© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Gastroenterol Clin Biol 2007;31:967-969

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SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE

CASCLINIQUE

Benoît PARMENTIER (1), Pascal HAMMEL (1), Hind BENNANI (2), Dominique VALLA (1), Philippe LÉVY (1), Philippe RUSZNIEWSKI (1)

(1) Pôle des maladies de l’appareil digestif ; (2) Laboratoire d’hématologie-immunologie, Hôpital Beaujon, Clichy.

RÉSUMÉL’hémophagocytose est une activation systémique de macrophagesphagocytant les éléments figurés du sang. Il est primitif ou secon-daire et a de multiples causes, notamment néoplasiques ou infectieu-ses. Nous rapportons la première observation d’hémophagocytosesecondaire à une infection du liquide d’ascite par Escherichia colichez un malade cirrhotique.

SUMMARY

Benoît PARMENTIER, Pascal HAMMEL, Hind BENNANI, Dominique VALLA, Philippe LÉVY, Philippe RUSZNIEWSKI

Hemophagocytosis is defined by a systemic macrophages activa-tion, phagocyting the blood elements. This syndrome can be pri-mary or secondary to multiple causes such as neoplasia orinfections. We report here the first case of a hemophagocytosiscaused by an Escherichia coli infection of ascitis fluid.

Introduction

L’hémophagocytose consiste en une activation systémiqueanormale de macrophages cytologiquement bénins conduisantà une phagocytose anormale des éléments figurés du sang.Lorsqu’elle associe certains critères cliniques et biologiques,elle constitue un syndrome d’activation macrophagique ouSAM [1]. Elle est associée à une réaction inflammatoiremajeure avec relargage massif de cytokines expliquant lesmanifestations systémiques. Le SAM peut être primitif dansle cadre d’une lymphohistiocytose familiale à transmissionautosomique récessive ou d’un syndrome de Griscelli ou deChediak-Higashi. Beaucoup plus fréquemment, il est secon-daire à une hémopathie maligne, un carcinome bronchique,une affection auto-immune (lupus, maladie de Still…), ou à uneinfection virale (virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus…), bac-térienne ou parasitaire [1]. Un état de déficit immunitaire estsouvent associé et faciliterait le développement de ce syndromed’origine multifactorielle.

Nous rapportons la première observation d’hémophago-cytose survenue dans le cadre d’une infection de liquided’ascite par Escherichia coli et qui a entraîné le décès dumalade.

Observation

Un homme âgé de 65 ans était hospitalisé pour une altération del’état général avec fièvre à 38,6 °C dans un contexte de cirrhose hépati-que histologiquement documentée, d’origine alcoolique. Il avait commeautre antécédent un adénocarcinome gastrique traité par gastrectomietotale avec anastomose œsojéjunale puis radiochimiothérapie adjuvantetrois ans auparavant. Une surveillance biannuelle avait été réalisée. Ledernier bilan, avec scanographie, effectué deux mois auparavant, nemontrait pas de récidive tumorale.

À l’examen physique, on notait une importante ascite compliquéed’une hernie ombilicale réductible, empêchant la recherche d’une splé-nomégalie, et des signes marqués de dénutrition avec un index de massecorporelle à 14,7 kg/m2. Il n’y avait pas de point d’appel infectieux évi-dent. Les examens biologiques étaient les suivants :

— hémoglobine : 12,2 g/dL ;— plaquettes : 22 000/mm3 ;— leucocytes : 6 750/mm3 avec formule sanguine normale ;— protéine C réactive : 143 mg/L ;— créatinine : 190 µmol/L ;— ASAT : 138 UI/L (N < 35) ;— ALAT : 41 UI/L (N < 45) ;— phosphatases alcalines : 183 UI/L (N < 130) ;— γGT : 251 UI/L (N < 55) ;— bilirubinémie totale : 21 µmol/L (N < 17) ;— taux de prothrombine : 43 % ;— facteur V : 75 %.Deux mois auparavant, les tests hépatiques étaient les suivants :— ASAT : 70 UI/L ;— ALAT : 40 UI/L ;— phosphatases alcalines : 115 UI/L ;

Severe thrombopenia as single sign of hemophagocytosis in a patient with cirrhosis and lethal infection of ascitis fluid by Escherichia coli

(Gastroenterol Clin Biol 2007;31:967-969)

Tirés à part : P. HAMMEL, Pôle des maladies de l’appareil digestif, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy.E-mail : pascal.hammel@bjn.aphp.fr

Thrombopénie sévère d’aggravation rapide comme seul signe d’une hémophagocytose chez un malade atteint de cirrhose

avec infection léthale du liquide d’ascite par Escherichia coli

B. Parmentier et al.

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— γGT : 248 UI/L ;— bilirubinémie totale : 14 µmol/L ;— taux de prothrombine : 53 % ;— taux de plaquettes : 120 000/mm3. Il était stable et un hypers-

plénisme était évoqué dans ce contexte.L’examen cytobactériologique des urines était négatif et la radio-

graphie thoracique ne montrait pas de foyer, ni d’adénopathie ou demasse suspecte. Les hémocultures étaient positives à Escherichia colisauvage. Le liquide de ponction d’ascite contenait 18 g/L de protides etil n’y avait pas cellules tumorales. Escherichia coli était présent à l’exa-men direct et à la culture. Outre la cytologie négative dans l’ascite, il n’yavait pas d’argument clinique, biologique (antigène carcinoembryon-naire et CA 19.9 normaux) et échographique pour évoquer une réci-dive du cancer gastrique.

Une antibiothérapie initiale par ceftriaxone et amikacine était débu-tée et adaptée à la fonction rénale, puis modifiée en fonction de l’anti-biogramme (amoxicilline-acide clavulanique).

