thérapeutique du diabète de type 2 au bureau, un survol

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Thérapeutique du diabète de type 2 au bureau, un survol Geneviève Lanoie Endocrinologue Hôpital de Hull

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Thérapeutique du diabète de type 2 au bureau, un survol

Geneviève LanoieEndocrinologue

Hôpital de Hull

Objectifs

• Faire le diagnostic chez le patient atteint de diabète

• Approfondir ses connaissances sur la médication orale et l’insulinothérapie chez le diabétique de type 2

• Faire le suivi et l’ajustement du traitement

Introduction au diabète de type 2

• Prévalence:

• Aux Etats-Unis: 11,7% hommes et 10,2% femmes > 20 ans, prévalence du diabète gestationnel a doublé en 10 ans

• Au Moyen-Orient: 13 à 19%

• En Chine: 9,7% (92,4 millions)

Introduction

• Les causes:

– Gènes

– Environnement: alimentation, sédentarité, sommeil, antibiotiques, produits chimiques (prouvé pour l’agent orange)

Recommandations

Diagnostic du diabète de type 2

Critères diagnostiques

Auto-surveillance de la glycémie

Recommandations sur l’exercice

Recommandations sur l’exercice

La thérapie nutritionnelle

Prise en charge de l’hypoglycémie

Prise en charge du diabète à l’hôpital

La prise en charge de l’obésité en présence de diabète

Immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques

Risque d’événement coronarien

Risque d’événement coronarien

Risque d’événement coronarien

Dyslipidémie

Dyslipidémie

Dyslipidémie

Hypertension artérielle

Néphropathie diabétique

Néphropathie diabétique

Néphropathie diabétique

Néphropathie diabétique

Rétinopathie diabétique

Rétinopathie diabétique

Neuropathie diabétique

Soins des pieds

Cas clinique: Monsieur Y

• 46 ans

• Db type 2 depuis 10 ans

• Pas de rétinopathie ni néphropathie

• Neuropathie sensitivo-motrice

• HTA, dyslipidémie

• Epreuve d’effort négative

• IMC 42, apnée du sommeil

(suite) cas clinique: Monsieur Y

• Médication:

• Glyburide 5mg 2 co bid

• Metformine 500mg 2 co bid

• Pioglitazone 45 mg die

• Ramipril 10 mg die

• ASA 80 mg die

• Atorvastatine 20 mg die

(suite) cas clinique: Monsieur Y

• Questionnaire :

• Exercice 20 min die

• Diète améliorée depuis 4 ans

• Poids stable

• Glycémies capillaires

Am ac:9 2h pc:11

Midi ac:8 2h pc:10

Pm ac:8 Hs: 9

(suite) cas clinique: Monsieur Y

• Examen :

• TA 120/80 mmHg

• Pouls régulier 76 bpm

• Poids 140 Kg

• Taille 1,82 m

• Tour de taille 126 cm

(suibte) cas clinique: Monsieur Y

• Laboratoire :

• A1C: • Mars 7,9%

• Juin 8,3%

• Septembre 8,5%

• Décembre 8.3%

(suite) cas clinique : Monsieur Y

Comment traiteriez-vous ce patient ?

(suite) cas clinique: Monsieur Y

• Réponse :

• 1) traitement combiné :

• cesser pioglitazone

• garder glyburide et metformine

• débuter insuline intermédiaire (0,1 u/kg): 14 u Hs

(suite) cas clinique: Monsieur Y

• Réponse:

• 2) insulinothérapie intensive

• Cesser glyburide et pioglitazone

• Garder metformine

• Débuter insuline (0,3 à 0,5 u/Kg)• Ultra-rapide (20-20-20%): 8 u tid (0,3 u/Kg)

• Intermédiaire ou longue action (40%): 16 u Hs (0,3 u/Kg)

Recommandations pour l’exercice

• Considérer EE si sédentaire, risque cardiovasculaire élevé si désire faire exercice plus vigoureux que marche rapide

• Au moins 150 min par semaine d’exercice aérobique modéré sur 3 jours non consécutifs ou mieux +4h/sem

• Exercice de résistance 3 fois/sem

Prise en charge de l’obésité

• Approche multidisciplinaire visant diminution de l’apport calorique et exercice régulier

• Viser perte pondérale de 5 à 10% du poids initial sur 6 mois (déficit énergétique de 500 Kcal/die : 1 à 2 Kg/mois)

(suite) prise en charge de l’obésité

• Médication

• Chirurgie bariatrique

– Dérivation gastrique-Roux-en-Y préférée

– Indication: obésité classe 3 (IMC=ou+ 40 Kg/m2) ou classe 2 (IMC 35 à 39,9Kg/m2)avec comorbidité chez patients qui ne réussissent pas à perdre du poids par modification du style de vie

Cas clinique: Madame X

• 65 ans

• Diabète type 2 depuis 20 ans

• Rétinopathie de fond

• Néphropathie

• Neuropathie sensitivo-motrice

• HTA, dyslipidémie

• MCAS: IM 2004

• IMC 32

(suite) cas clinique: Madame X

• Médication :

• Glyburide 5 mg 2 co bid

• Metformine 500 mg 2 co bid

• Irbesartan 300 mg die

• Indapamide 2,5 mg die

• Amlodipine 10 mg die

• ASA 80 mg die

• Simvastatine 40 mg die

(suite) cas clinique: Madame X

• Questionnaire :

• Marche 1 h die

• Diète modifiée et adéquate

• Perte pondérale de 4 Kg en 6 mois

• Glycémies capillaires:• Am ac 12 à 15

• Midi ac 12 à 14

• Pm ac 10 à 14

• HS 12 à 15

(suite) cas clinique: Madame X

• Examen :

• TA 125/75

• Pouls 84 bpm

• Poids 80 Kg

• Taille 1,58 m

• Tour de taille 92 cm

(suite) cas clinique: Madame X

• Laboratoire :

• Créatinine 240 mcmol/L

(clear. 25 ml/min)

• A1C • Mars 9,5%

• Juin 10%

• Sept 10,2%

• Déc 10,5%

(suite) cas clinique: Madame X

• Comment traiteriez-vous cette patiente?

(suite) cas clinique: Madame X

• Réponse :

• Cesser glyburide et metformine

• Insulinothérapie intensive (0,3 à 0,5 u/Kg)• Ultrarapide (20-20-20%) 6 u tid (0,4 u/Kg)

• Intermédiaire (40%) 12 u Hs (0,4 u/Kg)

Ajustement de l’insulinothérapieConseils

• Correction se fait sur la dose précédente (responsable du résultat)

• On corrige les hypoglycémies en premier

• On corrige la première glycémie de la journée en priorité

Ajustement de l’insulinothérapieConseils (suite)

• En général, modifier la dose de 2 à 4 unités (ou 10%). Si dysglycémie plus sévère, modification de 20% (ou plus)

• Si calcul des glucides, en général modifier le ratio d’ultrarapide de 0,2 u par 10 g de glucides

• Si hyperglycémie matinale éliminer effet Somogyi en effectuant glycémie au milieu de la nuit

Questions ?

Merci !