thèse: etat des lieux de la permanence des soins dans le bas-rhin en 2011

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UNIVERSITE DE STRASBOURG FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG

ANNEE : 2011 N° : 161

THESE

PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Mention Médecine Générale

PAR

Eric Kelhetter

Né le 8 mars 1975 à Strasbourg

Titre de la Thèse

ETAT DES LIEUX DE LA PERMANENCE DES SOINS DANS LE BAS-RHIN EN 2011

Président de thèse : Professeur Jean-Pierre Dupeyron Directeur de thèse : Docteur Sylvain Henry

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SERMENT D'HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je jure au nom de l'Etre suprême d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe.

Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne

servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser les crimes.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis resté fidèle à mes

promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.

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REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUPEYRON qui nous a fait le grand

honneur d’accepter de présider le jury de cette thèse.

Nous sommes honorés de l’intérêt que vous avez porté à ce travail et vous en

remercions.

A tous les membres du jury, pour votre intérêt et votre disponibilité. Merci

d’avoir accepté de juger ce travail.

A Monsieur le Dr Hervé DELPLANCQ, pour votre aide précieuse et le temps que

vous nous avez consacré.

A mon directeur de thèse et ami, Monsieur le Dr Sylvain HENRY, merci pour ta

disponibilité et tes précieux conseils tout au long de cette année.

A mon réseau de confrères, de professionnels de la santé et amis,

Pour votre soutien tout au long de cette année, votre aide, vos avis et nos

discussions passionnantes sur l’avenir de la médecine. Je remercie

particulièrement le Dr Jacques Lucas, le Dr Caroline Duquenne, le Dr Jean-

Jacques Fraslin, le Dr Hélène Rossinot, Mlle Soraya Formica, Mlle Audrey-Anne

Boustany, le Dr Frédéric Grabli et Mlle Anne Diamantidis. #FF.

A mes confrères de SOS Médecins,

J’ai eu beaucoup de plaisir à travailler à vos côtés pendant ces trois années.

Vous avez inspiré le sujet de cette thèse, au centre de nos vies

professionnelles. Merci pour votre confiance et votre amitié.

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A mes parents bien-aimés, qui m’ont permis de faire des études de médecine

et m’ont soutenu, conseillé et encouragés toutes ces années. Je vous remercie

du fond du cœur pour tout ce que vous avez fait pour moi.

A ma famille,

A Marc, Sophie, Stéphanie, Aurélie et Laetitia, que je salue ici pour tous les

bons moments passés et à venir.

A ma grand-mère maternelle, Thérèse, que je remercie pour son admiration et

son affection.

A mon oncle Fernand, à ma marraine Mireille, à mes cousins Cédric, Sébastien

et Stéphan. Malgré l’éloignement et nos vies bien remplies, soyez assurés de

ma profonde affection.

A mes amis,

Anne et Gaël à qui je souhaite beaucoup de bonheur, Audrey, Marie-Céline,

Agathe, Sébastien… Je vous remercie pour votre soutien, les projets et les bons

moments à venir.

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TABLE DES MATIERES

SERMENT D'HIPPOCRATE ................................................................................. 12

REMERCIEMENTS ............................................................................................. 13

TABLE DES MATIERES .................................................................................... 15

ABREVIATIONS ................................................................................................. 25

INTRODUCTION ................................................................................................ 27

PARTIE 1 : DEFINITIONS, HISTOIRE ET ORGANISATION DE LA PDS ................. 29

1. DEFINITION ET PRINCIPES GENERAUX .......................................................... 30

1.1. Définition actuelle de la Permanence des Soins .............................. 30

1.2. Principes généraux .......................................................................... 30

2. CONTEXTE D’UNE REMISE EN QUESTION NECESSAIRE ................................. 31

2.1. L’inflation de la demande médicale ................................................. 32

2.2. Une démographie médicale défavorable ......................................... 33

2.3. De nouvelles aspirations .................................................................. 34

2.3.1. Etat des lieux ...................................................................... 34

2.3.2. Concernant les médecins libéraux ...................................... 35

2.3.2.1. Généralités ............................................................. 35

2.3.2.2. Profil de la jeune génération .................................. 35

2.3.2.3. Mode d’exercice plébiscité ..................................... 36

2.3.2.4. Considérations personnelles et familiales ............... 36

16

2.3.2.5. La Permanence des Soins ....................................... 37

2.3.3. Concernant les médecins hospitaliers ................................. 37

2.4. Une pénibilité accrue ....................................................................... 38

2.4.1. Concernant les obligations .................................................. 38

2.4.2. A propos des gardes ........................................................... 39

2.4.3. A propos du risque médico-légal ........................................ 39

3. ASPECTS HISTORIQUES ................................................................................. 41

3.1. La grève des gardes de 2001 ............................................................ 41

3.2. Début de la réflexion : Le rapport Descours ..................................... 42

3.3. Les Clarifications de la circulaire ministérielle du 16 avril 2003 ....... 43

3.4. Les décrets d’application qui ont suivi ............................................. 44

4. LES TEXTES DE LOI QUI REGISSENT LA PDS EN 2011 ..................................... 45

4.1. Le Code Pénal .................................................................................. 45

4.1.1. L'omission de porter secours .............................................. 46

4.1.2. L'appréciation du péril par le médecin garde ...................... 46

4.1.3. L’attitude du médecin de garde face à un péril pressenti ou

identifié ........................................................................................ 47

4.1.4. L'absence de risque pour le médecin de garde ................... 48

4.2. Le Code de Déontologie Médicale ................................................... 49

4.2.1. La participation aux gardes est basée sur le volontariat ..... 49

4.2.2. La continuité des soins ........................................................ 49

4.2.3. L’assistance à personne en danger ..................................... 50

17

4.2.4. Comptes rendus aux confrères et aux médecins traitant lors

des appels urgents en garde ......................................................... 50

4.2.5. De la qualité des soins ........................................................ 51

4.3. Le Code de la Santé Publique ........................................................... 51

4.3.1. Organisation générale (Article R6315-1) ............................. 52

4.3.2. Le tableau de garde (Article R6315-2) ................................. 53

4.3.3. L’accès au médecin de garde (Article R6315-3) ................... 53

4.3.4. Les modalités de participation à la PDS (Article R6315-4) ... 54

4.3.5. Régulation et télémédecine (Article R6315-5) .................... 54

4.3.6. Le cahier des charges régional (Article R6315-6)................. 56

4.3.7. Mission du CODAMUPS-TS (Décret numéro 2010-810)....... 57

5. LES ACTEURS DE LA PDS ............................................................................... 58

5.1. L’Agence Régionale de Santé ........................................................... 58

5.1.1. Présentation ....................................................................... 58

5.1.2. Organisation ....................................................................... 59

5.1.2.1. Le Directeur Général .............................................. 59

5.1.2.2. Le conseil de surveillance ....................................... 60

5.1.2.3. Les instances de concertation ................................. 61

5.1.3. Financement ....................................................................... 61

5.1.4. Le Projet Régional de Santé (PRS) ....................................... 62

5.1.5. Concernant la PDS .............................................................. 64

5.2. CDOM et ADPS-67 ........................................................................... 65

5.3. CODAMUPS-TS ................................................................................ 66

18

5.3.1. Composition ....................................................................... 66

5.3.1.1. Des représentants des collectivités territoriales ..... 67

5.3.1.2. Des partenaires de l'aide médicale urgente............ 67

5.3.1.3. Des membres nommés sur proposition des

organismes qu'ils représentent (non-exhaustif) .................. 67

5.3.2. Durée des Mandats ............................................................. 68

5.3.3. Fonctionnement et missions ............................................... 68

5.3.3.1. Le sous-comité médical .......................................... 68

5.3.3.2. Le sous-comité des transports sanitaires ................ 69

5.4. L’Aide Médicale Urgente (AMU) ...................................................... 69

5.4.1. Historique du SAMU ........................................................... 69

5.4.2. Ses Missions ........................................................................ 71

5.4.2.1. Les urgences au quotidien ...................................... 71

5.4.2.2. Les plans de secours « exceptionnels » ................... 71

5.4.2.3. Plans Particuliers d’Intervention (PPI) et sites Seveso

........................................................................................... 71

5.4.2.4. L’enseignement et la recherche .............................. 72

5.5. SOS Médecins .................................................................................. 72

5.5.1. SOS Médecins France .......................................................... 72

5.5.2. SOS Médecins Strasbourg ................................................... 73

5.5.2.1. Présentation ........................................................... 73

5.5.2.2. Zone de couverture ................................................ 74

5.5.2.3. Activité complémentaire ........................................ 75

19

5.6. L’ASUM 67 ....................................................................................... 76

5.7. Les médecins libéraux au sein de l’ADPS67...................................... 76

6. ASPECTS FINANCIERS DE LA PDS (49) ........................................................... 78

6.1. Le coût de l’activité médicale .......................................................... 78

6.1.1. Rémunération des Médecins Régulateurs .......................... 78

6.1.2. Rémunération des Médecins Effecteurs ............................. 78

6.1.2.1. Rémunération forfaitaire de l’astreinte .................. 78

6.1.2.2. Rémunérations à l’acte .......................................... 79

6.2. Le coût des transports sanitaires ..................................................... 80

6.2.1. Tarification conventionnelle des transporteurs sanitaires .. 80

6.2.1.1. Les forfaits ............................................................. 80

6.2.1.2. Le tarif kilométrique ............................................... 81

6.2.1.3. Les Majorations ..................................................... 81

6.2.1.4. Les suppléments ..................................................... 82

6.2.2. Le Coût d’une ASSU sur les horaires de PDS ........................ 82

6.3. Les coûts du centre de régulation et d’une intervention SMUR ....... 83

6.4. Le coût des transports héliportés .................................................... 83

7. ORGANISATION DE LA PDS DU BAS-RHIN ..................................................... 84

7.1. Généralités ...................................................................................... 84

7.2. Bassin de population concerné ........................................................ 84

7.3. Sectorisation .................................................................................... 86

7.3.1. Au niveau national .............................................................. 86

7.3.2. Dans le Bas-Rhin ................................................................. 87

20

7.3.2.1. Les territoires de santé ........................................... 87

7.3.2.2. Les secteurs de PDS ................................................ 89

7.4. Fonctionnement .............................................................................. 91

7.4.1. Évolutions et expériences passées ...................................... 91

7.4.2. Fonctionnement actuel ....................................................... 92

7.4.2.1. La régulation médicale ........................................... 93

7.4.2.2. Infrastructure ......................................................... 96

7.4.2.3. Classification des modes de réponse .................... 100

7.4.2.4. Les effecteurs ....................................................... 102

PARTIE 2 : ETAT DES LIEUX DE LA PERMANENCE DES SOINS DANS LE BAS-RHIN

................................................................................................................... 107

1. METHODOLOGIE ........................................................................................ 108

2. BILAN D’ACTIVITE DE LA PDS DU BAS-RHIN ................................................ 110

2.1. Généralités .................................................................................... 110

2.1.1. Evolution des appels depuis 2006 ..................................... 110

2.1.2. Répartition mensuelle des appels de 2007 à 2010 ............ 111

2.1.3. Répartition hebdomadaire des appels .............................. 111

2.1.4. Répartition horaire des appels .......................................... 112

2.1.5. Provenance des appels ..................................................... 115

2.1.5.1. Selon le type d’appelants ..................................... 115

2.1.5.2. Selon le type de lieu d’appel ................................. 116

2.1.5.3. Selon le secteur d’appel ........................................ 117

2.1.5.4 Selon la classe d’âge ............................................. 120

21

2.1.5.5. Les demandes de la Police et de la Gendarmerie .. 121

2.2. Analyse des appels ........................................................................ 122

2.2.1. Motifs d’appels les plus fréquents .................................... 122

2.2.2. Classification CISP des appels............................................ 123

2.2.3. Pourcentage de régulation médicale ................................ 124

2.3. Prise en charge des patients .......................................................... 125

2.3.1. Modes de réponse ............................................................ 125

2.3.2. Sollicitations des médecins ............................................... 126

2.3.2.1. Activité globale .................................................... 126

2.3.2.2. Sollicitations par segments horaires ..................... 126

2.3.2.3. Sollicitations par secteurs ..................................... 127

2.3.3. « Efficacité » de la régulation ............................................ 130

2.3.4. Répartition Consultations-Visites ...................................... 133

2.4. Devenir des patients ...................................................................... 134

2.4.1. Devenir global des patients ............................................... 134

2.4.2. Devenir des patients par plages horaires .......................... 135

PARTIE 3 : DISCUSSION ET PERSPECTIVES D’AVENIR POUR LA PERMANENCE

DES SOINS ................................................................................................... 137

1. De la mission de la permanence des soins .................................................. 138

2. A propos des résultats ................................................................................ 139

2.1. Evolution de l’activité globale ........................................................ 139

2.2. Répartition temporelle des appels ................................................. 140

2.2.1. L’importance de l’activité de week-end ............................ 140

22

2.2.2. L’importance de l’activité en début de nuit ...................... 140

2.2.3. L’existence de pics d’activité ............................................. 140

2.2.4. L’existence de variations saisonnières .............................. 141

2.3. Provenance des appels .................................................................. 141

2.3.1. Les appelants .................................................................... 141

2.3.2. Âge et sex-ratio des patients ............................................ 142

2.3.3. Origine géographique des appels ...................................... 142

2.4. Régulation médicale et activité des médecins de garde ................ 143

2.5. Les Hospitalisations ....................................................................... 143

3. Du point de vue des médecins bas-rhinois ................................................. 144

3.1. Concernant l’élaboration du tableau de garde .............................. 144

3.2. A propos de la régulation .............................................................. 145

3.3. A propos du fonctionnement des secteurs .................................... 146

3.4. Evolutions et doléances des médecins libéraux ............................. 147

3.4.1. Concernant la sectorisation .............................................. 147

3.4.2. Concernant le tableau de garde ........................................ 147

3.4.3. Concernant les gardes assurées en Maison Médicale de

Garde.......................................................................................... 147

3.4.4. Deux problèmes majeurs à venir dans les 5 ans ? ............. 148

3.4.5. Souhait d’arrêter la PDS à minuit ...................................... 148

3.4.6. Secteurs élargis après minuit ............................................ 149

4. Problématiques actuelles ........................................................................... 149

4.1. Un budget revu à la baisse ............................................................. 149

23

4.2. La fragilité des secteurs à 5 ans et la désertification médicale ....... 150

4.3. Les actes médico-légaux ................................................................ 150

4.4. La cohérence des secteurs ............................................................. 150

4.5. Le « problème » de la nuit profonde ............................................. 151

5. Propositions d’améliorations de la PDS ...................................................... 151

5.1. Eduquer et mieux informer la population ..................................... 151

5.2. Remotiver les médecins libéraux ................................................... 152

5.3. Feed-back et réseaux de communications ..................................... 154

5.4. Renforcer la régulation et développer la télémédecine ................. 155

5.5. Promouvoir la garde paramédicale ............................................... 155

5.6. Le repos de sécurité ...................................................................... 156

5.7. Travail en maisons médicalisées de garde et structures de groupes

............................................................................................................. 157

5.8. Lutter contre le consumérisme médical galopant .......................... 159

6. Perspectives d’avenir de la PDS .................................................................. 160

6.1. En milieu urbain............................................................................. 161

6.2. En milieu péri-urbain ..................................................................... 161

6.3. En secteur rural éloigné ................................................................. 161

CONCLUSION .................................................................................................. 163

TABLE DES ILLUSTRATIONS .......................................................................... 167

Cartes ............................................................................................................. 167

Figures ........................................................................................................... 167

Tableaux ......................................................................................................... 169

24

ANNEXES ..................................................................................................... 171

Annexe 1 : Présentation du système embarqué EPOS .......................... 172

Annexe 2 : Classification Internationale des Soins Primaires (CISP) ...... 174

Annexe 3 : Questionnaire ARS Alsace - Décembre 2010 ....................... 177

BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................... 182

25

ABREVIATIONS

ADPS67 : Association Départementale de la Permanence des soins du

Bas-Rhin

AR : Ambulance de Réanimation

ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation

ARS : Agence Régionale de Santé

AMU : Aide Médicale Urgente

ASIP Santé : Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé

ASSU : Ambulance de Secours et de Soins d’Urgence

ASUM 67: Association de Soins et d'Urgences Médicales du Bas-Rhin

CAPTV : Centre Antipoison et de Toxicovigilance

CISP : Classification Internationale des Soins Primaires

CDOM : Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins

CODAMUPS-TS : Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de

la PDS et des Transports Sanitaires

CRRA : Centre de Réception et Régulation des Appels

CRSA : Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie

CTI : Computer Telephony Interface ou Couplage Téléphonie

Informatique

CUS : Communauté Urbaine de Strasbourg

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des

Statistiques

FS : Fourgon Secours

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GAV : Garde à Vue

IGA : Inspection Générale de l’Administration

IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales

inVS : Institut de Veille Sanitaire

ISP : Infirmier Sapeur-Pompier

MGE : Cotation de majoration des actes pour les enfants de 2 ans à 5 ans

et 11 mois révolus

MNO : Cotation de majoration des actes pour les nourrissons (Naissance

à 24 mois)

PARM : Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale

PDS : Permanence Des Soins

POI : Plan d’Organisation Interne (des secours, sites Seveso 2)

PPI : Plan Particulier d’Intervention

PRS : Projet Régional de Santé

SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente

SAU : Service d’Accueil des Urgences

SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours

SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation

TIC : Technologies de l'Information et de la Communication

ToIP : Telephony over IP ou Téléphonie sur IP (Internet Protocol)

UNCAM : Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie

URCAM : Union Régional des Caisses d’Assurance Maladie

URPS : Union Régionale des Professions de Santé (Remplace les URML)

VLM : Véhicule Léger Médicalisé

VLMHR : Véhicule Léger Médicalisé Hors Route

VSAV : Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes

27

INTRODUCTION

Sujet au centre des préoccupations actuelles, la prise en charge des patients en

dehors des horaires de consultation, a dû s'adapter à de nouvelles attentes de

la population et des politiques, ainsi qu'aux aspirations des nouvelles

générations de médecins.

Force est de constater que ces changements ne se sont pas toujours opérés

dans la sérénité. Depuis des décennies, les médecins libéraux assuraient en

vertu de l’article 77 du code de déontologie médicale, une continuité des soins

de jour comme de nuit.

Depuis les grèves de 2001 (1), on assiste à une évolution profonde de la

profession médicale. L’un de ses pans majeurs, « la Garde », a bénéficié de

nombreuses évolutions au niveau législatif, afin de devenir une structure

moderne de réponse aux besoins de la population.

Parallèlement à cela, le contexte a fondamentalement changé, avec la

diminution du nombre de médecins, le désengagement des médecins libéraux

dans les tours de gardes de certains secteurs, la féminisation, le souhait de

travailler à temps partiel pour certains et le vieillissement de la population

médicale (2). Les notions de pénibilité, d’épanouissement professionnel et

personnel et de qualité de vie, ont pris de plus en plus d’importance aux yeux

de la profession, notamment auprès des jeunes médecins (3) (4). Tout cela

mène à une diminution de l’offre de soins à venir.

Actuellement la permanence des soins dans le Bas-Rhin ne souffre pas de zones

sous-médicalisées, avec une participation des médecins généralistes à la PDS

28

estimée à plus de 80% en Alsace (5). Mais comme au niveau national (5), le

volontariat s’essouffle et l’avenir à cinq ans reste préoccupant.

A l'heure où la ruralité reconquiert des parts, gagne des habitants, la France se

dirige vers une nouvelle politique de l'aménagement du territoire (6), afin de

garantir une égalité d'accès au service public sur l'ensemble du territoire. Dans

ce contexte, depuis le 13 juillet 2010, l’organisation de la permanence des soins

a été confiée à l’Agence Régionale de Santé.

Dans une première partie, nous allons définir ce qu’est la PDS, son histoire, les

textes qui la régissent, ses acteurs ainsi que son organisation dans le Bas-Rhin.

Ensuite, nous analyserons l’activité de la PDS dans le Bas-Rhin en 2010, et en

particulier la provenance, les motifs d’appel selon la Classification

Internationale des soins Primaires (CISP), les symptômes d’appel, les

diagnostics posés et le devenir des patients.

Dans une troisième partie, nous aborderons également les résultats de la

dernière enquête départementale de l’ARS adressée aux médecins libéraux du

Bas-Rhin concernant le fonctionnement des secteurs de garde, les doléances

des médecins et les problèmes qui se posent.

Enfin, nous discuterons de la pertinence de tous ces résultats, du rôle de la PDS

dans notre département, ainsi que des perspectives d’évolution et

d’amélioration, afin de préparer au mieux l’avenir.

29

PARTIE 1 : DEFINITIONS, HISTOIRE ET ORGANISATION DE LA PDS

30

1. DEFINITION ET PRINCIPES GENERAUX

1.1. Définition actuelle de la Permanence des Soins

La Permanence des soins est une mission de service public, régie par les décrets

de loi du 13 juillet 2010 (7).

C’est l’organisation mise en place afin de répondre à la demande de soins non

programmés ne relevant pas d’urgences vitales, en-dehors des heures

d’ouverture des cabinets médicaux et des centres de santé, la nuit de 20h à 8h,

les week-ends, jours fériés et ponts.

1.2. Principes généraux

La permanence des soins s’articule autour d’une régulation médicale, afin

d’analyser au mieux le besoin exact des patients et d’apporter la réponse la

mieux adaptée à chaque situation, et ce dans les meilleurs délais.

Le ressenti de l’urgence par les appelants est souvent biaisé car souvent cela

génère stress, sentiment de panique et d’impuissance face à la situation. La

nuit, ces situations sont ressenties comme étant plus graves en raison de

l’horaire d’appel, de l’isolement ou de la situation géographique éloignée des

centres de secours.

Cela constitue toute la difficulté de cette première phase, qui est l’appel à

l’aide.

Après régulation par le médecin régulateur, une réponse médicale adaptée

peut très souvent impliquer bon nombre d’acteurs tels les médecins libéraux

d’astreinte, les médecins d’associations conventionnées comme SOS Médecins

ou l’ASUM (Association de Soins et d'Urgences Médicales), les équipages de

SMUR, les pompiers (VSAV, FS), les transporteurs sanitaires, dont les

31

équipages d’ASSU, ainsi que les services d’accueil des urgences, qu’ils soient

publics ou privés, les services spécialisés…

La permanence des soins implique une organisation sans faille, une chaine de

moyens humains et logistiques, au service de la population. Elle réunit aussi

bien des acteurs publics que libéraux. Cette organisation est sous la

responsabilité du Directeur général de l’Agence Régionale de Santé (en

substitution du Préfet par le passé).

Depuis juillet 2010, l’organisation de la PDS est régionale, avec des déclinaisons

départementales. Au niveau départemental demeurent :

- L’échelon de concertation et d’évaluation (CODAMUPS-TS)

- L’échelon fonctionnel des Conseils Départementaux de l’Ordre des

Médecins (CDOM)

- L’organisation de la régulation médicale

- L’échelon fonctionnel des Services Départementaux d’Incendie et de

Secours (SDIS)

2. CONTEXTE D’UNE REMISE EN QUESTION NECESSAIRE

La permanence des soins est un des chantiers prioritaires du gouvernement

depuis plusieurs années. Elle est un maillon important de la médecine

ambulatoire et s’inscrit dans une problématique plus globale, celle de l’état de

santé de la profession.

32

2.1. L’inflation de la demande médicale

La demande de soins médicaux n’a cessé de progresser en France, depuis la fin

des années 80. La consommation des soins ambulatoires liés aux médecins qui

représentait une dépense de 13 milliards d’euros en 1995, est passée à 22,1

milliards d’euros en 2009 (8). De manière plus globale, le taux de croissance de

la consommation de soins et de biens médicaux s’est envolé à partir de 1998

pour atteindre un pic de 2001 à 2003, à plus de 4,5% concernant les volumes

de consommation et à plus de 6% concernant les prix (9).

On observe un recours abusif aux services d’urgences hospitaliers, qui engorge

ces services et rend plus difficile leur mission première. Le nombre de passages

dans les services d’urgences, a doublé entre 1990 et 2004 : il est passé de 7 à

14 millions. Une situation paradoxale, comme l’indique le rapport de la Cour

des Comptes sur la sécurité sociale de septembre 2007, « car ces passages, le

plus souvent, ne correspondent pas à une situation d’urgence vitale ou grave,

puisque dans les trois quarts des cas environ, les patients retournent à domicile

après consultation ». Les services d’urgences hospitaliers sont devenus, pour

une part importante, des services de consultations non programmées. Le

rapport du Dr Hubert de novembre 2010, estime que 70% des usagers se

présentent directement aux urgences, sans contact médical préalable, ne

serait-ce que téléphonique (10).

Afin d’éviter l’engorgement des services hospitaliers, et d’optimiser la charge

de travail des différents médecins de garde, il est nécessaire d’avoir un système

de régulation de la demande médicale non programmée, en amont, qui soit

bien organisé et bien connu du grand public. Ce dernier point ne semble pas

encore acquis.

33

2.2. Une démographie médicale défavorable

Alors que la population exprime une demande médicale de plus en plus forte

en matière de soins non programmés, la profession médicale évolue vers un

déclin démographique préoccupant.

Les effectifs ont bel et bien augmenté de façon régulière ces trente dernières

années, et la densité médicale en activité régulière également. Cette dernière

est passée de 206 à 324 médecins pour 100.000 habitants en 2010 (2).

Cependant, le vieillissement de la profession témoigne d’un recrutement très

insuffisant des jeunes médecins, lié à un Numerus Clausus trop restrictif. Entre

1979 et 2009, le nombre de médecins inscrits au tableau de l’ordre (actifs et

retraités) est passé de 112 066 à 216 450, soit une augmentation de 93%. La

part des médecins retraités a enregistré quant à elle une augmentation de

563%.

Plus inquiétant encore, seules 8 régions en France, dont l’Alsace, ont une

densité médicale supérieure à la moyenne nationale. Ces disparités sont

inquiétantes notamment en région Picardie, Centre et Haute-Normandie.

Dans ces conditions la Permanence des Soins ne peut être assurée de manière

égale sur l’ensemble du territoire.

Au dernier recensement du CNOM, 42,5% des médecins généralistes libéraux

en activité régulière, sont âgés de 50 à 59 ans. La tranche d’âge des 60 ans et

plus, qui partira en retraite dans les 5 prochaines années, représente 20% des

effectifs. Les médecins de moins de 40 ans, au contraire, ne représentent que

10,8% des effectifs.

Par ailleurs, la profession s’est nettement féminisée ces dernières années,

faisant jeu égal voire surpassant les effectifs masculins pour certaines tranches

34

d’âge. Les femmes privilégient une activité salariée, mieux compatible avec une

vie de famille.

