 - 1 - Reed [46] 2003 74 74 16 43 15 - 12 - 0 - Mullen [47] 2007 1059 390 175 827 57 0 42,8 4,7 2,8 Oussoultzoglou [48] 2010 67 67 42 21 4 0 73 29,5 7 100

Reddy [49] 2011 1670 1670 468 848 354 - 29,7 - 4,4 - Thomas [50] 2015 20 18 9 7 4 0 45 30 10 50 Fujii [51] 2018 103 103 79 18 6 0 32 14 5,8 6 Notre série 2018 25 11 12 3 3 24 20 0 0 0


- 49 -

IV. Caractère épidémiologique :

Rappelons que notre étude rétrospective porte sur 25 cas d’hépatectomie pris en charge

au service de chirurgie viscérale de l’hôpital Arrazi - CHU Mohamed VI de Marrakech ; sur une

période de 2 ans et demi allant de mars 2016 à décembre 2018.

1. Fréquence :

Dans cette étude, nous rapportons 25 cas d’hépatectomies sur une période de 2 ans et

demi pour 3110 malades hospitalisés au service de chirurgie viscérale soit une fréquence globale

de 0,8%.

La fréquence annuelle varie de 3 à 13 cas par année avec une moyenne de 10 cas par

année.

Nos résultats se rapprochent de ceux de Thomas [50] et Coelho [52] qui avaient trouvé

respectivement une moyenne de 10 et 8,3 cas par an, tandis que Belghiti [45], Kanematsu [53]

et fujii [51] avaient trouvé respectivement 106,3 ; 18,9 et 20,6 cas par an.

La fréquence élevée serait liée à la présence de service spécialisé en chirurgie

hépatobiliaire et chirurgie digestive où les patients sont directement pris en charge.

Tableau VI : Fréquence des hépatectomie dans notre série en comparaison avec celle rapportée dans la littérature.

Auteurs Année Pays (ville) Nombre de cas par rapport au

nombre d’années

Fréquence annuelle

Belghiti [45] 2000 France (Paris) 747/7 106,7 Kanematsu [53] 2002 Japon (Fukuoka) 303/16 18,9 Coelho [52] 2004 Brésil (Curitiba) 83/10 8,3 Thomas [50] 2015 Allemagne (Munich) 20/2 10 Fujii [51] 2018 Japon (Miazaki) 103/5 20,6 Notre série 2018 Maroc (Marrakech) 25/2,5 10


- 50 -

2. Âge :

L’âge moyen des patients dans notre série était de 61,2 ans avec des extrêmes allant de

23 ans à 79 ans, ce qui correspond aux données de la littérature : 60,7 ans pour Midorikawa

[44] ; 59,6 ans pour Kanematsu [53] ; 59 ans pour Tsao [54]. Ceci peut être expliqué par la

fréquence des pathologies tumorales chez les sujets âgés ce qui représente l’indication majeure

des hépatectomies [55].

Tableau VII : Comparaison selon la moyenne d’âge Auteurs Pays (ville) Moyenne d’âge

Stimpson [56] [58 cas (1987)] Etats-Unis (San Francisco) 52 ans Tsao[54] [162 cas (1994)] Etats-Unis (Minnesota) 59 ans Midorikawa[44] [277 cas (1999)] Japon (Tokyo) 60,7 ans Belghiti[45] [747 cas (2000)] France (Paris) 50,2 ans Kanematsu[53] [303 cas (2002)] Japon (Fukuoka) 59,6 ans Coelho[52] [83 cas (2004)] Brésil (Curitiba) 52,7 ans Fujii [51] [103 cas (2018)] Japon (Miazaki) 67 ans Notre série [25 cas (2018)] Maroc (Marrakech) 61,2 ans

3. Sexe :

Dans notre série 15 patients étaient de sexe féminin contre 10 patients de sexe masculin

avec un sex-ratio de 0,66. Nos résultats se rapprochent des données de Stimpson [56],

Tompson [34], Reed[46] et Coelho [52], tandis qu’une prédominance masculine était notée chez

Belghiti [45] et Knematsu [53].

La prédominance féminine peut être expliquée par l’incidence élevée des pathologies

hépatiques bénignes chez le sexe féminin [34] et par la prise de contraception orale [57].


- 51 -

Tableau VIII : Comparaison selon le sexe Auteurs Hommes Femmes Sex-ratio

Stimpson[56] 23 35 0,65 Belghiti[45] 380 367 1,03 Kanematsu[53] 245 58 4,22 Reed[46] 36 38 0,94 Coelho[52] 41 42 0,97 Tompson[34] 49 70 0,7 Notre série 10 15 0,66

V. Étude clinique :

1. Antécédents :

Dans notre étude nous avons eu 5 cas de diabète (soit 20% des cas) et 3 cas de

pathologie cardiovasculaire (soit 12% des cas).

Miyagawa [58] a rapporté que les antécédents cardiovasculaires (12% des cas) et le

diabète (12% des cas) forment un groupe particulier en matière de morbidité postopératoire.

Des cas d’insuffisance respiratoire (1% des cas) et rénale (1,5% des cas) ont été notés

chez Dimick [55], augmentant aussi bien le risque opératoire que les complications

postopératoires.

Kanematsu [53] a rapporté 55% de cas de cirrhose, 22% des patients étaient porteurs

d’une hépatite B et 62% porteur d’une hépatite C.

Dans notre série, 6 patients étaient porteurs d’une cirrhose hépatique soit 24% des cas :

idiopathique dans le premier cas ; iatrogène suite à une plaie de la VBP en peropératoire dans le

deuxième cas ; post-traumatique suite à une plaie par arme blanche avec atteinte hépatique

dans le troisième cas ; secondaire à une hépatite virale B guérie dans le quatrième cas et

secondaire à une hépatite virale C dans les deux derniers cas.


- 52 -

2. Circonstances de découverte :

Dans notre étude rétrospective, les douleurs abdominales étaient le symptôme le plus

fréquent dans 56% des cas en plus d’une altération de l’état général dans 52% des cas. Ces

symptômes étaient notamment associés à des vomissements dans 20% des cas et à un ictère

dans 20% des cas.

Quatre patients ne présentaient aucune symptomatologie (bon état de santé) soit 16% des

cas et étaient candidats en tant que donneurs vivants du foie.

Dans la littérature, la douleur abdominale associée ou non a une masse abdominale reste

le symptôme clinique majeur. Ainsi Thompson [34] et Fujii [51] dans leurs études ont objectivé

que le principal symptôme était des douleurs ou inconfort abdominal présent dans 40% et 50%

des cas, une altération de l’état général dans 22,4% des cas, une masse abdominale dans 11%

des cas, l’ictère quant à lui n’est révélateur que dans 1% des cas. Pour Dokmak [57], les patients

étaient asymptomatiques dans 53% des cas.

Tableau IX : Les principaux symptômes cliniques

Auteurs Douleur

abdominale %

Masse abdominale

%

Ascite %

Hémorragie digestive %

Ictère %

Fièvre %

AEG %

Asymptomatique %

Thompson [34] 40 11 - - 1 1 22 -

Dokmak [57] 31 - - - - - - 53

Fujii [51] 50 15 - - 17 - - - Notre série 56 8 8 12 20 8 52 16

VI. Etude paraclinique :

Les examens préopératoires réalisés avant une hépatectomie ont en règle trois buts :

l’étude de l’anatomie chirurgicale c’est-à-dire l’appréciation des rapports exacts de

la lésion avec les structures de voisinage ;


- 53 -

l’étude de la réserve fonctionnelle hépatique, c’est à dire de la faisabilité ou non de

l’hépatectomie compte tenue du sacrifice parenchymateux envisagé [59] ;

l’étude en cas de lésion tumorale maligne, de la dissémination tumorale à distance.

Ainsi de multiples techniques d’imagerie morphologique et fonctionnelle ainsi que des

paramètres cliniques et biologiques sont étudiés afin d’optimiser la sélection des patients

éligibles à ce type de chirurgie [45], [60]–[62].

1. Imagerie :

L’imagerie hépatobiliaire a beaucoup progressé depuis plusieurs années tant dans la

détection que la caractérisation lésionnelle [63]. La conduite générale des hépatectomies

comprend en préopératoire une étude précise des lésions et de l’anatomie vasculaire réelle du

foie. Cette étude est réalisée par des examens morphologiques : échographie, scanner,

résonance magnétique et artériographie [2].

1.1 Echographie abdominale :

L’échographie est très souvent utilisée en première intention pour le diagnostic des

lésions focales hépatiques en raison de sa facilité de mise en œuvre, de son coût faible et de son

innocuité [64]. L’échographie localise la ou les lésions par rapport aux pédicules glissoniens et

aux veines sus hépatiques. En effet les vaisseaux sont assez faciles à repérer et à suivre à

l’intérieur du parenchyme hépatique. Ceci permet de situer les lésions au niveau des segments et

oriente vers le type d’hépatectomie à réaliser.

La sémiologie échographique (iso ;hyper ou hypo échogène) de la lésion par rapport au

parenchyme non tumoral peut contribuer à fournir une orientation diagnostique [65]. Ainsi un

diagnostic lésionnel (nombre et localisation des lésions) et un bilan d’extension locorégional par

la recherche d’adénopathies pédiculaires ou cœliaques peut être réalisé. La mise à disposition


- 54 -

des agents de contraste ultrasonore de seconde génération a introduit une nouvelle dimension

dans la détection et la caractérisation des lésions hépatiques [66].

La combinaison d’appareils d’échographie de haut niveau et de produits de contraste

ultrasonore (échographie de contraste) apporte des éléments essentiels à la caractérisation des

lésions avec une efficacité diagnostique validée par plusieurs études monocentriques [67], Il

s’agit essentiellement d’un examen ciblé sur un nombre réduit de lésions dont les performances

sont diminuées en cas de stéatose et lorsque les lésions ne sont pas spontanément visibles [63].

Toutefois, les chiffres de sensibilité et spécificité rapportés ne dépassant pas 70 % pour

les affections tumorales limitent la place réelle de cette méthode [68]. Avec son caractère

opérateur-dépendant souvent rapporté, le rapport coût/apport diagnostique de l’échographie

semble moins favorable que celui des autres techniques d’imagerie et amène de nombreux

opérateurs et cliniciens à discuter son intérêt [67].

Dans notre série, une échographie a été réalisée chez 18 patients soit 72% des cas.

Figure 29 : Image échographique d’un patient de notre série montrant un cholongiocarinome


- 55 -

1.2 Le scanner abdominal :

Le scanner permet de matérialiser de façon visuelle les renseignements fournis par

l’échographie et contribue aussi au bilan d’extension locorégionale en cas de pathologie

tumorale maligne. A l’opposé de l’échographie, le scanner permet de fournir des coupes fines et

en un temps court [69]. L'amélioration de la résolution spatiale et temporelle a plusieurs

conséquences pour l'imagerie hépatique :

– l'accroissement de la résolution spatiale peut aider à montrer les rapports entre les

lésions et les vaisseaux hépatiques et ainsi caractériser les tumeurs [70] ;

– les coupes fines permettent d'améliorer la détection des petites lésions en diminuant

les phénomènes de volume partiel [71]. La meilleure détection tumorale pourrait être

assurée par l'utilisation d'une épaisseur de coupes comprise entre 2 mm et 4 mm. En

effet, Kopka [72] rapporte que la spécificité pour la détection tumorale diminue

lorsqu'on utilise des coupes plus fines de 1 mm, vraisemblablement en raison d'une

diminution du rapport signal sur bruit ;

– la meilleure résolution temporelle obtenue avec les scanners multicoupes permet

d'imager l'ensemble du foie à une phase purement artérielle et de mieux détecter le

rehaussement transitoire des tumeurs hypervascularisées [73][74].

Par ailleurs, une étude volumétrique du foie permet d’estimer le volume de la lésion et du

foie non tumoral, dont l’importance est capitale lorsqu’un sacrifice parenchymateux important

est envisagé.

Classiquement, le volume minimal du foie restant estimé nécessaire pour envisager une

résection est de 30% pour les patients présentant un parenchyme hépatique sain [75], et 40%

pour les foies cirrhotiques [76].

Le cholangio-scanner [77][78] permet une étude complète, en un seul examen, des axes

vasculaires et de l’anatomie des voies biliaires avec ses variantes avant une intervention

chirurgicale, après injection du produit de contraste spécifique[79]. Ses principales indications


- 56 -

sont la mise en évidence de variantes anatomiques des voies biliaires pour les donneurs vivants,

la mise en évidence de calculs biliaires, la détection de pathologies tumorales ou de fuites

biliaires [80].

Dans notre série, une TDM abdominale a été réalisée dans 100% des cas, ce qui a permis de :

rectifier le diagnostic dans 2 cas ;

préciser les segments atteints et la taille des lésions dans 17 cas ;

confirmer la malignité des lésions dans 2 cas ;

mettre en évidence un foie d’hépatopathie chronique avec signe d’hypertension

portale dans 4 cas ;

préciser des lésions extra-hépatiques dans 4 cas ;

mettre en évidence un épanchement péritonéal dans 2 cas.


- 57 -

Figure 30 : TDM abdominale d’un patient de notre série objectivant un épaississement du moignon vésiculaire d’allure tumorale siège de microlithiases en rapport avec une tumeur des voies biliaires


- 58 -

1.3 IRM abdominale :

L'IRM offre plusieurs avantages par rapport à la TDM pour l'exploration du foie [69].

Le contexte clinique est primordial puisqu'en dehors des situations d'hépatopathie

chronique ou de néoplasie, les nodules hépatiques rencontrés sont le plus souvent bénins. Dans

ces circonstances particulières, l'IRM est l'examen de référence, et le scanner hépatique ne doit

être utilisé qu'en cas de contre-indication formelle à l'IRM [81].

L'IRM abdominale a une excellente résolution en contraste. Des images de contraste varié

(pondération T 2, T 1 , en phase, en opposition de phase…) peuvent être obtenues en modifiant les

paramètres de la séquence d'acquisition. Bien qu'une imagerie isotropique puisse être réalisée en

IRM, la résolution spatiale de l'IRM est cependant souvent inférieure à celle de la TDM [82].

En IRM, des examens multiphasiques (avant injection et aux phases : artérielle, portale et

tardive après injection d'un chélate et gadolinium) peuvent être réalisés de manière systématique.

Ces examens multiphasiques améliorent la caractérisation des tumeurs hépatiques [83][84]. De plus,

l'imagerie à la phase artérielle peut être plus précise aussi bien en IRM qu'en TDM.

La cholangio-IRM permet de réaliser des projections dans plusieurs plans (coronal,

sagittal) d'une épaisseur de plusieurs centimètres et, d'autre part, d'images transverses de 3-5

mm. L'effet cholangiographique se base sur le signal fort en T2 de tout liquide stationnaire par

rapport aux structures adjacentes et ne demande aucun produit de contraste. Les pathologies

telles que des calculs et les sténoses sévères sont mises en évidence par un manque de signal

[79].

Dans notre série, une IRM abdominale a été demandée chez 9 patients soit 36% des cas:

trois cas de métastases hépatiques ;

trois cas de cirrhose ;

trois cas de cholangiocarcinome intra-hépatique.


- 59 -

1.4 Artériographie digestive :

La vascularisation hépatique est complexe et les variations anatomiques très fréquentes.

Toutefois, il est indispensable de la reconnaître tant sur l’imagerie en coupe (planification du

geste) que sur les images angiographiques pour tout geste hépatique [85].

L’examen doit comporter une double injection du tronc cœliaque et de l’artère

mésentérique, avec à chaque fois un temps de retour veineux. Ces injections peuvent au besoin

être complétées d’une injection sélective dans l’artère hépatique ou d’une injection sélective de

l’artère splénique, afin de documenter de façon détaillée le retour veineux portal en

complément du retour mésentérique supérieur.

