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  • Thibault WILLAUME

  • Le VIH, dcouvert au dbut des annes 1980, vient de rentrer dans sa 4e dcade :

    25 millions de morts (entre 1985 et 2006)

    33,3 millions de personnes infectes (en 2009)

    Lapparition des traitements antirtroviraux (ARV) en 1996, dfaut de gurir compltement les patients infects, a modifi profil volutif de la maladie. Linfection VIH sapparente maintenant plus une maladie chronique.

    Actuellement, il y a plus de personnes qui vivent avec que de gens qui meurent cause du VIH :

    Diminution du nombre de nouveaux cas

    Stabilisation de la mortalit

    Vieillissement de la population infecte

  • Depuis lapparition des ARV, ont note une modification du spectre des pathologies (notamment thoraciques) associes au VIH :

    Diminution de lincidence des pathologies opportunistes classiques (stade SIDA)

    Augmentation des comorbidits non-SIDA-induites (2/3 des hospitalisation en USI) secondaires :

    Iatrognie lie aux ARV

    Vieillissement (acclr par linfection VIH)

    Infection chronique par le VIH

  • Pathologies infectieuses : Bactriennes non tuberculeuse

    Tuberculose pulmonaire

    Pneumocystose

    Autres

    Pathologies tumorales : Cancer bronchopulmonaire primitif

    Maladie de Hodgkin

    Lymphome Malin Non Hodgkinien

    Pathologies lie HHV8 : Sarcome de Kaposi

    Maladie de Castelman Multicentrique

    KSHV Inflammatory Cytokine Syndrome

    Lymphome primitif des sreuses

    Le Syndrome de Reconstitution Immunitaire (IRIS)

    Le Syndrome dInfiltration Lymphocytaire : Multilocular thymic cyst

    Pneumopathie interstitielle lymphoide

    La BPCO

    LHypertension artrielle pulmonaire (HTAP)

  • Incidence en baisse depuis ARV

    Mais baisse moins importante que pour les affections opportunistes (Pneumopathie bactrienne > Pneumocystose)

    Reste toujours 10 25 X plus frquent que chez les srongatifs

    Multifactoriel :

    Comorbidits : tabac, alcool, drogues

    Taux bas de CD4 augmente le risque

    Sensibilit aux germes encapsuls

  • Germes : Pneumocoque +++

    Haemophilius Influenzae

    Staphylococcus Aureus

    Pseudomonas Aeruginosa

    Legionnella Pneumoniae

    Mycoplasma et Chlamydia Pneumoniae

    Rhodococcus Equi

    Nocardia Asteroides

    Prsentation clinico-biologique : Toux Expectoration

    Dyspne Douleurs thoraciques (pleurale)

    Hyperthermie Frissons

    Syndrome inflammatoire biologique

    +/- spcificits dues au germe

    Evolution clinique pouvant tre plus rapide et plus svre que chez les patients srongatifs

  • Aspect limagerie :

    Foyer de condensation segmentaire ou lobaire

    Infiltrats rticulonodulaires bilatraux / multifocaux

    Plages de verre dpoli bilatrales : Mimant +/- pneumocystose

    H. Influenzae

    Nodules et foyers de condensation excavs S. Aureus P. Aeruginosa R. Equi

    Risque dvolution vers lempyme pleural

    Epanchement pleural ractionnel

  • Prsentation particulire : Nocardia Asteroides :

    Nodules pulmonaires : Unique ou multiples Tendance la cavitation

    Plages de condensation (multi)lobaire

    +/-Atteinte pleurale associe :

    Epanchements Epaississements

    +/- Extension la paroi thoracique

    Incidence 140 X > dans population sropositive

  • Infection Mycobacterium tuberculosis (BK)

    Par rapport aux patients srongatifs : Risque de dvelopper une tuberculose est 50 x plus lev chez les

    patients sropositifs

    Le taux de tuberculoses rsistantes est plus lev

    Malgr lavnement des ARV, elle reste la principale cause de mortalit chez le patient sropositif : Compte pour 22% des causes de dcs rapports au VIH en 2010

  • Aspect limagerie : dpend du taux de CD4 :

    CD4 > 200 C/L => Aspect de ractivation : Stigmates de dissmination bronchogne :

    Micronodules centrolobulaires branchs : arbres en bourgeons Rosettes acinaires

    Masse et plages de condensation => excavation Prdominance ces anomalies dans les segments postrieurs et suprieurs

    50 < CD4 Aspect variable :

    PIT : Adnomgalies mdiastinales ncrotiques Miliaire : Micronodules de distribution hmatogne (au hasard)

    < 50 C/L => Aspect non spcifique :

    Plages de condensation et/ou verre depoli diffuses Epanchement pleural

  • CD4 > 200 C/L

  • 50 < CD4 < 200 C/L

  • Infection fongique P. Jiroveci survenant quand taux CD4 < 200 C/L

    Nette diminution de son incidence depuis ARV : 165/10 000 en 1996

    38/10 000 en 2001

    Reste la pathologie inaugurale du SIDA la plus frquente en France

  • Aspect au TDM :