Mais de manière globale, quel que soit le sexe, l’activité salariée a pris le pas

sur l’exercice en libéral. Depuis 1997, l’exercice salarié est supérieur en effectifs

et ne cesse d’augmenter. Entre 2006 et 2009, les effectifs salariés ont

augmenté de 72,5%, alors que les médecins libéraux peinent à se maintenir.

Alors que dans les années 80, un médecin sur deux choisissait un exercice

libéral, à ce jour ils ne sont plus que un sur dix.

Ces tendances ne peuvent qu’accentuer la pénurie de médecins qui

participeront à la permanence des soins dans les dix prochaines années. De

nombreux secteurs risquent de ne plus pouvoir assurer la PDS dans ces

conditions.

2.3. De nouvelles aspirations

2.3.1. Etat des lieux

Selon une étude de la DRESS sur l’emploi du temps des médecins libéraux en

2010 (11), qui insiste sur la difficulté à définir avec précision les termes du

temps de travail (le temps médical, le temps administratif, le temps formation),

les médecins libéraux déclarent travailler entre 1100 et 3500 heures par an,

avec des écarts de niveau de travail considérables. Pour un médecin prenant

cinq semaines de congés annuels, cela équivaut à un temps de travail moyen

entre 23,4 et 74,4 heures par semaine.

A titre de comparaison les médecins hospitaliers déclarent en moyenne 2180

heures par an, soit 46,4 heures par semaines en moyenne. Si les chiffres des

libéraux n’amènent pas de commentaires particuliers en-dehors de la disparité

35

prévisible des résultats, les résultats des médecins hospitaliers semblent bien

en-dessous de la réalité.

2.3.2. Concernant les médecins libéraux

2.3.2.1. Généralités

Les médecins généralistes revendiquent une meilleure qualité de vie. A une

époque où les médecins hospitaliers obtiennent à force de négociations des

repos de sécurité en sortie de garde, les nouvelles générations aspirent à

concilier vie professionnelle et vie de famille (3).

A côté de cela, les médecins plus âgés, aspirent à « lever le pied » et en arrivent

à s’épuiser devant la charge de travail grandissante, et les effectifs du secteur

qui se resserrent d’année en année.

Corolaire de ces nouvelles aspirations, les médecins généralistes s’installent de

plus en plus tard en cabinet. L’âge moyen des médecins généralistes

remplaçants est de 44 ans. Les hommes représentent 45% des effectifs.

Une thèse de 2008 de la Faculté de Médecine de Nancy (4) s’est attelée à la

question des aspirations des futurs médecins, enquêtant auprès des étudiants

en DES de médecine générale et des médecins remplaçants. Ce travail a étudié

leur situation personnelle, leur façon d’envisager leur futur exercice et leurs

préoccupations au niveau familial.

2.3.2.2. Profil de la jeune génération

L’enquête réaffirme une nette féminisation des jeunes générations puisque les

femmes représentent 70% des personnes interrogées. 84% des personnes

interrogées souhaitent exercer en médecine générale ambulatoire, mais

seulement 62%, dont les hommes, désirent travailler à plein temps. Dans 50%

36

des cas le conjoint est médecin et dans 60% des cas le conjoint est considéré

comme mobile au niveau de son emploi.

2.3.2.3. Mode d’exercice plébiscité

Au cœur des aspirations se dégage une volonté quasi unanime d’exercer dans

une maison de santé pluridisciplinaire, associant d’autres médecins,

infirmières, kinésithérapeutes et même dentistes. La volonté qui se dégage est

celle de rompre avec l’isolement du médecin de famille « traditionnel » afin de

promouvoir le travail en réseau et optimiser les moyens logistiques et humains.

La notion de délégation de soins à des paramédicaux est souhaitée par

quasiment toutes les personnes interrogées. 86% d’entre-elles souhaitent

également un secrétariat et 65% une assistance de gestion, afin de les soulager

de la charge de travail et mieux se consacrer au temps médical. La maison de

santé n’a pas vocation à se substituer à la mission du système hospitalier et le

maintien du maillage du système sanitaire (Centre hospitalier à moins de 30

minutes, pharmacies locales, spécialistes…) leur semble indispensable afin

d’exercer au mieux leur profession. Plus de neuf personnes sur dix souhaitent

bénéficier d’une FMC (Formation Médicale Continue) organisée dans leur

secteur.

2.3.2.4. Considérations personnelles et familiales

Dans le choix de leur futur lieu d’exercice, entrent en ligne de compte la

proximité avec le lieu de résidence et la famille. Une place importante est

accordée au lieu de travail du conjoint (à 84%). D’autres critères apparaissent

majeurs tels la présence à proximité d’une périscolaire, d’une école

élémentaire, d’un collège et d’un lycée pour leurs enfants. La présence de lieux

de loisirs, de culture et de sport sont également plébiscités dans plus de deux

tiers des cas. L’installation en milieu rural intéresse près de 60% des personnes.

37

Sont délaissées les grandes villes de plus de 100 000 habitants, mais également

en raison du manque d’infrastructures les villages de moins de 1000 habitants.

2.3.2.5. La Permanence des Soins

Concernant le souhait de participer à la Permanence des Soins dans leur

activité future, les résultats sont en demi-teinte, au vu du mode de

fonctionnement du dispositif actuel. Seuls 54% souhaitent faire des gardes de

week-end, contre 46% en nuit dite profonde et 66% en garde de nuit en-dehors

des horaires précédents. Ceci rejoint les doléances exprimées par différents

chefs de secteurs, lors de la réunion ARS/ADPS67 de janvier 2011 (12), de se

désengager des gardes en nuit profonde, c'est-à-dire de minuit à 8h du matin.

2.3.3. Concernant les médecins hospitaliers

Les médecins hospitaliers aspirent également à travailler dans de meilleures

conditions en conciliant vie professionnelle et vie privée.

Or actuellement pour un médecin, il n’y a pas de plafond de durée de travail

en-dehors des fameuses « 48h par semaine maximum lissées sur quatre mois ».

Les heures de travail ne sont pas comptabilisées et dépassent le plus souvent

les cinquante heures par semaine. Les obligations de service se comptent en

« demi-journées », sans en préciser leurs durées.

Le travail au-delà de la durée maximale autorisée par la Directive Européenne

2003/88/CE du temps de travail, ou « Opt-out », est toléré sous certaines

conditions (volontariat, contrôle de la santé des travailleurs…) afin de laisser la

possibilité aux Etats de se mettre progressivement en conformité.

Dans les faits, la loi HPST a fragilisé les conditions de travail via le maintien de

l’opt-out, l’introduction de la notion d’un « temps inactif pendant la garde » et

38

d’un contrat clinicien jugé non déontologique par de nombreux syndicats dont

la Fédération Européenne des Médecins Salariés (FEMS).

Depuis des années les syndicats de médecins se battent pour améliorer les

conditions de travail, et diminuer sa pénibilité. Et dans la perspective d’une

révision de cette directive dans les mois ou l’année à venir, des syndicats

comme le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-

réanimateurs (SNPHAR) viennent d’écrire aux eurodéputés français pour les

sensibiliser à la question (13).

2.4. Une pénibilité accrue

Le métier de médecin généraliste devient de plus en plus ardu et de nombreux

facteurs accroissent la charge de travail ou la rendent plus délicate à gérer.

2.4.1. Concernant les obligations

De nouvelles obligations ont fait leur apparition. Certaines, comme la

formation médicale continue, sont perçues comme améliorant la qualité de la

pratique quotidienne. D’autres mesures sont vécues comme des contraintes

supplémentaires voire comme des mesures de surveillance rapprochée par la

caisse. Les relevés individuels d’activité et de prescription, transmis tous les

trimestres par la caisse d’assurance maladie et détaillant les statistiques de

prescriptions, des génériques entre autres, et des arrêts maladies, sont une

mesure de réponse responsable face à l’évolution galopante des dépenses de

santé de ces dernières années. Cependant elles sont parfois vécues comme

coercitives et donnent un aspect purement comptable à la prescription. Le

CAPI, Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles (14), a été lancé en

avril 2009 (date de publication au Journal Officiel). Il est passé à titre individuel,

entre l’assurance maladie et le médecin généraliste, et n’est pas une obligation

pour le moment. Son objectif est d’améliorer les pratiques professionnelles,

39

notamment en matière de santé publique et de prévention, ce qui est très

positif. Cependant il introduit également des objectifs purement comptables,

avec à la clé des rémunérations supplémentaires à type de primes, en cas

d’atteinte des objectifs. Certains généralistes craignent déjà que dans un futur

plus ou moins proche, le non-respect des objectifs s’accompagne de sanctions

financières ou d’une détérioration de la relation de confiance entre un patient

et son médecin. Ces craintes paraissent justifiées au vu des évolutions récentes

et de l’inclusion d’un « néo-CAPI » appelé également P4P (pour Pay for

performance, ou paiement à la performance) dans la Convention médicale

2011 et qui entrera en vigueur en 2012 (15).

2.4.2. A propos des gardes

La rémunération de la « garde » est jugée insuffisante en regard du service

d’intérêt public rendu. Le médecin doit être disponible toute la nuit, même

pour un faible nombre d’actes, faire face à des situations médicales parfois très

délicates, et encourt même parfois des risques pour sa propre sécurité dans

des quartiers dits « sensibles ». Cependant il n’y a pas de repos de sécurité, et

le médecin doit assurer ses consultations à partir de 8h du matin. La législation

actuelle ne prévoit pas d’obligation de repos de sécurité ni de compensation

financière à la fermeture d’une demi-journée du cabinet. Pourtant le risque de

commettre des erreurs médicales en sortie de garde est bel et bien présent et

justifie à lui seul d’avoir une permanence des soins organisée qui optimise

l’utilisation des ressources humaines.

2.4.3. A propos du risque médico-légal

Le médecin de famille s’est transformé ces dernières années en médecin

coordinateur entre milieux hyperspécialisés. Le métier devient de plus en plus

complexe, en raison de la part grandissante de l’ambulatoire, entre autres. Les

40

patients rentrent de plus en plus tôt de l’hôpital, notamment après des séjours

en chirurgie, et est à la charge du médecin de famille de gérer la suite.

Parallèlement à cela, on assiste à une augmentation du nombre de mises en

causes des généralistes devant les tribunaux depuis plusieurs années (16). Et

fait récent, le montant des indemnisations aux familles se fait de plus en plus

lourd.

Selon le rapport d’exercice 2009 de l’assureur « le Sou Médical » (Groupe

MACSF), « La mise en cause de la responsabilité médicale a été multipliée par

deux entre 1990 et 2000 ». Après une forte augmentation des déclarations de

sinistres corporels, au milieu des années 90, les chiffres se sont stabilisés ces

cinq dernières années mais représentent 1964 déclarations en 2009. Le taux de

sinistralité s’élève à 1,66 déclarations pour 100 sociétaires, toutes disciplines

médicales confondues. La sinistralité concernant les seuls médecins libéraux est

de 2,56 % (2,54 % en 2008) (17). Les disciplines les plus touchées restent la

chirurgie, l’anesthésie et la gynécologie-obstétrique, néanmoins un généraliste

sur deux risque d’être concerné durant sa carrière.

« 60 % des décisions pénales (tribunaux correctionnels et cours d’appel)

aboutissent à une condamnation. La peine la plus fréquemment prononcée est

l’emprisonnement (avec sursis) » (17).

Les principales causes de poursuites sont le retard diagnostic, le retard d’avis

spécialisé, le retard de prise en charge des situations d’urgence.

Par ailleurs les montants des indemnisations ont doublés en cinq ans. Pour le

médecin généraliste ils s’élèvent en moyenne à 236 000€ par sinistre.

Au-delà de considérations techniques telles que la généralisation de

l’application de la nomenclature Dintilhac, qui tendent à majorer les frais de

41

justice, la jurisprudence a évolué de façon très défavorable en 2010.

Auparavant pour qu’il y ait préjudice et donc condamnation et indemnisation, il

fallait qu’il y ait « une perte de chance ». La jurisprudence actuelle semble

condamner pour « l’éventualité d’une perte de chance hypothétique » (17).

Les dernières jurisprudences montrent le durcissement des jugements qui sont

à craindre pour les années à venir.

3. ASPECTS HISTORIQUES

Avant 2003, la permanence des soins reposait avant tout sur le médecin

généraliste, et son obligation déontologique d’assurer « la garde » au travers

de l’article 77 du code de déontologie médicale.

3.1. La grève des gardes de 2001

Dans un climat de rupture entre le corps médical et les pouvoirs publics, la

« grève des gardes » débutée le 15 novembre 2001 (1), a été le déclencheur

d’une profonde remise en question et de nombreuses réformes qui ont amené

à créer la permanence des soins telle que nous la connaissons actuellement.

Depuis des années les honoraires des médecins généralistes n’avaient pas été

revalorisés. Et si globalement ils maintenaient leur niveau de revenus, c’est

parce qu’ils avaient augmenté leur temps de travail au détriment de leur vie de

famille.

A l’appel de deux syndicats, le Syndicat des médecins libéraux (SML) et l’Union

nationale des omnipraticiens français (l’UNOF, est une branche de la CSMF –

Confédération des syndicats de médecins français), ils lancent une grève

42

illimitée des gardes de nuit. Ils réclament une revalorisation des rémunérations

de leurs actes et une compensation financière pour la permanence des soins.

Ils demandent que le tarif de la consultation passe de 115 francs (17,53€) à

131,2 francs (20€) et celui de la visite à domicile de 135 francs (20,58€) à 197

francs (30€). Tous les syndicats ne s’associent pas au mouvement, dont le

Syndicat de Médecine Générale, qui dénonce un « mal-être plus vaste que la

question des tarifs ». Est dénoncé l’objectif national de dépenses d’assurance

maladie, dont le plafond fixé chaque année par voie parlementaire, est

largement dépassé, rejetant la faute aux médecins sans que l’on n’y cherche

de solution.

La grève sera rapidement étendue aux gardes de week-ends (la garde restera

assurée en journée), notamment ceux à Noël et du jour de l’an ; Se succèderont

des manifestations le 10 mars 2002, un « pont sans toubib » du week-end

Pascal, un « viaduc sans toubib » du 1er mai… Au final, le mouvement de grève,

très largement suivi au niveau national, aura duré 8 mois, durant lesquels il

aura affecté et engorgé les centres 15, les SMUR et les services d’urgences

hospitalières.

La grève sera suspendue le 28 juin 2002.

3.2. Début de la réflexion : Le rapport Descours

En Janvier 2003, le rapport de la Commission Descours (18), un groupe de

travail sur la permanence des soins des médecins généralistes, mis en place

par le ministre de la santé Mattei et piloté par le Sénateur Descours, propose la

définition suivante :

« Organisation mise en place par les professionnels de santé afin de répondre

par des moyens structurés, adaptés et régulés aux demandes de soins non

programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires

43

comprises en-dehors des heures d’ouverture des cabinets libéraux et en

l’absence d’un médecin traitant.

La permanence des soins n’est pas la continuité des soins, obligation

déontologique imposée par l’article 47 du code de déontologie médicale, au

praticien envers sa patientèle. »

Ce rapport pose également les bases de ce que deviendra la PDS :

« L’organisation de la permanence des soins et celle de la prise en charge des

urgences sont complémentaires.

La délimitation entre ces deux domaines étant difficile à établir a priori, ces

deux organisations doivent être coordonnées et médicalement régulées. La

permanence des soins doit être conçue comme un système en réseau.»

3.3. Les Clarifications de la circulaire ministérielle du 16 avril 2003

La Circulaire ministérielle du 16 avril 2003 (19), reprend la définition du rapport

Descours en précisant que la PDS « couvre les plages horaires comprises en

dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux, de 20h à 8h, les

dimanches et jours fériés et, éventuellement, le samedi après-midi. »

Cette circulaire souligne la complémentarité entre la PDS et les services

d’urgence, mais clarifie également les missions réciproques des différents

acteurs.

« Le besoin de consultations exprimé en urgence, qui appelle dans un délai

relativement rapide mais non immédiat, la présence d'un médecin, relève de la

permanence des soins assurée par les médecins libéraux. »

« Les services des urgences ont pour mission de prendre en charge (…) les

besoins de soins immédiats, susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou

44

fonctionnel, qui exigent (…) l'intervention d'un médecin formé à la prise en

charge des urgences et les besoins de soins urgents, qui appellent la

mobilisation immédiate d'un médecin ayant les compétences et les moyens

d'intervenir. »

Cette circulaire lance également une démarche de centralisation des appels de

permanence des soins, afin de faire jouer la complémentarité des régulations

libérale et hospitalière.

La régulation médicale des appels relevant de la médecine ambulatoire est

mise en place, chaque fois que possible, dans les locaux du Centre 15, avec la

participation des médecins généralistes.

Cette centralisation des appels de permanence des soins doit permettre de

mieux orienter les usagers et de faire évoluer, si nécessaire, leur demande

initiale vers la médecine ambulatoire.

« Les régulateurs libéraux qui réceptionnent les appels destinés aux

généralistes travaillent aux côtés des médecins régulateurs hospitaliers, à qui

ils transmettent les appels relevant de l'aide médicale urgente et

réciproquement. »

3.4. Les décrets d’application qui ont suivi

Les décrets du 15 septembre 2003 et du 7 avril 2005 (10), relatifs aux modalités

d’organisation de la PDS et aux conditions de participation à cette permanence,

instaurent plusieurs notions fondamentales.

La participation à la PDS devient basée sur le volontariat. A l’obligation

individuelle déontologique, se substitue le volontariat, assujetti à une

obligation collective.

45

Par ailleurs, l’épine dorsale de la PDS, sera la régulation médicale des appels

téléphoniques, qui conditionnera l’accès au médecin effecteur.

4. LES TEXTES DE LOI QUI REGISSENT LA PDS EN 2011

Le droit à la protection de la santé puise ses racines dans l'article 11 du

préambule de la constitution de 1946 (intégré dans le préambule de la

constitution de 1958). Le droit à la protection de la santé ne signifie pas un

droit à la santé. Si l'État n'a pas d'obligation de résultat cela fait peser sur lui

néanmoins une obligation de moyens. La permanence des soins relève donc

dans son organisation et son efficience de la responsabilité de la nation.

Durant des années la frontière entre continuité des soins, permanence des

soins et aide médicale urgente était vague et mal définie par les textes de loi.

Depuis 2003 de nombreuses modifications ont été apportées aux codes de

déontologie et de la santé publique afin de clarifier les rôles respectifs des

différents acteurs, de simplifier le système de santé en créant les nouvelles

agences régionales de santé et d'apporter des réponses juridiques à l’usage des

nouvelles technologies participant à la PDS.

4.1. Le Code Pénal

Le médecin comme tout citoyen est soumis aux règles du droit commun. Il peut

donc être poursuivi pénalement. La responsabilité pénale est personnelle. En

d'autres termes elle ne peut être couverte par une assurance. Pour mémoire,

les infractions au code pénal sont de trois types en fonction de leur gravité

croissante: les contraventions, les délits ainsi que les crimes. Les sanctions

encourues sont des amendes ou des peines d'emprisonnement.

46

4.1.1. L'omission de porter secours

Le manquement à ce devoir d'humanité est un délit pénal défini comme suit à

l'article 223-6 alinéa 2 du code pénal (20), encore appelé «non-assistance à

personne en danger » : « sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient

volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque

pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle

soit en provoquant un secours ». En cas de faute avérée la peine encourue est

de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 € d'amende. Pour que l'infraction

soit constituée il faut que la personne pour laquelle on appelle soit réellement

en péril, que le médecin en ait été clairement averti, qu'il se soit abstenu

volontairement et qu'il ne puisse invoquer un motif d'abstention majeur. Parmi

ces motifs d’abstention on retiendra celui d'être en intervention auprès d'un

malade dans un état grave, un accouchement, une intervention chirurgicale ou

que le médecin soit sérieusement malade. Par ailleurs l'infraction ne pourra

être constituée qu'en l'absence de risques pour le médecin lors de

l'intervention auprès du malade.

4.1.2. L'appréciation du péril par le médecin garde

Cette appréciation qui devra porter sur la gravité du péril et son caractère

imminent peut s'avérer très délicate, puisque dans les situations les plus

fréquentes le médecin de garde est contacté par téléphone.

Si la loi n'a pas défini l'état de péril, les juges le voient comme un état

dangereux ou une situation critique, en réalité ou en apparence, qui fait

craindre de graves conséquences.

Depuis 1949, la Cour de Cassation considère qu'il appartient au médecin

d'apprécier l'utilité ou l'urgence de son intervention, sous le contrôle de sa

conscience et des règles de sa profession.

47

À charge du médecin d'apprécier justement la situation en fonction des

renseignements obtenus par téléphone. Si ces derniers lui paraissent

insuffisants ou en cas de doute il est tenu de se déplacer pour constater le péril

et prendre les décisions adaptées (21).

Les juges tiennent compte du sérieux avec lequel l'interrogatoire téléphonique

a été mené. Il convient que le médecin identifie lui-même la nature de la

demande en parlant si possible directement à la personne concernée par le

problème médical. Il doit s'assurer de la bonne compréhension de la réponse

qu'il a pu apporter au patient. Par ailleurs il doit conserver par tout moyen une

trace de l'échange afin d'une part de pouvoir la transmettre au médecin

traitant habituel mais également de pouvoir justifier le cas échéant que les

renseignements recueillis étaient fiables et ne nécessitaient pas une

intervention immédiate.

L'absence d'utilité d'une intervention immédiate s'oppose à toute forme

d'inertie ou d'indifférence de la part du médecin de garde. Ce dernier pourra

effectuer une visite à domicile de manière différée ou bien recevoir le patient

au cabinet. Il pourra donner des conseils voir des prescriptions par téléphone

mais également inviter le patient à consulter le médecin traitant le lendemain.

Le désintérêt manifesté par le médecin face à l'appel reçu est sanctionné de

manière sévère par les juges. A l'inverse ces derniers prennent en

considération l'attitude du médecin qui rappellera la personne qui l'a contacté

ou demandera à celle-ci de rappeler afin de connaître l'évolution du patient.

4.1.3. L’attitude du médecin de garde face à un péril pressenti ou identifié

L'absence de déplacement du médecin de garde sollicité ne constitue pas en

soi un délit de non-assistance à personne en danger.

48

Le code pénal stipule clairement que l'obligation de porter assistance à

personne en danger peut prendre deux formes : l'action personnelle ou le

recours à un tiers. Le médecin de garde a le devoir de mettre en œuvre les

moyens les plus adaptés à la situation de son patient (21).

Le recours à un transport médicalisé ou non vers un établissement de santé

peut s'imposer d'emblée au médecin si son action personnelle n'aurait fait que

retarder la prise en charge efficace et rapide du patient. Il pourra également

avoir recours à un tiers s'il doit faire face à plusieurs urgences en même temps.

Certaines situations peuvent exiger une intervention à la fois personnelle et

l'appel à un tiers.

En cas de recours à un tiers, le médecin de garde devra personnellement

effectuer l'appel et ne pas le laisser à la charge du patient. Il devra enfin

s'assurer de l'intervention effective de ce tiers.

Face à un péril identifié le médecin devra se déplacer ou déclencher les secours

mêmes si l'appelant ne l'avait pas expressément demandé.

4.1.4. L'absence de risque pour le médecin de garde

Le délit de non-assistance à personne en danger suppose l'absence de risque

pour la personne portant assistance (22). Ces situations particulières

d'exonération de l'obligation d'assistance sont examinées par les tribunaux qui

prennent la mesure du danger encouru. La jurisprudence actuelle condamne

par exemple les motifs liés à l'état de fatigue du médecin ainsi que l'état

d'enneigement des routes. D'autres situations comme les appels de nuit dans

des quartiers où les risques d'agressions physiques sont réels restent difficiles à

apprécier.

49

4.2. Le Code de Déontologie Médicale

4.2.1. La participation aux gardes est basée sur le volontariat

L'article 77 du code de déontologie médicale (23) a été modifié par décret le 15

septembre 2003 suite à une forte mobilisation du monde médical. Dans son

ancienne formulation la participation à la permanence des soins était une

obligation pour les médecins généralistes en dehors des cas d'exemptions par

le conseil de l'ordre des médecins.

« Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le

cadre des lois et des règlements qui l'organisent ».

Désormais à l'obligation individuelle se substitue le volontariat assujetti à une

obligation collective d'assurer le tableau de garde. Ce dernier est constitué par

les différents secteurs de garde qui le transmettent au conseil départemental

de l'ordre des médecins. Le conseil transmet le tableau de garde

départemental à l'Agence Régionale de Santé ainsi qu'au préfet. En cas de

défaillance du système si le tableau ne peut être rempli le préfet pourra

procéder à des réquisitions éventuelles.

Cet article donne aux médecins une certaine liberté d'organisation de la

permanence des soins mais également un moyen de réponse à l'obligation

d'assurer la continuité des soins liée à l'article 47 du code de déontologie

médicale.

4.2.2. La continuité des soins

L'article 47 (23) rappelle que « quelles que soient les circonstances, la

continuité des soins aux malades doit être assurée ». En dehors des situations

d'urgence le médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons

50

professionnelles ou personnelles. S'il se dégage de sa mission il doit en avertir

le patient et s'assurer qu'un confrère pourra le prendre en charge.

4.2.3. L’assistance à personne en danger

L'article 9 (23) du code de déontologie reprend l'article 223-6 alinéa 2 du code

pénal auquel comme tous les citoyens les médecins sont soumis.

« Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril

ou informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou

s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires ».

À nouveau toute la difficulté consiste à apprécier le degré d'urgence qu'elle soit

réelle ou ressentie. Parfois l'anxiété du patient ou de son entourage tend à

vouloir légitimer l'urgence d'une visite. Dans certains cas la commodité prend

le nom d'urgence. L'appel d'urgence peut être inopportun notamment si le

médecin est en pleine consultation ou en visite. Mais en cas de doute le

médecin se doit d'aller voir le malade ou le blessé, ou de missionner un

confrère afin de se rendre au domicile du patient.

4.2.4. Comptes rendus aux confrères et aux médecins traitant lors des

appels urgents en garde

Article 59. (23)

Le médecin appelé d'urgence auprès d'un malade doit si celui-ci doit être revu

par son médecin traitant ou un autre médecin, rédiger à l'intention de son

confrère un compte rendu de son intervention et de ses prescriptions. Il le

remet au malade ou l'adresse directement à son confrère en en informant le

malade. Il en conserve le double.

51

Si le médecin de garde juge nécessaire d'adresser le patient un autre praticien,

hospitalier ou spécialiste libéral, il rédige un compte rendu détaillé de ses

observations et de ce qu'il a fait afin de favoriser la suite de la prise en charge.

4.2.5. De la qualité des soins

L’article 32 du code de déontologie (23) reprend les notions tenues pour

acquises depuis le célèbre « arrêt Mercier » du 20 mai 1936.

« Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à

assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés

sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de

tiers compétents ».