L’artériographie permet de localiser la lésion dans le foie de façon précise par rapport à la

distribution artérielle hépatique. Elle est surtout utile pour établir la cartographie artérielle

hépatique qui est primordiale au cours des hépatectomies [85].

Actuellement, l’artériographie hépatique n’est pas demandée systématiquement avant

toute hépatectomie dans la mesure où de nombreuses informations, notamment sur la

perméabilité et le flux du système porte sont fournies par l’étude écho-doppler. Son intérêt

réside essentiellement dans le cadre la radiologie interventionnelle (radioembolisation,

chimioembolisations, chimiothérapieintra-artériellehépatique) [86].

Dans notre série aucune artériographie n’a été réalisée.

2. Bilan biologique :

Il apparaît nécessaire d’estimer la fonction hépatique avant de retenir l’indication

d’hépatectomie étendue en raison du risque élevé d’insuffisance hépatique postopératoire [87].

Les différents bilans biologiques demandés en pré et en postopératoire sont :

– Les transaminases, c’est-à-dire l’alanine aminotransférase (ASAT) et l’aspartate

aminotransférase (ASAT), qui reflète la cytolyse hépatique ;

– la bilirubine totale dont l’augmentation conjointe reflète la cholestase ;


- 60 -

– les plaquettes qui peuvent diminuer en cas d’hypertension portale par séquestration

splénique ;

– le taux de prothrombine ou temps de quick, qui traduit l’activité de coagulation

d’origine hépatique (facteur II, VII et X) ;

– le facteur V dont la synthèse est exclusivement hépatique et indépendante de la vitamine K ;

– l’albumine est synthétisée par le foie et constitue un bon index de la fonction

hépatique, elle est également influencée par l’état nutritionnel du patient.

Ces éléments du bilan biologique n’explorent qu’une partie de la fonction hépatique et

certains sont soumis à des influences extra-hépatiques [88].

Certains de ces éléments sont apparus prédictifs de la morbidité post résection

hépatique. Ainsi, il a été démontré que le taux de bilirubine totale préopératoire pouvait être un

facteur prédictif de la morbidité de la chirurgie hépatique dans le cadre de pathologie maligne

[42]. Il en va de même pour le taux d’ALAT [89] et le taux d’ASAT [90] avant chirurgie sur foie

cirrhotique. Le taux de prothrombine, selon Kanematsu [53], supérieur à 80% était un facteur de

bon pronostic pour les patients candidats pour une hépatectomie majeure.

Pour Hemming [91] le bilan biologique n’a aucune valeur prédictive en matière de morbi-

mortalité chez les patients cirrhotiques.

3. Marqueurs tumoraux :

L’intérêt d’un marqueur tumoral dans la recherche d’une tumeur primitive est dépendant

de sa sensibilité et de sa spécificité [92].

3.1. L’ACE :

L’ACE décrit depuis 1965 par Gold et Freedman, est sécrété principalement par certains

adénocarcinomes d’origine digestive. Son intérêt potentiel est multiple [92] :

– rôle pronostic : son augmentation persistante 4 à 6 semaines après résection d’un

adénocarcinome colique ou résection complète de métastases d’un adénocarcinome


- 61 -

colique (notamment hépatiques) est en général liée à la persistance de tissu tumoral

et à la présence de métastases infraradiologiques [93]. Elle est associée à un

pronostic péjoratif [94], [95] mais n’influence en aucun cas la stratégie thérapeutique

et n’a donc pas lieu d’être dosé de manière systématique.

– rôle prédictif d’efficacité des traitements : l’augmentation sur 2 prélèvements

successifs chez un patient sous chimiothérapie traduit une progression de la maladie

et donc un échappement thérapeutique [96]. Il est très utile en cas de maladie

métastatique.

– rôle diagnostic : le spectre tumoral de chaque marqueur permet une orientation

diagnostique mais rarement un diagnostic de certitude. La sensibilité de l’ACE pour

la présence de métastases d’un adénocarcinome colorectal est estimée entre 50 % et

90 %. Elle est variable selon les examens couplés et pourrait être très élevée

lorsqu’une imagerie hépatique et un dosage des gammaGT y sont associés [97]. Le

diagnostic histologique reste cependant le gold standard devant une tumeur

hépatique isolée d’autant que des augmentations modérées s’observent en cas de

tabagisme, d’insuffisances rénales chroniques, d’hémodialyse ou encore de maladies

inflammatoires chroniques (faux positifs).

Dans notre série le dosage de l’antigène carcinome-embryonnaire a été réalisé chez 6

patients, dont un patient avec un taux élevé à 35,5 ng /L ayant une métastase hépatique d’une

tumeur du colon sigmoïde.

3.2. Le CA 19-9 :

Le CA 19-9 est en pathologie digestive le marqueur sérique privilégié des cancers des

voies biliaires et du pancréas. Son utilité diagnostique est médiocre du fait de sa faible

sensibilité aux seuils spécifiques du cancer. Il participe au suivi et au pronostic des patients sous

chimiothérapie [94].


- 62 -

Sa valeur de référence usuelle est de 37 kU.L–1. Kim [98] et son équipe montrent que la

cholestase et l’infection biliaire diminuent la valeur diagnostique du marqueur mais que le

préjudice est moindre pour le diagnostic du cancer du pancréas qu’il ne l’est pour le diagnostic

des cancers des voies biliaires.

La greffe d’un cholangiocarcinome intra hépatique sur cirrhose biliaire primitive est une

situation particulière et redoutée. Son diagnostic est délicat du fait des remaniements

morphologiques du foie rendant son exploration difficile. Une série rétrospective suggère que

l’ACE combiné au CA19:9 pourrait être très utile dans la décision thérapeutique. La sensibilité de

l’index constitué (CA19:9 + ACE × 40) serait de 80 % et la spécificité de 100% s’il est supérieur à

400. La valeur prédictive positive de cet index serait alors de 100% [99].

Dans notre série le dosage du CA 19-9 a été réalisé chez 4 patients avec un taux normal

dans tous les cas.

3.3. L’AFP :

L’AFP est un paramètre biologique dont l’efficacité est prouvée pour le dépistage de

l’hépatocarcinome chez les patients atteints de cirrhose. Son dosage est inutile en cas d’hépatite

non cirrhotique.

Johnson [100] et son équipe ont mis en évidence une bande + II caractéristique du

carcinome hépatocellulaire en isoélectrofocalisation. Une approche différente, fondée sur

l’affinité de fixation des glycoformes d’AFP pour des lectines [101] permet d’augmenter la

spécificité du marqueur pour l’hépatocarcinome.

Avec une valeur prédictive positive de 100 % et négative de 96,5 % au seuil de 20 μg.L–

1[102], le dosage de l’AFP est un bon outil de dépistage pour les patients ayant une cirrhose

d’origine non virale, même lorsque la prévalence du CHC est faible. Mais dans le cas des

cirrhoses alcooliques, l’efficacité du dépistage est réduite par la mauvaise conformité des

patients au protocole de surveillance [103]. Au total, en l’absence de cirrhose, le dosage de l’AFP

n’est pas utile au dépistage des carcinomes hépatocellulaires. En revanche, chez les patients


- 63 -

cirrhotiques et après dix ans d’évolution de leur maladie, l’AFP au seuil de 20 ng.mL–1 est un

outil très performant pour le dépistage du CHC [94].

Dans notre série le dosage de l’Alpha Foeto-Protéine (αFP) a été réalisé chez 2 patients

de notre série avec un taux normal.

VII. Étude de la réserve fonctionnelle hépatique :

Il est nécessaire d’apprécier la réserve fonctionnelle postopératoire du foie par une

volumétrie et une appréciation fonctionnelle (clairance du vert d’indocyanine, scintigraphie).

1. Scintigraphie hépatobiliaire :

Entre 2006 et 2009, une série d’études expérimentales et cliniques, réalisées par De

Graaf et al. [104]–[107] a montré l’intérêt de la scintigraphie hépatique à la mébrofénine (dérivé

de l’HIDA) marquée au technétium 99m (99mTc) pour l’évaluation fonctionnelle du foie total et

du futur foie restant en préopératoire de résections hépatiques majeures.

Cette évaluation est faite afin de détecter les atteintes diffuses, parfois occultes, pouvant

être responsables d’une altération de la fonction hépatique parfois non mise en évidence par les

tests biologiques classiques [87]. Ainsi l’étude de la clairance hépatique par scintigraphie permet

de définir un seuil d’opérabilité [108].

2. Cirrhose sous-jacente :

La réserve fonctionnelle est estimée par la classification de Child-Pugh (annexe 2). En

fait, lorsqu’il existe une cirrhose, certains éléments cliniques permettent d’emblée d’émettre des

doutes quant à la capacité du foie à supporter la charge d’une laparotomie et d’une

hépatectomie, aussi minime soit-elle. Parmi ces éléments, la survenue spontanée d’une ascite,

d’une infection d’ascite, d’un ictère ou celle d’une encéphalopathie constituent des éléments de


- 64 -

signification péjorative qui doivent rendre extrêmement prudent lorsque l’on envisage la

possibilité d’une hépatectomie. L’existence d’une hypertension portale importante peut faire

craindre la survenue d’une rupture de varices œsophagiennes ou gastriques par majoration de

l’hypertension portale au décours de l’hépatectomie, ou la survenue d’une thrombose portale

après clampage prolongé.

Lorsque les patients sont classés Child A, il faut préciser la gravité de la cirrhose par

l’étude des capacités d’élimination du vert d’indocyanine. Une injection de 0,5 mg/kg est

réalisée dans une veine du bras et la cinétique d’élimination hépatique étudiée par des

prélèvements réalisés de façon séquentielle sur le bras controlatéral. Un pourcentage de

rétention à 15 minutes supérieur à 10 % signe l’anormalité de la fonction hépatique. Cette étude

ne doit pas être réalisée chez les patients ictériques (car le principe de mesure se fait sur une

colorimétrie plasmatique), ni chez ceux ayant une fonction déjà très altérée (Child B et C) [2].

3. Parenchyme sous-jacent non cirrhotique :

Tous les degrés d’atteinte parenchymateuse peuvent être observés : hépatite chronique,

stéatose, péliose, en particulier chez les patients qui ont eu de nombreuses cures de

chimiothérapie dans le cadre des métastases hépatiques. Il n’est pas rare dans ces cas,

d’observer un pourcentage de rétention à 15 minutes du vert d’indocyanine compris entre 20 %

et 30 %. Une rétention élevée du vert d’indocyanine constitue une contre-indication à une

exérèse hépatique large [2].

4. Quantité de parenchyme restant après une exérèse large :

De manière grossière, la faisabilité d’une résection hépatique dépend de la formule

suivante : la quantité de foie non tumoral devant être retiré est divisée par la quantité totale de

foie fonctionnel ; le quotient est multiplié par le degré d’insuffisance hépatocellulaire (côté de la


- 65 -

façon suivante : patients Child-Paul-Brousse A : 1, Child-Paul-Brousse B : 2 et Child-Paul-

Brousse C : 3). Le résultat doit être inférieur à 50%.

Ainsi, pour les patients Child A, la quantité de parenchyme pouvant être sacrifiée est

inférieure à 50 % du parenchyme total non tumoral ; pour les patients Child B, inférieure à 25% et

pour les patients Child C, inférieure à 12,5%. Le même calcul peut être fait pour une rétention du

vert d’indocyanine de moins de 10%, entre 10% et 20% et au-dessus de 20%. En fait, ce qui

compte, ce n’est pas ce que l’on enlève, c’est le parenchyme fonctionnel qui reste. L’estimation

des différents volumes est réalisée au cours de l’examen tomodensitométrique par un

programme informatique spécifique. Il est possible de demander au radiologue d’indiquer les

volumes respectifs de la tumeur, du foie non tumoral sacrifié par l’exérèse et du foie restant

après l’hépatectomie. Ces mesures, combinées à une estimation de la fonction hépatique,

contribuent à une estimation de plus en plus objective de la faisabilité de l’hépatectomie. Le

développement récent de la transplantation hépatique à partir de donneurs familiaux ainsi que

l’expérience de transplantation de foies partiels permettent d’apprécier le volume minimal de

parenchyme hépatique compatible avec la survie aux alentours de 1% du poids du patient [109].

Il s’agit d’une extrapolation puisque ces chiffres ont été décrits sur des greffons, en ischémie

froide et avec un liquide de protection.

Sur un foie non cirrhotique, le risque d’insuffisance hépatique postopératoire est majeur

si le ratio du volume du foie restant par rapport au poids corporel est inférieur à 0,5% [2].

VIII. Les indications opératoires :

Trois grandes pathologies se partagent les indications de la chirurgie d’exérèse

hépatique : les pathologies bénignes du foie, les pathologies malignes du foie (primitives ou

secondaires) et de la vésicule biliaire et les hépatectomies dans le cadre de don d’organe. Nous

détaillerons ici les plus fréquentes. Les autres seront citées à titre indicatif.


- 66 -

1. Les pathologies bénignes :

Elles sont représentées par les tumeurs bénignes et les lésions bénignes non tumorales

infectieuse ou traumatique.

Tableau X : Principales lésions hépatiques bénignes Origine Lésion bénigne

Epithéliale Hépatocytaire

-Hyperplasie nodulaire focale (HNF) -Adénome hépatocellulaire -Nodule régénératif

Epithéliale Cholangiolaire

-Kyste simple -Malformation kystique -Hamartomes biliare -Cystadénome

Mésenchymateuse

-Hémangiome -Lipome, angiomyolipome -Léiomyome -Hémangio-endothéliome -Mésothéliome -Myélolipome

Infectieuse Parasitaire

-Kyste hydatique -Abcès -Amibiase

1.1 Tumeurs bénignes :

Elles sont relativement rares par rapport aux tumeurs malignes. Les plus fréquemment

observées sont : l’hémangiome, l’adénome et l’hyperplasie nodulaire focale.

a. L’hémangiome :

Les hémangiomes sont des tumeurs hépatiques bénignes fréquemment observées

concernant environ 10 à 20 % de la population, à prépondérance féminine [81]. Les

hémangiomes ont souvent une topographie périphérique et un diamètre inférieur à 3 cm.

Lorsque leur diamètre est supérieur à 4 cm, on parle d'hémangiomes géants [69].

Ce sont la plupart du temps des lésions asymptomatiques, sauf en cas de d'hémangiome

géant, pouvant se manifester par des douleurs abdominales [110].

Les hépatMohamm

L

forme d

postérie

hydatiq

douleur

exceptio

L

l’argum

cas d’au

D

D

focale (

d'hépato

interlob

centrale

l'héman


Le diagnost

d'un nodule

eur [81]. Le

ue et le cy

r, l’abcédat

onnelle.