    Plages de verre dpoli :

    Confluentes

    Bilatrales et symtriques

    Prdominance prihilaire

    Epargnant lextrme priphrie

    Larges images kystiques (10 30% cas)

    Lobes suprieurs ++

    Rsolutives sous traitement

    Risque de pneumothorax

    Plages de condensation

    Micronodules et Epaississements septaux

    A voquer de principe devant une pneumopathie interstitielle rfractaire aux ATB classiques

    Confirmation diagnostique : LBA

  • Germes : Histoplasmose

    Cryptococcose

    Mycobactries atypiques

    Toxoplasmose pulmonaire

    Incidence en nette diminution depuis linstauration des ARV

  • Parmi les pathologies non opportunistes : Tumeur la plus frquente

    Une des principales causes de mortalit

    60 80% des patients VIH aux USA sont fumeurs (2 3 x suprieurs pop gnrale)

    Toutefois le VIH reste un FdR indpendant : aprs ajustement statistique (tabac et autres facteurs confondants), lincidence du cancer pulmonaire reste significativement suprieur chez

    les patients sropositifs (versus srongatifs)

  • Mcanisme physiopathologique non clair : Inflammation chronique ? Infection pulmonaire rcurrentes ? Immunosuppression ?

    Pas de lien clairement tabli avec le taux de CD4, la

    charge virale ou les ARV

    Les tumeurs priphriques (avec atteinte prdominant dans les lobes sup) sont retrouves chez les patients aux ATCD de tuberculose ou pneumocystose. ( tumeurs centrales)

  • Par rapport aux patients srongatifs : Les types histologiques sont les mmes dans les mmes proportions :

    ADK > CE > CBPC

    Aspect des lsions limagerie est identique

    Sujets sropositifs sont en gnral plus jeunes au moment du diagnostic

    Lsions sont dcouvertes un stade souvent plus avanc (III ou IV)

  • Incidence nettement majore depuis lavnement des ARV => devenue 14 X suprieure celle de population gnrale

    Rle de EBV (retrouv dans 100% des cas)

    Risque major en cas dimmunodpression modr et dcroit ensuite avec le taux de CD4

  • Prsentation clinique : AEG, Prurit Signes B :

    Hyperthermie Sueurs nocturnes Amaigrissement

    Syndrome cave suprieur

    Aspect limagerie :

    Polyadnomgalies (mdiastinales++) Nodules pulmonaires Masses ou pseudomasses parenchymateuses :

    Parfois isoles sans adnomgalies Avec bronchogramme arique dans 50% des cas

    Masses et/ou panchements pleuraux Hpato-splnomgalie

  • Incidence en baisse depuis ARV

    Globalement mme prsentation clinico-radiologique que Hodgkin

    EBV moins retrouv ( seulement dans 60% cas)

  • Tumeur maligne lie au VIH la plus frquente

    Facteurs de risques : Titre lev de Ac anti HHV-8

    Taux abaiss de CD4 ( mortalit reste leve lheure actuelle

  • Aspect limagerie :

    Condensations pri-broncho-vasculaire avec irradiations en flammche

    Nodules irrguliers peri-broncho-vasculaire ou pri-hilaire.

    Epaississement des septa interlobulaires

    Opacits en verre dpoli

    Nodules scissuraux avec panchements pleuraux

  • Syndrome lymphoprolifratif non spcifique du patient VIH : 2 types Anapath : Hyalino-vasculaire ou plasmocytaire

    2 formes : Uni ou multicentriques

    Identification de HHV8 (Biopsie ganglionnaire) chez presque 100% des patients VIH prsentant la maladie

    Contrairement au SK, la majorit des patients atteints ont un taux de CD4 > 200 C/L

  • Prsentation clinico-biologique : Hyperthermie

    Amaigrissement, Malaises

    Hpato-splnomgalie, Polyadnopathies

    dme, panchements pleuraux et pritonaux

    Hypolbuminmie, Hyponatrmie

    Cytopnies

    Syndrome inflammatoire biologique

    Charge virale sanguine en HHV-8 leve

    Pronostic sombre

  • Aspect limagerie

    Manifestations thoraciques : Adnomgalies rhausses au temps artriel Nodules pulmonaires centrolobulaires Epaississement septal et pri-broncho-vasculaire Foyers de condensation parenchymateux ou de

    verre dpoli +/-bronchectasies de tractions panchements pleuraux

    Manifestations extra thoraciques : Hpato-splnomgalie Ascite Polyadnomgalie Epaississement du fascia rtropritonal

  • Dcrit en 2010 Tableau proche de MCM

    Manifestations cliniques et paracliniques: Hyperthermie - Sueurs nocturnes

    Asthnie et amaigrissement

    Polyadnopathie et hpato-splnomgalie

    Epanchement pleural

    Pas danomalie parenchymateuse pulmonaire rapporte

    Taux srique lev de HHV-8 et IL-6

    Hypoalbuminmie, Hyponatrmie

    Biopsie : non en faveur de MCM

    Trai