L'action du médecin de garde s'inscrit au sein d'un réseau structuré de prise en

charge médicale. En cas de nécessité il aura recours au renfort d'un SMUR ou à

une prise en charge hospitalière.

4.3. Le Code de la Santé Publique

Deux décrets du 13 juillet 2010 réorganisent la permanence des soins en

réécrivant l'ensemble des articles correspondants du code de la santé publique

(24). Le décret n° 2010-809 (25) redéfinit les modalités d'organisation de la

permanence des soins en introduisant plusieurs modifications significatives. Le

second décret (n° 2010-810) (7) réorganise le comité départemental de l'aide

médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires sans

toutefois y introduire de bouleversements. L'intégralité des nouvelles

dispositions des présents décrets entreront en vigueur par arrêté du directeur

général de l'agence régionale de santé fixant le cahier des charges régionales.

En effet l'organisation de la PDS relevant auparavant du préfet est placée sous

la responsabilité du directeur général de l’ARS.

52

4.3.1. Organisation générale (Article R6315-1)

La permanence des soins est une mission de service public. Elle répond aux

besoins de soins non programmés en dehors des horaires d'ouverture des

cabinets libéraux et des centres de santé, de 20h à 8h les jours ouvrés, ainsi

que les dimanches et jours fériés. La PDS peut en outre être organisée en

fonction des besoins de la population évalués à partir de l'activité médicale

constatée et de l'offre de soins existante : le samedi à partir de midi ; le lundi

lorsqu'il précède un jour férié ; le vendredi et le samedi lorsqu'ils suivent un

jour férié.

Cette permanence des soins était jusqu'à présent organisée dans le cadre

départemental et à cette fin le département était divisé en secteurs dont le

nombre et les limites étaient fixés en fonction de données géographiques et

démographiques ainsi que de l'offre de soins existante. Le décret de juillet 2010

instaure une organisation sur le territoire régional qui est divisé en territoires

de PDS arrêtés par le directeur général de l'ARS. La permanence des soins est

assurée par les médecins exerçant dans les cabinets médicaux, maisons de

santé, pôles de santé et centres de santé ainsi que par les médecins exerçant

dans les associations de permanences des soins. Afin de faire face aux

problèmes de démographie médicale le champ des professionnels susceptibles

de prendre part à la PDS est élargi. La participation à la permanence est

désormais ouverte à tout médecin ayant conservé une pratique clinique. Le

conseil départemental de l'ordre des médecins doit toutefois attester de la

capacité de ce dernier à participer à la PDS et en informer l'ARS. Cette

participation se matérialise alors par une convention entre le médecin et le

directeur général de l'ARS transmise au conseil départemental de l'ordre des

médecins.

53

En fonction de la demande de soins, la PDS peut être assurée par les

établissements de santé dans les conditions fixées par l'agence régionale de

santé.

4.3.2. Le tableau de garde (Article R6315-2)

Dans chaque territoire de PDS, les médecins qui sont volontaires et les

associations de PDS établissent un tableau de garde pour une durée minimale

de trois mois. Ce tableau de garde est transmis au plus tard 45 jours avant sa

mise en œuvre, au conseil départemental de l'ordre des médecins qui vérifie

que les intéressés sont en situation régulière d'exercice et le cas échéant

constate l'absence ou l'insuffisance de médecins volontaires. Le conseil

transmet le tableau 10 jours au moins avant sa mise en œuvre à l'ARS, au

préfet du département, au service d'aide médicale urgente, aux médecins et

associations de permanences des soins concernés ainsi qu'aux caisses

d'assurance-maladie.

4.3.3. L’accès au médecin de garde (Article R6315-3)

Le décret du 13 juillet 2010 clarifie également les modalités d'accès au médecin

de permanence. Cet accès « fait l'objet d'une régulation médicale téléphonique

préalable, accessible sur l'ensemble du territoire national par le numéro

d'appel 15 et organisée par le service d'aide médicale urgente ». L'accès au

médecin de permanence peut être également assuré par des numéros de

centres d'appel des associations de permanences des soins si ceux-ci sont

interconnectés avec le centre de réception et de régulation des appels (CRRA)

et ont signé une convention avec l'établissement siège du service d'aide

médicale urgente, approuvée par le directeur général de l'ARS. Cette

convention doit respecter le cahier des charges régionales.

54

Lorsque le médecin libéral assure la régulation des appels depuis son cabinet

ou son domicile, il signe une convention avec l'établissement siège du SAMU.

4.3.4. Les modalités de participation à la PDS (Article R6315-4)

Les médecins participent à la permanence des soins et à l'activité de régulation

sur la base du volontariat : la PDS est une obligation collective basée sur le

volontariat individuel des médecins. En cas d'absence ou d'insuffisance de

médecins volontaires, le comité départemental de l'ordre des médecins, après

diverses consultations pour susciter des candidatures, transmet le tableau

resté incomplet au directeur général de l'ARS avec la liste des médecins

susceptibles d'assurer la PDS. Le directeur de l'ARS communique la liste au

préfet de département, où à Paris au préfet de police, qui pourra procéder si

nécessaire à des réquisitions.

Les obligations ou engagements pris par les médecins titulaires dans le cadre

de la PDS sont assurés également par les médecins qui les remplacent.

Le conseil départemental de l'ordre des médecins peut accorder des

exemptions de permanence pour tenir compte de l'âge, de l'état de santé et

éventuellement des conditions d'exercice de certains médecins. La liste des

médecins exemptés est transmise au directeur général de l'ARS qui la

communique au préfet du département.

4.3.5. Régulation et télémédecine (Article R6315-5)

Le rapport de la mission Lasbordes (26) d’octobre 2009, centré principalement

sur les questions médico-économiques, proposait déjà la mise en place d’une

commission interministérielle pour la télésanté chargée avec l’HAS de

« l’évaluation de la mise en œuvre de la télésanté sur les pratiques

professionnelles et la qualité des soins ». Ces recommandations de bonnes

pratiques en télémédecine ne sont pas encore disponibles et seront examinées

55

dans le cadre du groupe de travail « Impact sur les pratiques professionnelles »

(27).

Concernant spécifiquement la régulation médicale des demandes de soins non

programmés, l’article R6315-5 du code de la santé publique précise qu’elle doit

suivre les règles de bonnes pratiques établies par l’HAS. Un document initial de

ces dernières a été validé en mars 2011 (28).

La régulation est opérationnelle aux heures de la PDS avec une possibilité de

régulation selon les besoins en dehors des horaires réglementaires de PDS. La

fonction de médecin régulateur est exclusive de toute autre fonction. Le

médecin régulateur décide de la réponse adaptée à la demande de soins.

En dehors des cas relevant de l'aide médicale urgente, le médecin régulateur

peut donner des conseils médicaux, notamment thérapeutiques, pouvant

aboutir à une prescription médicamenteuse par téléphone. Il peut également

procéder à une telle prescription lors de situations nécessitant une adaptation

de prescriptions antérieures en urgence. Lorsque la prescription nécessite

l'établissement d'une ordonnance écrite, celle-ci peut être adressée au

pharmacien par un courriel sécurisé si possible. La prescription

médicamenteuse peut également être transmise par téléphone. La télé

prescription de médicaments stupéfiants ou assimilés est de facto exclue

(ordonnance sécurisée). Les prescriptions doivent être d'une durée limitée et

non renouvelables.

Le présent décret instaure également la possibilité de transport des patients

vers un lieu de consultations lorsqu'ils ne peuvent pas se déplacer par leurs

propres moyens. C'est l'ARS qui en fixe les conditions.

56

4.3.6. Le cahier des charges régional (Article R6315-6)

Les principes d'organisation de la permanence des soins font l'objet d'un cahier

des charges régional qui est arrêté par le directeur général de l'ARS et dont le

contenu est développé par le décret de juillet 2010. Le cahier des charges

régional décrit l'organisation générale de l'offre de soins assurant la prise en

charge des demandes de soins non programmés et mentionne les lieux fixes de

consultations. Il décrit également l'organisation de la régulation des appels. Il

précise les conditions d'organisation des territoires de permanence des soins

afférents à chaque département. Par ailleurs il définit des indicateurs de suivi

ainsi que les conditions d'évaluation du fonctionnement de la PDS. Il précise les

modalités de recueil et de suivi des incidents relatifs à l'organisation et au

fonctionnement de la PDS ainsi que les modalités d'information du

CODAMUPS-TS de la CRSA (Conférence Régionale de la Santé et de

l'Autonomie). Le cahier des charges régional précise également les

rémunérations forfaitaires des personnes participant à la permanence des

soins et à la régulation.

L'arrêté du directeur général de l'ARS fixant le cahier des charges régional est

pris après avis auprès du CODAMUPS-TS, de la CRSA, et de l'URPS (Union

Régionale des Professions de Santé).

Les conditions d'organisation de la PDS sont soumises pour avis au CDOM.

Concernant le financement, la rémunération de la PDS concerne : les actes et

leurs majorations qui restent dans le champ de la convention médicale ; les

forfaits d'astreinte et de régulation médicale qui sont délégués aux ARS.

Deux précisions sont à apporter :

57

-les rémunérations forfaitaires s'inscrivent dans le cadre d'une enveloppe

fermée, régionale et globale.

-Les rémunérations forfaitaires unitaires peuvent varier en fonction des

contraintes géographiques et les sujétions de l'activité mais dans des limites

fixées par arrêté.

4.3.7. Mission du CODAMUPS-TS (Décret numéro 2010-810)

Ce décret réorganise le Comité Départemental de l'Aide Médicale Urgente de la

Permanence des Soins et Transports Sanitaires sans apporter de grands

changements aux articles attenants du code de la santé publique (articles

R6313-1 à R6313-13). Le comité est désormais coprésidé par le préfet du

département et le directeur général de l'ARS. Les élus locaux y sont toujours

représentés, même si leur nombre passe de quatre à trois (un conseiller

général et deux maires). Le texte précise également le rôle du sous-comité

médical, qui doit se réunir au moins une fois par an afin d'évaluer l'organisation

de la PDS et de proposer les modifications qu'il juge souhaitable dans le cadre

du cahier des charges régional de l'ARS. Le second sous-comité se consacre

quant à lui à la question des transports sanitaires.

58

5. LES ACTEURS DE LA PDS

5.1. L’Agence Régionale de Santé

5.1.1. Présentation

Les Agences Régionales de Santé sont des établissements publics de l’Etat à

caractère administratif créés par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dite

« Hôpital, Patients, Santé et Territoire » (HPST), ou encore « Loi Bachelot ».

Elles assurent deux missions majeures : le pilotage de la politique de santé

publique en région et la régulation territoriale de l’offre de santé.

Les ARS unifient le service public de la santé : elles regroupent tous les

organismes publics qui étaient chargés des politiques de santé au niveau

départemental et régional.

En mars 2006, un rapport de l’IGAS (29) soulignait déjà que la PDS

nouvellement créée était un dispositif trop complexe au financement éclaté,

posant de sérieux problèmes de coordination entre les nombreuses instances y

participant.

Dans cet esprit de clarification des responsabilités, les ARS remplacent les

Agences régionales d’hospitalisation (ARH) créées en 1996 et qui ont

difficilement exercé leurs compétences, à la fois par manque de moyens et

d’autorité.

Mais également d’autres institutions dont elles reprennent tout ou partie des

attributions (30) :

- Une partie des Directions Départementales des Affaires Sanitaires et

Sociales (DDASS) et des Directions Régionales des Affaires Sanitaires et

Sociales (DRASS).

59

- Les missions des groupements de santé publique (GRSP) et des Missions

Régionales de Santé (MRS).

- Les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM).

- Une partie des Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM), des

Directions Régionales du Service Médical (DRSM), des caisses du Régime

Social des Indépendants (RSI) et de la Mutualité Sociale Agricole (MSA).

Les ARS rassemblent et coordonnent les forces de l’Etat et de l’Assurance

Maladie. Elles sont l’interlocuteur unique des professionnels de santé, des

établissements de soins et médico-sociaux, des collectivités locales et des

associations. Les ARS sont chargées de la mise en œuvre de la politique de

santé dans la région et contribuent à la maîtrise des dépenses de l’Assurance

Maladie. Elles mettent en place des délégations territoriales dans les

départements.

5.1.2. Organisation

Il existe un « Conseil National de Pilotage des ARS » qui coordonne l’action des

26 ARS du territoire. Chacune d’entre elles est placée sous la tutelle des

ministres chargés de la santé, est administrée par un Directeur Général et est

dotée d’un Conseil de Surveillance. L’ARS d’Alsace compte 260 collaborateurs

et employés.

5.1.2.1. Le Directeur Général

Le Directeur Général de l’ARS a des pouvoirs très étendus (31) :

- Il est l’ordonnateur des recettes et des dépenses et ainsi prépare et

exécute le budget. Il arrête le compte financier.

- Il arrête le projet régional de santé (PRS).

- Il représente l’ARS en justice et dans tous les actes de la vie civile.

60

- Il accorde les autorisations aux établissements et services de santé et aux

établissement et services médico-sociaux.

« Au moins deux fois par an, il rend compte au conseil de surveillance, dont une

fois après la clôture de chaque exercice, de la mise en œuvre de la politique

régionale de santé et de la gestion de l'agence. Cette communication est

rendue publique.

Au moins une fois par an, il rend compte à la conférence régionale de la santé

et de l'autonomie de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et

l'informe des suites qui ont été données à ses avis. Cette communication est

rendue publique. » (31)

5.1.2.2. Le conseil de surveillance

Le conseil de surveillance (32) est présidé par le préfet de région. Il compte 25

membres pour l’ARS d’Alsace : des représentants de l’Etat, des partenaires

sociaux, des représentants des collectivités territoriales, des usagers et des

personnes qualifiées. A titre consultatif, le Directeur Général de l’ARS, des

membres du personnel et le président de la CRSA.

Le Conseil de Surveillance approuve le budget et le compte financier et émet

un avis sur le plan stratégique régional de santé (PSRS) et sur le contrat

pluriannuel d'objectifs et de moyens.

61

5.1.2.3. Les instances de concertation

Auprès de chaque agence régionale de santé sont constituées (33) :

- Une conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) qui

contribue par ses avis à l'élaboration de la politique de santé dans la

région.

- Deux commissions de coordination des politiques publiques de santé :

l'une pour la prévention, la santé scolaire, la santé au travail et la

protection maternelle et infantile ; l'autre pour la prise en charge et

l'accompagnement médico-social.

- Une Conférence de territoire qui participe à identifier les besoins locaux

et les réponses à ces besoins. L’Alsace compte quatre conférences de

territoires comportant chacune 49 membres.

5.1.3. Financement

Les ARS sont financées par une subvention de l’Etat, des contributions de

l’Assurance Maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

Elle peut bénéficier éventuellement de ressources propres (dons et legs) et de

versements volontaires de collectivités locales ou d’établissements publics (34).

Le budget du premier exercice de l’ARS Alsace, fixé pour une durée de neuf

mois, et présenté lors du rapport d’activité 2010 (35), a été fixé dans les

conditions suivantes :

- un plafond d’emploi autorisé à 231,50 emplois (Au 31 décembre 2010, le

nombre d’employés rémunérés était de 228,66 équivalents temps pleins

– 80% à Strasbourg et 20% à Colmar),

- un total de recettes de 21 125 101 € avec une subvention de l’État de 16

136 868 €, des contributions de l’assurance maladie pour 4 809 205 € et

des crédits divers pour 179 028 €,

62

Figure 1 - ARS Ressources 2010

- des dépenses à hauteur de 20 508 858 € (personnel 11 877 879 €,

fonctionnement 1 417 695 €, intervention 7 213 284 € et investissement

64 742 €).

Figure 2 - ARS Dépenses 2010

5.1.4. Le Projet Régional de Santé (PRS)

Les missions confiées aux ARS sont précisées dans un contrat, établi pour une

durée de quatre ans entre les ministres de tutelle et le Directeur Général de

chaque ARS, appelé « contrat pluriannuel d’objectifs », révisable chaque année.

Ce contrat porte sur la mise en œuvre du Projet Régional de Santé (PRS) et

définit les objectifs pluriannuels et les actions que l’ARS doit entreprendre.

76%

23%

1%

Ressources 2010

Subventions Etat

ContributionAssurance Maladie

Autres ressources

57,73%

6,89%

35,06%

0,31%

Dépenses 2010

Personnel

Fonctionnement

Intervention

Investissement

63

Le PRS est un nouvel outil de planification stratégique, instauré par la loi HPST,

qui doit permettre de définir les priorités de santé en région, dans les différents

champs sanitaire, ambulatoire, médico-social et de la prévention, au plus près

des besoins de la population.

Le PRS s’inscrit dans une logique territoriale. L’enjeu consiste à déterminer un

découpage territorial pertinent pour les politiques de santé en tenant compte

du découpage hospitalier actuel. L’objectif vise à fédérer les établissements de

santé autour d’un établissement de référence et à organiser les filières de prise

en charge au sein des différents territoires de santé.

Depuis mai 2010 l’ARS d’Alsace effectue un travail préparatoire afin d’établir le

diagnostic des attentes de la population et des professionnels de santé, et les

besoins actuels et à venir des alsaciens.

Ce travail en amont doit permettre d’élaborer un Plan Stratégique Régional de

Santé (36) (PSRS) qui définit les priorités d’action en matière de santé pour la

région. Le PSRS sert de guide à l’élaboration des schémas régionaux dans les

différents domaines de compétence de l’ARS :

- Le Schéma Régional de Prévention.

- Le Schéma Régional de l’Organisation des Soins (SROS), qui se décline en

un volet hospitalier et un volet ambulatoire.

- Le Schéma Régional de l’Organisation Médico-Sociale.

Par ailleurs il existe des programmes déclinant certains thèmes des schémas

régionaux, dont le découpage en territoires de santé et la télémédecine.

64

Figure 3 - Tableau didactique du PRS

5.1.5. Concernant la PDS

L’organisation de la permanence des soins est sous la responsabilité du

Directeur Général de l’ARS et s’inscrit à travers un cahier des charges régional

dans le cadre du PRS. Le DG de l’ARS divise l’Alsace, après avis du préfet de

région, de la CRSA, de la Conférence de territoire et des présidents des Conseils

généraux, en territoires de santé eux même subdivisés en secteurs de garde.

En janvier 2011, l’ARS a publié l’état des lieux de la PDS dans le Bas-Rhin et a

organisé une réunion d’information et de concertation avec les médecins

représentant des différents secteurs de garde. Le bilan ne déplore pas de zone

déficitaire dans le Bas-Rhin, mais reste vigilant quant à l’évolution possible à

cinq ans.

65

5.2. CDOM et ADPS-67

L'ordre des médecins veille au maintien des principes de moralité, de probité,

de compétence et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine et

à l'observation par tous ses membres, des devoirs professionnels ainsi que des

règles édictées par le code de déontologie (37).

Le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins du Bas-Rhin, siège au 8 rue

de Londres à Strasbourg. Il est actuellement présidé par le Dr Elisabeth Kruczek.

Le Conseil départemental s’acquitte de nombreuses missions et rôles. Pour

mémoire : l’établissement et la tenue du tableau ; l’autorisation ou

l’interdiction d’installation ; le contrôle du libellé des plaques, des mentions

dans les annuaires, sur les ordonnances et le web ; l’examen des contrats ; la

reconnaissance ou le refus de qualification en 1ère instance ; l’étude des

dossiers de qualification en médecine générale ; l’étude des demandes de

nouveaux sites d’exercice ; la conciliation des parties en cas de litige ; un rôle

de conseil et d’accompagnement des médecins.

Le Conseil Départemental a également un rôle de représentativité auprès des

pouvoirs publics et notamment auprès de la préfecture dont il est un

interlocuteur privilégié.

Concernant la permanence des soins il participe au bon déroulement de la

concertation avec l’ARS afin de mener à bien les nouvelles réformes. Au

quotidien il établit avec les médecins généralistes le tableau de garde et assure

la médiation et sollicite l’avis de l’URPS si ce dernier est rempli de manière

insuffisante. Il transmet le tableau à l’ARS, aux centres de régulation 15 et de

PDS et aux différentes associations de PDS.

66

Le Conseil travaille en étroite collaboration avec l’Association Départementale

de la Permanence des Soins du Bas-Rhin (ADPS-67), présidée par le Dr Gérard

Ichtertz, également basée au 8 rue de Londres à Strasbourg.

L’ADPS-67 a pour rôle de promouvoir toutes dispositions concourant à

organiser, gérer et valoriser l’exercice médical libéral pour tout ce qui concerne

la PDS dans le Bas-Rhin. Elle concourt à hauteur de ses moyens à son

organisation.

En cas de nécessité le CDOM et l’ADPS-67 peuvent prendre des mesures

renforçant les moyens de la PDS, comme c’était le cas par exemple lors du

sommet de l’Otan à Strasbourg en avril 2009 (38).

Il est à noter que des représentants de l’ADPS-67 et du CDOM siègent

également dans le sous-comité médical et le sous-comité des transports

sanitaires du CODAMUPS-TS (39).

5.3. CODAMUPS-TS

Dans chaque département, un comité de l'aide médicale urgente, de la

permanence des soins et des transports sanitaires veille à la qualité de la

distribution de l'aide médicale urgente, à l'organisation de la permanence des

soins et à son ajustement aux besoins de la population dans le respect du

cahier des charges régional défini par le Directeur Général de l’ARS (40).

Ce comité est l’instance de concertation, d’élaboration et d’évaluation de la

PDS.

5.3.1. Composition

Le CODAMUPS-TS est coprésidé par le préfet ou son représentant et le

directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant.

67

Les membres du comité sont nommés par arrêté conjoint du directeur général

de l'agence régionale de santé et du préfet.

Le directeur général de l’ARS et le préfet peuvent se faire assister des

personnes de leur choix. Le secrétariat du comité est assuré par l'agence

régionale de santé.

Le CODAMUPS-TS est composé :

5.3.1.1. Des représentants des collectivités territoriales

- Un conseiller général et deux maires.

5.3.1.2. Des partenaires de l'aide médicale urgente

- Un médecin responsable de SAMU et un de SMUR dans le département ;

- Un directeur d’hôpital public disposant d’un SMUR ;

- Le président du conseil d’administration et le directeur départemental

du SDIS ou leurs représentants ;

- Le médecin-chef départemental du SDIS ;

- Un officier sapeur-pompier responsable des opérations.

5.3.1.3. Des membres nommés sur proposition des organismes

qu'ils représentent (non-exhaustif)

- Un médecin représentant le conseil départemental de l'ordre des

médecins ;

- Quatre représentants de l'union régionale des professions de santé

représentant les médecins ;

- Un représentant de chacune des associations de permanence des soins

lorsqu'elles interviennent dans le dispositif de permanence des soins au

plan départemental : SOS Médecins 67, ASUM67, ADPS-67, le

groupement des pédiatres du Bas-Rhin;

68

- Deux praticiens hospitaliers ;

- Un médecin proposé par l'organisation la plus représentative au niveau

national des médecins exerçant dans les structures de médecine

d'urgence des établissements privés de santé ;

- Des représentants des organisations les plus représentatives de

l'hospitalisation publique et privée ;

- Des représentants des organisations professionnelles de transports

sanitaires d’urgence, les plus représentatives au niveau national ;

- Un représentant de l’association des transports sanitaires d’urgence la

plus représentative au niveau départemental ;

- Un représentant des associations d'usagers.

5.3.2. Durée des Mandats

Les représentants des collectivités territoriales sont nommés pour la durée de

leur mandat électif.

Les autres membres du comité sont nommés pour une durée de trois ans. Le

Comité actuel a été nommé par arrêté le 19 novembre 2009.

5.3.3. Fonctionnement et missions

Le comité constitue en son sein un sous-comité médical et un sous-comité des

transports sanitaires.

Il est réuni au moins une fois par an par ses présidents ou à la demande d'au

moins la moitié de ses membres.

5.3.3.1. Le sous-comité médical

Il est formé par tous les médecins du CODAMUPS-TS et est coprésidé par le

directeur général de l’ARS ou son représentant et le préfet ou son

représentant.

69

Il est réuni à l'initiative de ces derniers ou à la demande d'au moins la moitié de

ses membres, et au moins une fois par an.

Il évalue chaque année l'organisation de la PDS et propose les modifications

qu'il juge souhaitables dans le cadre du cahier des charges régional.

5.3.3.2. Le sous-comité des transports sanitaires

Il est formé par les autres membres du CODAMUPS-TS, le médecin responsable

du SAMU et le médecin-chef du SDIS. Il est également coprésidé par le DG de

l’ARS et le préfet.

Il aménage l’organisation à l’échelle départementale du transport des malades.

Dans le cas où il examine les problèmes de transports sanitaires non terrestres,

le sous-comité s'adjoint le représentant des administrations concernées et les

techniciens désignés par le DG de l’ARS et le préfet.

Le sous-comité est chargé de donner un avis préalable à la délivrance, à la

suspension ou au retrait par le DG de l’ARS de l'agrément nécessaire aux

transports sanitaires.

En cas d'urgence, le directeur général de l'ARS peut procéder à titre provisoire

à la délivrance ou au retrait d'agrément. Avant de se prononcer définitivement,

il saisit sans délai le sous-comité pour avis.

5.4. L’Aide Médicale Urgente (AMU)

5.4.1. Historique du SAMU

Les premières équipes mobiles de réanimation sont créées en France à partir

de mai 1956. Leur mission est d’assurer initialement les transferts inter-

hospitaliers pour les malades atteints de paralysie respiratoire dans le cadre

d’une épidémie de poliomyélite (Paris) (41) (42), puis d’assurer le secours

70

médicalisé aux accidentés de la route (Salon de Provence – 1957). Devant le

succès rencontré, dès 1965, se généralisent ces équipes. La même année, un

décret interministériel crée officiellement les Services Mobiles d’Urgence et de

Réanimation rattachés aux hôpitaux (SMUR).

Face à l’augmentation du nombre de SMUR et de leur activité, les SAMU sont

créés en 1968, avec le premier SAMU au CHR de Toulouse. Leur mission est de

coordonner l’activité des SMUR. En 1970, chaque département dispose d’un

SAMU.

Chaque SAMU est doté d’un centre de régulation médicale des appels, assuré

par des médecins hospitaliers.

Dès 1974, les médecins généralistes libéraux sont associés à cette activité de

régulation médicale en complément des praticiens hospitaliers.

En 1979, suite à une décision interministérielle, sont créés les CRRA (Centres de

Réception et de Régulation des Appels), dits « Centre 15 », dotés d’un numéro

d’appel unique, le 15, numéro national et gratuit, accessible à la population,

pour les urgences médicales, développant ainsi la notion de réception des

appels du public et de coopération entre les structures hospitalières et les

structures extrahospitalières (circulaire du 6 février 1979) (43).

Ce numéro vient en complément d’autres numéros déjà existants: le 17 pour la

police et le 18 pour les pompiers.