L’abstention

ment princip

ugmentatio

Dans notre

Figure

b. L

Décrite pou

(HNF) est u

ocytes nor

bulaire, ento

e. Il s'agit d

ngiome, ave


tic d'angiom

e hyperécho

e problème

stadénome

ion et l’ict

n thérapeut

pal d’une dé

n significat

étude, aucu

31: Échogra

L’hyperplasi

ur la prem

une lésion

rmaux et

ourés plus

e la deuxiè

ec une prév

chniques et ré

me est le plu

ogène homo

e de diagno

. Les comp

tère. Le ris

tique est de

écision chir

ive de la tai

un cas d’hé

aphie abdomavec renfo

ie nodulaire

ière fois p

hépatique

contenant

ou moins

ème tumeur

valence est

ésultats. Expé

- 67 -

us souvent

ogène à co

ostic différe

plications ob

que de can

e règle et la

rurgicale. La

lle ou deva

mangiomes

minale : volorcement po

e focale (HN

par Edmond

bien délim

une proli

complètem

r hépatique

timée à 0,9

rience du serv

réalisé en é

ontours rég

entiel se po

bservées so

ncérisation

a taille de l’a

a résection

nt l’apparit

s n’a été rap

umineux anostérieur [1

NF) :

dson en 19

itée caracté

fération ch

ment par le

bénigne so

9 % [114].

vice de chirur

échographie

uliers, lobu

ose essenti

ont rares [1

est nul et

angiome ne

chirurgical

ion de com

pporté.

ngiome hyp12]

958 [113],

érisée par d

holangiolair

es branches

olide par or

Il existe un

rgie viscérale

e, où il se pr

ulés, avec re

iellement a

11] représ

t la rupture

e doit en au

e peut être

plications [

peréchogène

l'hyperplas

des nodule

re sans ca

s d'une éto

rdre de fréq

ne nette pr

du CHU

résente sou

enforcemen

vec le kyst

entés pas l

e spontané

ucun cas êtr

e justifiée e

112].

e

ie nodulair

es composé

anal biliair

oile fibreus

quence aprè

rédominanc

us

nt

te

la

ée

re

n

re

és

re

se

ès

ce

Les hépatMohamm

féminin

découve

rapport

γGT soi

L

cas, ave

classiqu

D

sont ex

est reco

des lési

étés rap

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C

la femm

revanch


e, avec un

ertes de ma

és. Le bilan

t possible [

Les HNF so

ec un nomb

ue, présente

De découve

ceptionnell

ommandée.

ions ou par

pportés, not

Dans notre

Figur

c. L

Comme pou

me jeune, e

e, contraire


sex-ratio d

anière fortu

n biologique

116].

nt le plus so

bre très var

e dans 20 à

erte fortuite

es et lorsqu

Le suivi ré

rfois une ré

tamment en

série, aucu

re 32 : Imag

L’adénome :

ur les HNF, l

ntre 30 et

ement à l'H

chniques et ré

de 8 à 9 fem

uite. De rare

e est égale

ouvent des

riable d'HN

23 % des c

e, le diagno

ue le diagn

égulier mon

égression.

n cas d’hype

n cas d’HN

ge d’une hy

les adénome

40 ans, av

HNF, la con

ésultats. Expé

- 68 -

mmes pour

es cas de d

ment norm

lésions uni

F [117]. L'a

as [118], [1

ostic de cer

ostic a été

ntre généra

De très rar

erplasie nod

F n’a été ra

perplasie no

es hépatoce

vec un sex-

traception

rience du serv

1 homme

ouleurs abd

al, bien qu

ques. Elles

association

19].

rtitude se f

formelleme

lement l’ab

es cas d’au

dulaire foca

pporté.

odulaire foc

ellulaires son

-ratio de 9

orale, la pr

vice de chirur

[115]. Les H

dominales p

'une élévati

sont multip

avec l'hém

fait par la T

ent établi, l

bsence de m

ugmentatio

ale multiple

cale au scan

nt majoritai

femmes po

rise de sté

rgie viscérale

HNF sont g

peu spécifiq

ion isolée m

ples dans 20

angiome h

TDM. Les co

'abstention

modification

n de la tail

[121].

nner [122]

rement déve

our 1 homm

roïdes anab

du CHU

énéralemen

ques ont ét

modérée de

0 à 30 % de

épatique es

omplication

chirurgical

n de la taill

le [120] on

eloppés che

me [123]. E

bolisants, o

nt

té

es

es

st

ns

le

le

nt

ez

En

ou

Les hépatMohamm

certaine

favorisa

souvent

saignem

de plus

dégénér

D

L

Il sévit

localisat

encépha

hépatiq

souvent

masse

inconsta


es maladies

ants connus

t asymptoma

ment (hémop

s de 5 cm

rescence cer

Dans notre

Figur

1.2 Les

a. L

Le kyste hy

à l’état en

tion hépat

ale, cœur, e

ues et pulm

t fortuite. L

qui génère

ante.


de surcharg

[124]. Com

atiques. En

péritoine, hé

[57]. Du f

rtain, la rés

série, nous

e 33 : Scan

s autres lésio

Le kyste hyd

ydatique est

démique d

tique est d

etc.) représe

monaires [1

L’état géné

e une hépa

chniques et ré

ge métaboli

mme pour

revanche, c

ématome so

fait de l’ex

ection chiru

s n‘avons eu

ner d’un adanato

ons bénignes

datique du fo

t une parasi

ans les zo

de loin la p

entent 20 %

127]. L’affe

ral est pré

atomégalie

ésultats. Expé

- 69 -

iques (glyco

les HNF, le

certaines for

ous-capsula

istence du

urgicale de c

u aucun cas

dénome télamopatholog

s :

oie :

itose due au

nes d’éleva

plus fréque

% des hydat

ection est lo

servé. Les

parfois lég

rience du serv

ogénoses, ga

es adénome

rmes d'adén

ire du foie),

risque de

cette tumeur

d’adénome

angiectasiqugique[126]

u développe

age des pay

nte. Les lo

tidoses et s

ongtemps a

rares symp

gèrement s

vice de chirur

alactosémie

es hépatoce

nomes peuv

risque reco

complicatio

r est la règle

e.

ue avec con

ement d’éc

ys en voie

ocalisations

sont des co

asymptoma

ptômes son

sensible. L’

rgie viscérale

e, etc.) sont

ellulaires res

vent être rév

onnu pour le

on hémorra

e [125].

frontation

hinococcus

de dévelop

systémique

mplications

atique et sa

nt liés au s

hyper éosi

du CHU

des facteur

stent le plu

vélées par u

es adénome

agique et d

granulosus

ppement. L

es (rate, os

s des forme

a découvert

yndrome d

nophilie es

rs

us

n

es

de

s.

La

s,

es

te

de

st


- 70 -

En imagerie, l’aspect du kyste est fonction de sa maturation. Cinq stades échographiques

ont été décrits par Gharbi et al.[128].

Le traitement chirurgical est le seul traitement radical et la meilleure alternative dans les

formes compliquées. Il fait appel à des procédés divers :

La périkystectomie a l’avantage de réséquer la cavité résiduelle, supprimant les

complications septiques et biliaires. Elle est facile lorsqu’une large surface du kyste est

développée en dehors du foie. De ce fait, sa réalisation est plus facile lorsque les segments

intéressés sont le foie gauche (I, II ou III) ou les Segments V ou VI du foie droit. Elle peut être

dangereuse lorsque le kyste vient au contact de vaisseaux importants et en particulier de la veine

cave, des veines sus-hépatiques, et du carrefour cavo-sus-hépatique. En pratique, elle est le

plus souvent réalisée devant des KHF de petite taille, accessibles et à périkyste épais ou calcifié

[129].

La résection hépatique quant à elle, a l’avantage de réaliser un traitement radical de la

lésion passant éventuellement à distance du kyste et ne laissant persister aucune ouverture

biliaire dans le champ opératoire. Cependant, il lui est reproché d’être une intervention

disproportionnée pour un traitement d’une lésion bénigne, compte tenu des risques auxquels

elle est exposée. Elle est indiquée pour les kystes volumineux occupant une grande partie du

foie et s’il existe des signes évoquant une communication biliaire large et la proximité de

vaisseaux intra hépatiques majeurs [130]. L’atteinte de la convergence biliaire est fréquente et

impose la reconstitution de la voie biliaire après l’exérèse par une anastomose entre le canal

intra hépatique gauche, et une anse en Y montée selon le Roux.

Dans notre série, nous avons effectués une hépatectomie gauche et une hépatectomie

atypique pour deux cas de kyste hydatique du foie.

Les hépatMohamm

F

F

L

[133]. L

(mineur

hémost

haut ris

S

trois se

d'une h


Figure 34 :

Figure 35 : P

b. T

Le foie est

La lésion de

re) du pare

ase satisfai

que de mor

Si, de l'avis

egments) n'

épatectomi


Kyste hydatl’O

Pièce opérat

Traumatisme

l’organe le

s vaisseaux

enchyme no

sante sont

rtalité (50%)

de la gran

a pas de p

e traumatiq

chniques et ré

tique de typOrganisatio

toire confir

e hépatique

plus fréque

x peut créer

on vascular

devenus ra

) ; son indic

de majorité

place en tra

que atypique

ésultats. Expé

- 71 -

pe II selon Gon mondiale

me la prése

:

emment att

r des zones

isé. Les ind

res [18]. La

cation est d

é des auteu

aumatologie

e peut être

rience du serv

Gharbi ou Ce de la sante

ence de ces

teint au cou

d’ischémie

dications à

a chirurgie m

e plus en p

urs, l'hépate

e, une simp

discutée [1

vice de chirur

E2 selon la e [131]

membrane

urs des trau

e qui oblige

la résectio

majeure en

lus discutée

ectomie ana

ple régulari

34], [135].

rgie viscérale

classificatio

s décollées

umatismes

ent à faire u

on hépatiqu

urgence es

e.

atomique la

sation ou l

du CHU

on de

[132]

abdominau

ne résectio

ue pour un

st un geste

arge (plus d

'achèvemen

x

n

ne

à

de

nt


- 72 -

Lorsqu'il existe une nécrose parenchymateuse, faite d'un tissu pâle et bien limité, une

hépatectomie de régularisation peut s'avérer nécessaire, qu'il faut limiter à la zone détruite, sans

chercher à faire une hépatectomie anatomique, et largement drainer [136].

2. Les pathologies malignes :

2.1. Les tumeurs malignes primitives :

L’incidence croissante des cancers primitifs hépatiques et leur pronostic défavorable

représentent un défi diagnostique et thérapeutique [137]. Il s’agit de la troisième cause de

mortalité par cancer dans le monde [138].

Tableau XI : Principales pathologies malignes primitives du foie Origine Lésion maligne

Epithéliale Hépatocytaire

-Hépatoblastome -Carcinome hépatocellulaire

Epithéliale Cholangiolaire

-Cholangiocarcinome -Cystadénocarcinome

Mésenchymateuse -Hémangio-endothéliome -Sarcome embryonnaire -Lymphome primitif du foie

a. Le carcinome hépatocellulaire[139]–[144]

C’est la principale tumeur primitive du foie. Il est considéré comme un risque évolutif et

souvent terminal de la cirrhose dans la majorité des cas. Il apparait seulement dans 10 à 15% des

cas sur un foie supposé sain et survient souvent après l’âge de 40 ans. Son incidence augmente

en raison du nombre élevé de patient atteints d’une hépatite C. Les mécanismes moléculaires

sont relativement méconnus.

L'exérèse chirurgicale est envisagée chez un malade qui ne présente pas de contre-

indications: métastases viscérales et ganglionnaires ; présence de plus de trois tumeurs ; tumeur

associée à un ictère ; tumeur associée à une thrombose portale ; insuffisance hépatocellulaire ou

atrophie hépatique. Le risque d’insuffisance hépatocellulaire augmentant avec le stade de la

Les hépatMohamm

fibrose.

et le sta

non cirr

cas de c

D

survenu

Figu

L

cause d


Le raisonn

ade d’une c

rhotique, le

cirrhose, la

Dans notre

us sur cirrho

Figu

re 37 : Segm

b. L

Le cholangi

de tumeur m


nement et la

cirrhose, la

e CHC est e

transplanta

e étude, no

ose.

ure 36 : Ima

mentectomi

Le cholangio

ocarcinome

maligne pri

chniques et ré

a prise en c

taille et le

en général v

ation est le

ous avons e

age scannogdu segm

ie VII par la

ocarcinome[

e est le can

mitive du f

ésultats. Expé

- 73 -

charge chir

nombre de

volumineux

premier tra

eu trois cas

graphique dent VII sur c

paroscopie

146]

cer primitif

oie. Les fac

rience du serv

urgicale do

e nodules e

; la chirurg

itement à d

s de carcin

d’un carcinocirrhose [14

(visualisatio

f des voies b

cteurs favor

vice de chirur

oivent toujo

et leur loca

gie doit tou

discuter.

nomes hépa

ome hépatoc45]

on complèt

biliaires. Il

risant son d

rgie viscérale

urs intégre

alisation. En

ujours être

atocellulaire

cellulaire

e de la tum

représente

développem

du CHU

r l’existenc

n cas de foi

discutée. E

e dont deu

meur)[145]

la deuxièm

ment sont l

ce

ie

En

x

me

la

Les hépatMohamm

stase bi

de certa

congéni

particul

élément

L

constan

adénoca

l'échogr

cholang

l'obstac

L

établi q

ans. To

dose de

mois es

traiteme

F


iliaire, l’infla

aines affect

itale, les c

ier les pap

t prédispos

L'ictère peu

nte. Du p

arcinomes p

raphie, la c

giographie

cle. L'artério

La chirurgie

ue l’exérèse

utefois, elle

e 1250 mg/

st dorénava

ent de référ

igure 38 : I


ammation c

ions à cara

olites ulcér

pillomatoses

ant.

ut être abse

point de v

plus ou mo

holangiogra

directe res

ographie hé

e reste le s

e chirurgica

es restent d

/m2, deux

nt le traitem

rence consis

RM Coupes

chniques et ré

chroniques

actère prédi

reuses et l

s peuvent d

ent en cas

vue histol

oins différen

aphie direc

ste le meil

patique fait

eul traitem

ale permet d

e mauvais p

fois par jou

ment standa

ste en l'asso

axiales en

ésultats. Expé

- 74 -

des voies b

sposant : la

le kyste du

dégénérer.

d'atteinte u

ogique, 9

nciés. Le di

te et plus

lleur exam

t partie du b

ent curatif

d’améliorer

pronostic. L

ur du prem

ard après c

ociation d'u

T1 d’un ch

rience du serv

biliaires et l’

a cholangite

u cholédoq

En revanch

uni lobaire

5 % des

agnostic et

récemment

en pour a

bilan préopé

actuelleme

r la survie q

Le traitemen

ier au 14e j

hirurgie cu

un sel de pla

holangiocarc

vice de chirur

’infection. O

e sclérosan

ue. Les tu

he, la lithias

mais la cho

cholangio

t le bilan d'

sur l'IRM e

apprécier la

ératoire.

ent quand e

ui peut être

nt adjuvant

jour (cycle

rative. À un

atine à la ge

cinome intr

rgie viscérale

On reconnaî

te, la fibros

meurs bén

se biliaire n

olestase bio

carcinomes

extension r

et la cholan

a limite su

elle est réal

e supérieure

par la capé

de 21 jours

n stade mét

emcitabine

ra hépatique

du CHU

ît l'existenc

se hépatiqu

nignes et e

n'est pas u

ologique es

s sont de

reposent su

ngio-IRM. L

upérieure d

isable. Il es

e à 25% en

écitabine à l

s) pendant

tastatique, l

[147].

e[148]

ce

ue

n

n

st

es

ur

La

de

st

5

la

6

le

Les hépatMohamm

I

anatom

résectio

converg

Neuhau

droite a

Figurec

C

des tum

ans. Il s

E

cadre d

de Wilm

corpore

mutatio

après ch


b.

Il s’agit du

ique avec

on carcinolo

gence biliai

s concept »

anatomique

39 : Bili-IRcanaux hép

c. L

C’est la tum

meurs malig

urvient ess

Elle survien

e plusieurs

ms, le syn

elle, la triso

ons du gène

himiothérap


.1. La tumeu

u cholangio

une atteint

ogique des

re, résectio

») [149], et

[17].

