Thermalisme Intérêt de Santé Publique Service Médical Rendu

Nicholas MooreINSERM U657

Université Bordeaux2

La question

• Peut-on mettre en évidence le service rendu par les cures thermales– Sur le plan de la santé– Sur le plan économique

•Pour l’individu•Pour la société

Le standard c’est l’essai clinique

Un essai clinique, c’est

•Une intervention définie•Chez des sujets définis•Mesurant des paramètres définis

•En suivant une méthodologie choisie pour minimiser les biais

L’intervention

• L’eau• Les soins• La cure

L’intervention

• La cure thermale, de la prescription au retour– Le prescripteur– La station

•Eaux, •Géographie, accueil, gastronomie…

– Les soins– Le suivi de cure

Les sujets

• Patients susceptibles de bénéficier d’une cure– Demandée?– Imposée?

Des questions

• Que se passe-t-il si on empêche un curiste de faire sa cure?

• Que se passe-t-il si on fait faire une cure à quelqu’un qui n’y pensait pas?

Les paramètres

• Indicateurs de santé• Indicateurs économiques

Service rendu: santé

• Études d’efficacité– Essais cliniques randomisés– Preuve de concept

Service rendu: santé

• Effet sur paramètres de la maladie– Selon critères habituels validés

•Efficacité•Qualité de vie•Performances

Service rendu: économie

• À état de santé équivalent,– Un patient qui fait des cures thermales dépense-t-il plus/moins qu’un patient qui ne fait pas de cure thermale

– Ou– Un patient qui fait des cures thermales utilise-t-il plus ou moins de ressources qu’un patient qui ne fait pas de cure thermale

Les ressources/coûts

• Couts médicaux– Consultations, hospitalisations

• Coûts pharmaceutiques– Médicaments– Matériels médicaux

• Coûts paramédicaux– Soins infirmiers, kinésithérapie

Le point de vue

• De l’assurance maladie– Ce qui est remboursé

• Du patient– Ce qui est dépensé, y compris ce qui n’est pas remboursé

– La qualité de vie, la performance

• De la société– Ce que cela coûte

• Y compris performance au travail, productivité, etc.

La méthode

• Typiquement– Essai randomisé en aveugle ou non– Entre options thérapeutiques a priori équivalentes

• Mais– Aveugle du traitement impossible– Options non équivalentes a priori

La randomisation des traitements n’est pas

simple

Des solutions?

Quelques propositions

Le problème?

• Établir la taille d’effet de l’intervention– Sur la santé– Sur l’économie

Une solution?

• Établir les déterminants du coût de la pathologie dans la population générale– Age du patient, profession, etc– Gravité, ancienneté de la maladie– Age, habitudes du prescripteur– Localisation géographique– Epoque de l’année…

Une solution?

• Établir les déterminants du coût de la pathologie dans une population de malades

• Calculer l’impact de la cure thermale sur ces coûts en fonction des déterminants

Modélisation

• Élaborer le modèle permettant de prédire pour chaque patient– le cout théorique annuel/mensuel…– L’effet/évolution

• Chez des patients non curistes

Validation

• Obtenir les mêmes renseignements chez des curistes– Avant-après cure

• Calculer le coût théorique selon la modélisation précédente

• Comparer au coût réel observé– En fonction du nombre de cures– Du délai depuis la cure

Éviter les biais de sélection

• Choisir au hasard les médecins « curistes » et « non curistes »

• Vérifier les caractéristiques des uns et des autres – Démographiques (age, localisation…)– Professionelles (date de thèse, fac, formation…)

– De prescription (sécu)– Etc…

Les sujets

• Obtenir des uns et des autres les données de diagnostic/gravité des patients– Tous?– Tirés au sort?

• Avec registre des patients non sélectionnés pour la représentativité

Les données

• Données de soins– Issues de l’assurance maladie

•En cours de négociation

– Par interrogatoire•Du patient•Du médecin

– Exhaustivité?– Comparaison des sources

•Ressources payées non consommées

Eviter le biais de recueil

• Etude observationelle pure– Pas de notion de comparaison directe– Les médecins et les patients sont en aveugle des objectifs réels de l’étude

– « Etude des déterminants du coût de traitement des patients atteints de… »

En pratique

• Etudes pilotes– Comparaison des médecins prescripteurs/non prescripteurs de cures

En pratique

• Etudes pilotes– Comparaison des caractéristiques patients curistes/non curistes

En pratique

• Etudes pilotes– Test des questionnaires/accès Sécu

– Construction des modèles,•Performance des modèles•Sensibilité des modèles

En pratique

• Etudes pilotes– Comparaison des coûts/effets– Pour estimer la taille d’effet et sa variance

– Pour pouvoir déterminer le nombre réel de sujets nécessaires•Quelle que soit la méthodologie ultérieure

En pratique

• Mise au point méthodologique– Organisation d’ateliers méthodologiques pour développer un consensus sur les méthodes appropriées

– Pour faire des recommandations sur leS typeS d’étudeS à proposer.