L’assise réglementaire qui manquait est donnée aux SAMU par la loi du 6

janvier 1986 (décrets du 16 décembre 1987) (44) sur l’Aide Médicale Urgente

et les Transports Sanitaires.

71

5.4.2. Ses Missions

5.4.2.1. Les urgences au quotidien

Le SAMU est un service hospitalier à part entière dirigé par un praticien

hospitalier. Il existe un SAMU par département, implanté en général dans

l'hôpital de la ville de préfecture. Dans le Bas-Rhin, le SAMU est rattaché au

CHU de Strasbourg et sa base opérationnelle est située au pôle logistique des

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, rue de l’Engelbreit à Koenigshoffen.

La régulation des appels d’aide médicale urgente constitue l’une de ses

missions principales. Elle consiste à réceptionner et trier les appels en assurant

une écoute permanente 24h/24 ; envoyer et coordonner les moyens de

secours les plus adaptés dans les délais les plus rapides ; vérifier la disponibilité

et rechercher des lits d’hospitalisation afin d’adresser le patient dans le service

le mieux adapté à ses pathologies ; organiser avec le service receveur

l’admission du patient (transmissions).

5.4.2.2. Les plans de secours « exceptionnels »

Par ailleurs le SAMU participe aux différents plans de secours lors des grands

rassemblements de foule ou en cas d’accidents impliquant de nombreuses

victimes. Il prend part à l’élaboration et à la mise en œuvre de ces plans : plan

Blanc (hôpital), plan Rouge (sur le terrain), plan ORSEC (pour les catastrophes à

moyens dépassés). A cet effet, le SAMU dispose de « lots catastrophes »

facilement transportables qui sont constitués de réserves en médicaments et

matériel, permettant de déployer un poste de secours avancé.

5.4.2.3. Plans Particuliers d’Intervention (PPI) et sites Seveso

Le Bas-Rhin compte vingt établissements industriels qui stockent, utilisent ou

fabriquent des produits dangereux en quantités suffisantes pour présenter des

risques envers la population et l’environnement. Ces établissements tombent

72

sous le coup de la directive Seveso 2. On en dénombre quatorze de « seuil

élevé » (risque important) et six de « seuil bas » (risque moins important) (45).

Le Plan Particulier d’Intervention est un plan de gestion de crise. Il organise le

plan de secours qui sera appliqué en cas d’accident susceptible d’avoir des

conséquences en-dehors du site industriel (46). Il est élaboré par le préfet en

concertation avec les services de secours, dont le SAMU 67, l’industriel et le

maire de la commune concernée. Des exercices, arrêtés par le préfet de

département, sont régulièrement réalisés afin d’éprouver et d’améliorer les PPI

ainsi que les Plans d’Organisations Internes (POI) de ces sites.

5.4.2.4. L’enseignement et la recherche

Le SAMU a également un rôle de formation et est doté à Strasbourg d’un CESU

(Centre d'Enseignement de Soins d'Urgence) permettant de former de manière

théorique et pratique des médecins, infirmiers, aides-soignants, ambulanciers,

etc.

Etant rattaché au CHU, il participe à des enquêtes épidémiologiques, à des

protocoles ou études et à la recherche et au perfectionnement des techniques

et traitements d’urgence.

5.5. SOS Médecins

Le dispositif de permanence des soins est conçu de manière souple, afin de

s’adapter à la situation de chaque département sur certaines périodes de

l’année ou sur certaines plages horaires. L’organisation mise en place peut

s’appuyer sur les associations dites de permanence des soins.

5.5.1. SOS Médecins France

A partir de 1966, s’est développé progressivement SOS Médecins, qui est

aujourd’hui un maillon essentiel et le premier réseau libéral de soins

d’urgences et de permanence médicale en France. SOS Médecins France est

73

une fédération qui représente 70 associations, et près d’un millier de médecins

titulaires. Elle couvre 60% de la population, principalement en milieu urbain et

péri-urbain. Chaque association dispose d’un standard ouvert 24h/24 et

fonctionne en étroite collaboration avec le SAMU. En 2005, SOS Médecins a

signé avec SAMU de France une convention cadre fixant les conditions de leur

collaboration en matière de régulation médicale, d’intervention auprès des

patients, de transports et d’hospitalisations, en fonction des lits disponibles.

Depuis décembre 2007, SOS Médecins dispose d’un numéro d’appel national à

quatre chiffres, le 36 24, permettant de joindre l’antenne SOS de la région.

SOS Médecins France traite 4 millions d’appels/an, et réalise 2,5 millions de

visites ou de consultations par an. Les équipes interviennent 24h/24, 365 jours

par an. 60% des actes sont réalisés aux horaires de la PDS : la nuit, le samedi

après-midi, le dimanche et les jours fériés (47).

5.5.2. SOS Médecins Strasbourg

5.5.2.1. Présentation

SOS Médecins Strasbourg a débuté son activité en 1986, fruit de l’association

de trois médecins généralistes. Actuellement, l’équipe qui comporte une

vingtaine de médecins titulaires et une dizaine de médecins remplaçants,

réalise des visites à domicile ou reçoit en consultations dans les locaux basés au

7, rue du Travail. Depuis 1999, SOS Médecins participe également à la

régulation médicale, au centre d’appel de la PDS.

SOS Médecins dispose par ailleurs de son propre standard et est joignable quel

que soit le jour ou l’heure, au 3624 ou au 03 88 75 75 75. Des permanencières

reçoivent les appels, transmettent si besoin l’appel à un médecin régulateur, et

dispatchent la visite à l’un des médecins sur le terrain.

74

Depuis 1999, le standard est équipé du logiciel EPOS, développé

spécifiquement pour SOS Médecins France, qui gère l’ensemble des visites (48).

Depuis 2009, le médecin effecteur sur le terrain, reçoit toutes les informations

sur un terminal numérique de type Smartphone. Il acquitte réception de sa

visite, puis de l’arrivée sur les lieux, puis en fin de visite remplit un bilan,

indique la destination éventuelle d’hospitalisation et acquitte la fin de visite

pour repasser en mode « disponible ». L’avantage de ce type d’équipement est

double. Tout d’abord médico-légal, grâce à l’horodatage de toutes les étapes

de l’intervention, qui permet d’avoir une traçabilité complète en cas de litige.

Un intérêt épidémiologique certain, car les comptes-rendus d’intervention sont

classés par pathologies et alimentent le système de veille épidémiologique de

SOS Médecins France. Un bulletin épidémiologique national parait tous les

mois en partenariat avec l’INVS (Institut Nationale de Veille Sanitaire).

A noter cependant, que ce système nécessite un téléphone mobile de dernière

génération (IPhone, HTC…) et surtout une qualité de réseau en 3G suffisante. A

plusieurs reprises, des pannes de réseaux des opérateurs (Orange, SFR…) ont

pu paralyser partiellement pendant plusieurs heures le système, avec

clairement un manque de réactivité, d’information et de transparence de leur

part. Ce système fonctionne dans l’ensemble très bien et est adapté à une

activité urbaine et péri-urbaine. En milieu rural, le problème de réception et

notamment en-dehors des zones de couverture 3G, poserait problème.

En Annexe 1 : Captures d’écran du système EPOS effectuées sur un iPad 3G.

5.5.2.2. Zone de couverture

SOS Médecins couvre l’ensemble de la Communauté Urbaine de Strasbourg,

avec du Nord au Sud, une couverture allant jusqu’à Gambsheim, Kilstett,

75

Vendenheim, Lampertheim, Ichtratzheim, Lipsheim, Eschau. Depuis décembre

2010, une astreinte de nuit couvre également la ville d’Haguenau.

Carte 1 - Couverture de SOS Médecins Strasbourg

5.5.2.3. Activité complémentaire

Parallèlement à son activité dite de PDS, SOS médecins Strasbourg assure une

nuit sur deux l’astreinte pour les réquisitions (en alternance avec l’ASUM67) :

visites médicales aux geôles des personnes placées en garde à vue, certificats

pour coups et blessures, les admissions en soins psychiatriques, certificats de

décès et détermination de la présence éventuelle d’un obstacle médico-légal.

76

5.6. L’ASUM 67

L’Association de Soins et d’Urgences Médicales (ASUM) 67 compte également

parmi les associations de PDS. Elle est l’évolution naturelle du regroupement

des médecins libéraux qui se sont organisés à partir des années soixante afin

d’assurer les tours de garde.

L’ASUM 67 est un acteur historique qui s’est associé dès 1987 à la régulation

libérale dans les centres 15.

Elle réalise des visites à domicile 24h/24, sur l’ensemble de la Communauté

Urbaine de Strasbourg en journée et sur deux secteurs aux horaires de la PDS:

Strasbourg-Centre et Neudorf-Neuhof. Elle réceptionne les appels destinés aux

visites au 0800 71 36 36 ou au 03 88 36 36 36.

L’ASUM 67 gère également une Maison Médicale de Garde implantée à la

clinique ADASSA à Strasbourg.

Elle y assure les consultations et accueille le public en libre accès ou après

régulation préalable, en semaine de 20h à 23 h, le samedi de 13h à 24h, le

dimanche et les jours fériés de 8h à 24h.

Et depuis mars 2010 elle prend en charge les consultations libérales de la

Maison Médicale à côté des Urgences adultes du CHU de Hautepierre

(précédemment assurées par SOS Médecins) : les week-ends et jours fériés, de

13h à 20h le samedi et de 10h à 20h le dimanche.

L’ASUM 67 participe aussi à l’astreinte de réquisitions une nuit sur deux.

5.7. Les médecins libéraux au sein de l’ADPS67

Concernant la Communauté Urbaine de Strasbourg, il subsiste trois secteurs de

gardes assurés par des médecins généralistes non affiliés à l’ASUM ou à SOS

77

Médecins. Il s’agit des secteurs de Geispolsheim, Strasbourg-Centre (Centre et

Robertsau) et le secteur Strasbourg-Neudorf (couvrant Neudorf, Neuhof, la

Meinau et le port du Rhin). Ils sont régulés par le centre de réception des

appels de la PDS au 03 69 55 33 33.

L’ensemble des 35 secteurs de garde hors CUS est régulé par le centre PDS qui

transmet les dossiers au médecin généraliste de garde du secteur concerné.

En fonction de la situation et en accord avec le médecin de garde, les patients

sont reçus au cabinet médical de garde ou bénéficient d’une visite à domicile.

Pour les interventions menant à une hospitalisation le médecin de garde est

tenu de gérer l’admission du patient avec la structure hospitalière concernée,

de programmer le transport sanitaire du patient, de rédiger une lettre de

compte-rendu d’intervention destinée au médecin qui prendra le relai, et de

communiquer un bilan au médecin régulateur de la PDS, à visée médico-légale,

statistique et épidémiologique.

78

6. ASPECTS FINANCIERS DE LA PDS (49)

6.1. Le coût de l’activité médicale

L’Assurance Maladie participe au financement de la permanence des soins

assurée par les médecins libéraux.

6.1.1. Rémunération des Médecins Régulateurs

Au 1er janvier 2011, l’Assurance Maladie verse au médecin libéral régulateur

(permanence téléphonique) l’équivalent de 3C, soit 69€ de l’heure, pour sa

participation à la régulation organisée par le SAMU, pendant les horaires de

PDS.

6.1.2. Rémunération des Médecins Effecteurs

Une rémunération de l’astreinte peut être versée si le médecin remplit l’une

des conditions suivantes : il est nominativement inscrit en tant que médecin de

permanence sur le tableau de garde départemental, il intervient dans le cadre

d’une association de PDS ou est de garde dans une maison médicale de garde

et est inscrit au tableau de garde.

6.1.2.1. Rémunération forfaitaire de l’astreinte

Sous couvert de remplir l’une de ces conditions, s’applique une rémunération

forfaitaire de l’astreinte :

- De 50€ pour la période de 20h à 0h ;

- De 100€ pour la période de 0h à 8h ;

- De 150€ pour la période de 8h à 20h, les dimanches et jours fériés.

79

Les limitations à la rémunération sont les suivantes :

- Une rémunération par secteur ou ensemble de secteurs mutualisés de

PDS ;

- Une limite de 150€ par tranche de 12 heures.

6.1.2.2. Rémunérations à l’acte

Sous couvert des conditions précédemment énoncées, ou d’intervenir sur

appel du médecin régulateur, s’appliquent des majorations spécifiques à la PDS

dites « majorations spécifiques de nuit, milieu de nuit ou dimanche et jours

fériés ».

Codes majorations des visites

Tarifs majorations des visites

Codes majorations des consultations

Tarifs majorations des consultations

Majoration spécifique de nuit 20h-0h et 6h-8h

VRN 46€ CRN 42,50€

Majoration spécifique de milieu

de nuit 0h-6h

VRM 55€ CRM 51,50€

Majoration spécifique de

dimanche et jours fériés

VRD 30€ CRD 26,50€

Tableau 1 - Cotation des majorations d'actes de PDS

Lors de l’établissement de la feuille de soins, les règles de cumuls suivantes

peuvent s’appliquer lors de la facturation :

- Pour les actes au cabinet : C+CRN (65,50€) ou C+CRM (74,50€) ou C+CRD

(49,50€).

- Pour les visites à domicile justifiées : V+VRN (69€) ou V+VRM (78€) ou

V+VRD (53€).

80

- Les majorations en sus pour les nourrissons (MNO – 5€) et les enfants

jusqu’à 6 ans (MGE – 3€).

- Les indemnités kilométriques en sus (IK) :

En plaine IK = (distance aller-retour - 4) x 0,61€

En Montagne IK = (distance aller-retour - 2) x 0,91€.

- Les Actes techniques en sus (CCAM) : comme la réalisation d’un

électrocardiogramme (DEQP003+YYYY490).

- En cas d’urgence vitale avec réalisation d’actes techniques (pose de

perfusions, oxygénothérapie, réanimation…) : il convient de substituer

aux lettres C ou V la codification YYYY010 (correspond à l’ancien K25 de

la classification NGAP).

En marge de la PDS au sens strict, les réquisitions à médecin représentent une

part non négligeable de l’activité de nuit. Le coût est alors supporté par la

cellule comptable du Tribunal de Grande Instance (TGI) qui rémunère à hauteur

de 2,5C soit 57,50€ les examens médicaux et les certificats de décès et à

hauteur de 3,5C soit 80,5€ les examens pour coups et blessures avec

établissement d’ITT (Interruption Totale de Travail).

6.2. Le coût des transports sanitaires

6.2.1. Tarification conventionnelle des transporteurs sanitaires

6.2.1.1. Les forfaits

La tarification des transports sanitaires par ambulance comporte un forfait

(forfait départemental, ou forfait agglomération, ou forfait de prise en charge

pour certaines communes parisiennes) ainsi qu’un tarif kilométrique.

« Le forfait départemental est prévu pour les transports effectués dans toutes

les communes autres que celles visées par l'application du forfait

81

agglomération et de la prise en charge ; il inclut les 3 premiers km parcourus en

charge ». Il s’élève à 51,30€ (tarifs au 1er juin 2009).

Le forfait agglomération est prévu pour les transports effectués exclusivement

à l'intérieur certaines villes ou agglomérations urbaines désignées pour chaque

département ; il inclut les 3 premiers km parcourus en charge. Il s’élève à

57,37€.

Dans le Bas-Rhin les communes concernées par le forfait agglomération sont

les suivantes : Bischheim, Eckbolsheim, Hoenheim, Illkirch-Graffenstaden,

Lampertheim, Lingolsheim, Mittelhausbergen, Mundolsheim,

Niederhausbergen, Oberhausbergen, Ostwald, Reichstett, Schiltigheim,

Souffelweyersheim, Strasbourg, Wolfisheim.

6.2.1.2. Le tarif kilométrique

Le tarif kilométrique s’applique à la distance parcourue en charge du lieu de

départ au lieu d'arrivée, déduction faite des 3 premiers kilomètres. Il s’élève

actuellement à 2,12€ par kilomètre.

6.2.1.3. Les Majorations

Il existe une majoration de nuit, entre 20h et 8h : majoration de 75 % du tarif

de jour.

Mais également des majorations de dimanche et de jours fériés, applicables à

partir du samedi midi :

- Entre 8h et 20h, majoration de 50 % du tarif de jour.

- Entre 20h et 8h, majoration de 75 % du tarif de jour.

82

6.2.1.4. Les suppléments

Ces suppléments ne sont pas cumulables. Les majorations (donc sur les

horaires de PDS) ne s'appliquent pas à ces suppléments.

- Un supplément de 21,67 €, pour un transport d'urgence effectué sur la

demande expresse d'un médecin régulateur (centre 15) ou d'un service

d'aide médicale urgente (SAMU).

- Un supplément de 10,83 €, pour les transports de prématurés ou en cas

d'utilisation d'un incubateur.

- Un supplément de 21,67 €, lorsque le malade est transporté dans un

aéroport, un port ou une gare, pour embarquement ou débarquement.

6.2.2. Le Coût d’une ASSU sur les horaires de PDS

La garde départementale ambulancière permet de garantir la prise en charge

des patients nécessitant des transports urgents. Elle couvre les transports

effectués dans le cadre de l'Aide Médicale Urgente et de la régulation par le

centre 15. Les horaires de la garde sont de 20h à 8h ainsi que les samedis,

dimanches et jours fériés.

L’Assurance maladie verse une indemnité de garde à l’entreprise de transports

sanitaires pour chaque permanence de douze heures, à raison de 346€ par

véhicule dédié.

Une tarification spéciale s’applique à la garde. Le coût d’intervention en plus du

forfait de garde s’élève à 40% de la tarification conventionnelle (concernant

tous les éléments de facturations).

Concrètement une ASSU déployée dans le cadre de la garde départementale,

par exemple à 22h dans une commune de la CUS (forfait agglomération), qui

83

aurait parcouru 8 kms, couterait 43,33€ (en plus de l’indemnité de garde)

contre 108,33€ pour une ambulance non dédié à la garde.

6.3. Les coûts du centre de régulation et d’une intervention SMUR

Les coûts d’infrastructures et de personnels auxiliaires du centre de régulation

PDS 67 sont entièrement supportés par les Hôpitaux Universitaires de

Strasbourg qui en sont l’hébergeur à titre gracieux.

Les coûts d’une intervention SMUR sont variables d’un site à l’autre, car ne

relèvent pas de la T2A (Tarification à l’Activité) mais d’une dotation budgétaire

globale de type MIGAC (50) (Missions d’Intérêt Général et à l’Aide à la

Contractualisation). Le coût effectif d’une intervention est donc le quotient des

frais de fonctionnements du SAMU-SMUR sur l’activité annuelle. A Strasbourg

le coût est ainsi estimé à 360 euros par demi-heure d’intervention (51).

6.4. Le coût des transports héliportés

Le département du Bas-Rhin bénéficie de transports héliportés médicalisés par

des médecins du SAMU 67 et assurés par la Sécurité Civile à la base aérienne

de Strasbourg-Entzheim.

Au niveau national l’heure de vol est estimée à environ 1900 euros (52), sur

une base de 500 à 600 heures de vol par an. En raison des frais fixes de

maintenance et de personnels, il existe un seuil de rentabilité de 400 heures de

vol par an, en-dessous duquel le coût horaire du vol augmente. Par ailleurs un

appareil ne peut effectuer guère plus de 700 heures de vol par an. La Direction

Générale de la Santé a évalué à 40 km la distance minimale d’intervention

héliportée. L’HAS recommande donc une politique régionale d’exploitation de

l’hélicoptère.

84

7. ORGANISATION DE LA PDS DU BAS-RHIN

7.1. Généralités

Les modalités d'organisation départementale de la permanence des soins, sont

spécifiées dans le cahier des charges régional arrêté par l'ARS, après avis du

CODAMUPS-TS. Le cahier des charges est établi afin de répondre le plus

justement possible aux besoins de la population.

Ce cahier des charges spécifie les secteurs de garde et définit les nouveaux

Territoires de santé, eux-mêmes divisés en zones de proximité.

Les arrêtés de sectorisations sont prononcé par l'ARS, au sein du cahier des

charges, ou de manière autonome si besoin.

7.2. Bassin de population concerné

La région Alsace compte 1,8 millions d'habitants au recensement de 2007, soit

2,95% de la population totale française (53).

La densité de sa population est supérieure à la moyenne nationale, avec 229

habitants au km2 contre 114 en France métropolitaine.

Le département du Bas-Rhin a une superficie de 4755 km² et une population de

1,09 millions habitants, estimés début 2008 (chiffres détaillés pour 2011 non

disponibles), qui est en constante augmentation et est répartie sur 44 cantons

et 527 communes. La répartition par sexe est équilibrée, avec 49% d’hommes

et 51% de femmes.

La Communauté Urbaine de Strasbourg qui compte 467 376 habitants,

représente à elle seule 42,8% de la population du département.

85

Bas-Rhin Alsace

France Métropolitaine

Superficie en km2 4 755 8 280 543 963 Population 2007 * 1 084 840 1 827 248 61 783 316

Population 2008 ** 1 091 000 1 837 500 62 131 000 Part de la population vivant dans des pôles urbains 2007

53,5% 55,1% 60,0%

Densité (hab./km2) ** 229 222 114 Tableau 2 - Indicateurs démographiques du Bas-Rhin, vs Alsace et France

Source : Insee

*Recensement 2007 **Estimation au 1er janvier 2008 Le taux de croissance annuel, supérieur au taux national, s'explique par un

solde des natalités positif associé à un solde migratoire positif.

La répartition par classe d'âge dans le Bas-Rhin est la suivante (Effectifs au 1er

janvier 2007). Chiffres (54) exprimés en pourcentage de l’effectif total du Bas-

Rhin :

Figure 4 - Répartition des effectifs de la population du Bas-Rhin par sexe et classe d'âge

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Hommes

Femmes

Ensemble

86

L'indice de vieillissement du Bas-Rhin, c'est-à-dire le nombre de personnes

âgées de 65 ans et plus pour 100 personnes de moins de 20 ans, est de 61,5 au

1er janvier 2008. Comme au niveau national, l'augmentation de la population

est liée en partie à son vieillissement.

L'espérance de vie dans le département est actuellement de 77,8 ans pour les

hommes, et de 84 ans pour les femmes.

7.3. Sectorisation

7.3.1. Au niveau national

La France regroupe actuellement 2331 secteurs de permanence des soins,

contre 2412 début 2010 et 3770 début 2003. Suivant une évolution constante,

sauf durant la dernière année, le dispositif de la PDS a perdu plus d'un tiers des

secteurs depuis 8 ans (55).

L'objectif fixé par circulaire ministérielle du 8 février 2008, est de 2000 secteurs

afin de bénéficier du paiement des astreintes du samedi après-midi.

Cette évolution est le fruit des arrêtés de sectorisation, tenant compte des

contraintes locales (besoins de la population et capacité des médecins à y

répondre), mais également dans de nombreux cas sont issus de la volonté

même des médecins, accompagnés dans leurs démarches par les CDOM et

précédant par-là, les arrêtés en question.

La sur-sectorisation en nuit profonde, de minuit à 8 heures du matin, qui

permet de regrouper deux ou plusieurs secteurs, ne suscite pas l'adhésion

générale. En effet, dans de nombreux cas le déplacement des patients ou des

médecins au-delà de leurs secteurs est problématique voire impossible. Ainsi,

la sur-sectorisation est en voie de diminution et là où elle est pratiquée, elle est

87

le plus souvent liée à des regroupements de secteurs urbains en seconde partie

de nuit.

En 2011, la PDS est organisée et financée le samedi après-midi dans plus de

80% des départements. Les départements dans lesquels elle n'est pas

indemnisée sont des départements ruraux comme les Vosges ou l'Ariège, où les

médecins participent à la garde de manière massive, y compris le samedi après-

midi, dans des conditions jugées souvent difficiles.

Dans presque la moitié des secteurs, la permanence des soins assurée par les

médecins libéraux, s'arrête à minuit. Et ce phénomène est en augmentation

constante.

7.3.2. Dans le Bas-Rhin

7.3.2.1. Les territoires de santé

Les territoires de santé (35) constituent les espaces de référence pour l'analyse

des besoins de santé de la population et l'organisation des moyens dédiés à la

santé. Ils sont l'évolution des territoires de santé déjà définis dans le cadre du

Schéma Régional d'Organisation Sanitaire (SROS) en 2005.

L'Alsace est divisée en quatre territoires de santé, deux par département,

organisés autour des quatre centres hospitaliers de référence: Strasbourg,

Haguenau, Colmar et Mulhouse.

Cette nouvelle sectorisation sanitaire arrêtée par le directeur général de l'ARS

le 7 octobre 2010, n'a pas bouleversé les délimitations des différents secteurs

de garde, mais les y a incorporés.

88

Carte 2 - Carte des territoires de santé et des zones de proximité (12 zones par territoire)

89

7.3.2.2. Les secteurs de PDS

Les réflexions conduites au sein du CODAMUPS-TS en concertation avec les

professionnels de santé a permis de diminuer de manière significative le

nombre de secteurs de garde. A titre de comparaison, avant l’application de la

nouvelle organisation de la PDS, le nombre de secteurs de garde hors CUS était

de 58 en semaine et de 48 au cours des dimanches et jours fériés. Ce chiffre

avait été ramené à 48 secteurs, quelle que soit la période PDS, en juillet 2005

(56).

Le département du Bas-Rhin compte actuellement 44 secteurs de garde toutes

les nuits de 20h à minuit, les samedis après-midi et les dimanches et jours

fériés. Dont 9 secteurs de garde sur la communauté urbaine de Strasbourg

(CUS) et 35 secteurs de garde hors CUS (57).

La sur-sectorisation en nuit profonde s'applique en zone urbaine et on passe à

42 secteurs toutes les nuits de minuit à 8 heures du matin. (7 secteurs sur la

CUS et 35 secteurs hors CUS).

La permanence des soins est assurée dans tous les secteurs. Jusqu'à

récemment le secteur d’Haguenau n'était couvert par aucun médecin

concernant l'astreinte de minuit à 8 heures du matin, le relais étant assuré par

le Service d'Accueil des Urgences du centre hospitalier d’Haguenau. Depuis

décembre 2010 cette astreinte est prise en charge par SOS Médecins

Strasbourg, qui missionne un médecin si besoin (Pas de base opérationnelle sur

place pour le moment).

La population de ces secteurs est très variable et est estimée entre 6000 et

35000 habitants (hors CUS). Le pourcentage moyen de personnes âgées de 75

ans et plus est de 7,1%.

90

Carte 3 - Répartition des médecins de garde dans les différents secteurs (source: ARS Alsace)

Un certain nombre de secteurs de garde restent vulnérables car disposent de

peu de médecins. Les secteurs suivants ont dix ou moins de dix médecins qui

assurent la PDS: Bouxwiller, Diemringen/Sarre-Union, Drulingen, Ergersheim,

Gerstheim, Hochfelden, La Petite Pierre, Rosheim, Urmatt, Villé.