RM en coupepatiques dro

L’ hépatobla

meur malign

gnes du foie

entiellemen

t généralem

syndromes

ndrome de

mie 18, l’an

e de la pol

pie de réduc

chniques et ré

ur de Klatskin

ocarcinome

e rapide d

s tumeurs

on d’emblé

actualisé p

e coronale ooit et gauch

astome :

ne la plus fr

e et 95 % d

nt avant troi

ment sur un

s de suscep

Down, le

némie de Fa

ypose adén

ction et per

ésultats. Expé

- 75 -

n

hilaire, dif

es structur

du hile sa

ée R0, a ét

par Nagino

oblique: Impe et amputa

réquente ch

des tumeur

is ans avec

foie non ci

ptibilité : le

syndrome

anconie, au

nomateuse

rmet d'obten

rience du serv

fficile à rés

res vasculai

ans aucune

té introduit

et al. par la

portante dilation du tie

hez l’enfant

s hépatique

faible prédo

irrhotique. C

syndrome

e de Li-Fra

ux maladies

familiale [1

nir en moye

vice de chirur

séquer en

ires adjacen

e dissectio

t par Peter

a réalisation

latation VBI

ers supérieu

t qui représ

es chez l’en

ominance m

Cette tumeu

de Beckwith

aumenie, u

s de Stocka

151]. Le tra

enne 70% de

rgie viscérale

raison de

ntes. Le pr

n des élém

r Neuhaus

n de trisegm

H avec non ur de la VBP

ente enviro

nfant de mo

masculine[1

ur peut surv

h-Wiedema

une hémi-h

age du glyco

aitement es

e guérison

du CHU

sa situatio

rincipe de l

ments de l

en 1999 (

mentectomi

union des[148]

on deux tier

oins de cin

50].

venir dans l

n, la tumeu

hypertrophi

ogène, à de

t chirurgica

[152].

n

la

la

(«

ie

rs

q

le

ur

ie

es

al

Les hépatMohamm

D

compos

T

ainsi le

s’expliq

aussi pa

S

dont 70

respirat

cancer

bien qu

méconn

L

permett

ceux ob


Dans notre

sée d’adulte

Figure 4

2.2. Les

Toutes les t

es chances

que par sa

ar son rôle d

Sur l’ensem

0% d’un can

toires et ur

primitif. Le

u’il semble

nues.

Le traiteme

tant d’obten

btenus par l


e série auc

e (âge>15an

40 : TDM ab

s tumeurs se

tumeurs ma

de survie

taille et pa

de filtration

mble des m

cer colorect

inaires. Dan

s métastase

e que ces

ent chirurg

nir des taux

les autres tr

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- 77 -

les cancers colorectaux. Le traitement le plus utilisé est la chimiothérapie générale par voie

intraveineuse qui permet de freiner l’évolution des métastases sans les guérir pour autant.

Plusieurs études ont démontré l’efficacité de la résection des métastases hépatiques de

cancers colorectaux puisqu’elle entraine des taux de survie allant jusqu’à 58 % à 5 ans [153]

alors que la survie à 5 ans est quasiment nulle en l’absence de résection. Une étude réalisée par

A. Hamy et al. a démontré qu’une survie équivalente à celle des résections hépatiques pour

métastases colorectales peut être obtenue chez des patients sélectionnés ayant des localisations

hépatiques secondaires à des cancers non colorectaux, non neuroendocrines [154].

Cependant, l’intérêt en termes de survie de l’exérèse hépatique pour la plupart de ces

métastases est réservé à celles résiduelles après chimiothérapie systémique ou locorégionale,

s’intégrant ainsi dans le cadre d’une stratégie thérapeutique multidisciplinaire. Seuls 15 à 20%

des métastases hépatiques des cancers colorectaux sont résécables. La résection chirurgicale,

qui reste le seul traitement permettant des guérisons, doit toujours être discutée en concertation

pluridisciplinaire. Actuellement, la mortalité de ces opérations est inférieure à 5 % dans les

centres spécialisés, la morbidité étant de l’ordre de 20% [58], [155].

Les techniques d'hépatectomie dépendent de la taille, du nombre et de la topographie

des métastases. L’exérèse doit se faire si possible :

– avec une marge de sécurité de foie sain d'un centimètre afin de diminuer les risques

de récidive et de ne pas compromettre le bénéfice espéré en terme de survie [10] ;

– en limitant les pertes sanguines (utilisation des clampages vasculaires) afin de limiter le

recours à la transfusion sanguine qui demeure un facteur favorisant la récidive [58] ;

– en conservant le maximum de tissu sain à au moins 30 % de la masse hépatique afin

de ne pas courir le risque d’insuffisance hépatique postopératoire.

Plusieurs stratégies ont été proposées pour augmenter les taux de résécabilité :

l’embolisation/ligature portale et les résections hépatiques en 2 temps. Ces stratégies sont

confrontées à une insuffisance d’hypertrophie compensatrice voire à un risque de progression

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- 80 -

le risque chez le donneur et les bénéfice du receveur) [159], de ce faite le risque pour le donneur

doit être inférieur à 1% [160], ce qui conduit à une sélection très attentive. Les donneurs ne

peuvent être que des parents directs ou le conjoint. La technique du foie partagé repose sur le

partage d’un greffon cadavérique en deux parties autonomes attribuées à deux receveurs [161].

La transplantation par donneur vivant est fondée sur les quatre principes suivants : chez

la plupart des individus, le foie peut être séparé chirurgicalement en deux parties autonomes,

droite et gauche ; chez un individu normal, on peut réséquer une partie importante du

parenchyme hépatique (jusqu’aux deux tiers environ), la partie restante se régénérant

rapidement ; lorsqu’on transplante un greffon partiel de petite taille, celui-ci se régénère pour

atteindre une taille proche de celle d’un greffon complet ; enfin, des équipes expérimentées

peuvent réaliser une hépatectomie chez un sujet sain avec une morbidité faible et une mortalité

inférieure à 1 %. Paradoxalement, le fait que le donneur soit génétiquement apparenté ne semble

pas modifier l’incidence du rejet. Globalement, les résultats pour le receveur sont comparables à

ceux de la transplantation par donneur en état de mort cérébrale. Toutefois, il s’agit d’une

intervention chirurgicale lourde pour le donneur, avec un taux de complications sévères de

l’ordre de 15 % à 20 % [162].

Dans notre série, nous rapportons sept cas d’hépatectomie pour transplantation

hépatique (soit 28%) :

Trois cas d’hépatectomie totale chez trois patients receveurs. Le premier patient est un

sujet de sexe masculin âgé de 56 ans suivi pour cirrhose probablement post HVB guérie depuis

2016 classé Child-Pugh C10 avec un score de MELD à 22. Une hépatectomie totale puis greffe de

deux foies gauches de deux donneurs a été réalisée chez ce patient.

Le deuxième patient est un sujet de sexe masculin âgé de 23 ans suivi en gastrologie

pour cirrhose iatrogène (secondaire à une plaie par arme blanche occasionnant chez lui une plaie

pénétrante au niveau épigastrique avec atteinte hépatique et des voies biliaires) classée Child-

Pugh B8 avec un score de MELD à 16. Une hépatectomie totale puis greffe d’un foie gauche a été

réalisée chez ce patient.


- 81 -

Le troisième patient est un sujet de sexe masculin âgé de 40 ans suivi en gastrologie

pour cirrhose sur hépatite virale C.

Quatre cas d’hépatectomie gauche chez quatre patients, il s’agissait de donneurs vivants

sans aucun antécédent pathologique particulier.

IX. Modification des conditions de réalisation de l’hépatectomie :

Chaque fois que le volume envisagé du foie restant et sa fonctionnalité paraissent

insuffisants, il faut chercher à modifier ces paramètres avant de réaliser l’hépatectomie [2].

1. L’embolisation portale préopératoire :

Les hépatectomies majeures sont associées à l'apparition d'une hypertension portale et

d'une insuffisance hépatique significative, en particulier lorsqu'il existe une hépatopathie sous-

jacente[163]. L’EPPO réalisée 15 jours à 1 mois avant l’intervention a pour but d’hypertrophier le

foie sain restant. Ceci permet de réduire le risque de complications postopératoires en rapport

avec une hépatectomie étendue (plus de 4 segments).

Elle permet de rendre opérable des patients chez qui l’insuffisance du volume du foie

résiduel prévisible représente moins de 25 à 40 % du volume hépatique totale et est la seule

contre-indication à la chirurgie [163].

1.1 La technique d’embolisation portale :

L’embolisation peut être chirurgicale, directe par ligature d’une branche de la veine porte

au fil non résorbable et cela se fait habituellement par la branche droite. Elle peut également se

faire par cathétérisme d'une veine iléo-colique ; ce qui nécessite un abord chirurgical de la

dernière anse exposant alors au risque d'occlusion intestinale [9]. Cependant, aucune étude ne

compare l’efficacité de l’embolisation percutanée et de la ligature chirurgicale.

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- 83 -

2. La chimio-embolisation intra-artérielle :

Elle a été réalisée dans l’intérêt d’élargir les indications chirurgicales en ce qui concerne

le carcinome hépatocellulaire développé sur un foie fibreux ou cirrhotique.

Des études ont étés menées à cet effet notamment celle de Ch. Juhel et Al. [165] en 2007

et il en sort que la chimio-embolisation intra-artérielle semble être une technique reproductible

efficace en terme d’hypertrophie compensatrice. Elle permet ainsi d’accroitre l’opérabilité des

patients autrement contre-indiqués. Toutefois, elle présente une complication spécifique qui est

la nécrose parenchymateuse post-embolisation et une persistance du risque d’insuffisance

hépatocellulaire postopératoire en cas de cirrhose. La réalisation rapprochée d’une chimio-

embolisation intra-artérielle et d’une embolisation portale avant résection hépatique majeure sur

foie fibreux ou cirrhotique paraît possible, efficace et bien tolérée.

X. Anesthésie et analgésie postopératoire :

1. Anesthésie :

La prise en charge anesthésique en chirurgie hépatique doit prendre les mêmes

précautions que pour toute chirurgie abdominale majeure. En plus, elle doit prendre en compte

les principaux risques de l’hépatectomie que sont l’hémorragie, les embolies gazeuses et les

désordres de la coagulation [3].

La cirrhose majore ces risques ainsi que la prise en charge anesthésique et chirurgicale.

1.1 L’évaluation préopératoire :

Elle vise à apprécier le degré de résécabilité, l’état des fonctions vitales extra hépatiques

et à décider dans certains cas d’une préparation spécifique. En l’absence de cirrhose, la fonction

hépatique préopératoire est en général peu affectée comme en témoigne la normalité des tests


- 84 -

hépatiques. En cas de doute, la clairance au vert d’indocyanine représente un test sensible et

dynamique de la fonction hépatique [166].

Une étude prospective randomisée a montré l’intérêt du support nutritionnel péri-

opératoire chez des malades bénéficiant d’une résection hépatique majeure. Une baisse

significative de la morbidité liée aux complications septiques a été observée après instauration

d’une nutrition parentérale encadrant l’intervention (7 jours de part et d’autre) en comparaison

avec un groupe témoin [167].

1.2 Branchement et équipement du patient:

Malgré les progrès réalisés dans le contrôle de l’hémorragie, les impératifs de la période

préopératoire s’imposent vu l’éventuelle utilisation d’une exclusion vasculaire du foie pour

remédier à une hémorragie. Ceci implique la mise en place de voies veineuses de gros calibres.

Ainsi, le monitoring usuel est constitué de [3] :

– un cathéter radial pour la surveillance de la PA ;

– une sonde Swang-Ganz pour surveiller les pressions pulmonaires et le remplissage

cardiaque ;

– une sonde œsophagienne pour surveiller la température corporelle.

En cas de résections majeures, cela sera complété de :

– un monitoring de la PA sanglante ;

– un monitoring des pressions de l’oreillette droite pour réduire le risque de

saignement et d’embolie gazeuse ;

– une échographie trans-œsophagienne qui permet de détecter les emboles gazeuses

avec une prudence chez les patients ayant des varices œsophagiennes.

L’entretien de l’anesthésie peut être effectué par un agent halogéné peu métabolisé comme

l’isoflurane. Le sévofluvane, qui a peu d’effet sur le débit sanguin hépatique peut être utilisé.

Les autres halogénés sont mal évalués.


- 85 -

2. Analgésie postopératoire :

Bien qu’elle ne fasse pas l’unanimité, l’analgésie péridurale procure une analgésie plus

efficace sur ces douleurs pour les 3 premiers jours après la chirurgie et réduit modestement

l’incidence de l’insuffisance respiratoire [16].

Une analgésie postopératoire de qualité semble également possible avec l’utilisation

d’une dose unique de narcotique neuraxial comme l’atteste l’étude réalisée par Redai I. et al.

[168] et celle de Taura P. et al [169].

L’utilisation de l’acétaminophène est déconseillée ainsi que les anti-inflammatoires non

stéroïdiens car pouvant entrainer une poussée d’insuffisance hépatique aigue et la précipitation

d’une insuffisance rénale chez le cirrhotique notamment.

XI. Techniques chirurgicales :

Il existe trois règles à respecter quand on réalise une hépatectomie [2]:

– adapter l’exérèse à la lésion et non au chirurgien ;

– éviter les complications techniques de l’hépatectomie à savoir : l’hémorragie, la fuite

biliaire et la nécrose au niveau du parenchyme restant ;

– laisser suffisamment de parenchyme pour éviter l’insuffisance hépatique postopératoire.

1. Installation du malade :

Le malade est installé en décubitus dorsal strict. Le bras droit est disposé le long du

corps où il est maintenu enroulé par une alaise dont les extrémités passent sous le dos du

malade. La main droite est laissée apparente de façon à contrôler l’absence de tension excessive

de l’alaise, qui pourrait entraîner un phénomène de garrot. Le bras gauche est laissé à 90° par

rapport à l’axe du corps. Le champ opératoire s’étend habituellement des mamelons à la

symphyse pubienne et sur les deux flancs.


- 86 -

La table de l’instrumentiste est située en bas, à hauteur des genoux du patient. Le

chirurgien s’installe à droite, le premier assistant en face de lui. Un deuxième, voire un troisième

assistant se positionnent respectivement à gauche et à droite du chirurgien. L’instrumentiste est

à gauche, au niveau de sa table.

L’instrumentation nécessaire à une hépatectomie est celle de la chirurgie vasculaire

comportant notamment des instruments fins et des clamps vasculaires. Il faut disposer d’un

clamp aortique pour le clampage du pédicule, et de clamps de Satinsky de différentes tailles

pour le clampage de la veine cave inférieure, de la veine porte ou des veines hépatiques. Pour les

clampages sélectifs hilaires, des clamps de type « bulldog » et de petits clamps de Heifetz

destinés au clampage des branches artérielles sont utilisés. Les pinces longues de De Bakey sont

utiles pour les sections des gros pédicules et des lacs avec tourniquet sont utiles également pour

les clampages vasculaires. Les ligatures vasculaires sont faites à la soie 4/0, au Vicryl®3/0 ou

4/0, au fil serti vasculaire monofilament non résorbable (Prolène®) et les ligatures biliaires sont

faites au fil résorbable Vicryl®[2].

2. Voie d’abord chirurgicale:

Plusieurs types d’incision sont envisageables en fonction des habitudes de l’opérateur et

de la localisation de la lésion concernée par la chirurgie.

2.1. La laparotomie :

C’est la voie d’abord classique du foie. La plupart des hépatectomies peuvent être

réalisées par une laparotomie sous-costale droite prolongée dans le flanc droit et s’étendant

vers les lombes réalisant l’incision classique en S allongé.

Certains préfèrent la laparotomie bi-sous costale qui peut être raccordée à une médiane

sus ombilicale, formant ainsi l’incision dite en Mercedes[45], [170], [171].

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- 90 -

Le ligament rond est sectionné en laissant, du côté du foie, un moignon suffisamment

long pour aider à la présentation lors de l'exérèse. Le ligament falciforme est ensuite sectionné

jusqu'à proximité de l'orifice diaphragmatique de la VCI, sans l'atteindre dans un premier temps.

La section des deux feuillets divergents de la fin du ligament falciforme amène à débuter la

section du feuillet supérieur des ligaments coronaires, droit et gauche [173].