Malgré ce traitement, la thrombopénie s’aggravait à 6 000 pla-quettes/mm3 sans hémorragie muqueuse ni purpura extensif.L’absence de schizocytes et de diminution de l’haptoglobine et del’hémoglobine rendaient peu probable une hémolyse. Une coagulationintravasculaire disséminée était également improbable en raison del’absence de complexes solubles et d’un taux de fibrinogène normal.Les D-dimères n’étaient pas dosés car peu spécifiques en cas de cir-rhose. Il n’y avait pas de cause médicamenteuse. Les triglycéridesétaient normaux et la ferritinémie était de 580 µg/L (N < 300 µg/L).Le myélogramme mettait en évidence une moelle de richesse normaleavec une hémophagocytose caractéristique (figure 1), sans autre ano-malie. Une infection à herpès virus, varicelle zona virus et cytomégalo-virus était éliminée par PCR.

Malgré la poursuite de l’antibiothérapie et une améliorationprogressive de la fonction rénale, la thrombopénie sévère persistait(6 000/mm3). Le malade décédait brutalement au cinquième jourd’hospitalisation. Il n’était pas effectué d’autopsie.

Discussion

Nous rapportons la première observation d’hémophagocy-tose consécutive à un sepsis sévère à Escherichia coli dont lepoint de départ était une infection du liquide d’ascite. La dénutri-tion majeure du malade a favorisé une immunodépression qua-siment indispensable à l’apparition du syndrome. Le facteurdéclenchant retenu a été une infection du liquide d’ascite parEscherichia coli. La détection de ce germe à l’examen direct,rare, traduisait une charge bactérienne très élevée. L’association

entre l’infection par Escherichia coli et la survenue d’une hémo-phagocytose n’a été rapportée que six fois dans la littérature,dans un contexte d’infection urinaire ou de méningite [2-7].

Dans notre observation, le diagnostic était retenu après lerésultat du myélogramme. En revanche, il manquait des élémentspour affirmer l’existence d’un SAM. En effet, selon les critères del’Histiocyte Society, les éléments du diagnostic de SAM sont lessuivants :

— fièvre évoluant depuis plus de trois jours ;— splénomégalie ;— bicytopénie ;— hypertriglycéridémie et/ou hypofibrinogénémie ;— hyperferritinémie ;— diminution de l’activité des cellules natural killer ;— augmentation des récepteurs solubles à l’interleukine 2 ;— images d’hémophagocytose dans un tissu.Cinq de ces huit critères doivent être réunis pour poser le

diagnostic [8]. Nous n’avons pas pu tester l’activité des cellulesnatural killer ni l’existence d’une augmentation des récepteurssolubles à l’interleukine 2.

L’hypertriglycéridémie, consécutive à une inhibition de lalipoprotéine-lipase par le TNF-α, est observée dans seulement20 % des SAM. Dans notre observation, la dénutrition dumalade pourrait expliquer la normalité de ce paramètre. L’aug-mentation assez modérée de la ferritine sérique pourrait s’expli-quer par la précocité de son dosage dans l’histoire de lamaladie et l’existence d’une carence en fer secondaire à la gas-trectomie.

Les autres causes potentielles d’hémophagocytose étaient rai-sonnablement écartées. Le diagnostic d’hémopathie maligne oude lymphome, bien que non formellement exclu, paraissait trèspeu vraisemblable en l’absence d’anomalie de la numérationformule sanguine et d’adénopathies suspectes sur les examensd’imagerie, de l’absence d’infiltrat tumoral sur la biopsie hépati-que réalisée deux mois auparavant et du myélogramme. Iln’existait par ailleurs aucun argument clinique, biologique (mar-queurs tumoraux) ou morphologique en faveur d’une récidive del’adénocarcinome gastrique. Une infection virale du groupe Her-pes viridae était écartée par une PCR du sérum. Une enquêteimmunologique n’a pas été réalisée du fait du décès subit dumalade, mais les signes cliniques n’étaient pas en faveur d’unemaladie auto-immune systémique et il n’existait aucun antécé-dent évocateur de ce type d’affection.

Fig. 1 – A. Macrophage phagocytant des polynucléaires et des plaquettes ; B. Activité macrophagique augmentée avec image d’hémophagocytose.A. Macrophage phagocyting polynuclear cells and thrombocytes; B. Increased macrophage activity with hemophagocytosis.

a b

ABRÉVIATION :SAM : syndrome d’activation macrophagique

Hémophagocytose et infection à E. Coli

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La conduite thérapeutique en cas d’hémophagocytose ou deSAM est encore mal codifiée [9, 10]. Le traitement est étiologi-que aussi souvent que possible. L’antibiothérapie est donc le trai-tement de choix dans les formes liées à une infection bactérienneet permet parfois la guérison [4]. Dans les autres causes deSAM, un traitement immunosuppresseur est à discuter, pouvantinclure des corticoïdes, de l’étoposide, de la ciclosporine A, uneplasmaphérèse, un anticorps anti-TNF alpha ou des immunoglo-bulines par voie veineuse [10, 11].

Le pronostic est sévère et dépend en grande partie descomorbidités, de l’état général et de la cause sous-jacente.

Conclusion

Chez un malade ayant une cirrhose décompensée et unethrombopénie sévère d’installation rapide, une hémophagocy-tose s’intégrant éventuellement dans un SAM d’origine infec-tieuse doit être évoquée et dépistée par un myélogramme, puisune antibiothérapie probabiliste doit être débutée précocementcar elle constitue théoriquement le seul traitement permettantd’obtenir la guérison.

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