91

Par ailleurs, le nombre de médecins âgés de 60 ans et plus en 2011 fragilise à 5

ans certains secteurs. C'est le cas des secteurs de Dingsheim, Marckolsheim –

Sunhouse et Molsheim.

7.4. Fonctionnement

7.4.1. Évolutions et expériences passées

A partir des années 1960, les médecins de ville et de campagne se sont

organisés afin d’établir des tableaux de garde et d’assurer la permanence des

soins. Jusqu’au début des années 1980, coexistait conjointement à cette garde

libérale la garde hospitalière publique qui répondait aux besoins internes à

l’hôpital et aux demandes extérieures (48).

Au niveau national, avec l’apparition des Centres d’appels du SAMU, les

médecins libéraux ont été associés à partir de 1974 à la régulation médicale.

Le département du Bas-Rhin fut choisi en 1987 (44) comme site expérimental,

associant les médecins libéraux à la régulation du centre 15. L’expérimentation

a réellement débuté en 1989 en partenariat avec l’ASUM67.

C’était un travail d’évaluation sur une période de régulation limitée : de 18h à

minuit les jours ouvrables, de 8h à minuit les jours fériés et veilles de jours

fériés (58). A partir de mai 1990 devant la croissance rapide du nombre

d’appels, la participation des médecins libéraux a été majorée. Les plages de

régulation libérale ont augmenté également : de 13h à 1h du matin les jours

ouvrables et de 8h à 1h les jours fériés. Ces limitations horaires ont été

entérinées début 1993, pour des raisons budgétaires par la « circulaire Michel

Lagrave ». Alors que d’autres régions obtenaient un financement de 24h par

jour, la PDS du Bas-Rhin était financée à hauteur de 12 heures tous les jours et

17h les jours fériés. Le 30 mars 1999 l’association SOS Médecins a été associée

92

à la régulation libérale du Centre 15. La PDS a continué à fonctionner selon ces

horaires jusqu’en juin 2006 (51).

7.4.2. Fonctionnement actuel

Depuis 2003, la permanence des soins est organisée dans le Bas-Rhin selon les

modalités nationales et repose sur son pivot central qu'est la régulation

médicale.

La participation des médecins libéraux à la régulation des appels de PDS a été

formalisée (59) en 2006 dans le Bas-Rhin, reposant sur les principes suivants:

- La séparation des appels: la régulation des appels de l'Aide Médicale Urgente

est assurée par les médecins hospitaliers, alors que celle de la PDS est assurée

par les médecins libéraux.

- Le site de régulation est commun, situé dans les locaux du Centre 15 de

Strasbourg. Dans le Bas-Rhin les médecins libéraux ont également la possibilité

de réguler depuis leur domicile.

En 2010 le Samu 67 a pris ses quartiers au nouveau pôle logistique de

Strasbourg-Koenigshoffen (60), sur l'ancien site de Steelcase-Strafor. Ces locaux

neufs et plus spacieux, de 2500m2, permettent d'accueillir dans de meilleures

conditions la régulation libérale PDS dans la même salle que le Centre 15. La

PDS bénéficie ainsi des infrastructures du CRRA. Si les médecins hospitaliers

interviennent dans le cadre de l’aide médicale urgente et les libéraux au sein de

la PDS, la coopération et la complémentarité dans la prise en charge des appels

est une réalité quotidienne que les conseils départementaux de l’ordre

estiment nécessaire de consolider (55).

93

7.4.2.1. La régulation médicale

Depuis septembre 2010, l'ensemble des secteurs de garde du Bas-Rhin est

régulé via le numéro de téléphone dédié à la PDS, le 03 69 55 33 33, ou via le

centre de réception des appels de SOS Médecins pour les zones urbaines

desservies, au 36 24 (numéro national) ou au 03 88 75 75 75 (numéro local). La

plate-forme de SOS Médecins est interconnectée avec le centre 15, comme le

réclament les dispositions légales.

A SOS Médecins

La régulation médicale est assurée par un médecin associé principal de

l'association, spécifiquement de permanence jusqu'à 1 heure du matin. Au-

delà, la régulation est assurée par une permanencière qui au moindre doute,

peut faire appel au centre 15, peut déclencher une ambulance privée,

transférer l'appel à l'un des médecins sur le terrain pour qu'il régule l'appel, ou

bénéficier de la régulation des médecins de terrain de retour à la base.

Au Centre 15

La régulation libérale de la PDS est effective en semaine de 20 heures à minuit,

les samedis de midi à minuit et les dimanches ainsi que les jours fériés de 8

heures à minuit. En dehors de ces horaires les médecins hospitaliers du CRRA

prennent le relai et assurent la régulation des appels qu'il s'agisse d'urgences

vitales ou non. Les médecins libéraux n'assurent donc qu'une partie de la

régulation sur les horaires de PDS.

Le « 15 » quant à lui est destiné à la régulation des appels de l'Aide Médicale

Urgente. Egalement accessible via le numéro international d'urgence européen

« 112 », qui renvoie les appels émis du Bas-Rhin vers le centre 15. Dans la

94

pratique, les appels reçus par le 15 peuvent être redirigés vers la PDS en

fonction du motif de l’appel, ou inversement.

L’ensemble des communications est enregistré à des fins d’archivage médico-

légal servant en cas de litige.

La réception des appels est assurée sans délai par les Permanenciers Auxiliaires

de Régulation Médicale ou PARMs. Ces derniers participent à l’acte de

régulation médicale sous la responsabilité des Médecins Régulateurs. Ils

effectuent un premier bilan, catégorisent le risque, créent un dossier

informatisé et transmettent les appels aux médecins régulateurs si le problème

est médical. Ils assurent également le suivi opérationnel des dossiers

d’intervention.

Les médecins régulateurs sont les médecins régulateurs libéraux (MRL) et les

médecins régulateurs hospitaliers (MRH), qui officient aux horaires cités

précédemment. Le CRRA de Strasbourg dispose en permanence de deux MRH

et d’un nombre variable de MRL en fonction des horaires. Les MRH assurent la

régulation de la PDS en nuit profonde de minuit à 8h, et le samedi matin (55).

Samedi Matin

Samedi après-midi

Dimanche 8h-20h

Nuit 20h-24h

Nuit 24h-8h

MRH 2 2 2 2 2

MRL 0 3 3,2 2 0

Tableau 3 - Participation des médecins à la régulation médicale dans le Bas-Rhin

Les médecins régulateurs font un diagnostic de la gravité de la situation,

prodiguent les conseils médicaux si nécessaires et décident de missionner le

médecin de garde ou les moyens adaptés à la situation.

95

Recommandations et bonnes pratiques en régulation médicale

Le médecin régulateur (28) :

• Se présente personnellement à l’appelant ;

• Reformule, complète l’échange et valide avec l'appelant toutes les

informations médicales et contextuelles, même celles déjà transmises

par le PARM ;

• Recherche des éléments d’informations complémentaires ;

• Demande si des mesures thérapeutiques ont été mises en œuvre avant

l’appel et quel en a été le résultat ;

• Dialogue avec l’appelant en utilisant des mots simples et adaptés ;

• L’informe sur les hypothèses diagnostiques et les risques liés ;

• Lui explique la prise en charge qu’il lui propose et lui précise si possible le

délai d’intervention ;

• Vérifie la compréhension de l’appelant puis s’assure de son adhésion à la

décision médicale. En cas de refus, le médecin régulateur prend en

compte la décision du patient, ou de son représentant légal ou de la

personne de confiance désignée par le patient.

En cas de désaccord ou de dialogue conflictuel entre l’appelant et le médecin

régulateur, l’appel est réorienté vers un autre médecin régulateur, lorsque cela

est possible.

De même, en cas d’incompréhension de la part de l’appelant, entraînant des

appels réitérés pour le même motif, il est préférable que l’appel soit pris en

charge par un autre médecin régulateur.

96

Dans le cas où le patient refuse les soins prescrits ou le type de prise en charge

proposée, le médecin régulateur s’assure que le patient a reçu une information

claire et compréhensible.

Dans le cas où un effecteur non médicalisé a été envoyé et que le patient

refuse la prise en charge proposée, le médecin régulateur s’assure que

l’effecteur missionné, après avoir réitéré les raisons justifiant la prise en charge

proposée, a fait signer au patient un document attestant que le patient a reçu

une information claire et compréhensible et qu’il refuse la prise en charge

proposée.

7.4.2.2. Infrastructure

SIS-Centaure 15

C’est le logiciel utilisé au CRRA pour gérer l’ensemble de l’activité médicale. Il

est également utilisé sur les postes informatiques dédiés à la Permanence Des

Soins, bien qu’il ne soit pas en l’état la solution forcément la plus adaptée.

Ce logiciel, développé par la société SIS (61), s’est imposé au niveau national

dans la majorité des centres 15 pour lesquels il est spécialement développé. De

conception modulaire, il peut être adapté aux différents besoins d’un centre de

régulation.

Le logiciel permet un support informatique efficace de la régulation, le pilotage

de l’ensemble des moyens de la régulation (véhicules déclenchés entre autres),

ainsi que la communication des données entre les différents acteurs de

l’urgence. En effet il permet d’établir des liens sécurisés avec les solutions

informatiques utilisées par les partenaires des Centres 15 tels que les

97

pompiers, les services d’accueil des urgences, les ambulanciers, le système

d’information hospitalière...

Le système fonctionnant en temps réel a permis de faire face à la montée en

puissance des appels à destination aussi bien du « 15 » que de la PDS.

La fiabilité du système est confortée par un contrat de maintenance et de

support 24h/24, 7j/7, assuré par SIS-France visant à maintenir par tous les

moyens les fonctions vitales de prise d’appel et de sauvegarde des appels en

cours.

Par ailleurs Centaure 15 permet d’établir des tableaux de bord, d’éditer des

rapports épidémiologiques et nous l’utiliserons en seconde partie pour dresser

un bilan d’activité détaillé.

La gestion des communications téléphoniques

La PDS dispose de son propre numéro de téléphone, permettant un premier tri

des appels effectués par les appelants. C’est un choix spécifique à Strasbourg,

d’autres régions faisant transiter tous les appels par le 15, les redirigeant en

interne après une première régulation. Les deux façons de faire sont

intellectuellement défendables et il n’y a pas de consensus national à ce sujet.

Le choix de Strasbourg apporte actuellement entière satisfaction.

D’un point de vue technique, le centre de régulation du Bas-Rhin a évolué vers

les technologies modernes de Téléphonie Assistée par Ordinateur (TAO) aux

standards communément dénommés CTI (Computer Telephony Interface ou

Couplage Téléphonie Informatique) (62). Le CTI permet de coupler la

téléphonie au système informatique. Le Samu de Strasbourg a retenu les

solutions d’Orange Business Service et de la société parisienne Telecom EXOS

(External Operating System). Orange fournit une solution de téléphonie

98

associée à un accès haut débit à internet. Il fournit un autocommutateur

téléphonique (« standard téléphonique ») aux normes IPBX. C’est un

commutateur dernière génération permettant le routage des appels vers des

solutions dites IP (Internet Protocol) et ainsi la Téléphonie sur IP (ToIP) (63).

Orange fournit deux standards IPBX (dont un de secours) qui sont couplés à des

serveurs applicatifs CTI (également deux exemplaires, dont un de secours). Les

postes informatiques du SAMU sont équipés du logiciel EXOS, qui se matérialise

à l’écran par un bandeau de TAO, et permet de gérer les appels en liaison avec

le serveur CTI.

Le CTI présente des avantages certains : il permet de surveiller les évènements

téléphoniques du standard d’appel et de les retransmettre aux postes

informatiques de la régulation ; il permet de contrôler le poste informatique en

question (ordre de raccrochage de l’appel par centaure 15, ouverture et

création d’un dossier à la prise d’appel…) ; les données d’identification des

appelants sont transmises lorsque cela est possible (appelants d’une ligne fixe)

vers centaure 15. Le CTI permet ainsi un gain de temps en permettant

d’optimiser et prioriser la prise en charge des appels. Il permet également

l’enregistrement à visée médico-légale, sur disques durs, des communications

téléphoniques.

Le choix d’un prestataire de services comme Orange assure une sécurité

supplémentaire en cas de pannes ainsi qu’une évolution pérenne multi-

constructeurs du matériel. Les évolutions futures, dont des solutions

commencent à se répandre dans le milieu spécialisé, intègreront le serveur CTI

au boitier de l’autocom IPBX et surtout permettront l’élargissement de la

solution aux téléphones portables des médecins régulateurs distants.

99

La régulation à distance

En 2011, trois départements en France, le Bas-Rhin, la Manche et l’Orne,

disposent d’une régulation médicale libérale à domicile. Elle est interconnectée

avec le centre 15 (55).

Selon les recommandations de l’HAS (28), la régulation médicale à distance se

justifie pour des motifs de contraintes géographiques ou en appoint lors de pics

prévisibles d’appels (épidémies, événements particuliers…). L’obligation de

qualité et les règles de bonnes pratiques s’appliquent à cette régulation comme

si elle se faisait au centre de la PDS.

Le centre de régulation reçoit les appels et les transmet au médecin à distance.

Celui-ci traite les appels et renvoie au centre PDS les informations relatives à

l’appel et à la prise de décision qui a suivi. Le médecin régulateur distant

accède via un navigateur web, à une page sécurisée Centaure 15 qui lui permet

de disposer de toutes les fonctions informatiques et de gérer les dossiers à

distance.

Ordigard

Ce logiciel est développé par le CNOM et est mis à disposition des conseils

départementaux via une connexion internet sécurisée. Il équipe la majorité des

départements, dont le Bas-Rhin, qui ont informatisé la gestion du tableau de

garde. Il permet de faciliter l’actualisation du tableau à distance par les

médecins libéraux qui s’y connectent via le site web du CNOM (64). Après une

phase de test dans le Var, le Bas-Rhin est le deuxième département pilote à

tester depuis mars 2011 la fonctionnalité du paiement des astreintes (55).

100

Le Dossier Médical Partagé (DMP)

Actuellement le retour d’informations au médecin traitant est essentiellement

assuré par le médecin effecteur, qui lui adresse un courrier de compte-rendu

d’intervention qu’il laisse à la famille ou au patient, ou en lui téléphonant à

l’ouverture des cabinets.

N’en déplaise à ses détracteurs, le dossier médical partagé, lorsqu’il sera

pleinement opérationnel et pris en charge par les différents systèmes

informatiques constituera un support particulièrement approprié pour le

partage d’informations entre médecins, dans le respect de la confidentialité

des données (28).

Le Dr Jacques Lucas, vice-président du CNOM et délégué général aux TIC en

santé, communiquait récemment également sur le projet epSOS (European

Patients Smart Open Services) (65). Projet européen en cours de test jusqu’en

2013, dont le but est de fournir une interopérabilité à l’échelle européenne et

fournissant un service de dossier patient et d’ePrescription / eDispensation

permettant de transmettre de manière sécurisée les ordonnances au

pharmacien et d’avoir un retour de la modalité de délivrance du pharmacien

vers le dossier électronique. L’université de Strasbourg en est un site pilote. Le

projet est soutenu entre autres par l’ASIP Santé (Agence des Systèmes

d’Information Partagés de Santé) qui développe le DMP et laisse imaginer les

évolutions et possibilités futures de ce dernier.

7.4.2.3. Classification des modes de réponse

En marge de la définition légale de la permanence des soins, la régulation

médicale de la PDS est amenée à gérer un éventail large de types d’appels,

allant des situations bénignes aux cas les plus graves. Il convient avant tout de

qualifier la nature de la demande afin d’apporter la réponse la plus appropriée.

101

La nature de la demande est graduée selon sa gravité et l’heure d’appel et

amène à quatre niveaux de prise en charge (10):

- Niveau 1 : L’urgence vitale qui nécessite l’envoi d’une équipe SMUR et la

mobilisation des urgences hospitalières.

- Niveau 2 : L’urgence non vitale qui nécessite une hospitalisation aux

urgences par un transport adapté (ASSU, VSAV) et / ou le déplacement

d’un médecin de garde au domicile du patient.

- Niveau 3 : Une demande nécessitant une intervention médicale, par

déplacement d’un médecin au domicile du patient ou par le déplacement

du patient vers une Maison Médicale de Garde.

- Niveau 4 : Une demande souvent à l’origine d’inquiétudes, d’autant plus

que l’appel a lieu la nuit, et qui peut se régler par un conseil

téléphonique ou l’orientation vers un cabinet de médecine générale le

lendemain.

Par ailleurs les demandes dites administratives, bien qu’elles ne soient pas

considérées comme des actes de PDS sollicitent souvent les médecins de

garde : ce sont les réquisitions de police (certificats pour coups et blessures,

examens des gardes à vue, détermination d’obstacles médico-légaux à la

découverte de cadavres, prises de sang…), les certificats de décès, les

admissions en soins psychiatriques à la demande d'un tiers, normales, en

urgence ou pour péril imminent (anciennement HDT - Hospitalisations à la

Demande d’un Tiers), plus rarement les admissions en soins psychiatriques à la

demande du représentant de l'état (anciennement HO - Hospitalisations

d’Office) (66).

102

7.4.2.4. Les effecteurs

En fonction de la réponse à apporter et du niveau de gravité, les médecins

régulateurs libéraux ou hospitaliers, peuvent déclencher un ou plusieurs

effecteurs (67).

Figure 5 - Régulation médicale et effecteurs

Les Médecins Généralistes

L'association SOS Médecins Strasbourg assure la PDS pour la quasi-totalité de la

communauté urbaine de Strasbourg.

L'ASUM 67 quant-à-elle prend en charge deux secteurs (Strasbourg-centre et

Neudorf-Neuhof) pendant les heures de PDS.

Les autres secteurs, hors CUS et quelques rares secteurs subsistant sur la CUS,

sont assurés par les médecins généralistes au sein de l'ADPS67.

La maison médicale de garde gérée par l'ASUM67, à la clinique Adassa, assure

également des consultations sur les heures de PDS, jusqu'à minuit. La maison

103

médicale de garde adossée aux Urgences du centre hospitalier de Hautepierre

complète le dispositif le week-end.

L'atlas démographique médical du CNOM (2) estime au 1er janvier 2010 à 492,

les effectifs en médecine générale, en activité régulière dans le Bas-Rhin, dont

86% soit 423 médecins en libéral. Rapporté à la population, le nombre de

médecins est sensiblement supérieur en Alsace par rapport à la moyenne

nationale, et le département du Bas-Rhin ne compte pas de zone déficitaire.

Carte 4 - Carte des densités de médecins généralistes dans le Bas-Rhin

En se basant sur la dernière enquête de l'ARS d'Alsace, effectuée de novembre

à décembre 2010 (57), on dénombre 483 médecins participant à la

104

permanence des soins dans le Bas-Rhin. Cent cinquante de ces médecins, soit

presque un tiers, sont âgés de 60 ans et plus et sont donc concernés par une

retraite prochaine ou une dispense possible de gardes par le CDOM.

Les Ambulances privées

Les ASSU sont mobilisées pour les hospitalisations non médicalisées lorsque le

pronostic vital n’est pas engagé, ou comme moyen de transport médicalisé par

un médecin du SAMU.

Les ambulanciers missionnés transmettent un bilan au centre de régulation

médicale pour chaque intervention.

Les Pompiers

Le SDIS 67 (Service Départemental d’Incendie et de Secours du Bas-Rhin)

travaille de manière étroite avec le centre 15. Bien qu’il n’y ait pas de

plateforme commune aux deux structures, comme cela se fait dans certains

départements, elles sont interconnectées de manière numérique et en contact

permanent.

Que ce soit en FS (Fourgon-Secours) ou en VSAV, les pompiers sont souvent les

premiers sur les lieux en milieu rural.

Les VSAV sont spécifiquement destinés au secours à personnes. Ils

interviennent sur les urgences vitales, le relevage de personnes âgées, les soins

bénins ou le brancardage. Ils sont également sollicités pour les hospitalisations

en cas de « carence de moyens privés », c'est-à-dire d’ambulances.

Certaines casernes disposent de Médecins intervenant sur le terrain, aguerris à

la gestion des urgences vitales.

105

Les VSAV sont armés de quatre membres d’équipage formés au secourisme en

équipe : un chef d’agrès, un conducteur, et un ou deux équipiers servants. Ils

peuvent mesurer les constantes, effectuer un premier bilan, préparer le

matériel, faire des manœuvres de brancardage, mais ne peuvent dispenser des

soins infirmiers. Face au nombre grandissant d’interventions, les ISP (Infirmiers

Sapeurs-Pompiers) sont devenu un maillon indispensable dans certaines zones

rurales, palliant le manque de médecins généralistes. Ils sont équipés d’un

véhicule léger spécifique, et peuvent donc intervenir en renfort d’un VSAV pour

effectuer les soins techniques. Ces soins peuvent aller au-delà des attributions

d’un infirmier civil, car ils sont protocolisés par le SDIS. Ces ISP peuvent

intervenir « seuls » ou avec le médecin de garde en lui apportant une aide

technique appréciable.

Le SMUR

Les équipes du SAMU67 interviennent lorsque le pronostic vital s’avère être

engagé. Ces dossiers d’intervention sont relayés aux régulateurs hospitaliers du

CRRA.

Le département du Bas-Rhin dispose de 5 SMUR :

Sur le territoire de santé 1, basés aux centres hospitaliers d’Haguenau,

Wissembourg et Saverne. Et sur le territoire de santé 2, au pôle logistique du

centre hospitalier universitaire de Strasbourg et à Sélestat.

Le SMUR de Strasbourg dispose de 3 Véhicules Légers Médicalisés (VLM) de

type Volkswagen Sharan, de deux Véhicules Légers Médicalisés Hors Route de

type Land Rover Discovery 3 (VLMHR - véhicule tout-terrain), ainsi que de

quatre Ambulances de Réanimation (AR).

106

Les activités SMUR héliportées sont assurées par les médecins du SMUR de

Strasbourg sur un hélicoptère biturbine de type Eurocopter EC-145, basé à

l’aéroport de Strasbourg-Entzheim, appartenant à la flotte de la Sécurité Civile.

A noter que le département du Bas-Rhin est privilégié, car il dispose de la seule

autorisation de SMUR héliporté en Alsace. Le Haut-Rhin, dont l’autorisation est

en cours de validation, recourt à une société privée suisse pour les transports

dans son département (59).

Les Services d’Accueil des Urgences (SAU)

Ils ne sont pas des effecteurs à proprement parler, mais ils sont sollicités pour

la réception des urgences nécessitant une hospitalisation et bien souvent dans

les faits certains patients après avoir fait appel à la PDS y ont encore recours

directement (10).

107

PARTIE 2 : ETAT DES LIEUX DE LA PERMANENCE DES SOINS

DANS LE BAS-RHIN

108

1. METHODOLOGIE

Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective sur l’ensemble de l’année

2010. Afin d’avoir une vision globale de l’évolution des appels nous avons

également utilisé des données antérieures remontant jusqu’à juin 2006, date

d’entrée en service de la PDS dans sa version actuelle à Strasbourg. Nous avons

étudié tous les appels arrivant au centre de régulation du SAMU 67 par la

« ligne dédiée PDS ».

Ces appels sont tous gérés de manière informatique sur le logiciel Centaure 15.

Les dossiers font l’objet d’une double saisie. La première par les PARMs qui

saisissent un certain nombre d’informations : date d’appel, heure d’appel,

coordonnées de l’appelant et du malade, motif de l’appel. La seconde par les

médecins régulateurs, qui saisissent le volet médical : interrogatoire, diagnostic

retenu, type d’effecteur sollicité, devenir du patient.

Certaines limitations liées au mode de fonctionnement ont dû être

contournées. Concernant les motifs d’appels ces derniers utilisent une

classification propre par mots clés dont certains se sont montrés redondants, et

non la classification CISP. Nous les avons donc classés par catégories CISP à

postériori. Le « retour » des médecins de garde n’est pas systématique et il

manque des données concernant le diagnostic et le devenir effectif de certains

patients. Cela concerne principalement les dossiers où le diagnostic semble

évident à l’interrogatoire et où la prise en charge ne pose pas de problèmes

particuliers. Cela s’explique lors des pics d’activités où le retour ne présente

que peu d’intérêt à titre individuel et surchargerait les lignes de la PDS.

Par ailleurs même s’il est impossible actuellement d’obtenir le sex-ratio des

patients, il a été possible de créer leur pyramide des âges.

109

Au chapitre de la téléprescription, nous n’avons pas pu étudier les paramètres

de cette dernière car elle n’est pas identifiable. Le code retrouvé est en effet

« Conseil Médical ».

Nous avons pu étudier les actes médico-administratifs, mais leurs horaires ne

sont pas précisés et leur pourcentage en nuit profonde n’a pas pu être

déterminé.

110

2. BILAN D’ACTIVITE DE LA PDS DU BAS-RHIN

2.1. Généralités

2.1.1. Evolution des appels depuis 2006

Nous disposons de données jusqu’à juin 2006, date de l’entrée en service de la

PDS dans sa forme et son infrastructure actuelle. Après une montée

progressive en puissance la première année, le volume annuel des appels s’est

stabilisé autour de 50 000 appels par an, jusqu’en 2009. Au cours de l’année

2010, le standard de la PDS a reçu 42 389 appels. Les projections pour 2011

montrent une stabilisation des chiffres après la baisse significative en 2010.

Figure 6 - Evolution annuelle du volume des appels PDS

Figure 7 - Evolution des appels PDS

17553

49750 50465 51453

42389 41665

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

2006 (7 mois) 2007 2008 2009 2010 2011(Projection)

Total

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

juin

-06

sep

t-0

6

déc

-06

mar

s-0

7

juin

-07

sep

t-0

7

déc

-07

mar

s-0

8

juin

-08

sep

t-0

8

déc

-08

mar

s-0

9

juin

-09

sep

t-0

9

déc

-09

mar

s-1

0

juin

-10

sep

t-1

0

déc

-10

mar

s-1

1

juin

-11

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Vo

lum

e m

en

sue

l de

s ap

pe

ls

Total

111

La Permanence des soins recevait entre 3 000 et 6 500 appels par mois de 2007

à 2009. Ces chiffres évoluant en dents de scie, tendent à se stabiliser entre

3 000 et 4 500 appels par mois depuis 2010.

2.1.2. Répartition mensuelle des appels de 2007 à 2010

L’activité de la PDS varie au fil de l’année. Les pics d’activité concernent les

mois de décembre – janvier et avril – mai. A contrario on remarque une

diminution globale de l’activité aux mois d’août et septembre.

Figure 8 - Répartition mensuelle des appels PDS – Tendance sur les quatre dernières années

2.1.3. Répartition hebdomadaire des appels

L’activité de week-end et jours fériés est majoritaire et représente 74% des

appels. Les dimanches et jours fériés représentent à eux seuls plus de la moitié

des appels. La semaine quant à elle ne représente qu’un quart de l’activité.