Le pédicule hépatique est immédiatement isolé s'il est libre par section de la pars flaccida

du petit épiploon. La pars flaccida et la pars condensa du petit épiploon sont alors sectionnées

jusqu'à rejoindre le feuillet inférieur du ligament coronaire gauche. Les ligaments coronaires et

triangulaires gauches sont sectionnés. Les ligaments triangulaires et coronaires droits sont

ensuite sectionnés.

Il faut éviter toute décapsulation qui entraînerait une hémorragie au niveau du foie et

surtout une impossibilité de découvrir dans de bonnes conditions le bord droit de la VCI

masquée par la capsule de Glisson laissée en arrière. Il faut également éviter toute pénétration

dans le diaphragme, source d'hémorragie. Cette libération, menée aux ciseaux ou au bistouri

électrique en s'aidant parfois d'un décollement digital par l'index de la main gauche, est facilitée

par la rétraction hépatique réalisée par le premier aide[182].

4. L’exploration peropératoire :

4.1. Palpation bi-manuelle :

La palpation doit être systématique afin d’examiner la ou les lésions et de rechercher des

lésions passées inaperçue à l’imagerie. Les limites de cette exploration sont nombreuses mais

ont été compensées par l’apparition de l’échographie peropératoire [10]. De ce fait, Le meilleur

moyen d’optimiser l’examen du foie est d’associer à l’exploration bi-manuelle du foie,

l’échographie peropératoire qui paraît essentielle en chirurgie hépatique.


- 91 -

4.2. Echographie peropératoire:

L’introduction de l’échographie peropératoire constitue une des révolutions de la

chirurgie hépatobiliaire moderne. L’apport de l’échographie peropératoire à la chirurgie

hépatique est double [10], [144] :

L’apport diagnostique qui va de la reconnaissance de l’anatomie locale au repérage

tumoral. Il est ainsi possible de repérer la tumeur elle-même, ce qui peut être délicat

quand la tumeur est de petite taille et intra-hépatique ou lorsqu’elle se développe

sur un foie de cirrhose (le foie étant de consistance dure et la tumeur de consistance

molle). Elle permet également de repérer d’éventuelles tumeurs méconnues et facilite

la réalisation d’une ponction biopsie en cours d’intervention afin d’affirmer la nature

d’une lésion par un examen extemporané.

L’apport thérapeutique est fondamental. L’échographie permet de guider le chirurgien

dans la progression de l’intervention. Ainsi, grâce aux informations fournies, il est

possible de modifier la stratégie thérapeutique lors de la découverte de lésions

controlatérales. La technique chirurgicale elle-même peut devoir intégrer l’échographie

pour les exérèses segmentaires menées avec clampage intra portal par ballonnet.

Enfin, l’échographie est d’une aide indispensable lorsque l’anatomie est remaniée par une

hépatectomie précédente. Ainsi, l’aide apportée par l’échographie se traduit par une

modification de l’attitude chirurgicale initialement prévue : soit une diminution de l’exérèse, soit

une augmentation, soit en faisant renoncer à une exérèse qui ne semble plus satisfaisante ni

réalisable.

Dans notre série, une échographie peropératoire a été réalisée dans 3 cas soit dans 12%

des cas.

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- 93 -

Ces paramètres sont à prendre en considération avec d’autres facteurs tels que le

terrain, le socle hépatique, les rapports de la lésion avec les structures vasculaires qui sont liés à

la technique utilisée et faisant intervenir le siège du contrôle : intra ou extra parenchymateux,

son caractère continu ou intermittent et enfin, les éventuelles mesures associées destinées à

favoriser la tolérance au clampage. Le type de clampage dépend également de l’expérience de

l’opérateur et de l’anesthésiste [183].

Une grande variété de choix est mise à la disposition du chirurgien dans la stratégie de

contrôle vasculaire. Leurs emplois et leurs indications nécessitent de connaitre les mécanismes

de tolérance du foie à l’ischémie, ainsi que leur retentissement hémodynamique.

5.1. Le syndrome d’ischémie-reperfusion :

Il concerne le parenchyme sain situé dans la zone de clampage. L’incidence de ce

syndrome augmente avec le nombre de clampages. Elle est rattachée à des mécanismes

d’ischémie-reperfusion avec libération de substances vasodilatatrices responsable d’une chute

de la PAM de plus de 30% de sa valeur initiale persistant pendant plus d’une minute [184]. Des

traitements préventifs par les inhibiteurs calciques ou des phosphodiestérases ont été proposés,

mais leur efficacité sur les variations hémodynamiques et la réduction de la cytolyse hépatique

n’a pas été démontrée. L’intérêt de la N-acétyl-Cystéine est discuté.

5.2. Clampage du pédicule hépatique :

Il s’agit ici de la manœuvre classique de Pringle [23] décrite par ce dernier en 1908. Le

clampage du pédicule hépatique est réalisé par la prise en masse de la totalité de la triade

pédiculaire (veine porte, artère hépatique, canal biliaire) à l’aide d’un tourniquet ou d’un clamp

aortique tout en excluant la voie biliaire principale. Il nécessite l'ouverture du petit épiploon.

L'absence de toute dissection à la partie basse du pédicule permet d'appliquer le clamp sur des

tissus celluloadipeux qui protègent ainsi les parois vasculaires et biliaires des lésions

traumatiques d'un clampage direct. Dans le même esprit, le clamp est, si possible, appliqué de


- 94 -

gauche à droite plutôt que de droite à gauche de façon à ce que la pression maximale soit

appliquée sur l'artère et non sur la voie biliaire. Il faut penser, à rechercher et à clamper une

éventuelle artère hépatique gauche dans le petit épiploon parfois responsable d'une inefficacité

apparente du clampage pédiculaire dans le contrôle de l'hémorragie [10]. Les conséquences

hémodynamiques sont la diminution du retour veineux et du débit cardiaque d’environ 20%

[185]. Ce phénomène est limité par la redistribution du flux sanguin vers les territoires caves

par les anastomoses porto-systémiques.

Le clampage du pédicule hépatique peut être appliqué de façon continue ou

intermittente. Dans le premier cas, le clamp est appliqué du début à la fin de la transsection

parenchymateuse alors que dans la méthode intermittente, des périodes de clampage de 10 à 15

minutes sont entrecoupées par des périodes de déclampage de 5 à 10 minutes. Pendant le

déclampage, l'hépatectomie s'interrompt en règle, et des champs compriment la tranche de

section de façon à assurer l’hémostase.

La durée cumulée des clampages peut aller jusqu’à plus de 300 minutes sur un foie sain

et 200 minutes sur un foie cirrhotique. Il faut signaler que pour des pertes sanguines

comparables, les clampages intermittents sont mieux tolérés qu’un seul épisode de clampage

prolongé ou continu [186]. La durée maximale d’ischémie tolérée : Sur un foie sain, des

clampages pédiculaires continus de plus d’une heure ont été rapportées [187]. Cette durée peut

être doublée lorsque des clampages intermittents sont utilisés [188].

C’est une technique de choix, quel que soit le type d’hépatectomie chez le cirrhotique

[189] en raison de la bonne tolérance des clampages intermittents et de l’absence de nécessité

de dissection au niveau du pédicule hépatique. Sur un foie sain, elle est surtout utilisée quand on

veut éviter la dissection du pédicule hépatique. Cependant, n’ayant aucun contrôle sur les veines

sus-hépatiques, il persiste un risque hémorragique à ce niveau.

Toutefois, des études ont démontré que le clampage par manœuvre de Pringle

augmentent les risques de complications postopératoires notamment l’apparition d’ascite,

pleurésie ou collection intra-abdominale ainsi qu’un dysfonctionnement de la microcirculation

intestinale [190], [191].

Les hépatMohamm

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- 96 -

5.4. Clampage intra-parenchymateux par ballonnet intra portal :

La branche porte correspondant au segment à réséquer est repérée sous échographie. Elle

est ponctionnée à l’aide d’une aiguille fine de type Chiba de 22 Gauge sous contrôle échographique.

L’aspiration directe de sang contrôle la bonne position de l’aiguille. Un guide métallique souple est

introduit par l’intermédiaire de l’aiguille dans la lumière vasculaire. Une fois que le guide est en

place, l’aiguille est retirée et remplacée par un introducteur à valve (pour éviter le reflux sanguin). Par

cet introducteur, un ballonnet d’occlusion est positionné à l’extrémité de celui-ci. Le péritoine

pédiculaire antérieur du pédicule hépatique est ouvert et la branche de division (extra-

parenchymateuse) de l’artère hépatique destinée à la portion de foie où se trouve la lésion est mise

sur lacs et clampée. La branche porte est occluse par gonflage du ballonnet, qui est positionné

précisément, avec 1 ml de sérum physiologique. Le ballonnet est facilement repérable sous

échographie. Du bleu de méthylène est injecté dans le territoire à réséquer par un orifice du cathéter

disposé en aval du ballonnet, dans le territoire exclu. Les limites du territoire apparaissent bien à la

surface du foie et sont marquées au bistouri électrique sur la capsule de Glisson. La section est faite

à la limite « du bleu et du rouge », c’est-à-dire en zone de dévascularisation. La durée maximale

d’ischémie tolérée n’est pas limitée. Seul le territoire enlevé a une ischémie porte et artérielle.

Toutefois, souvent le clampage artériel concerne un territoire plus important et il convient d’être

prudent s’il existe une cirrhose et une hypertension portale. Les techniques de clampage sélectif

segmentaire intraportal par ballonnet ont été développées dans le cadre de la chirurgie du carcinome

hépatocellulaire chez le cirrhotique grâce aux progrès de l’échographie peropératoire. Il a permis des

résections hépatiques segmentaires ou sous-segmentaires avec une bonne préservation du

parenchyme hépatique restant [2].

5.5. L’exclusion vasculaire du foie :

Initialement décrite par Heaney en 1966 [26], elle a été popularisée par les travaux de

Huguet et al. [28]. Elle peut se faire sans clampage cave, simplement par un contrôle des 3

veines sus-hépatique.


- 97 -

Il peut arriver dans certaines circonstances que le clampage pédiculaire seul ne suffise

pas pour assurer une résection peu hémorragique. L’exclusion vasculaire du foie (EVF) permet de

minimiser ce risque dû notamment à une blessure cave ou sus-hépatique et supprime le risque

d’embolie gazeuse en cas d’effraction veineuse sus-hépatique.

La réalisation d’une EVF doit être évoquée en préopératoire après une analyse du bilan

préopératoire afin de permettre aux anesthésistes de prendre les précautions nécessaires pour

évaluer le retentissement hémodynamique du clampage.

Il faut également que les sites d’accès vasculaire (veine jugulaire et veine axillaire) aient

été laissés dans le champ, au cas où il serait nécessaire de mettre en route une circulation

veineuse extracorporelle, cavo-porto-jugulaire.

Techniquement, elle nécessite une mobilisation complète du foie, une libération complète

de la veine cave inférieure rétro hépatique et un repérage de la veine surrénalienne droite. Les

clamps sont placés successivement sur le pédicule hépatique, la veine cave inférieure en sous

hépatique, puis sur la veine cave inférieure en sus hépatique.

La tolérance à l’exclusion vasculaire se juge principalement sur le maintien de la pression

artérielle moyenne (PAM), qu’il est important de surveiller pendant une période initiale de 5

minutes, dite épreuve de clampage, pendant laquelle on n’administre ni soluté de remplissage

complémentaire ni amine vaso-pressive. Généralement, une bonne tolérance est observée

permettant alors de débuter l’hépatectomie. Cependant, une mauvaise tolérance peut être

observé quoique rare (moins de 5 % des patients) et dans ce cas, soit que l’exclusion vasculaire

sera abandonnée, soit qu’elle sera complétée par la mise en route d’une circulation veineuse

extracorporelle cavo-porto-jugulaire.

Le déclampage doit être progressif et effectué dans l’ordre inverse du serrage des clamps.

Les valeurs hémodynamiques retournent aux valeurs de pré clampage en quelques minutes. La

durée de l’ischémie autorisée en moyenne sur un foie sain est de 45 minutes pouvant aller jusqu’à

90 minutes pour certains cas rapportées. Sur un foie de cirrhose, il a été rapporté des durées

d’ischémie bien tolérées sous exclusion vasculaire totale dépassant 30 minutes [173].

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- 99 -

proposé d’utiliser l’exclusion vasculaire du foie en combinaison avec une perfusion hépatique de

liquide réfrigéré de préservation d’organe [195]. L’exclusion vasculaire totale du foie est

nécessaire pour mettre en œuvre les techniques de chirurgie avec perfusion. Lorsque le foie est

complètement exclu de la circulation, une canule de perfusion est introduite latéralement dans la

veine porte. Le foie est perfusé avec un liquide de conservation à 4°C. L’effluent sort de la veine

cave par un orifice latéral qui est refermé secondairement. L’hépatectomie peut être faite hors du

patient, sur un foie explanté, réfrigéré comme cela est fait pour un greffon hépatique. Cette

technique de chirurgie ex situ-ex vivo a été décrite par Pichlmayr et al. [196], les principes sont

ceux de la transplantation hépatique avec quelques variations. La veine cave suprahépatique est

libérée du diaphragme de façon à permettre le clampage, la section et l’anastomose. Les

éléments du pédicule hépatique sont disséqués et la totalité du tissu cellulo-lymphatique

pédiculaire est enlevée. Une circulation extracorporelle veinoveineuse est systématiquement

utilisée. La perfusion hypothermique par la solution de préservation est initiée in situ après la

mise en place des clamps de l’exclusion vasculaire totale du foie. Le foie est explanté et la

perfusion hypothermique est continuée sur le plan de travail, et répétée toutes les heures

jusqu’à ce que l’hépatectomie soit terminée. Cette technique, très lourde, est rarement utilisée

actuellement.

La technique de perfusion réfrigérée a été modifiée par Hannoun et al.[30] pour pouvoir

réaliser des exérèses in situ et ex situ in vivo. Dans ce cas, seule la veine cave suprahépatique

est sectionnée de manière à rebattre le foie hors de la cavité abdominale sans sectionner les

éléments du pédicule hépatique et la veine cave sous-hépatique.

Actuellement on utilise, le plus souvent, une exclusion vasculaire totale avec clampage

cave et une perfusion in situ-in vivo. La technique ne comporte qu’une dissection minimale du

pédicule permettant l’introduction de la canule de perfusion dans le tronc porte. Le clampage du

pédicule se faisant au-dessous par un clamp. Après établissement de l’exclusion vasculaire

totale du foie, une perfusion réfrigérée à 4°C est débutée. L’issue du liquide de perfusion se fait

par un orifice ouvert dans la veine cave rétrohépatique entre les deux clamps. Après

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- 101 -

La coagulation bipolaire peut être utilisée pour la coagulation sélective des vaisseaux

de petit calibre ; une irrigation de sérum salé est présente sur certaines pinces

bipolaires, permettant une utilisation continue sans phénomène de charbonnage.

L’ultracision® : est un instrument comprenant deux bords dont une lame vibrante

(55,5 KHZ) qui permet de disséquer le parenchyme hépatique à la façon d’un

dissecteur ultrasonique, mais également de coaguler des vaisseaux de 2-3 mm par

dénaturation des protéines.

la pince ligasure® utilise un courant bipolaire dont l’application permet la fusion de la

matrice de collagène de la paroi des vaisseaux. Ainsi, il est possible de coaguler des

vaisseaux de diamètre allant jusqu’à 7mm.

L’agrafage vasculaire est une technique dérivée de l’utilisation des pinces mécaniques

permettant la confection d’anastomoses digestives. Des pinces à destinée vasculaire

ont été spécialement conçues à cet effet : GIA® et endoGIA® vasculaires permettent

d’agrafer et de sectionner entre deux rangées d’agrafes, et le TA® permet un agrafage

simple. Cette dernière est particulièrement utile pour le contrôle de la veine sus-

hépatique droite en cas d’hépatectomie droite. L’utilisation de l’endoGIA a réduit

l’incidence des complications postopératoire.

Le temps de la section du parenchyme hépatique n’est pas sans risque de saignement

important, qu’elle soit effectuée ou non sous couvert d’un clampage vasculaire. Le choix de ses

modalités participe indirectement à la morbi-mortalité préopératoire.

6.2. Dissection du parenchyme hépatique :

Le parenchyme hépatique est constitué de tissu cellulaire friable riche en eau, et de tissu

fibreux riche en fibres collagène et élastique. Ce tissu fibreux correspond aux gaines

glissoniennes et aux vaisseaux sus-hépatiques. La dissection du parenchyme hépatique

correspond donc à l’individualisation du tissu fibreux [192].

La digitaloclasie : Il s’agit de la méthode décrite par Lin en 1958 puis reprise au

début des années soixante par Tong Than Tung qui consiste à disséquer le


- 102 -

parenchyme hépatique entre le pouce et l’index. En cas de foie fibreux ou

cirrhotique, l’opérateur doit sectionner la capsule de Glisson en entamant la

manœuvre par un écrasement parenchymateux à la pince.

La Kellyclasie : cette technique de dissection consiste à écraser pas à pas, les tissus à

l’aide d’une petite pince chirurgicale dite de « Kelly ». Elle revêt un intérêt particulier

en cas de cirrhose où le parenchyme est dur et fibreux.

Le dissecteur au bistouri ultrasonique : C’est une technique qui se base sur la

cavitation de l’eau contenu dans les tissus. Son action est entrainée par de hautes

fréquences (23 KHZ) et permet une séparation des tissus en fonction de leur teneur

en eau. Le parenchyme cellulaire est ainsi détrui et les gaines glissoniennes sont

respectées et disséquées. Simultanément, une irrigation de sérum salé pulvérise les

débris formés et un aspirateur permet l’évacuation des débris cellulaires et sanguins.

La fragilité des veines sus-hépatiques rend difficile l’utilisation de cet appareil pour

leur dissection. Son usage est devenu courant en chirurgie hépatique du fait de sa

fiabilité et de sa participation à la réduction des pertes sanguines.

Le dissecteur à jet d’eau : Par une action mécanique de la projection d’eau, il permet

la dissociation des éléments parenchymateux.

La dissection par radiofréquence : La durée standard d'un traitement est d'environ

15-20 minutes. Le traitement peut être effectué sous sédation ou anesthésie

générale. C’est un nouveau traitement très prometteur pour les tumeurs hépatiques

non résécables ainsi que pour les métastases des cancers colorectaux non

résécables.

Dans notre série, la dissection du parenchyme hépatique a été effectuée en utilisant la

méthode kellyclasie dans 100% des cas, le dissecteur à ultrasons n’étant pas disponible au bloc

opératoire pendant la période de notre étude

Les hépatMohamm

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- 103 -

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- 104 -

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- 105 -

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- 106 -

indiqué mais son efficacité n'a pas été démontrée [81]. Une fuite peut résulter d’un petit

canalicule biliaire non lié ou de la section d’un canal sectoriel passé inaperçu. Cela peut être le

cas au cours d’une hépatectomie gauche s’il existe un glissement du secteur latéral sur la voie

biliaire gauche. Les éventuelles fuites biliaires sur la tranche sont ainsi facilement visualisées.

Elles seront ensuite obturées de façon élective par des ligatures appuyées au fil résorbable 5/0.

Pour certaines équipes, ce test au bleu de méthylène doit être complété par une

cholangiographie peropératoire afin de s’assurer de l’intégrité de l’arbre biliaire restant.

L’application de colle biologique sur la ou les tranches d’hépatectomies termine ce temps

opératoire.

7. Drainage:

Le drainage peut être assuré par des drains siliconés no30 multiperforés non aspiratifs

reliés à des poches déclives. Un ou deux drains sont extériorisés par des contre-incisions

déclives situées, soit dans le prolongement du tracé de l’incision sous-costale droite, soit sur la

berge inférieure de l’incision. La région supra-hépatique est drainée par un drain disposé en

inter-hépato-diaphragmatique. La région sous-hépatique est drainée par un drain dont

l’extrémité se situe dans le hiatus de Winslow. Parfois, seul le drain sous-hépatique est utilisé en

cas de résection d’un segment antérieur ou de lobectomie gauche. Il est possible de ne pas

drainer certaines hépatectomies (notamment mineures), mais les possibilités de drainer une

éventuelle fuite biliaire, ou d’évacuer les sérosités évitant ainsi leur collection dans la loge

d’hépatectomie, nous paraissent deux arguments en faveur du drainage [2].

Dans la série de Thompson [34], un drainage de la cavité abdominale a été réalisé dans

30% des cas.

Dans notre série, un drainage de la cavité abdominale a été réalisé dans 88% des cas.

Aucun drainage biliaire n’a été effectué. Le drain était placé en sous-hépatique dans tous les cas

associés à un autre drain placé en inter-hépato-diaphragmatique dans 9 cas (soit 36%).


- 107 -

Il s’agissait d’un drain de redon (CH16) dans 19 cas, un drain de Kehr dans un cas et un

drain thoracique dans 2 cas.

8. La durée d’intervention :

Dans notre série, la durée moyenne d’intervention a été en moyenne de 4 heures et 30

minutes (soit 258 minutes) avec des extrêmes allant de 180 minutes à 420 minutes.

Nos résultats se rapprochent de ceux des séries de Jung [211], Tranchart [212] et de Ratti

[213] avec une durée moyenne d’intervention de 244 min, 308 min et 310 min.

Tableau XIII : Durée d’intervention Auteurs Durée d’intervention (minutes)

Jung [211] 244 Tranchart [212] 308 Ratti [213] 310 Gorgun [214] 341 Notre série 258

XII. Les suites postopératoires :

1. Les suites opératoires immédiates :

L’opéré est conduit en salle de réveil puis en unité de soins intensifs pour une période

minimale de 12 heures. Un bilan biologique comportant des tests hépatiques (transaminases,

bilirubine, gamma-GT, phosphatases alcalines), un bilan de coagulation, un ionogramme

sanguin et une numération formule sanguine est effectué toutes les 12 heures au cours des

premières 24 à 48 heures. La mise en route d’une prophylaxie thromboembolique dépend du

risque thrombotique et du retentissement prévu de l’hépatectomie sur la fonction

hépatocellulaire. Habituellement, un bilan d’hémostase est réalisé le soir de l’intervention et,

selon les résultats, un traitement par héparine de bas poids moléculaire est débuté

immédiatement ou remis au lendemain. En l’absence de risque infectieux spécifique (pathologie


- 108 -

biliaire avec antécédent d’angiocholite, etc.) il n’y a pas d’indication à une antibioprophylaxie

systématique. La sonde nasogastrique est enlevée le soir même ou le lendemain de l’intervention

et la prévention de la douleur est faite par l’administration de morphine à la seringue électrique,

à la demande. Un bon contrôle de la douleur postopératoire permet la mobilisation précoce du

patient [2].

Une échographie abdominale au quatrième jour recherche la présence d’une collection

péri hépatique. Les drains abdominaux sont mobilisés autour du quatrième jour et retirés au

sixième jour postopératoire.

Actuellement, Le concept de réhabilitation améliorée après chirurgie a été introduit par

Khelet et son équipe en chirurgie colorectale et étendu par la suite à la chirurgie hépatique, avec

pour but une réduction du taux de complications postopératoires et de la durée d’hospitalisation

[198].

2. Les complications locales :

2.1. Hémorragie:

En postopératoire, une hémorragie est le plus souvent due à un saignement de la tranche de

section et peut donc être prévenue lors de l’intervention par une résection anatomique, une hémostase

soignée, des ligatures montées sur les pédicules vasculaires plutôt que des ligatures simples ou une

coagulation. Et ce d’autant plus que le patient est porteur d’une cirrhose. Ces phénomènes peuvent

être aggravés par les troubles de la coagulation après une hépatectomie. Aussi, une coagulopathie

apparaît après une transfusion massive. Une polytransfusion peut s’imposer vu la nécessité de

renouveler plus de la moitié de la masse sanguine en moins de 24 heures.

Elle est responsable d’une altération des grandes fonctions d’autant plus grave que la

vitesse de restitution est rapide et qu’elle est associée à la perfusion de grandes quantités de

macromolécules ou cristalloïdes.

La transfusion massive de sang conservé entraîne une baisse de la concentration de

certains éléments de la coagulation soit par dilution, soit par leur disparition lors de la


- 109 -

conservation du sang. Une thrombopénie peut alors être induite, rarement menaçante en

l’absence de processus hémorragique, mais qui prend toute son importance lorsqu’il existe un

saignement actif. Les troubles hémorragiques liés à un état d’insuffisance hépatocellulaire sont

redoutables et toujours de mauvais pronostic.

L’hypothermie entraîne par elle-même des troubles de l’hémostase. Une hypothermie est

constamment rencontrée en raison du volume sanguin remplacé rapidement. Par ailleurs, le

collapsus, la laparotomie, les drogues anesthésiques contribuent à l’hypothermie initiale et à son

aggravation. Il est important de ne pas laisser s’installer ces troubles dans la période

postopératoire immédiate, d’où la décision d’une intervention immédiate dès la constatation

d’une hémorragie postopératoire. L’incidence de l’hémorragie postopératoire est de l’ordre de

2% dans la littérature [199].

Dans notre série, nous n’avons eu aucun cas d’hémorragie en postopératoire.

2.2. Complications biliaires:

Malgré les progrès techniques, les complications biliaires des résections hépatiques

demeurent un problème postopératoire majeur. Les taux de complications biliaires dans les

séries publiées ces 10 dernières années varient entre 3% et 10% [46].

a. Fistule biliaire :

C’est l’issue de bile par la tranche de section hépatique. Il s’agit, le plus souvent, de

l’absence de ligature de l’orifice d’un canal biliaire de petite taille, situé au niveau de la tranche

de section, qui n’a pas été identifié lors de l’opération. Parfois la fuite est le symptôme d’une

sténose sous-jacente par ligature inappropriée, et il peut s’agir également de la section d’un

canal biliaire plus important drainant le foie restant, ou d’une fuite au niveau d’une anastomose

hépatico-jéjunale. Enfin, il peut s’agir d’une nécrose secondaire d’un canal biliaire par

dévascularisation après une dissection trop agressive. L’augmentation de la pression dans la voie

biliaire en postopératoire immédiat favorise la fuite biliaire.


- 110 -

Les résections hépatiques centrales occasionneraient plus de fistules biliaires post

opératoires [200], car elles réalisent des tranches d’hépatectomie de surface importante et

exposent la convergence. Enfin, la réalisation d’une cholangiographie peropératoire avant la

résection hépatique pour dépister une variation anatomique, et la réalisation d’un test

d’étanchéité des voies biliaires en fin d’intervention [200] sont considérés par certains auteurs

comme des moyens efficaces pour prévenir les fistules biliaires.

Le plus souvent, la fistule va se tarir spontanément s’il n’y a pas d’obstacle sur la voie

biliaire en aval et s’il n’existe pas de poche intermédiaire susceptible de pérenniser la

suppuration le long du drainage. En l’absence d’obstacle, le traitement de la fistule biliaire doit

être seulement un bon drainage. Ce drainage doit être le plus direct possible, sans poche

intermédiaire. L’orifice du drain doit être le plus près possible de l’orifice biliaire.

Dans notre série, un cas de fuite biliaire par le drain a été rapporté chez un patient avec

un tarissement spontané au bout de 14 jours.

b. Bilome :

La pathogénie du bilome est la même que celle de la fistule biliaire mais dans ce cas, l’issue

de bile n’est pas drainée vers l’extérieur. Il en résulte la formation d’une collection contenant de la

bile et du sang au contact de la tranche de section hépatique. La prise en charge initiale de cette

complication repose sur le drainage radiologique, à l’aide d’un drain de calibre suffisant, prenant le

trajet le plus direct possible. Ensuite, il faut traiter la fistule biliaire si elle existe.

Une fois le drainage en place, la prise en charge des fistules biliaires et celle des bilomes

sont identiques. Le plus souvent, la fistule va se tarir spontanément dans un délai de moins de

sept jours, restant sans conséquences sur les suites post opératoires. Si la fistule persiste, sans

diminution de débit, et devient chronique malgré un bon drainage (pas de poche intermédiaire),

les deux mécanismes pouvant être en cause sont les mêmes que ceux énoncés pour la fistule

biliaire. Des examens complémentaires s’imposent pour comprendre le mécanisme exact de la


- 111 -

fuite biliaire : soit une fistulographie par le drain en place, soit par imagerie par résonance

magnétique (bili IRM). La prise en charge qui en découle est complexe et n’est pas standardisée.

Le drainage seul, laissé en place jusqu’au tarissement spontané de la fistule, est parfois la

meilleure solution. Le praticien dispose cependant de différents outils thérapeutiques dont

l’utilisation diffère selon les équipes :

-la sphinctéromie endoscopique associée à la mise en place d’une endoprothèse est

largement utilisée par certains [46]. Elle permet la réalisation d’une cholangiographie

rétrograde à visée diagnostique et thérapeutique (par la mise en place d’une prothèse) ;

elle trouve son intérêt en cas de sténose en aval de la fistule ou dans les fistules par plaie

de la convergence.

-le drainage transpariétohépatique des voies biliaires alimentant la fistule permet «

d’assécher » le trajet fistuleux et d’en favoriser la cicatrisation. Sa difficulté

d’utilisation est due au fait que les voies biliaires ne sont pas dilatées et donc

difficiles à ponctionner.

-une intervention chirurgicale doit être envisagée en cas d’échec des deux

traitements précédents ou d’emblée en cas de fistule chez un patient présentant de

l’ascite ou en cas de fistule naissant de la voie biliaire principale ou de sa bifurcation.

Elle pourra consister en une réparation directe, une reconstruction par anastomose

bilio-digestive ou une résection hépatique complémentaire. Cette chirurgie de

reprise est caractérisée par un lourd taux de mortalité avoisinant les 70 % pour

certaines équipes [200]. En cas de fistule concernant un canal biliaire périphérique,

des traitements par injection de colle biologique, d’éthanol ou par obturation à l’aide

d’un ballonnet [46] ont été proposés et se sont avérés efficaces.

Les hépatMohamm

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- 113 -

de vascularisation des segments résiduels par thrombose de l’artère ou de la veine porte, ou par

plicature de la ou des veines sus-hépatiques due à une torsion du foie restant. La constatation de

taux très élevés de transaminases et de GGT doit faire évoquer une nécrose hépatique et conduire à

la réalisation d’une échographie doppler ou d’une artériographie. En fonction des constatations, un

traitement spécifique sera débuter (héparinothérapie, ré intervention).

b. Nécrose localisée :

Elle correspond au tissu ischémique le long de la tranche de section hépatique. Elle est

exceptionnelle si la résection est anatomique, mais la réalisation de points aveugles utilisés pour

l’hémostase peut entrainer de telles lésions. Ces zones nécrotiques peuvent évoluer vers

l’atrophie progressive ou vers l’abcédation.

2.4. Abcès:

Il peut survenir en l’absence de la réabsorption de la bile, du sang ou des tissus nécrosés.

Les organismes bactériens peuvent atteindre le foie à partir de la bile et du sang artériel, ou du

sang porte et ainsi coloniser le site opératoire. Très souvent, les abcès sont associés à des

fistules biliaires qui favorisent la colonisation bactérienne. Normalement, les germes sont

séquestrés par les cellules de Kupffer dans le foie, mais le parenchyme dévitalisé perd sa

capacité à phagocyter, favorisant alors le développement et la persistance de l’infection.