Figure 9 - Répartition hebdomadaire des appels - Semaine versus week-end et jours fériés

0

5000

10000

15000

20000

25000

2010

2009

2008

2007

Semaine 26%

Samedi 23%

Dimanche et Jours fériés 51%

112

L’activité est superposable de manière quasiment stricte les jours de semaine.

Il n’y a pas de pic d’activité pour des journées comme lundi ou vendredi.

Pour mémoire, la journée du samedi commence à midi.

Figure 10 - Répartition hebdomadaire des appels – En nombre d’appels par an

La PDS reçoit en moyenne 42 appels par jour en semaine, 188 appels/j le

samedi et 416 appels/j les dimanches et jours fériés.

2.1.4. Répartition horaire des appels

L’activité de la PDS est majoritairement diurne à 59%. Le début de nuit, de 20h

à minuit représente 31% des appels, tandis ce que les appels en nuit profonde,

de minuit à 8 heures du matin, ne représentent que 10% des appels.

Figure 11 - Répartition des appels par segments horaires - Vue globale

2134 2268 2327 2168 2071

9770

21651

0

5000

10000

15000

20000

25000

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimancheet Joursfériés

Nuit profonde

20h - Minuit

Journée

Journée 59%

20h - Minuit 31%

Nuit profonde 10%

113

L’activité diurne est quasi inexistante en semaine et reflète les rares appels au

centre 15, ré-étiquetés « PDS » en raison de leur nature. L’activité en semaine

se concentre principalement de 20h à minuit. 20% de l’activité y concerne la

nuit profonde.

Les week-ends et jours fériés, l’activité diurne est nettement majoritaire et

représente 79,5% de l’activité, avec une forte concentration sur la journée du

dimanche. L’activité en début de nuit est presque superposable à celle en

semaine, avec une discrète augmentation le dimanche soir. L’activité en nuit

profonde ne représente que 5% le samedi et 6% les dimanches et jours fériés.

Figure 12 - Répartition des appels par segments horaires - Semaine versus Week-end et jours fériés

En semaine, on distingue aisément un pic d’activité entre 20h et 22h qui

représente à lui seul 52% de l’activité. Les appels diminuent ensuite jusqu’à 1h

du matin, après quoi une activité minime entre 1 et 2% persiste jusqu’à 8h du

matin.

157

7158

17827

8672

2104 2509 2139

508 1315

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

En Semaine Samedi Dimanche et Jours fériés

Journée

20h - Minuit

Nuit profonde

114

Figure 13 - Répartition horaire des appels - En Semaine

Le samedi présente un pic d’activité à 13h, puis l’activité se maintient jusqu’à

20h, avant de décroitre jusqu’à 1h du matin.

Les dimanches et jours fériés on remarque deux pics d’activité : le premier

entre 8h et midi, le second dans une moindre mesure entre 17h et 21h.

Figure 14 - Répartition horaire des appels - Week-ends et Jours fériés

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%P

ou

rce

nta

ge d

e l'

acti

vité

qu

oti

die

nn

e

En semaine

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

Po

urc

en

tage

de

l'ac

tivi

té q

uo

tid

ien

ne

Samedi

Dimanche et jf

115

2.1.5. Provenance des appels

2.1.5.1. Selon le type d’appelants

La grande majorité de appels PDS proviennent de particuliers et dans un peu

moins de 20% des cas du patient lui-même.

Figure 15 - Type d'appelants - Vue globale

Une part marginale de 2% est principalement issue de personnels

paramédicaux et de médecins libéraux. Les forces de l’ordre ne représentent

qu’un part infime des appels.

Figure 16 - Type d'appelants - Détails de la rubrique "autres"

79,67%

18,24%

2,08%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Particulier Patient lui-même Autres

Total

0,99% 1,24%

15,82%

74,66%

7,29%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Divers Etablissement desoins

Médecin libéral PersonnelParamédical

Police,Gendarmerie

Total

116

2.1.5.2. Selon le type de lieu d’appel

En toute logique, les appels au centre PDS sont principalement passés du

domicile des patients. La part non-précisée concerne les dossiers où l’origine

n’a pas été précisée dans la fiche administrative.

Figure 17 - Lieux d'appel - Vue globale

La part marginale hors-domicile est représentée principalement par les

maisons de retraites, les hôtels, foyers et de manière générale les lieux publics.

Figure 18 - Lieux d'appel - Hors Domicile

2,47%

87,83%

9,70%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Autres Domicile Non précisé

Total

2,74% 1,15% 1,42% 2,57%

20,97%

6,19%

13,19%

44,25%

1,15% 2,48% 3,89%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

Total

117

2.1.5.3. Selon le secteur d’appel

L’activité de la PDS est dominée par son activité rurale à 93%, reflet de la prise

en charge de la communauté urbaine de Strasbourg par les associations de

PDS. L’activité de la CUS en nuit profonde ne représente plus que 1% de

l’activité globale de la PDS.

Figure 19 - Appels PDS - Répartition des appels - Comparaison CUS - Hors-CUS (en nombre d’appels/an et pourcentage)

Hors-CUS les secteurs avec les plus fortes activités sont par ordre décroissant :

Erstein, Brumath, Wasselonne, Herrlisheim, Molsheim, Marckolsheim,

Haguenau et Barr. Concernant la CUS, les secteurs de Reichstett et

Geispolsheim sont les seuls à avoir une réelle activité, malgré qu’elles soient

assurées par les associations de PDS.

CUS Nuit profonde

270 1%

CUS Journée

1527 4%

CUS 20h-24h

808 2%

Hors-CUS Nuit profonde

3248 9%

Hors-CUS Journée 21415 56%

Hors-CUS 20h-24h 10655 28%

118

Figure 20 - Appels PDS - Activité globale annuelle des secteurs (en nombre d’appels/an)

Les secteurs ayant les plus faibles activités en milieu rural sont Saales,

Herbitzheim et Drulingen avec moins d’un appel par jour en moyenne.

1479

75

151

664

72 37 42

85

1425

1269

783

1132

493

1647

1182

1039

301

788

632

1678

765

1442

1635

927

492

904

1503

1580

1088

159

589

870

956

842

898

1098

1613

783

953

907

862

1635

384

64

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

23

REI

CH

STET

T M

E

A S

TRA

S C

RO

NEN

BO

UR

G

B F

EGER

SHEI

M

C G

EISP

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M

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LKIR

CH

LIN

E LA

MP

ERTH

EIM

F LA

WA

NTZ

ENA

U

H S

CH

ILTI

GH

EIM

01

BA

RR

EP

FIG

02

BEN

FELD

03

BER

STET

T

04

BIS

CH

WIL

LER

05

BO

UX

WIL

LE

06

BR

UM

ATH

HO

ERD

T

07

DET

TWIL

LER

MA

R

09

DIN

GSH

EIM

10

DR

ULI

NG

EN

11

DU

TTLE

NH

EIM

12

ERG

ERSH

EIM

13

ER

STEI

N

14

GER

STH

EIM

15

HA

GU

ENA

U

16

HER

RLI

SHEI

M

17

HO

CH

FELD

EN

19

LA

PET

ITE

PIE

RR

E

20

LEM

BA

CH

21

MA

RC

KO

LSH

EIM

22

MO

LSH

EIM

24

OB

ERN

AI

25

HER

BIT

ZHEI

M

26

ING

WIL

LER

28

RO

SHEI

M

29

SAR

RE-

UN

ION

30

SA

VE

RN

E

31

SC

HIR

MEC

K

32

SCH

WEI

G L

A

33

SÉLE

STA

T

34

SELT

Z M

OTH

ERN

35

SOU

LTZ/

F H

37

UR

MA

TT

38

VIL

LE

39

WA

SSEL

ON

NE

40

WIS

SEM

BO

UR

G

41

SAA

LES

PR

O

CUS Hors-CUS

119

L’analyse détaillée de la nuit profonde ne bouleverse pas ce classement et ne

retrouve pas de variations significatives de l’activité pour un secteur donné. Les

chiffres restent globalement faibles et plafonnent à 22 appels/an/heure à

certaines heures de la nuit pour les plus gros secteurs.

Figure 21 - Appels PDS - Activité annuelle des secteurs en Nuit profonde (en nombre d’appels/an)

154

8

16

70

7 6 4 5

135

129

78 79

48

150

108

107

29

70

80

158

76

83

155

80

45

81

135 135

116

8

65

90

82

70

76

95

134

90

81

94

86

158

38

4

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

23

REI

CH

STET

T M

E

A S

TRA

S C

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NEN

BO

UR

G

B F

EGER

SHEI

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EISP

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LKIR

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ERTH

EIM

F LA

WA

NTZ

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CH

ILTI

GH

EIM

01

BA

RR

EP

FIG

02

BEN

FELD

03

BER

STET

T

04

BIS

CH

WIL

LER

05

BO

UX

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LE

06

BR

UM

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HO

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T

07

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LER

MA

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09

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GSH

EIM

10

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11

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EIM

12

ERG

ERSH

EIM

13

ERST

EIN

14

GER

STH

EIM

15

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GU

ENA

U

16

HER

RLI

SHEI

M

17

HO

CH

FELD

EN

19

LA

PET

ITE

PIE

RR

E

20

LEM

BA

CH

21

MA

RC

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LSH

EIM

22

MO

LSH

EIM

24

OB

ERN

AI

25

HER

BIT

ZHEI

M

26

ING

WIL

LER

28

RO

SHEI

M

29

SAR

RE-

UN

ION

30

SA

VE

RN

E

31

SC

HIR

MEC

K

32

SC

HW

EIG

LA

33

SÉLE

STA

T

34

SELT

Z M

OTH

ERN

35

SOU

LTZ/

F H

37

UR

MA

TT

38

VIL

LE

39

WA

SSEL

ON

NE

40

WIS

SEM

BO

UR

G

41

SA

ALE

S P

RO

CUS Hors-CUS

120

2.1.5.4 Selon la classe d’âge

Près de 40% de l’activité est pédiatrique. Les 60 ans et plus représentent moins

de 20%.

Figure 22 - Répartition par tranche d'âge

Figure 23 - Répartition - Classes d'âge équilibrées et détails MNO – MGE (en nombre d’appels par an)

Les nourrissons et les enfants de moins de 6 ans représentent les tranches

d’âge les plus importantes, suivies par les 6-9 ans et les adultes de 20 à 44 ans.

L’analyse détaillée de la pyramide des âges montre très nettement des pics

d’appels pour les changements de décennie et les âges finissant par 5,

notamment à 30, 40, 50 et 60 ans où le phénomène est flagrant. Cela est

révélateur d’un phénomène sociologique plus général, lié au vieillissement, au

cap souvent difficile à passer pour bon nombre de patients, à l’heure des

bilans, entrainant une forme d’anxiété ou de somatisation excessive. Cette

37,23%

44,36%

18,42%

0-15 ans

15-59 ans

60 ans et plus

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Total

121

évolution n’est pas linéaire mais se fait par étapes à partir de ce que le Dr

Elliott Jaques a décrit comme « la crise du milieu de vie », survenant entre 30 et

45 ans et marquant le « début du vieillissement » (68).

Figure 24 - Pyramide des âges (en nombre d’appels/an)

2.1.5.5. Les demandes de la Police et de la Gendarmerie

Les appels destinés à la PDS restent marginaux et reflètent l’astreinte alternée

organisée par SOS médecins et l’ASUM67, qui assurent la majeure partie des

réquisitions à médecin.

Les gardes à vue, les admissions en soins psychiatriques, et les demandes de

visites représentent principalement les rares appels reçus. A noter toutefois

que n’apparaissent pas les appels qui peuvent transiter par la ligne « 15 » et les

appels directs à médecin par certaines gendarmeries qui ont son numéro. Deux

cas de figure qui restent possibles.

0

500

1000

1500

2000

2500

Mo

ins

d'u

n a

n

4 a

ns

8 a

ns

12

an

s

16

an

s

20

an

s

24

an

s

28

an

s

32

an

s

36

an

s

40

an

s

44

an

s

48

an

s

52

an

s

56

an

s

60

an

s

64

an

s

68

an

s

72

an

s

76

an

s

80

an

s

84

an

s

88

an

s

92

an

s

96

an

s

10

0 a

ns

et p

lus

Total

122

Figure 25 - Appels de la Police – Gendarmerie

GAV : Gardes à vue ; HDT : hospitalisations à la demande d’un tiers ; HO :

hospitalisations d’office.

2.2. Analyse des appels

2.2.1. Motifs d’appels les plus fréquents

Les motifs d’appels sont extrêmement variés ce qui rend leur étude statistique

difficile. Par ailleurs pour bon nombre de dossiers on ne retrouve pas

d’indications dans le dossier informatique.

Les motifs d’appels sont classés par mots clés, parfois ce sont des symptômes

généraux, parfois ils sont regroupés arbitrairement par discipline. Cette

répartition des motifs d’appels ne préjuge en rien du diagnostic retenu à l’issue

de la visite. Elle ne reflète donc pas exactement l’activité effective, mais en

donne une bonne idée tout de même.

Le premier motif d’appels loin devant les autres est la fièvre, probablement lié

à la forte proportion d’activité pédiatrique. Les vomissements et les douleurs

abdominales, ainsi que les maladies infectieuses occupent également une place

importante.

3 3

1

19

6

1 2

1 2

7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Total

123

Figure 26 - Les 20 motifs d'appels les plus fréquents (en nombre d’appels/an)

2.2.2. Classification CISP des appels

La classification suivante s’appuie sur la Classification Internationale des Soins

Primaires (cf. : Annexe 2). Elle permet de regrouper les motifs d’appels pour en

avoir une meilleure vue d’ensemble. Les pourcentages sont exprimés par

rapports au nombre de dossiers informatiques correctement remplis, où le

motif est spécifié, soit 19866 appels.

Les deux principales catégories de motifs d’appels sont représentées par la

catégorie A (général et non spécifique) et la catégorie D (digestif), avec 23,3%

des appels chacune. Viennent ensuite les problèmes ostéo-articulaires (L) avec

9,6% et les problèmes concernant les oreilles et les yeux (FH) avec 8,9%.

A noter que la catégorie cardio-vasculaire (K), principalement représentée par

les douleurs thoraciques et les maladies thromboemboliques, représente

moins de 4% des motifs d’appels.

1610

1116 1098 1012

835 768 763 755

687 619

513 443 397 383 375 339 314 310 304 286

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

124

Les demandes de SMUR ne représentent que 7 appels par an, ce qui est

logique, et montre que le système fonctionne bien. En effet dans ce cas de

figure les appels arrivant sur la ligne PDS sont automatiquement transférés

pour une prise en charge par la ligne « 15 ».

Figure 27 - Répartition CISP des appels

A : Général et non spécifique / B : Sang, organes hématopoïétiques, immunité / D : Digestif / FH : Œil et Oreilles / K : Cardio-vasculaire / L : Ostéo-articulaire / N : Neurologique / P : Psychologique / R : Respiratoire / S : Peau / T : Métabolique, nutritionnel, endocrinien / U : Système urinaire / W : Grossesse, accouchement, problèmes de la femme / XY : Systèmes génitaux masculin et féminin et sein / Z : Social

2.2.3. Pourcentage de régulation médicale

Lors des tables rondes organisées par le Conseil Département de l’Ordre des

Médecins du Bas-Rhin avec les médecins responsables des secteurs de gardes,

avait été soulevé à plusieurs reprises le problème de la régulation médicale qui

semble défaillante en nuit profonde après 1h du matin.

4647

34

4631

1775

761

1910

798 663 756

526 703

1361

229 7 72

777

30 86 100

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

125

Après analyse des chiffres, la régulation médicale apparait satisfaisante en nuit

profonde. En fonction de l’heure, le taux de dossiers régulés par un médecin

atteint les 91% et reste toujours supérieur à 65% des dossiers traités.

2.3. Prise en charge des patients

2.3.1. Modes de réponse

Les modalités de prise en charge sont dominées par les consultations ou visites

effectuées par les médecins de garde, ainsi que par l’activité de conseil

médical. Les envois de SMUR et de pompiers relèvent plus souvent de l’AMU et

sont donc présents en des proportions moindres. L’envoi d’ambulances de type

ASSU se fait souvent de manière conjointe à l’envoi d’un médecin, mais permet

également d’envoyer certains patients directement aux urgences pour y être

pris en charge.

Figure 28 - Modes de réponses (en nombre/an)

La catégorie « autres » est principalement représentée par les dossiers annulés,

les appels transmis hors secteur, les recours à la Police ou à la Gendarmerie et

la transmission des dossiers aux Centres Antipoison et de Toxicovigilance

(CAPTV).

895 497

7623

14863

519 155 635 295

6077 5567

347 146 436 87

1500 1579

180 113

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

Ambulance Autres Conseil Médecin Pompiers SMUR

Journéee

20h-24h

Nuit profonde

126

2.3.2. Sollicitations des médecins

2.3.2.1. Activité globale

L’activité globale des médecins effecteurs du Bas-Rhin représente 22 009 actes

par an soit 53% des appels reçus à la PDS. L’activité diurne y est majoritaire,

suivie par l’activité en début de nuit qui représente un quart de l’activité.

L’activité des médecins effecteurs en nuit profonde reste modeste et

représente 7% de leur activité annuelle.

Figure 29 - Décisions - Médecin - Nombre d'actes par an

Ces taux d’activité correspondent en moyenne pour l’ensemble du

département à :

- 40,7 actes par jour en période de journée,

- 15,3 actes/j sur les périodes 20h-minuit,

- et 4,3 actes/j en période de nuit profonde.

2.3.2.2. Sollicitations par segments horaires

On remarque deux pics d’activité entre 8h et 10h et entre 20h et 22h, reflets de

l’activité des appels à ces heures. L’activité décline jusqu’à un seuil minimal

après 1h du matin pour ne reprendre qu’à partir de 7h du matin.

14863

5567

1579

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

Journée 20h-24h Nuit profonde

Médecin

127

Figure 30 - Décisions - Médecin - Répartition horaire des actes (en nombre d’actes/heure/an)

2.3.2.3. Sollicitations par secteurs

L’activité des médecins de garde concerne essentiellement les zones rurales,

en-dehors de la Communauté Urbaine de Strasbourg.

Figure 31 - Sollicitations des Médecins - Comparaison CUS-Hors-CUS (en nombre d’actes/an)

Les sollicitations des médecins de la CUS concernent principalement Reichstett

et Geispolsheim. En nuit profonde l’activité sur la CUS reste anecdotique et

correspond à 2 actes par semaine pour l’ensemble du département.

Sans surprise les gros secteurs parmi lesquels Barr, Wasselonne, Molsheim,

Erstein et Sélestat, génèrent le plus de sollicitations à médecins de garde.

471

174 134 99 114 73 103

411

1489

1684

1323

952

739

1390 1224 1173 1199

1291 1275 1124

2323

1410

1055

779

0

500

1000

1500

2000

2500

850

13431

310

4893

103

1394

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

CUS Hors-CUS

Journée

20h-24h

Nuit profonde

128

A contrario les secteurs de Saales, Herbitzheim et Drulingen sont des secteurs à

très faible activité.

Figure 32 - Sollicitations des Médecins - Activité globale annuelle par secteur (en nombre d’actes/an)

808

10

52

362

11 5 7 8

841

725

446

613

300

892

606

562

166

435

354

982

442

833

818

524

296

515

768

910

601

90

323

512

523

442

518

599

898

457

479

543

523

942

211

29

23

REI

CH

SHET

T M

EA

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RG

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EGER

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SPO

LSH

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1 B

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2 B

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3 B

ERST

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04

BIS

CH

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05

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UX

WIL

LER

06

BR

UM

ATH

HO

ERD

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7 D

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ILLE

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09

DIN

GSH

EIM

10

DR

ULI

NG

EN1

1 D

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2 E

RG

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EIM

13

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AU

16

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SHEI

M1

7 H

OC

HFE

LDEN

19

LA

PET

ITE

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RR

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0 L

EMB

AC

H2

1 M

AR

CK

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HEI

M2

2 M

OLS

HEI

M2

4 O

BER

NA

I2

5 H

ERB

ITZH

EIM

26

ING

WIL

LER

28

RO

SHEI

M2

9 S

AR

RE-

UN

ION

30

SA

VER

NE

31

SC

HIR

MEC

K3

2 S

CH

WEI

G L

A3

3 S

ÉLES

TAT

34

SEL

TZ M

OTH

ERN

35

SO

ULT

Z/F

H3

7 U

RM

ATT

38

VIL

LE3

9 W

ASS

ELO

NN

E4

0 W

ISSE

MB

OU

RG

41

SA

ALE

S P

RO

CUS Hors-CUS

129

En nuit profonde le nombre d’actes chute drastiquement et se révèle

insignifiant pour bon nombre de secteurs.

Figure 33 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde par secteur - Tri par activité (en nombre d’actes/an)

60

34

6

1 1 1 0 0

84

79

68 67

59

54

52 51

50 50 49

46 45

44

42 41

40 40 39

38 37

36

34

32 31

28

25 24

23 22

21

14

12

8 7

2

23

REI

CH

SHET

T M

EC

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SPO

LSH

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G1

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22

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39

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06

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M3

3 S

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16

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21

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07

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32

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28

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4 G

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M1

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HFE

LDEN

31

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11

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35

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04

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05

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30

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40

WIS

SEM

BO

UR

G2

5 H

ERB

ITZH

EIM

41

SA

ALE

S P

RO

CUS Hors-CUS

130

Les différentes courbes horaires des différents secteurs suivent sensiblement la

répartition horaire des actes au niveau du département. En-dehors de

Wasselonne et Molsheim qui doublent leurs actes entre 3h et 5h, point de

surprise et un redémarrage de l’activité entre 7h et 8h du matin.

Figure 34 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde - Secteurs ayant le plus d'activité (en nombre d’actes/h/an)

2.3.3. « Efficacité » de la régulation

Le terme « efficacité » a été retenu, car il se rapproche le plus de l’idée que l’on

veut étudier. Cependant partant du principe que tous les dossiers ne peuvent

se régler par la régulation médicale et que certains nécessitent un médecin

effecteur, il est important de définir en quoi consiste dans les faits cette

efficacité.

0

5

10

15

20

25

30

00h à 01h 01h à 02h 02h à 03h 03h à 04h 04h à 05h 05h à 06h 06h à 07h 07h à 08h

01 BARR EPFIG 13 ERSTEIN 22 MOLSHEIM 23 REICHSHETT ME 39 WASSELONNE

131

Une régulation efficace ne se résume pas à faire chuter drastiquement le

nombre des appels donnant lieu à visites, mais revient à apporter la réponse la

plus adaptée au patient et à sa situation. La régulation se dresse en garde-fous

des visites injustifiées, permet un premier niveau de tri et de prise en charge et

surtout permet d’optimiser l’utilisation des médecins effecteurs. En cela,

exprimer cette efficacité en pourcentages des appels ayant donné lieu à visites

peut sembler réducteur, mais demeure un indicateur objectif.

Concernant la CUS les actes des médecins de garde ne représentent qu’entre

20% et 31% des appels PDS. Concernant le secteur principal, hors-CUS, la

régulation médicale par téléphone permet de régler entre 38% et 66% des

appels reçus en PDS, sans solliciter de médecin de garde.

Figure 35 – Sollicitations des Médecins en pourcentage du nombre d’appels PDS

Si on s’intéresse de plus près aux différents secteurs, on note deux

phénomènes :

- L’efficacité de la régulation augmente avec l’éloignement / isolement

géographique du secteur : Bischwiller, Haguenau, Wissembourg,

Saverne, Soultz-Sous-Forêts.

- Pour certains secteurs pour lesquels l’activité est plus faible, les appels se

traduisent plus souvent par l’envoi d’un médecin de garde (Herbitzheim,

31%

62%

20%

46%

23%

44%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

CUS Hors-CUS

% des appels Journée

% des appels 20h-24h

% des appels Nuit profonde

132

Saales…). C’est probablement un artéfact lié aux chiffres faibles pour ces

secteurs, cependant on ne peut s’empêcher de penser à certains

secteurs « ruraux » en bordure de CUS, comme Gambsheim où Kilstett,

qui lorsqu’ils « se décident » à appeler, nécessitent quasi

systématiquement un médecin voire une hospitalisation.

Figure 36 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde, par secteur, en % du nombre d'appels PDS reçus

39%

0%

38%

49%

14%

0%

25%

20%

50%

46%

56%

29%

46%

36%

38%

48%

41%

44%

40%

53%

50%

17%

32%

46%

53%

42%

33%

59%

45%

88%

43%

43%

49%

30%

47%

42%

37%

51%

31%

52%

49%

42%

21%

50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

23

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CH

SHET

T M

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STR

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CR

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OU

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SHEI

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0 W

ISSE

MB

OU

RG

41

SA

ALE

S P

RO

CUS Hors-CUS

133

2.3.4. Répartition Consultations-Visites

Les sollicitations de médecins donnent lieu à 42% de visites, 48% de

consultations en cabinet, et 10% des dossiers où l’on ne dispose pas de retour

du médecin effecteur sur le mode de prise en charge.

Figure 37 – Actes - % - Répartition globale selon le type d'actes

En valeurs absolues cela se traduit par année en 10 454 consultations, 9 039

visites et 2122 dossiers transmis au médecin.

Figure 38 – Actes - Volumes - Répartition globale selon le type d'actes

Les actes de consultations sont majoritaires en journée et représentent 53%. Ils

diminuent en nuit au profit des visites qui représentent jusqu’à 49%.

Figure 39 - Actes - % - Répartition par segments horaires selon le type d'actes

Consultations 48%

Visites 42%

Transmision au Médecin effective

10%

10454 9039

2122

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Total

Consultations

Visites

Transmision au Médecineffective

53%

39% 8%

Journée

40%

49% 11%

20h-24h

30%

48% 22%

Nuit profonde

Consultations

Visites

Transmisionau Médecineffective

134

Le nombre de consultations reste globalement supérieur aux visites, respectant

les pointes d’activité relevées (au paragraphe 2.3.2.2.) entre 8h et 10h et entre

20h et 22h. Après un creux d’activité vers 13h, les consultations dominent

l’après-midi. A partir de 22h ce sont les visites qui tendent à prendre le relai.

Figure 40 - Répartition horaire par type d'actes (en nombre d’actes/heure/an)

2.4. Devenir des patients

2.4.1. Devenir global des patients

L’activité de conseil médical règle 13 480 appels soit 37,2% des appels. Parmi

les autres indicateurs, le taux moyen d’hospitalisation représente 7,2% des

dossiers traités. L’indicateur « laissé sur place » précise les visites à domicile, où

le patient n’a pas été hospitalisé, mais a pu recevoir tous les soins sur place.

Enfin « cabinet médical » mesure les consultations simples sans suites

579

926

1033

0

200

400

600

800

1000

1200

Visites Consultations Transmision au Médecin effective

135

hospitalières. Ce dernier élément ne semble que moyennement fiable et

témoigne du faible retour des médecins en fin de consultations, de sorte que

ces valeurs sont très certainement sous-évaluées.