Le diagnostic, évoqué cliniquement dans un contexte septique est confirmé par

l’imagerie. Si l’abcès paraît isolé ou en l’absence de nécrose associée, la ponction-drainage sous

échographie ou sous tomodensitométrie couverte par une antibiothérapie adaptée est le

traitement de choix, permettant de guérir dans près de 80 % des cas.

Les facteurs favorisant la survenue d’un abcès postopératoire semblent être le type

d’intervention (hépatectomie droite ou hépatectomie droite élargie), la durée de l’intervention

supérieure à cinq heures et l’hémorragie postopératoire nécessitant une intervention.

L’utilisation d’un drainage passif a été incriminée dans la formation d’abcès ainsi que les

biliomes ou hématomes secondairement infectés.


- 114 -

L’incidence de ces abcès pourrait diminuer par la culture systématique des liquides de

drainage et l’administration d’une antibioprophylaxie à base de céphalosporines de deuxième

génération [200].

3. Les complications générales :

Le risque de complications après hépatectomie dépend de multiples facteurs : expérience

du chirurgien, état nutritionnel du patient, terrain du patient, état fonctionnel du foie et

déroulement de l’intervention.

3.1. Ictère et insuffisance hépatocellulaire :

L’apparition d’un ictère postopératoire peut être d’origines multiples :

Une obstruction des voies biliaires liée à une sténose iatrogène, à une oddite

réactionnelle ou à une migration lithiasique. Dans tous les cas, une dilatation des

voies biliaires intra-hépatiques permettra d’évoquer le diagnostic.

La réabsorption d’un volumineux hématome qui est une complication des

transfusions sanguines ou la manifestation d’une maladie de Gilbert bénigne. Dans

ce cas, l’hyper bilirubine sera à prédominance libre.

Une hépatite d’origine septique ou toxique. Les complications septiques

postopératoires sont fréquentes et graves.

Une insuffisance hépatocellulaire liée à un volume hépatique insuffisant et/ou une hypoxie

hépatique prolongée. Elle peut être déclenchée ou aggravée par des phénomènes

septiques et il est souvent difficile de savoir si l’hépatite septique a précédé l’insuffisance

hépatique ou l’inverse. La prise en charge comporte l’élimination de tout facteur aggravant

(drogues hépatotoxiques), le traitement d’un éventuel facteur déclenchant infectieux,

l’administration de drogues hépato protectrices (N-acétylcystéine et Alprostadil) et une

alimentation parentérale contenant des matières grasses, dont l’effet bénéfique sur la

régénération hépatique a été montré [21].


- 115 -

Balzan et al. [59] a démontré que l’association d’un taux de prothrombine (TP)<50% et un

taux de bilirubine totale>50 µmol/L au 5ème jour postopératoire d’une hépatectomie majeure est

un facteur de risque de mortalité >50%.

Dans notre série, aucun cas d’insuffisance hépatocellulaire n’a été rapporté.

3.2. Ascite :

La phase précoce postopératoire est souvent associée à une séquestration hydrique

extracellulaire, aussi bien au niveau péritonéal que pleural, dont le traitement exige une

perfusion adéquate et le maintien du volume intra vasculaire. L’importance de l’ascite est

corrélée au degré d’insuffisance hépatocellulaire. Son apparition est favorisée par :

une hypo albuminémie préopératoire, une diminution des protides totaux et une

rétention hydro sodée ;

une hypertension portale qui apparait immédiatement après une résection importante ;

une hyperproduction lymphatique des tissus au niveau du site opératoire ;

des modifications de la fonction rénale ;

la paralysie postopératoire, expliquée par la traction peropératoire sur le diaphragme au

niveau de l’incision ;

des phénomènes inflammatoires péritonéaux qui la rendent fréquente après hépatectomie.

Elle favorise le risque de survenue des complications pariétales immédiates (infection,

éviscération) ou tardive (éventration). La prévention et le traitement de cette rétention hydrique

exigent une perfusion adéquate et le maintien du volume intra vasculaire.

3.3. Insuffisance rénale :

L’apparition en postopératoire d’une insuffisance rénale anurique est rare (1 à 3%) et sa

mortalité est proche de 100% chez le patient cirrhotique. Sa survenue peut avoir plusieurs

origines dont le syndrome hépatorénal chez le cirrhotique. Dans ce cas, la dopamine peut être

utilisée pour maintenir une diurèse [60].


- 116 -

3.4. Complications pulmonaires :

a. Epanchement pleural :

Il est très fréquent surtout après une résection hépatique droite ou proche du diaphragme.

Son mécanisme de survenue est plurifactoriel : diminution de la mobilité diaphragmatique

postopératoire, passage de fluides intra-abdominaux dans la cavité pleurale par les hiatus costo-

diaphragmatiques, anasarque. S'ils sont de très grande importance, leur évacuation par ponction ou

drainage pleural est nécessaire pour l'amélioration de l'état clinique du patient [203].

b. Atélectasies :

Favorisées par la chirurgie sous-phrénique et par la douleur postopératoire diminuant

l'ampliation respiratoire, elles peuvent nécessiter une fibroaspiration. Ces complications pulmonaires

peuvent être prévenues par une kinésithérapie respiratoire postopératoire précoce [203].

3.5. Sepsis :

Le sepsis généralisé est une cause fréquente de décès postopératoire. Après une

résection hépatique, l’origine abdominale doit être évoquée en premier. L’évolution d’un sepsis

intra abdominal est dans certaines séries responsable de près de la moitié des décès [204].

3.6. Hémorragie digestive :

L’incidence des ulcères de stress dans la période post opératoire est de 5% et leur mortalité est

d’environ 50%. La prophylaxie systématique de cette pathologie après résection hépatique est donc

indispensable, reposant sur l’administration d’inhibiteurs de la pompe à proton [170].

Nous n’avons eu aucun cas d’hémorragie digestive postopératoire dans notre série.

4. Cas particulier du cirrhotique:

Concernant les patients cirrhotiques, un tiers d’entre eux présentent des varices

gastroœsophagiennes. Le taux de mortalité associé au saignement de ces varices est de 15 à 40


- 117 -

%, ce qui justifie la vérification de l’absence de varices en préopératoire d’une hépatectomie

chez un patient cirrhotique, ou le traitement de varices existantes [170].

L’incidence des complications chez le cirrhotique est de 25% à 70% selon les études. Les

complications les plus fréquentes sont l’insuffisance hépatocellulaire postopératoire avec ascite,

les complications pulmonaires, l’insuffisance rénale et les hémorragies digestives haute. Le

risque de complications dépend du volume hépatique et de la sévérité de la cirrhose [44], [89].

Ce risque peut être réduit par la correction de la dénutrition par nutrition parentérale,

débutée en préopératoire, et poursuivie en postopératoire. En effet, il est prouvé que la

dénutrition chez le cirrhotique augmente le taux de complications respiratoires, probablement

en partie par son retentissement sur la fonction diaphragmatique. D’autre part, il est nécessaire

de respecter les contre-indications formelles à l’hépatectomie, que sont l’ascite non contrôlée,

l’infection du liquide d’ascite, l’encéphalopathie et la dénutrition avancée [205].

Tableau XIV : Principales complications post hépatectomie

Auteurs Mortalité %

Hémorragie abdominale%

Fuite biliaire

%

IHC %

Epanchement péritonéal %

Infection %

Pleurésie %

Embolie pulmonaire

% Sozen [203] 0 0 5 0 6,6 0 0 1

Kanematsu [53] 1,6 0 5,3 4,3 0 10 20 0

Thompson [34] 0,7 6 11 8 38 7 0 0

Fujii [51] 5,8 3,8 10 14 0 7,7 0 0 Notre série 0 0 4 0 4 0 4 8

XIII. Les facteurs de risques de morbi-mortalité postopératoire:

La survenue d’un décès en cours d’intervention est observée dans les proportions de 1 à

2 % dans certaines études anciennes alors qu’elle est nulle dans la plupart des séries récentes.

Ces décès sont le plus souvent en rapport avec une hémorragie incontournable, et font parfois

suite à une embolie gazeuse ou un infarctus de myocarde massif. Cependant, les progrès


- 118 -

effectués dans la sélection des patients et dans la prise en charge peropératoire a

considérablement réduit ces décès.

1. Influence du sexe, de l’âge et des antécédents :

Le sexe masculin est un facteur de risque de morbidité pour certains auteurs alors

qu’elle n’a pas d’explication pour d’autres.

L’âge est considéré comme un facteur de risque dans quelques études [46].Dans ces

études, l’augmentation de la morbidité liée à l’âge est due à la survenue d’une insuffisance

hépatocellulaire. Ceci s’explique par l’altération de la fonction hépatique et de la régénération

lors du vieillissement [206]. Pour d’autres, l’âge chronologique n’est pas une contre-indication à

une hépatectomie même large mais le score ASA (American Society of Anesthesiologists) du

patient a de l’importance [45]. Dans notre étude, l’âge est un facteur influençant la morbidité.

Cependant certaines précautions doivent être prises en fonction des antécédents du

patient pour éviter de cumuler les risques. Parmi ces antécédents, les cardiopathies [48], [58]

constituent un groupe particulièrement important du fait de la diminution du débit sanguin

hépatique qui peut leur être associés. Le diabète [202] quant à lui est considéré comme un

facteur de risque de par le risque infectieux qui lui est associé. Enfin, l’existence d’une

insuffisance rénale préopératoire augment ce risque ainsi que les complications postopératoires.

2. Influence du bilan biologique préopératoire :

Il reflète en partie la qualité du fonctionnement du parenchyme hépatique restant comme

l’ont montré plusieurs auteurs. La mortalité est donc influencée par la perturbation du bilan

biologique conformément aux données de la littérature [48].


- 119 -

3. Influence de l’étiologie

L’étiologie maligne de la lésion conduisant à l’hépatectomie est un facteur de risque

postopératoire classique [45]. Il traduit une agressivité du geste plus importante, et donc des

suites plus compliquées.

4. Influence de l’étendue de la résection :

L’extension de la résection hépatique est incontestablement l’un des principaux facteurs

de risque de la morbi-mortalité comme c’est le cas dans de nombreuses études [45], [48], [59].

Dans certaines publications, le poids de la pièce opératoire est rapporté comme un facteur

prédictif de la morbi-mortalité. Ce poids est non seulement corrélé à l’étendue de la résection,

mais aussi au volume tumoral, ce qui rend son interprétation délicate.

L’importance de ce constat réside dans les mesures préventives qu’il peut susciter. En

effet, si l’indication d’une hépatectomie étendue ne peut être modifiée, les conditions de sa

réalisation peuvent l’être par contre. Le développement de la volumétrie hépatique et

l’embolisation portale ont permis de réduire la mortalité des résections étendues et d’étendre

les indications sur foie sain [2]. Sur le foie cirrhotique, l’indication de l’embolisation est plus

restreinte du fait de la faible capacité de régénération du foie cirrhotique. L’étendue de la

résection est donc un des éléments clé de la prévention de l’insuffisance hépatocellulaire

postopératoire. Toutefois, la survenue de cette complication ne dépend pas uniquement du

volume du foie restant. Elle est multifactorielle impliquant notamment les facteurs d’ischémie

hépatique et les pertes sanguines peropératoires.

5. Influence de l’hémorragie peropératoire :

L’augmentation de la mortalité et de la morbidité liée à l’hémorragie peropératoire a été

signalé dans la littérature [45], [202]. Dans la littérature, les pertes sanguines se situent entre

600 et 1000 ml [202] mais peuvent atteindre 2 litres. Le risque de devoir transfuser semble


- 120 -

augmenter avec l’étendue de la résection [45]. La morbidité liée aux transfusions sanguines

semble apparaitre au-delà de 600 ml de concentrés globulaires transfusés, soit environ 3 poches

[207]. A cet effet, l’intérêt des autotransfusions a été souligné. L’administration de 2 concentrés

globulaires issus de l’autotransfusion permet, pour ces auteurs, de diminuer le taux de

transfusions homologues de 44 %.

Dans la série de Dokmak [57], 13% des patients ont bénéficié d’une transfusion sanguine.

Dans la série de Belghiti [45], 23% des patients ont reçu une transfusion de 2 culots globulaires

en moyenne. Dans notre série, 20% des patients ont bénéficié d’une transfusion sanguine

homologue exclusive, avec une moyenne de 2 culots globulaires.

6. Influence du clampage vasculaire et des conditions hémodynamiques :

Le clampage vasculaire est un moyen efficace pour réduire l’hémorragie opératoire.

L’ischémie du foie normo thermique a des conséquences modérées sur la morbi-mortalité péri-

opératoire, jusqu’à 60 minutes, à condition que le parenchyme restant soit sain.

Dans notre série, un clampage vasculaire a été réalisé 18 fois (soit 72% des cas) et il

s’agissait d’un clampage pédiculé à chaque fois. Un clampage intermittent a été réalisé à 6

reprises soit 24% des cas et 6 résection hépatiques ont été réalisées sans clampage vasculaire

soit 24% des cas, avec une durée cumulée moyenne de 55+/-20 mi. La durée de clampage dans

notre série se rapproche de celle de fujii [51] avec 54+/-23 min, Belghiti [45] avec 50+/-15 min

et Balzan [59] avec une durée cumulée de 48+/-23 min en moyenne.

Tableau XV : Type et durée de clampage vasculaire

Auteurs Clampage intermittent %

Absence de clampage

Durée du clampage (minutes)

Fujii [51] - - 54 +/- 26 Farges [163] - - 42+/-12 Belghiti [45] 72 14 50+/-15 Balzan [59] 65 - 48+/-23 Notre série 24 24 55+/-20


- 121 -

7. Influence de la durée d’intervention :

La durée d’intervention a été signalée comme un facteur de risque infectieux, favorisant

la formation des abcès intra-abdominaux [208], ainsi que l’apparition d’autres complications

postopératoires.

Dans notre série la durée d’intervention était de 4 heures et 30 minutes en moyenne (soit

258 minutes) avec des extrêmes allant de 180 à 420 minutes.

8. Influence des gestes associés :

Les principaux gestes concernés sont les résections anastomo-digestives, notamment en

cas de cancer colorectal avec des métastases hépatiques synchrones résécables, les résections

vasculaires et les résections biliaires avec reconstitution par anastomose hépatique-jéjunale.

Elias et al. [209] a rapporté qu’une hépatectomie combinée à des anastomoses

intestinales en un temps dans le cadre de métastases synchrones n’avait aucun impact sur la

mortalité : 0% chez 53 patients ayant subi une intervention simultanée.

Fujii et al. et Mullen et al. [47], [51] quant à eux, ont démontré qu’une chirurgie associée

à une hépatectomie majeure était un facteur prédictif de morbi-mortalité car elle augmente le

risque de survenue d’une insuffisance hépatocellulaire en postopératoire. La résection digestive

et l’anastomose doivent être réalisées de préférence avant le geste hépatique, afin de pratiquer

ces gestes sur un intestin non œdématié.

Dans la série de Fujii [51], 3,8% des hépatectomies étaient associées à des gestes

majeurs notamment une gastrectomie dans 1 cas, une pancréaticoduodénomectomie dans 1 cas

et une néphrectomie dans 1 cas. Aucun décès n’est survenu chez ces patients. Dans l’étude de

Belghiti [45], 51 patients ont subi un geste majeur, des complications one été observées dans 9

cas et un décès est survenu chez 3 patients (voir tableau ci-dessous).


- 122 -

Dans notre étude, un cas d’hémicolectomie gauche associée à une metastasectomie et un

cas de gastrectomie associé à une bisegmentectomie ont été réalisés. Ces deux gestes majeurs

ne constituaient pas un facteur de risque de morbi-mortalité.