Figure 41 - Devenir des patients (en nombre d’actes/an)

2.4.2. Devenir des patients par plages horaires

En journée la majorité des dossiers se traitent par un conseil médical ou par

une visite à domicile, où les patients sont laissés sur place.

Figure 42 - Devenir des patients par segment horaire (en nombre d’actes/an)

4054

13480

2599

16135

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

Cabinet médical Conseil médical Hospitalisation Laissé sur place

Total

2986

6825

1535

10811

898

5319

1036

4175

170

1336

634 1145

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000


Journée

20h-24h

Nuit profonde

136

Le graphique suivant présente l’évolution sur 24h des quatre indicateurs.

Figure 43 - Devenir des patients sur 24h (en nombre d’actes/an)

Les hospitalisations ne sont pas proportionnelles aux nombre d’actes effectués.

En journée le taux d’hospitalisation est de 9,5%, et augmente à 15,5% sur la

période de 20h à minuit. En période de nuit profonde les actes sont moins

nombreux, mais le taux d’hospitalisation est plus élevé, et monte à 27,5%.

0

500

1000

1500

2000

2500


137

PARTIE 3 : DISCUSSION ET PERSPECTIVES D’AVENIR POUR LA

PERMANENCE DES SOINS

138

Ce bilan d’activité n’a autre prétention que de présenter une « photographie »

du dispositif de la PDS, telle qu’elle est gérée actuellement par l’Etat. Cette

discussion essayera de pointer du doigt les éléments du contexte qui entravent

la bonne marche de la PDS, ainsi que les problématiques actuelles qui y sont

associées. Nous étudierons les points de vue des médecins libéraux bas-rhinois

suite à l’enquête de l’ARS de décembre 2010, ainsi que la position des

syndicats, CSMF et SML en tête, sur la question. S’agissant de l’organisation du

dispositif nous tenterons de donner des pistes d’améliorations et d’évolutions

avant de conclure sur les perspectives d’avenir de la PDS dans le Bas-Rhin.

1. DE LA MISSION DE LA PERMANENCE DES SOINS

Comme nous l’avons évoqué précédemment, la permanence des soins est une

mission de service public chargée de répondre non pas aux urgences vitales,

dévolues à l’Aide Médicale Urgente, mais aux demandes de soins non

programmés. Elle se charge d’assurer une réponse adaptée aux besoins de la

population lorsque les cabinets de médecine générale sont fermés.

Cette mission est actuellement mise à mal par une population médicale qui

vieillit, fragilisant les secteurs de gardes, et par des moyens financiers revus à la

baisse par la DGOS.

D’autres facteurs interviennent également telles les nouvelles aspirations des

médecins mettant en avant leur qualité de vie à la fois professionnelle et

familiale, et une nette féminisation de la profession.

Parallèlement au fil des années, les usagers tendent à considérer la

permanence des soins comme un produit de consommation auquel ils ont

droit. L’avènement de ce consumérisme médical, concerne par ailleurs toute la

médecine et est amplifié par l’affichage « Low Cost » des honoraires, qui n’ont

été que peu réévalués ces dernières années, et leur remboursement sans

139

contrôle responsable de dérives fréquentes. Dans son rapport 2010 (10), Mme

Elisabeth Hubert suggérait à ce sujet une rémunération à tarif variable des

actes selon leur complexité ou leur durée permettant une meilleure

rémunération à l’acte tout en diminuant les actes médicaux inutiles.

Dans ce contexte du « tout, tout de suite et gratuit » l’Etat tente d’assurer une

offre juste et égale sur tout le territoire. On se rend cependant bien compte

que le problème est également un malaise plus global qui enserre la profession.

Entre désertification médicale, secondaire au Numerus Clausus et au faible

taux d’installation des jeunes générations, et démotivation des médecins

installés, comment assurer la PDS ?

Le problème est à la fois quantitatif et qualitatif. Point de solution miracle, le

nombre de médecins de garde installés en cabinets risque d’être insuffisant à

assurer la PDS dans les cinq années à venir.

De plus, devant des effectifs insuffisants, la pénibilité de la tâche en est

démultipliée. Elle résulte de la difficulté à avoir une activité nocturne et diurne

sans possibilités d’aménagements horaires ou compensations financières

adaptées.

Face au manque de ressources financières et humaines, les médecins libéraux

installés ou les ARS risquent de capituler, ce qui annoncerait la fin de la PDS

dans sa forme actuelle. En partie du moins.

2. A PROPOS DES RESULTATS

2.1. Evolution de l’activité globale

Après les trois premières années de fonctionnement, la PDS a vu son activité

annuelle baisser de 9 000 appels mais semble se stabiliser autour de 42 000

140

appels par an. Le phénomène peut s’expliquer, partiellement du moins, par

l’activité sans cesse croissante de structures comme SOS Médecins, dont

l’activité et la taille des secteurs ne cesse d’augmenter d’année en année

(Secteurs d’Ichtratzheim, Lipsheim, Hipsheim en 2009, Haguenau fin 2010).

2.2. Répartition temporelle des appels

Cette partie du bilan laisse apparaître plusieurs éléments essentiels :

2.2.1. L’importance de l’activité de week-end

Le majeure partie de l’activité de PDS est réalisée les samedis, dimanches et

jours fériés et concerne principalement la journée.

2.2.2. L’importance de l’activité en début de nuit

L’activité nocturne qui représente 41% des appels, se concentre principalement

sur la période de 20h à minuit. La nuit profonde, de minuit à 8h du matin, ne

représente quant à elle que 10%.

2.2.3. L’existence de pics d’activité

En semaine de 20h à 22h, le samedi à 13h puis avec un palier jusqu’à 20h et les

dimanches et jours fériés de 8h à midi et de 17h à 21h. Cette répartition

horaire est similaire à celle retrouvée auprès des associations de PDS (48) et à

celle retrouvée dans l’étude de la DREES, en 2006, sur les urgences en

médecine générale (69).

Le pic du soir en semaine s’explique certainement par les contraintes sociales

ou professionnelles des patients à l’heure où ils quittent leur travail,

récupèrent leurs enfants à l’école ou à la crèche, tardant avant de se

manifester, trouvant porte close ou n’obtenant pas de rendez-vous chez leur

médecin. Le pic du dimanche matin correspond à des évènements survenus

durant la nuit ou ayant évolué depuis la veille et ne pouvant attendre le lundi

141

matin. Il peut s’agir de pathologies bénignes souvent en période hivernale,

mais également de la prise en charge de patients en maison de retraite non

médicalisées suite à l’appel du personnel soignant. Il peut également s’agir de

contre-visites telles que pour contrôle de la tension artérielle, ou de suivi

comme pour une colique néphrétique récidivante initialement soulagée. Le pic

de 17h à 21h le dimanche, survient après la pause d’activité correspondant au

déjeuner et à l’activité dominicale postprandiale des patients. La faible activité

le dimanche en fin de soirée résulte quant à elle de la mise en attente des

problèmes jugés non urgents par les patients, jusqu’à la réouverture des

cabinets le lundi matin.

2.2.4. L’existence de variations saisonnières

Il existe des disparités de l’activité selon les mois de l’année. Il existe une

importante hausse des appels en période hivernale, principalement en

novembre, décembre et janvier, résultant des différentes épidémies virales

(gastro-entérites, grippes…) nécessitant le plus souvent le déplacement d’un

médecin. De même il existe une augmentation de l’activité en avril et mai, où

l’asthme et l’allergie sont en bonne position des diagnostics retenus (70). En

toute logique l’activité diminue en période de vacances estivales, et est la plus

faible au mois de septembre.

2.3. Provenance des appels

2.3.1. Les appelants

La grande majorité des appels proviennent de particuliers, dont le patient lui-

même dans 18% des cas, appelant le plus souvent de leur domicile. Les autres

appels, ne représentant que 2%, proviennent essentiellement de personnels

paramédicaux des maisons de retraites ; des hôtels ou des foyers ; ou de

142

médecins libéraux dans une proportion moindre. La PDS ne traite que de rares

appels issus de la voie publique ou d’autres lieux publics.

L’activité médico-judiciaire transitant par la ligne PDS se révèle extrêmement

faible, et est probablement sous-évaluée. Cela s’explique par un transit des

appels par la ligne « 15 » ou par des appels directs au médecin de proximité (de

garde ou non), qui nécessitent tout de même le déplacement du médecin. Les

données chiffrées de l’ARS issues de la Sécurité sociale sous-évaluent de la

même manière cette activité, du fait même qu’il s’agit le plus souvent de

réquisitions à médecins, dépendant de ce fait de la cellule des frais de justice

du Tribunal de Grande Instance et non d’un paiement CPAM.

2.3.2. Âge et sex-ratio des patients

Pour des raisons techniques informatiques nous n’avons pas pu étudier le sex-

ratio des particuliers faisant appel à la PDS.

L’activité de la PDS comprend une part importante de pédiatrie. Les enfants de

moins de 16 ans représentent 37% des appels représentés majoritairement par

les 2 à 5 ans puis les nourrissons. Les patients âgés de 16 à 59 ans représentent

44%. Un peu moins d’un patient sur cinq a 60 ans ou plus.

2.3.3. Origine géographique des appels

L’activité de la PDS se concentre sur les zones rurales, laissant une grande

majorité de la CUS à l’exception de Reichstett et de Geispolsheim, aux soins des

associations de PDS (SOS Médecins et ASUM67).

Il se dégage des secteurs à forte activité d’appels que sont Erstein, Brumath,

Wasselonne, Herrlisheim, Molsheim, Marckolsheim, Haguenau et Barr.

143

Certains secteurs au contraire ont une très faible activité et pourraient

potentiellement fusionner avec d’autres secteurs, au moins en nuit profonde,

comme Saales, Herbitzheim et Drulingen.

2.4. Régulation médicale et activité des médecins de garde

La régulation médicale des appels permet dans le respect des dernières

recommandations HAS, d’apporter une réponse adaptée aux patients. L’activité

de conseil et de téléprescription occupe une part importante dans le dispositif

PDS. Sans cette régulation les médecins effecteurs auraient globalement deux

fois plus de consultations ou visites lors de leurs gardes.

L’activité des secteurs de garde chiffrée en nombre d’actes, est proportionnelle

de manière quasi fidèle à leur activité d’appels.

En raison du faible nombre d’appels et grâce à la régulation, les médecins de

garde ne sont que peu sollicités en nuit profonde. Cela ne représente que 7%

de leur activité annuelle.

2.5. Les Hospitalisations

Les chiffres concernant les hospitalisations sont certainement sous-évalués car

ne prennent pas en compte certains patients qui après visite ou consultation se

sont rendus à l’hôpital par leurs propres moyens, ou par ambulance privée. En

effet certains médecins ne rappellent pas pour transmettre le devenir des

patients.

Le taux moyen d’hospitalisation est de 7,2% des appels PDS traités ce qui

correspond aux chiffres retrouvés dans les différentes associations de PDS (47).

Lorsqu’un médecin de garde est sollicité, il hospitalise 9,5% de ses patients en

journée. Ce chiffre monte à 15,5% sur la période de 20h à minuit.

144

Bien que l’activité en nuit profonde soit faible, le médecin de garde hospitalise

un peu plus d’un patient sur quatre. Ce qui laisse supposer qu’il doit gérer des

pathologies souvent plus sévères telles les pathologies cardiaques, douleurs

thoraciques en tête, ou des pathologies difficiles à soulager à domicile telles les

douleurs digestives.

3. DU POINT DE VUE DES MEDECINS BAS-RHINOIS

L’ARS Alsace a réalisé au cours du mois de décembre 2010 une enquête auprès

des médecins de garde des différents secteurs. 29 secteurs y ont participé.

Le questionnaire, joint en Annexe 3, s’inscrivait dans le cadre de la préparation

du cahier des charges régional de la PDS. Il avait pour but de mieux

appréhender les réalités locales et de recueillir les doléances des médecins

libéraux. Les paragraphes qui vont suivre rapporteront les résultats de

l’enquête associés aux commentaires des chefs de secteurs relevés lors de la

réunion de concertation qui a fait suite.

3.1. Concernant l’élaboration du tableau de garde

L’enquête ARS ne révèle pas de problèmes dans son élaboration. Celle-ci est

semestrielle dans 55% des cas et annuelle dans 25% des cas. Les secteurs

utilisent le support informatique dans 72% des cas. Tous les secteurs adressent

le tableau au CDOM 67 ; quatre secteurs l’adressent également au centre 15.

En cas de corrections nécessaires, les secteurs corrigent le tableau

informatique (via Ordigard) et/ou préviennent le CDOM ou le centre 15. Le

tableau de garde est transmis dans les temps, le plus souvent entre 15 jours et

1 mois avant sa mise en œuvre.

Les réquisitions demeurent donc tout à fait exceptionnelles, ce qui ne veut pas

dire que les tableaux se remplissent facilement. Ont été soulevés lors de la

réunion, le problème de collaborateurs libéraux refusant de faire des gardes,

145

certaines praticiennes installées ne souhaitant faire que le minimum de gardes

voire aucune. Le problème se pose d’autant plus que bon nombre de médecins

assurant les gardes ont 60 ans ou plus et seraient en droit de demander une

exemption de gardes au CDOM en raison de leur âge. Certains de ces médecins

refusent déjà d’assurer les gardes après minuit, renvoyant les patients aux bons

soins des urgences.

3.2. A propos de la régulation

Tous les secteurs apparaissent régulés. Certains secteurs sont dits secteurs

« sans visites ». Ce sont essentiellement les secteurs regroupés. Dans ce cas,

sauf demande motivée expresse du centre 15, le médecin ne fait pas de visites.

Lorsque le secteur est dit « classique », le médecin fait les visites à la demande

du médecin régulateur.

La qualité de la régulation est jugée bonne par 23% des secteurs, correcte par

50% et peu satisfaisante ou pas du tout satisfaisante par 27% des secteurs

(plusieurs réponses ont été apportées dans 7 secteurs).

Les commentaires dans le questionnaire ainsi que lors de la réunion montrent

une insatisfaction concernant la régulation après minuit : Les appels paraissent

« souvent non régulés » par un médecin.

Par ailleurs se dégage un sentiment de mésestime perçu par les médecins de

garde, lorsque les appels apparaissent gérés par un(e) Infirmier(e) de régulation

et non par un de leurs pairs (alors que les infirmiers transmettent l’appel au

médecin régulateur sur simple demande du médecin de garde). Cela vaut à la

fois pour la ligne PDS et la ligne 15.

Après analyse du bilan d’activité, celui-ci montre bien des variations de la

régulation médicale, mais que l’on peut considérer comme acceptables. Avec

146

un minimum de 65% de régulation par le médecin régulateur en période creuse

vers 4 heures matin, celle-ci montre également des pointes à 91% en période

de forte activité. Cent pour cent des appels sont bien entendu traités par des

PARMs ou des infirmiers de régulation.

D’autre part les médecins libéraux assurant la régulation soulèvent deux points.

Un problème lié au fait que les régulateurs soient « mal accueillis » lors de leurs

échanges avec les services d’urgences, probable écueil de l’engorgement de ces

derniers. De plus concernant les secteurs « sans visites » les régulateurs

souhaitent que l’ARS leur permettent d’envoyer un moyen de transport afin

d’envoyer les patients au cabinet de garde.

3.3. A propos du fonctionnement des secteurs

L’évaluation du fonctionnement des secteurs est jugée « excellente » par 8

secteurs sur les 29 exprimés, « bonne » par 14 secteurs sur 29, « correcte » par

7 secteurs sur 29. Il n’y a aucune évaluation négative.

Concernant les interventions des médecins durant la PDS, il y en a :

- En Hospitalisation à domicile : pour 26 secteurs sur 29 ;

- En maison de retraite : pour 28 secteurs sur 29 ;

- Pour certificats de décès : dans tous les secteurs ;

- Pour des Admissions en soins psychiatriques : pour 20 secteurs sur 29 ;

- Pour réquisitions par la police, gendarmerie : pour 27 secteurs sur 29.

Bien que difficilement quantifiable par la régulation PDS et sous-évaluée par

l’ARS pour des raisons expliquées plus haut, l’activité médico-judiciaire pose

problème. Concernant les gardes à vues et les certificats de décès, elle a été

exprimée comme « importante » en nuit profonde par les chefs de secteurs et

ne peut souffrir de délais. Bien qu’en matière de certificats de décès cela

147

pourrait s’envisager, il semblerait que notre société souffre de ne plus pouvoir

côtoyer ses morts même pour quelques heures de nuit. Hors sans certificat de

décès, point de levée de corps.

3.4. Evolutions et doléances des médecins libéraux

3.4.1. Concernant la sectorisation

Deux secteurs sur les 29, souhaitent un regroupement avec un autre secteur. Il

s’agit du :

- secteur de Saverne, avec Dettwiller ;

- secteur de Seltz-Mothern, avec le secteur de Hatten ou le secteur de

Herrlisheim. Il semblerait que seule une minorité de médecins du secteur

de Hatten soit disposée à fusionner et agrandir le secteur ;

- Cinq secteurs demandent des modifications concernant les communes

de leurs secteurs : il s’agit de Berstett, Drulingen, Ingwiller, La Petite

Pierre et Saverne.

3.4.2. Concernant le tableau de garde

Les médecins sont unanimement satisfaits des modalités pratiques de son

élaboration et ne souhaitent pas de modifications. Mis à part les problèmes du

recrutement et du volontariat de certains.

3.4.3. Concernant les gardes assurées en Maison Médicale de Garde

C’est une question qui est loin d’être populaire, car en-dehors d’instaurer un

lieu fixe de consultations à la lisibilité améliorée, et de faciliter le recrutement

des internes en SASPAS (Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires

Supervisé, possible en 5ème et 6ème semestres d’internat), les avantages

procurés ne semblent pas si évidents à identifier.

148

- Seuls trois secteurs sur les 29 se disent prêts à participer à une garde au

sein d’une maison médicale : La Petite Pierre, Saverne, Marckolsheim ;

- Six secteurs ne se prononcent pas : Berstett, Erstein, Herrlisheim,

Molsheim, Rosheim, Sélestat ;

- 20 secteurs y sont défavorables.

3.4.4. Deux problèmes majeurs à venir dans les 5 ans ?

A cette question les médecins ont clairement souligné dans le questionnaire et

lors de la réunion deux points inquiétants. Il s’agit du vieillissement des

médecins bas-rhinois, dont une proportion importante prendra sa retraite dans

5 ans, et de la nette féminisation du corps médical, induisant travail à mi-temps

et peu ou pas de gardes.

L’exemple du secteur de Bouxwiller est caractéristique : il compte 9 médecins

dont 4 qui ont la soixantaine et prendront leur retraite dans les cinq années à

venir.

3.4.5. Souhait d’arrêter la PDS à minuit

Après correction lors de la réunion de concertation, il s’avère que 18 secteurs

sur 29 souhaitent arrêter la permanence des soins après minuit. Parmi ces

secteurs on retrouve les gros secteurs du département en termes d’activité.

Courant 2011, des médecins sexagénaires ont exprimés ouvertement qu’ils ne

feraient plus de gardes après minuit.

Le secteur de Dingsheim (Kochersberg) a engagé des pourparlers avec SOS

Médecins Strasbourg afin qu’il assure les gardes du secteur. Décision entérinée

et annoncée à la réunion de garde du mois d’août 2011. A compté du 1er

janvier 2012, SOS Médecins étendra son activité et assurera la PDS pour tout le

secteur du Kochersberg.

149

3.4.6. Secteurs élargis après minuit

Seuls deux secteurs, Berstett et Seltz-Mothern, sont favorables à

l’élargissement des secteurs après minuit. Quatre secteurs ne se prononcent

pas. 23 secteurs sur 29 ne souhaitent pas de secteurs élargis.

4. PROBLEMATIQUES ACTUELLES

4.1. Un budget revu à la baisse

Le montant des enveloppes régionales allouées en 2011 par la Direction

Générale de l’Offre de Soins (DGOS) pour le financement de la permanence des

soins ambulatoires (PDSA) a été largement réduit, de 10% environs au niveau

national (71). Le budget de la PDSA est en diminution pour la moitié des

régions de France. En Alsace cette enveloppe a baissé de 1,24%, rendant

difficile le financement de la rémunération des médecins libéraux (astreintes et

régulation) participant à la PDS par rapport au budget alloué en 2009.

La région Aquitaine a vu son budget diminuer de 4,31% et a décidé de traduire

ces coupes budgétaires sur le terrain (72). L’ARS Aquitaine en accord avec le

CDOM envisage en effet de supprimer la PDS entre minuit et 8h du matin sur

Bordeaux et toute sa région. Dans ce cas de figure seul subsisterait la

régulation qui n’aurait d’autre possibilité que de renvoyer les patients vers les

hôpitaux déjà surchargés. Le secrétariat d’Etat chargé de la Santé a été appelé

à se prononcer en faveur du maintien de la PDS.

Cet écueil budgétaire se traduit également dans le Cantal, par une fusion

irraisonnée des secteurs. Le Cantal est découpé actuellement en 22 secteurs,

fonctionnant correctement, et va passer à 16 secteurs dans les mois à venir,

avec un objectif à 9 puis finalement à 6 secteurs. Ces objectifs sont destinés à

limiter les couts, mais semblent « surréalistes au vu des dénivelés et des

150

distances à parcourir dans cette région » (avis recueillis auprès de médecins

libéraux du Cantal).

Ces exemples de capitulation budgétaire risquent malheureusement de ne pas

être des cas isolés dans les années à venir et la baisse voire la suppression des

indemnités de nuit risque fort d’être une réalité.

4.2. La fragilité des secteurs à 5 ans et la désertification médicale

Résultats d’années de Numerus Clausus trop restrictives, la population

médicale est vieillissante. Les départs à la retraite ne sont pas suffisamment

compensés par l’arrivée des jeunes générations, qui de surcroit rejettent

massivement le stakhanovisme isolé. Devant la « désorganisation » et le poids

des conditions d’exercice actuelles, les remplaçants tardent à s’installer ou se

dirigent vers le salariat (73). Bon nombre de secteurs bas-rhinois n’y échappent

pas et dans 5 ans un quart des effectifs sera parti en retraite.

4.3. Les actes médico-légaux

Actuellement les réquisitions à médecin concernant gardes à vue, certificats de

décès ou pour coups et blessures, restent une activité importante notamment

durant la période de PDS. Ce problème devrait se régler dans un proche avenir.

Faisant suite à la longue réforme de la médecine légale lancée en 2003, seront

mises en places des Unités Médico-Judiciaires hospitalières ou UMJ, dévolues à

la médecine légale sur le vivant. La garde médico-judiciaire devrait se charger,

selon les textes, des réquisitions 24h/24 allégeant ainsi la charge de travail des

médecins libéraux (74) .

4.4. La cohérence des secteurs

Certains secteurs à l’activité très faible pourraient fusionner ou s’élargir,

cependant les médecins libéraux se prononcent majoritairement pour le statu

151

quo entravant parfois à raison la mutualisation des moyens humains. En effet la

difficulté reconnue par Directeur Général de l’ARS lui-même consiste à trouver

un juste milieu et à ne pas créer des secteurs dont la taille serait ingérable.

Par ailleurs les secteurs de gardes des pharmacies ne relèvent pas de l’ARS mais

de la Convention Pharmacie (75), établie entre l’UNCAM et les trois syndicats

représentatifs des pharmaciens titulaires d’officine. En résulte parfois un

problème de cohérence entre les secteurs de garde de la PDS et des

pharmaciens, obligeant les patients à se déplacer sur de longues distances,

voire ne pouvant chercher leur traitement. Les élargissements de secteurs

amplifieraient ce phénomène.

4.5. Le « problème » de la nuit profonde

L’activité en nuit profonde n’est pas nulle mais reste globalement très faible,

avec un taux d’hospitalisation élevé, comme nous avons pu le voir dans le bilan

d’activité. Compte tenu des faiblesses budgétaires et les ressources humaines

qui vont se limiter dans les années à venir, se pose la question du rapport

effort/bénéfice. La prise en charge « disséminée » actuelle par les médecins

libéraux n’apparait clairement pas comme étant la solution la plus adéquate. La

régulation permet de rediriger rapidement vers l’AMU les appels qui le

nécessitent, et pour les autres hospitalisations une voie alternative peut

s’envisager. Elle s’appuie sur une garde paramédicale qui sera développée plus

loin.

5. PROPOSITIONS D’AMELIORATIONS DE LA PDS

5.1. Eduquer et mieux informer la population

Avant toute chose et concernant la médecine de manière générale, il faudrait

lancer des campagnes de sensibilisation : « La santé n’est pas gratuite et a un

152

coût, et si nous ne voulons pas que le système s’écroule, chacun doit se

montrer responsable, médecin comme patient ».

De manière plus pragmatique et accessible il convient d’instaurer un numéro

unique dédié à la PDS, court à deux ou quatre chiffres, national, avec

redirection vers les centres d’appels régionaux, et de communiquer

efficacement avec la population, afin que ce numéro soit connu comme le sont

le 15 et le 18. Nombreux sont les gens qui ne connaissent pas l’existence du

112 numéro européen d’urgence par exemple.

L’idée est de créer également une page web dédiée à la permanence des soins,

sur les serveurs « gouv.fr » afin de présenter ces informations et de préciser

sur des pages annexes les spécificités locales d’accès aux soins. Un volet

éducation pourrait également être mis en avant en donnant les consignes de

premiers secours en cas d’empoisonnement ou dispensant des conseils de

prévention. Tout l’intérêt est de présenter des informations claires, et d’accès

simple, car actuellement ces informations sont dispersées et pas évidentes à

trouver dans « l’urgence ».

Dans le cadre de cette thèse, nous avons créé ce type de page web, qui est

certes encore incomplète mais permet d’avoir une bonne idée de ce qui

pourrait être réalisé au niveau national. Elle se trouve à l’adresse suivante :

http://actumed20.blogspot.com/p/numeros-durgences.html

5.2. Remotiver les médecins libéraux

Par le passé de nombreuses mesures ont été prises afin d’encourager les

médecins à s’engager pour la PDS. On a modifié la nomenclature des actes dont

les actes dits urgents, créé les plages horaires de nuit profonde, créé les

majorations du dimanche et du samedi après-midi, rendu obligatoires les

http://actumed20.blogspot.com/p/numeros-durgences.html

153

stages de 6 mois aux urgences afin de mieux armer les internes de médecine

générale.

Il convient de poursuivre ces mesures incitatives au rang desquelles nous

proposons la majoration du samedi matin, même si elle n’est pas officiellement

sur les plages PDS, car bon nombre de cabinets sont fermés et renvoient

purement et simplement vers les associations de PDS. Par ailleurs les gardes de

Noël, Nouvel An et Pacques devraient avoir une rémunération spécifique, car

ce ne sont pas des jours ou week-ends comme les autres et ils privent les

médecins de garde de leurs familles. Ce sont par ailleurs des gardes

particulièrement chargées qui s’inscrivent sur des périodes d’activité

physiquement éprouvantes.

Egalement évoquée par l’ARS et juste à notre sens, la création d’une

majoration concernant les secteurs isolés, dont les modalités restent à

déterminer.

Les conditions d’exercice se sont dégradées au fil des années, liées en grande

partie à la désaffection du secteur libéral, et constituent un frein à cette

motivation. En l’espace de cinq ans seulement, nous sommes passés de

quatorze médecins diplômés sur cent s’installant en libéral, à neuf

actuellement (76).

Nous recommandons d’assouplir de manière drastique la sélection au Numerus

Clausus en première année de médecine, sans pour autant le supprimer sous

peine de saturer la filière médicale en quelques années.

Une réforme en profondeur des études médicales est à encourager, comme le

souligne le Dr Elisabeth Hubert dans son rapport 2010 (10). En effet, le cursus

est hospitalo-centré et la formation en médecine générale et aux

154

connaissances attenantes insuffisante voire inexistante. Il faudrait envisager de

développer d’avantage les cours de médecine générale ainsi que les stages

auprès de médecins libéraux en second et troisième cycle, associés à des cours

pragmatiques de fiscalité libérale, de gestion d’un cabinet médical, matériel

informatique, etc. Cela permettrait de motiver et de mieux armer les jeunes

médecins face aux situations médicales et administratives auxquelles ils

peuvent être confrontés.

Il convient également d’élargir comme le permet la loi et de se donner les

moyens de renforcer le bassin de recrutement des médecins pouvant assurer la

régulation et les gardes : internes en stage de SASPAS, internes en médecine

générale ayant effectué 3 semestres et leur stage de médecine générale,

médecins généralistes en retraite gardant une activité clinique, médecins

remplaçants, médecins collaborateurs, médecins généralistes salariés.

L’obligation collective d’assurer les tableaux de gardes n’apparait pas

suffisante, car il n’y a que peu de marges de manœuvre pour « contraindre » à

titre individuel certains médecins qui ne se sentent pas du tout concernés et

refusent de prendre des gardes. Le résultat est néfaste pour tout le secteur

concerné, car les autres médecins s’épuisent à remplir le tableau, ce qui majore

également le risque de Burn-out par ailleurs associé de manière significative à

des conduites à risque pour les médecins et leurs malades (consommation

excessive d’alcool, prise de psychotropes, suicides) (77) (78).

5.3. Feed-back et réseaux de communications

A titre purement technique, les prochaines évolutions devraient permettre aux

médecins de gardes d’embarquer des solutions « data » similaires à EPOS (chez

SOS Médecins), permettant de réceptionner les visites sur un terminal de type

Smartphone ou dataPad 3G, d’assurer la saisie des diagnostics et de renseigner

155

le devenir des patients en quelques clics. Le but avoué est également

d’alimenter la base épidémiologique de l’inVS, tel que le fait déjà SOS

Médecins.

Par ailleurs subsiste le problème de la couverture réseau essentiellement en

milieu rural. Entre couverture insuffisante et pannes récurrentes de réseaux

durant plusieurs heures (souvent la nuit, tous opérateurs confondus), les

professionnels de santé assurant la PDS devraient bénéficier de contrats

professionnels prioritaires afin de limiter ces problèmes.

5.4. Renforcer la régulation et développer la télémédecine

Il s’agit d’organiser une régulation forte, régionale afin de mutualiser les

moyens techniques et humains et diminuer les coûts de fonctionnement, tout

en maintenant une cohérence des territoires.

L’ADPS 67 devra renforcer les effectifs des médecins libéraux en régulation afin

qu’ils soient plus nombreux, et encourager la régulation à domicile qui est une

très bonne idée qu’il faut continuer à développer.

Au cœur de cette régulation, le dossier médical partagé évoluant vers des

possibilités de téléprescriptions, complètera l’activité de téléconseil médical,

afin de réduire le nombre de visites injustifiées. Et pourquoi pas une évolution

vers des téléconsultations spécialisées par visioconférence, comme le

suggèrent déjà certains spécialistes en TIC.

Concernant la télémédecine, le CNOM prépare actuellement un « Livre Blanc »

qui devrait compléter les recommandations de l’HAS.

5.5. Promouvoir la garde paramédicale

En-dehors des véritables urgences qui seront transmises à l’AMU, il faut

permettre à la régulation de faire venir les patients éloignés vers les lieux de

156

prise en charge. L’idée du Syndicat des Médecins Libéraux (SML) nous semble

judicieuse, et semble partagée par les ARS au vu de l’évolution des cahiers des

charges en cours de préparation.

Il s’agit de créer une garde paramédicale, dont les unités seraient composées

d’un « VMG » ou Véhicule Médical de Garde, d’un soignant paramédical et d’un

accompagnant. Les postes seraient ouverts sous certaines conditions aux

étudiants en médecine et en soins infirmiers, ou aux Infirmier(e)s Sapeurs-

Pompiers (ISP) par exemple.

Ce dispositif rendrait un service certain en nuit profonde. Nous recommandons

cependant la vigilance quant aux dérives qui pourraient en découler, à savoir

une garde qui reposerait intégralement sur les ISP en milieu rural, pour pallier

au manque de médecins.

5.6. Le repos de sécurité

Il est une des grandes avancées en milieu hospitalier et a certainement sauvé

nombre de vies. Il s’agit d’encourager le repos de sécurité, ne serait-ce que

d’une demi-journée en sortie de garde, afin que le médecin soit reposé quand il

reprend les consultations de cabinet. Ce serait dans l’absolu la meilleure façon

de lutter contre la pénibilité du travail à la fois nocturne et diurne.

Pourtant les libéraux ne semblent pas convaincus, pour des raisons pécuniaires

principalement. Alors qu’il est question de supprimer les indemnités de nuit, il

parait utopique d’obtenir une compensation financière pour ce repos de

sécurité. Par ailleurs si en cabinet de groupe cela parait beaucoup plus

envisageable, en cabinet isolé la solution risque de montrer ses limites.

Quoi qu’il en soit c’est une solution qui serait tout à fait envisageable, si elle

était poussée et financée par une réelle volonté politique. Naturellement elle

157

devrait s’inscrire dans la logique évolutive qu’envisage l’ARS pour notre région,

or cela ne semble pas être le cas.

5.7. Travail en maisons médicalisées de garde et structures de groupes

Il convient de favoriser le travail en groupe qui est plébiscité par la majorité des

jeunes médecins qui doivent assurer la relève. Prenant exemple sur les

associations de PDS, l’exercice en groupe permet de travailler dans de

meilleures conditions, mieux organiser le tableau de garde, tout en gardant un

semblant de vie de famille.

Le travail en cabinet de groupe présente des avantages indéniables et pourrait

être un des remèdes à la désertification et permettre la survie de la PDS.

L’apport des Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP) quant à lui, par rapport

aux associations simples, ne semble pas apporter de bénéfice majeur.

Alors qu’elle est vendue par l’Etat aux élus locaux comme LA solution à la

désertification, les entreprises d’audit et la Fédération Française des Maisons

et Pôles de Santé confirment que les contreparties restent élevées. Le cahier

des charges est tel qu’elles ont un coût d'investissement et de fonctionnement

supérieur à celui d’un cabinet "classique" actuellement porté par les seuls

professionnels. De plus le financement vient du FIQCS (Fonds d'Intervention

pour la Qualité et la Coordination des Soins), dans les conditions prévues par le

code de la sécurité sociale : son montant est fixé chaque année dans la loi de

finance de la sécurité sociale. D’une année à l’autre les sommes perçues sont

variables et les échecs sont souvent consécutifs au désengagement des

pouvoirs publics qui n’accordent pas l’aide escomptée par les professionnels

(79).

158

Une alternative aux MSP ou aux cabinets d’associés est la création de centres

de santé. Actuellement la municipalité de La Ferté-Bernard (73) dans la Sarthe,

tente l’expérience, après avoir essayé d’attirer en vain de nouveaux médecins.

Ce mode de fonctionnement est basé sur le salariat, que semblent souhaiter

une proportion importante de médecins actuellement. Pas de risques

financiers liés à une installation, un secrétariat et les services de la municipalité

se chargeant de toute la partie administrative… L’expérience est tentante, mais

le recul insuffisant de même que l’évaluation de leur participation à la PDS.

Les Maisons Médicales de Garde (MMG) semblent avoir un avenir prometteur.

Elles sont également soutenues par l’ARS dans son projet de développement.

Deux types de localisations pourront se distinguer.

En milieu rural, elles définiront un point de référence, ayant une lisibilité

géographique pour les patients, représentant une unité de garde pour tout un

territoire donné. Offrant tous les avantages du travail de groupe, sur la

mutualisation des moyens et le recrutement des remplaçants ou des Internes

en Médecine Générale.

Adossées aux services d’urgence, comme c’est le cas actuellement à

Strasbourg, elles permettront de décharger ces services pour qu’ils ne soient

pas engorgés. L’information devra cependant être clairement diffusée et il

faudra se donner les moyens de faire les choses bien. Les urgences restent trop

souvent synonymes de gratuité, où la carte vitale et le tiers payant sont la

règle. En MMG les impayés et autres soucis de paiement restent nombreux et

sont épuisants. Actuellement le médecin de garde à Hautepierre est seul, sans

secrétaire ou confrère, or les consultations sont régulièrement entravées par

des considérations pratiques. De plus cette configuration soulève un autre

problème, car trop souvent encore les patients viennent aux urgences sans

159

régulation téléphonique préalable, et c’est le service des urgences qui doit faire

tampon et assurer le dispatching des patients après réalisation des examens

nécessaires. Dans les conditions actuelles de « gratuité de l’hôpital », les MMG

adossées aux urgences risquent d’avoir un effet paradoxal et d’engorger encore

d’avantage les urgences. Le dispatching doit être impérativement réalisé en

amont par la régulation, ce qui permettra aux MMG d’être efficaces tout en

soulageant les services d’urgences.

Pour mieux comprendre l’intérêt des MMG, nous citerons l’exemple de la

Seine-Saint-Denis (80). En matière de cogestion SAMU - Médecine de ville, elle

témoigne d’une évolution de son dispositif de PDS qui semble donner entière

satisfaction. Elle dispose d’une régulation médicale efficace, et fait appel aux

médecins urgentistes libéraux pour assurer la permanence des soins et la

continuité des soins, à toute heure dans tout le département. Le dispositif

s’appuie sur quatre Maisons Médicales de Garde et quatre gardes postées, en

plus des urgentistes des établissements publics et privés, et des transports

sanitaires. Pour les médecins généralistes installés la continuité des soins est

ainsi assurée en cas de surcharge de travail, en période de fêtes ou de

vacances, ou en cas d’absence imprévue. En contrepartie ils acceptent de

participer aux gardes et astreintes postées ou en MMG et de se concerter avec

leurs confrères en période de fêtes ou de vacances. Ceux qui sont formés ou

souhaitent se former à la médecine d’urgence ou à la télémédecine peuvent

renforcer les équipes d’urgentistes libéraux ou participer à la régulation

médicale du CRRA.

5.8. Lutter contre le consumérisme médical galopant

Supprimer le tiers-payant en Alsace, en se calquant sur les modalités

nationales, s’impose afin de baisser le nombre de recours à médecins.

160

Cependant cela risque de pénaliser certaines familles ne bénéficiant pas de la

CMU Complémentaire et ayant des revenus modestes. Le juste milieu

consisterait à créer une catégorie intermédiaire de patients où le tiers payant

serait autorisé.

Considérant la situation particulière des urgences, il parait impératif de

supprimer le tiers payant ou au moins d’instaurer une franchise à payer, pour

toutes les consultations n’aboutissant pas à une hospitalisation. Cela

permettrait de limiter l’accès du service aux vraies urgences.

Quant à la CMU Complémentaire et l’Aide Médicale d’Etat (AME) qui font

bénéficier d’un « tiers payant intégral », elles sont victimes de dérapages

réguliers. Le « syndrome de la croix » sur la feuille de soin, est responsable de

nombreux appels en nuit profonde souvent injustifiés. Loin d’être un

phénomène marginal, lié à quelques « habitués », cela alourdit la facture de la

PDS, car trop souvent « pour être sûr » on transmet au médecin de garde.

Parfois le régulateur est pris en défaut, car certains patients savent quels mots

employer pour déclencher l’envoi d’un médecin.

Afin de limiter ces abus, il parait impératif de renforcer les contrôles à

postériori et de sanctionner les abus, en majorant les participations aux frais

pour les visites jugées injustifiées par le médecin de garde.

6. PERSPECTIVES D’AVENIR DE LA PDS

L’ARS élabore actuellement le futur cahier des charges de la PDS qui risque de

bouleverser les habitudes de fonctionnement. Le Directeur Général Laurent

Habert de l’ARS Alsace confortait en janvier dernier l’importance d’avoir une

régulation forte, associée à de nombreux médecins libéraux et « d’anticiper

l’avenir démographique en prévoyant l’organisation à 5 ans ». La permanence

des soins future s’envisage ainsi au niveau régional.

161

6.1. En milieu urbain

Comme nous l’avons mis en évidence dans le bilan d’activité, les associations

de PDS comme SOS Médecins et ASUM 67 ont entièrement pris en main la

Communauté Urbaine de Strasbourg et certains secteurs avoisinants. Depuis

des années leurs secteurs s’élargissent. Les derniers en date sont Hipsheim,

Lipsheim et plus récemment le secteur d’Haguenau en nuit profonde.

Ces structures ont su développer leurs propres plateformes d’appels et de

régulation, ainsi que leurs propres équipes d’effecteurs, rompus aux gestes

d’urgences, habitués à sous-traiter des dossiers pour le compte du SAMU 67.

Leur évolution naturelle les a amenés à mettre en place des points fixes de

consultations telle les MMG de Hautepierre ou d’Adassa, ainsi que rue du

travail, afin de diminuer le nombre de visites et pouvoir faire face à l’afflux

massif d’appels.

6.2. En milieu péri-urbain

Dans les mois ou années à venir on risque donc de voir s’élargir les secteurs de

SOS Médecins Strasbourg aux secteurs avoisinants, en témoigne la probable

prise en charge future du secteur de Dingsheim. La question d’ouvrir des

« antennes » sur Molsheim ou Haguenau n’est pas nouvelle. Quoi qu’il

advienne, des structures de type associations de PDS vont probablement se

développer dans les années à venir notamment dans les villes de moyenne

importance.

6.3. En secteur rural éloigné

Dans ces secteurs, où la relève n’est pas assurée et où la démographie

médicale sera insuffisante dans les années à venir, le couple régulation

médicale – MMG va prendre tout son sens. Associé à une garde ambulancière

pouvant déplacer les patients les plus éloignés vers le médecin de garde.

162

Les médecins généralistes continueraient d’assurer les gardes jusqu’à minuit et

le relai serait pris en nuit profonde par la garde ambulancière et les services

d’urgences. Laissant aux interventions SAMU les patients relevant de l’AMU. La

régulation usant de ses prérogatives en matière de télémédecine, jouera donc

de manière certaine le rôle de pivot central, et devra permettre que les services

d’urgences ne soient pas engorgés.

163

CONCLUSION

La Permanence des soins est une mission de service public destinée à répondre

aux demandes de soins non programmés ne relevant pas des urgences vitales.

Elle fait l’objet d’évolutions continuelles depuis de nombreuses années afin de

s’adapter au mieux aux difficultés qu’elle peut rencontrer. Son pilotage a été

confié en mai 2010 à l’Agence Régionale de Santé d’Alsace.

L’état des lieux de la permanence des soins du Bas-Rhin, étape initiale à

l’élaboration de son prochain cahier des charges, montre qu’elle remplit

actuellement bien sa mission. Après deux années de baisses consécutives son

activité s’est stabilisée. Elle concentre ses efforts auprès des particuliers avec

une part importante dévolue à la pédiatrie, principalement durant les week-

ends et en début de nuit. Cette activité de nuit se révèle finalement faible mais

les hospitalisations y sont plus fréquentes et représentent une visite sur quatre.

Par ailleurs elle gère efficacement les pics d’activité en période hivernale et

printanière. Elle gère principalement les zones rurales alors que les secteurs

urbains sont pris en charge par les associations d’urgentistes libéraux comme

SOS Médecins ou l’ASUM67. La régulation médicale y tient une place centrale

car grâce à son activité de conseil et de téléprescription, elle permet de

diminuer par deux le nombre d’actes effectués par les médecins de garde.

Afin de confronter cet état des lieux avec le ressenti des acteurs de terrain,

nous avons recueilli les propos et étudié une enquête ARS auprès des médecins

généralistes qui met en évidence un fonctionnement satisfaisant des secteurs

de garde ainsi que de la régulation médicale. Bien qu’elle ne révèle pas de

dysfonctionnements, elle met également en évidence une certaine fragilité. Le

tableau de garde ne pose pas de problème majeur dans son élaboration et les

164

réquisitions demeurent exceptionnelles, cependant bon nombre de médecins

ont soixante ans ou plus et souhaitent arrêter les gardes après minuit. De plus il

existe une certaine démotivation des jeunes générations. L’activité médico-

judiciaire liée aux gardes à vue et aux certificats de décès y est entre autre

pointée du doigt et jugée lourde à gérer. Enfin, les apports bénéfiques des

Maisons Médicales de Gardes ne semblent convaincre qu’une minorité des

médecins.

Les problématiques que rencontrent la permanence des soins ne sont pas

toutes spécifiques à notre région et sont le reflet de l’évolution de notre

société. Les nouvelles générations aspirent à une meilleure qualité de vie et

d’exercice professionnel, qu’elles n’entrevoient pas forcément en libéral. Les

médecins installés eux-mêmes s’épuisent à assurer les gardes de nuit et les

consultations de jour.

Au niveau régional, le budget alloué à la PDS a baissé de 1,24% par rapport à

2009, ce qui rend difficile son financement. Et bien qu’il n’y ait pas de zones

déficitaires, la démographie médicale à cinq ans est préoccupante laissant

entrevoir une carence possible de médecins effecteurs.

La permanence des soins s’appuie d’ores et déjà sur les associations

d’urgentistes libéraux dont elle n’a plus les moyens de se passer. Ces structures

sont organisées, disposent de leurs propres centres d’appels et assurent

également la continuité des soins sur les secteurs urbains et péri-urbains. Elles

auront un rôle essentiel à tenir dans les années à venir.

Les médecins libéraux installés auront également un rôle important à jouer,

mais ils n’assureront les gardes probablement que jusqu’à minuit et il

deviendra nécessaire de recourir de plus en plus aux structures de groupe voire

aux maisons médicales de garde.

165

En nuit profonde, une prise en charge hospitalo-centrée devra certainement

prendre le relai. Une vision qui peut sembler comptable, mais qui peut se

justifier, au vu des doléances des médecins libéraux bas-rhinois et des plages

horaires à faible activité.

Les problématiques de la permanence des soins peuvent être contournées mais

il convient de s’y adapter en prenant certaines mesures et en faisant évoluer

nos habitudes de pratique.

Nous proposons en préambule de sensibiliser les patients au fait que la santé a

un cout et n’est pas gratuite, car elle mobilise des hommes et des femmes ainsi

que des moyens techniques pour répondre à leurs besoins. C’est à notre sens

une condition indispensable pour que médecins et patients se montrent

adultes et responsables.

Concernant la PDS plus spécifiquement, nous recommandons de produire une

information claire et accessible. Nous proposons un numéro de téléphone

unique et national, dédié à la PDS et soulageant les centres 15, ainsi qu’un site

internet gouvernemental détaillant l’ensemble des informations et les

spécificités locales liées à la PDS.

Par ailleurs nous proposons la poursuite des réformes tarifaires destinées à

encourager les médecins libéraux : pour les secteurs isolés, les gardes de Noël,

etc. De même nous proposons d’abolir le tiers-payant systématique et de

renforcer les contrôles afin de limiter les abus.

Il convient d’élargir le recrutement des médecins de garde auprès de médecins

jeunes retraités, salariés et internes en médecine générale et il parait

nécessaire d’assouplir de manière drastique la sélection au Numerus Clausus.

De même la régulation doit s’envisager à l’échelle régionale et ses effectifs

166

doivent être renforcés, notamment en développant d’avantage la régulation

médicale à domicile.

Compte tenu du taux plus élevé d’hospitalisations en nuit profonde, nous

proposons la création d’une garde ambulancière paramédicale permettant

d’avoir une option de réponse à fournir aux patients les plus isolés.

Enfin, le développement des cabinets médicaux de groupes et des maisons

médicales de garde apparait comme l’une des évolutions les plus profitables à

la PDS. Car cela rejoint le souhait unanime des jeunes médecins, cela mutualise

les moyens et permet d’optimiser les plannings de garde.

Quelles que soient les orientations qui seront prochainement prises par

l’Agence Régionale de Santé, la permanence des soins telle que nous la

connaissons continuera d’évoluer afin de s’adapter aux contraintes actuelles et

de préparer au mieux l’avenir.

167

TABLE DES ILLUSTRATIONS

CARTES

Carte 1 - Couverture de SOS Médecins Strasbourg........................................... 75

Carte 2 - Carte des territoires de santé et des zones de proximité (12 zones par

territoire) ......................................................................................................... 88

Carte 3 - Répartition des médecins de garde dans les différents secteurs

(source: ARS Alsace) ......................................................................................... 90

Carte 4 - Carte des densités de médecins généralistes dans le Bas-Rhin ........ 103

FIGURES

Figure 1 - ARS Ressources 2010 ........................................................................ 62

Figure 2 - ARS Dépenses 2010 .......................................................................... 62

Figure 3 - Tableau didactique du PRS ............................................................... 64

Figure 4 - Répartition des effectifs de la population du Bas-Rhin par sexe et

classe d'âge ...................................................................................................... 85

Figure 5 - Régulation médicale et effecteurs .................................................. 102

Figure 6 - Evolution annuelle du volume des appels PDS ............................... 110

Figure 7 - Evolution des appels PDS ................................................................ 110

Figure 8 - Répartition mensuelle des appels PDS – Tendance sur les quatre

dernières années ............................................................................................ 111

Figure 9 - Répartition hebdomadaire des appels - Semaine versus week-end et

jours fériés ..................................................................................................... 111

Figure 10 - Répartition hebdomadaire des appels – En nombre d’appels par an

....................................................................................................................... 112

Figure 11 - Répartition des appels par segments horaires - Vue globale ........ 112

168

Figure 12 - Répartition des appels par segments horaires - Semaine versus

Week-end et jours fériés ................................................................................ 113

Figure 13 - Répartition horaire des appels - En Semaine ................................ 114

Figure 14 - Répartition horaire des appels - Week-ends et Jours fériés .......... 114

Figure 15 - Type d'appelants - Vue globale ..................................................... 115

Figure 16 - Type d'appelants - Détails de la rubrique "autres" ....................... 115

Figure 17 - Lieux d'appel - Vue globale ........................................................... 116

Figure 18 - Lieux d'appel - Hors Domicile ....................................................... 116

Figure 19 - Appels PDS - Répartition des appels - Comparaison CUS - Hors-CUS

(en nombre d’appels/an et pourcentage) ...................................................... 117

Figure 20 - Appels PDS - Activité globale annuelle des secteurs (en nombre

d’appels/an) ................................................................................................... 118

Figure 21 - Appels PDS - Activité annuelle des secteurs en Nuit profonde (en

nombre d’appels/an) ...................................................................................... 119

Figure 22 - Répartition par tranche d'âge ....................................................... 120

Figure 23 - Répartition - Classes d'âge équilibrées et détails MNO – MGE (en

nombre d’appels par an) ................................................................................ 120

Figure 24 - Pyramide des âges (en nombre d’appels/an) ................................ 121

Figure 25 - Appels de la Police – Gendarmerie ............................................... 122

Figure 26 - Les 20 motifs d'appels les plus fréquents (en nombre d’appels/an)

....................................................................................................................... 123

Figure 27 - Répartition CISP des appels .......................................................... 124

Figure 28 - Modes de réponses (en nombre/an) ............................................ 125

Figure 29 - Décisions - Médecin - Nombre d'actes par an ............................... 126

Figure 30 - Décisions - Médecin - Répartition horaire des actes (en nombre

d’actes/heure/an) .......................................................................................... 127

169

Figure 31 - Sollicitations des Médecins - Comparaison CUS-Hors-CUS (en

nombre d’actes/an) ........................................................................................ 127

Figure 32 - Sollicitations des Médecins - Activité globale annuelle par secteur

(en nombre d’actes/an).................................................................................. 128

Figure 33 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde par secteur - Tri par

activité (en nombre d’actes/an) ..................................................................... 129

Figure 34 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde - Secteurs ayant le plus

d'activité (en nombre d’actes/h/an) ............................................................... 130

Figure 35 – Sollicitations des Médecins en pourcentage du nombre d’appels

PDS ................................................................................................................. 131

Figure 36 - Sollicitations des Médecins en Nuit profonde, par secteur, en % du

nombre d'appels PDS reçus ............................................................................ 132

Figure 37 – Actes - % - Répartition globale selon le type d'actes .................... 133

Figure 38 – Actes - Volumes - Répartition globale selon le type d'actes ......... 133

Figure 39 - Actes - % - Répartition par segments horaires selon le type d'actes

....................................................................................................................... 133

Figure 40 - Répartition horaire par type d'actes (en nombre d’actes/heure/an)

....................................................................................................................... 134

Figure 41 - Devenir des patients (en nombre d’actes/an) ............................... 135

Figure 42 - Devenir des patients par segment horaire (en nombre d’actes/an)

....................................................................................................................... 135

Figure 43 - Devenir des patients sur 24h (en nombre d’actes/an) .................. 136

TABLEAUX

Tableau 1 - Cotation des majorations d'actes de PDS ....................................... 79

Tableau 2 - Indicateurs démographiques du Bas-Rhin, vs Alsace et France ...... 85

170

Tableau 3 - Participation des médecins à la régulation médicale dans le Bas-

Rhin .................................................................................................................. 94

171

ANNEXES

172

Annexe 1 : Présentation du système embarqué EPOS

Captures d’écran réalisées sur un iPad muni d’une connectivité 3G. Le client est

également disponible sur les Smartphones de dernière génération (iPhone,

HTC, etc.).

174

Annexe 2 : Classification Internationale des Soins Primaires (CISP)

Document édité par la WONCA (81) (World Organization of National Colleges,

Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family

Physicians), l'Organisation Mondiale des Médecins Généralistes (ONG).

177

Annexe 3 : Questionnaire ARS Alsace - Décembre 2010

Questionnaire envoyé aux différents chefs de secteurs de garde du Bas-Rhin,

pour évaluer la situation sur le terrain ainsi que les aspirations et doléances des

médecins. Elaboré dans le cadre du processus d’élaboration du cahier des

charges de la PDS.

182

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Documents