Tableau XVI : Relation entre geste associé et morbi-mortalité Auteurs Nombre de cas Geste associé (%) Mortalité (%) Morbidité (%)

Reddy [49] 1670 428 (25%) 37 (8,6%) 238 (55,6%) Belghiti [45] 747 51 (6,8%) 3 (5,8%) 9 (17,6%) Elias [209] 332 53 (16%) 0 5 (9,4%) Fujii [51] 103 4 (3,8%) 0 1 (25%) Notre série 25 2 (8%) 0 0

9. Influence du drainage biliaire :

Pour certains auteurs [207], le drainage, quel qu’il soit, n’est pas nécessaire lors des

résections hépatiques, à l’exclusion près des hépatectomies avec anastomose bilio-digestive ou

drainage biliaire préopératoire. Le taux de complications biliaires et infectieuses serait supérieur

en cas de mise en place d’un drainage.

10. Influence de la nature du foie :

10.1. Foie sain :

La mortalité après hépatectomie sur foie sain est inférieure à 1%. L’obtention d’une

mortalité « zéro » est l’objectif qu’ont atteint certaines équipes. Ceci constitue donc la

préoccupation actuelle.

L’appréciation du foie et le contrôle de l’hémorragie peropératoire sont les deux points

essentiels de la chirurgie de résection hépatique. Lorsque la volumétrie du foie restant est

insuffisante, la volumétrie éventuelle couplée à l’embolisation portale préopératoire semble

s’imposer. Le contrôle hémorragique peropératoire et la limitation des transfusions, passe avant

tout par un clampage vasculaire dont le caractère intermittent semble plus efficace[2].


- 123 -

10.2. Foie cirrhotique :

La principale complication des résections hépatiques sur foie cirrhotique est l’insuffisance

hépatocellulaire postopératoire, la plupart du temps d’évolution fatale [51]. Les critères permettant

d’estimer l’étendue de la résection faisable en sécurité sont désormais bien définis. L’activité de

l’hépatite sous-jacente fait partie de ces critères. Elle peut être estimée sur la cytolyse préopératoire,

et nécessiterait probablement un recours plus fréquent à une biopsie préopératoire.

L’embolisation portale, de grand intérêt dans la chirurgie du foie sain, est ici moins utile,

compte tenue de la faible capacité de régénération du parenchyme cirrhotique. Les résections

doivent cependant rester anatomiques pour assurer un traitement curatif. Par conséquent, la

chirurgie doit être réservée à des patients sélectionnés : les patients Child-Pugh A, avec un taux

de bilirubine normal, et ne présentant pas une hypertension portale.

10.3. Foie de cholestase :

Il s’agit de résection de cholangiocarcinome du hile, d’adénocarcinome de la vésicule biliaire

et des tumeurs du tiers proximal des voies biliaires extra-hépatiques. La morbi-mortalité est très

importante dans ce groupe traduisant l’élargissement des indications des résections hépatiques

étendues. L’insuffisance hépatocellulaire postopératoire est la principale cause de mortalité [210].

L’évaluation et la prise en charge préopératoire de ces patients est plus importante que le

geste technique lui-même. Le drainage biliaire du foie restant en cas de retentissement sur ses

voies biliaires parait nécessaire au vu de la littérature récente. De même, chez ces patients

cholestatiques, l’embolisation portale préopératoire doit être réalisée dès que le volume du foie

restant est inférieur à 40 % du foie total. Il faut cependant envisager une résection hépatique

limitée si la croissance du foie restant est insuffisante après embolisation portale, ou si l’état du

patient ne permet pas une résection étendue [2].


- 124 -

CONCLUSION


- 125 -

Grâce à une meilleure connaissance de l’anatomie du foie, de nombreuses avancées

techniques chirurgicales, d’anesthésie, de réanimation et une meilleure concertation

interdisciplinaire ont permis d’élargir les indications de la chirurgie de résection hépatique à des

pathologies carcinologiques primitives ou secondaires évoluées, allant jusqu’à proposer cette

chirurgie à des patients cirrhotiques. Par ailleurs, ces progrès ont permis le développement

important de la transplantation hépatique.

Ainsi, la mortalité opératoire a évolué dans les services spécialisés, passant de 10% dans

les années 80-90 à moins de 5% actuellement. Quant à la morbidité, elle reste encore importante

et touche entre 20 et 50 % des cas.

Aussi, la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) appliquée à la chirurgie hépatique

a permis dans la majorité des cas une réduction du taux de complications postopératoires et de

la durée de séjour après chirurgie digestive.

Au cours des ces dernières années, la chirurgie hépatique n’a eu cesse d’évoluer : la

laparoscopie est une voie d’abord qui a révolutionné la chirurgie du foie, pas uniquement de

façon « cosmétique » mais bien conceptuellement, en offrant au chirurgien une vision différente

du foie mais aussi des avantages significatifs en terme de morbidité et de réhabilitation globale.

Néanmoins, le principal frein à cette technique demeure le risque hémorragique et surtout la

capacité à contrôler les saignements en peropératoire en raison du manque d’ergonomie.

De ce fait, plus que jamais, la chirurgie du foie par laparoscopie est extrêmement

dépendante de la technologie qui s’y développe dans un cercle vertueux indiscutable. Dans cette

dynamique, la laparoscopie est à l’origine de nombreuses innovations qui sont le résultat de

nécessaires rencontres entre chirurgiens, ingénieurs et informaticiens pour accélérer le

développement des outils de demain dans le domaine de la robotique et de l’assistance

numérique en chirurgie.


- 126 -

ANNEXES


- 127 -

Annexe I : Fiche d’exploitation Les hépatectomies : indications, techniques, résultats. Expérience du service de chirurgie viscérale du CHU

Mohamed VI de MARRAKECH

Année : NE : Date d’entrée : NO : Date de sortie : Nom : Age : Prénom : Sexe : Adresse : Téléphone :

Motif d’hospitalisation : ATCDS :

*ATCD d’intervention : *ATCD d’hépatopathie : *Autres…… KHF Hépatite chronique Cirrhose

Circonstances de découverte :

*Signes généraux : *Douleur de l’hypochondre droit : *Masse abdominale * Hépatomégalie *Ictère *ascite *encéphalopathie *Autres signes associés :

Examen clinique : Paraclinique :

a) Biologie *HB = *GB= *PQ= *TP= *Protides = *ALAT = *BT= *BD = *PAL = *GGT = *ALB=

-Sérologies *hépatique *Autres -Groupage + Rhésus -Transfusion sanguine

*Homologue


- 128 -

*Autologue *Quantité

b) Radiologie -Echographie abdominal -Echo-doppler -TDM -IRM -Radiographie du poumon -ASP

*Marqueurs tumoraux -ACE -AFP -CA19-9

*Biopsie hépatique *Ponction biopsie

-scannoguidéee -Echoguidée Intervention :

-Pathologie : *bénigne *maligne * métastase

-Voie d’abord : Laparotomie : Sous-costale Médiane Laparoscopie :

-Type de résection : -Clampage : -Type -Durée -Drainage : oui non -Geste associé : oui non -Incident peropératoire : Décès Autres -Durée d’intervention : -Séjour USI : oui non - Durée du séjour :

Anatomie pathologie : -Taille (centimètres) -Poids (grammes) -Etat du parenchyme : Sain Pathologique -Résultat : -Etude histologique :

Suites postopératoires:

-Décès : oui non -morbidité postopératoire : épanchement pleural ascite IHC -Ictère postopératoire : -Drain :

*Pue


- 129 -

*Sang *Bile *Ablation du drain :

-Reprise opératoire Bilan postopératoire :

*HB *Transfusion

Homologue Autologue Quantité Radiographie postopératoire :

*Echographie *Radiographie pulmonaire

Complications lointaines :

-Récidive -IHC

Consultation post interventionnel :

* Oui * non Evolution :

-Court terme -Moyen terme -Long terme

Les hépatMohamm

S


Score de Ch


hild-Pugh

chniques et ré

A

ésultats. Expé

- 130 -

Annexe

rience du serv

-

e II :

vice de chirurrgie viscérale du CHU


- 131 -

RÉSUMÉS


- 132 -

Résumé :

La chirurgie reste le seul traitement efficace des tumeurs malignes du foie aujourd’hui.

Elle est également indiquée pour le traitement de certaines affections bénignes du foie. Au cours

de ces dernières décennies, la chirurgie hépatique a vu ses indications se multiplier grâce aux

progrès des techniques chirurgicales, de l’imagerie et de l’anesthésie-réanimation.

L’objectif de notre travail est d’évaluer les différentes techniques employées dans les

résections hépatiques ainsi que les indications opératoires afin d’analyser les résultats obtenus

en matière de morbi-mortalité.

Ainsi, dans cette étude rétrospective, nous rapportons les cas de 25 patients ayant subi

des hépatectomies au service de chirurgie viscérale de l’hôpital Arrazi - CHU Mohamed VI de

Marrakech entre mars 2016 et décembre 2018.

L’âge moyen des patients était de 61,2 ans avec des extrêmes allant de 23 et 79 ans. On

note également une prédominance féminine à 60% avec un sex-ratio à 0,66.

L’échographie hépatique a été réalisée dans 72% des cas, la tomodensitométrie

abdominale dans 100 % des cas et une IRM abdominale dans 36% des cas. Le bilan biologique

préopératoire a été anormal dans 25% des cas.

Les indications opératoires ont été dominées par les lésions malignes dans 60% des cas

contre 12% de pathologies bénignes et 28% de transplantation hépatique. La voie d’abord était

une incision sous-costale droite dans 68% des cas. Une hépatectomie majeure était réalisée dans

44% des cas, et les hépatectomies atypiques représentaient 16% des cas. Le clampage vasculaire

a été réalisée dans 72% des cas. Le drainage abdominal a été réalisé chez 88% nos patients et un

drainage biliaire n’a jamais été réalisé. Pour ce qui est des gestes associés, deux gestes majeurs

ont été réalisés soit 8% des cas.

Les types histologiques des pièces opératoires réséquées ont été : un adénocarcinome

bien différencié (8%), un adénocarcinome moyennement différencié (32%), un adénocarcinome


- 133 -

peu différencié (8%), un carcinome hépatocellulaire (12%), un kyste hydatique (8%) et une

cirrhose dans 16% des cas

20 % des patients de notre série ont étés transfusés par 2 culots globulaires en moyenne.

Neuf patients (36%) ont séjourné en unité de soins intensif en postopératoire avec une

durée moyenne de 3 jours avec des extrêmes allant de 1 jour à 9 jours.

La morbidité postopératoire était de 20%. La mortalité per et postopératoire était nulle

dans notre série.

La recherche de mortalité nulle et d’une morbidité réduite lors d’une résection hépatique

passe par une meilleure sélection des patients et des indications, par une technique opératoire

rigoureuse et une prise en charge optimale des complications.


- 134 -

Abstract :

Surgery remains the only effective treatment for malignant liver tumors today. It is also

indicated for the treatment of some benign diseases of the liver. In recent decades, hepatic

surgery has seen its indications multiply thanks to advances in surgical techniques, imaging and

anesthesia.

The aim of our work is to evaluate the different techniques employed in the liver

resection as well as surgical indications to analyze results of morbidity and mortality.

Thus, in this retrospective study, we report the case of 25 patients undergoes

hepatectomy at the surgery visceral service of University Hospital Centre Mohamed VI of

Marrakech between march 2016 and december 2018.

The median age of patients was 61,2 years old with extreme ranging from 23 to 79 years

old. Female represent a big percentage with 60%.

Liver ultrasound was conducted in 72% and abdominal Computed Tomography in 100% of

cases. Preoperative biological balance was abnormal in 36%.

Surgical indications were dominated by the malignant lesions 60% of cases, 12% of

begnin lesions and 28% of liver transplant. The initially surgical ways were dominated by the

laparotomy under costal right-hand side (68%). Major resections were performed in 11 patients

(44%). Vascular clamping was conducted in 72% of cases. Abdominal drainage has been made in

88% of cases and biliary drainage has never been realized. For additional acts, 2 major gestures

have been achieved.

The histological types of the resected hepatic operational parts were : well differentiated

adenocarcinomist (8%), fairly differentiated adenocarcinomist (32%), little differentiated

adenocarcinomist (8%), hepatocellular carcinoma (12%) and hydatid cyst (8%) and cirrhocis (16%).

20% of the patients in our series were transfused.

Postoperative morbidity was 20% and the overall mortality rate was 0%.


- 135 -

The search of reduced morbidity and mortality in hepatic resection passes by a better

selection of patients and indications, by a rigorous procedure and an optimal assumption of

complications.


- 136 -

ملخص

ال تزال الجراحة العالج الوحيد الفعال ألورام الكبد الخبيثة اليوم وتستعمل أيضا لعالج بعض أورام الكبد

الحميدة في العقود الخيرة، شھدت جراحة الكبد تطور بفضل تقدم التقنيات الجراحية، التصوير االشعاعي والتخدير

ستئصال اجزاء الكبد ودواعي اللجوء إلى التقنيات المختلفة المستخدمة في اواألنعاش كان الھدف من دراستنا تقييم

ذه الدراسة والوفيات في ھ اللالجراحة من أجل تحليل النتائج التي تم الحصول عليھا من حيث معدالت االعت

جامعي مريضا خضعوا الستئصال الكبد بمصلحة جراحة الجھاز الھضمي بالمستشفى ال 2 5الرجعية، نستعرض حالة

.2018و دجنبر 2016محمد السادس بمراكش بين مارس

(%60)إمرأة 15و (%40) رجال 10سنة ، قمنا بدارسة حالة 61,2كان معدل أعمار المرضى ھو

.0,66مع أغلبية نسائية بنسبة

.من الحاالت، واألشعة المقطعية في جميع الحاالت %72وقد تم الفحص بالموجات فوق الصوتية للكبد في

واألورام %28زراعة الكبد بنسبة %60دواعي الجراحة كانت في أغلب األحيان األورام الخبيثة بنسبة

.%12الحميدة بنسبة

، أما طريقة %68تعتبر طريقة الشق أسفل الضلع اإليمن ھي طريقة الولوج الجراحية األكثر استعماال بنسبة

.%12وطريقة الشق العمودي النصمي بنسبة %20ق البطن المزدوج أسفل الضلع األيمن ش

، تم ربط األوعية %44إن عملية االستئصال الكبدي األكثر شيوعا ھي اإلستئصال الكبدي المنظمة بنسبة

في حين لم يتم بتاتا صرف السائل %88من الحاالت وقد تم الصرف البطني عند المرضى بنسبة %72الدموية في

.الصفراوي

فيما يتعلق باالجراءات االضافية، تم إجراء استئصال القولون األيسر في حالة واحدة و استئصال المعدة في

.من المرضى بالدم %20حالة واحدة، وتم حقن


- 137 -

ات غدية متباينة بشكل جيد سرطان: ان األنواع النسيجية لألجزاء الكبدية المستئصلة كانت على النحو الثاني

أو سرطان (%8)أو سرطانات غدية متباينة بشكل ضعيف (%32)أو سرطانات غدية متباينة بشكل متوسط (8%)

.(%16)أو تليف الكبد (%12)الكبد

مع العملية المتزامنة الالتاالعت، أما نسبة %20التي حدثت بعد العملية الجراحية تراوحت الالتاالعتنسبة

.ة أو بعد العملية الجراحيةناحية كانت منعدمة لم نسجل خالل دراستنا أنه حالة وفاة متزامالجر

ار تقنية جراحية مالئمة وتتبع جيد يل للمرضى ولوصفات عملية االستصال الكبدي واختإن االنتقاء االمث

.والوفيات الناتجة عنه الالتاالعتللمضاعفات الناتجة عن عملية االستئصال الكبدي مھم للغاية من أجل


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