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a Revue Sage-Femme (2009) 8, 104—107

ECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUExtractions instrumentales

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esures à prendre pendant le travail pouréduire le nombre d’extractionsnstrumentales

endant la première phase du travail

’emploi systématique du partogramme s’accompagne’une réduction du nombre de forceps, mais non du nombree ventouses (grade A). Le gain vient de ce que l’on inter-ient plus à propos pour corriger une anomalie.

La rupture artificielle précoce des membranes, associéeune perfusion d’ocytocine, ne diminue pas le nombre

’extractions instrumentales (grade A), mais elle augmentee taux d’anomalies du RCF (grade B). La correction précoce’une stagnation de la dilatation par perfusion d’ocytocineeut réduire le nombre d’extractions instrumentalesgrade B).

L’analgésie locorégionale utilisant des concentrations’anesthésiques locaux supérieures à 0,125 augmente leombre d’extractions instrumentales (grade A). Avec desoses très faibles, potentialisées par des morphinomiméti-ues, cela réduit le nombre d’extractions observées aveces doses plus importantes (grade A). La péridurale poséevant une dilatation de 3 cm n’augmente pas le taux’extraction (grade A).

Les variétés postérieures exposent à plus d’extractionsnstrumentales (grade B). La rotation manuelle de ces varié-és postérieures en antérieures pourrait réduire le nombre

es extractions (grade C).

La déambulation pendant le travail n’est pas associéeune réduction du nombre d’extractions instrumentales

grade A).

� Ce texte est déjà paru sous la référence J. Gynecol Obstet Bioeprod 2008;37:S297—S299.

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637-4088/$ — see front matteroi:10.1016/j.sagf.2009.02.004

Un soutien continu de la parturiente par la sage-emme ou un proche pendant le travail réduit le nombre’extractions instrumentales (grade A).

endant la seconde phase du travail

e partogramme favorise l’interprétation objective de laituation, et l’évaluation du risque d’application instrumen-ale (grade B).

La position debout, accroupie ou latérale pendant laeuxième phase du travail n’est pas associée à une réduc-ion significative du nombre d’extractions instrumentalesar rapport au décubitus dorsal (grade B).

Sous analgésie péridurale, les efforts expulsifs différés2 heures après le diagnostic de dilatation complète pour lesullipares) diminuent le nombre d’extractions instrumen-ales difficiles (grade A).

L’expression utérine ne réduit pas non plus le nombre’extractions instrumentales (grade B).

ndications et prérequis à la réalisation’une extraction instrumentale: quand,ui, comment et où ?

onditions préalables à l’applicationnstrumentale

e sont la connaissance du dossier médical et obstétricalaccord professionnel), les membranes rompues, une pré-entation céphalique, la dilatation complète (grade C), une

résentation engagée (accord professionnel). S’il existe unoute clinique quant à la variété de présentation, une écho-raphie est recommandée (accord professionnel).

Il faut en outre une analgésie maternelle adaptée, unesepsie rigoureuse (accord professionnel) et une vessie vidée

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DdtvB), de lésions périnéales de premier et deuxième degré et

Texte des recommandations

(accord professionnel). L’intervention doit être expliquée àla patiente (accord professionnel).

Le choix de l’instrument est fonction de la situationobstétricale et des préférences de l’obstétricien (accordprofessionnel). La pratique d’une épisiotomie est laissée àl’appréciation de l’opérateur (accord professionnel).

Une césarienne doit pouvoir être réalisée rapidement encas d’échec de l’extraction instrumentale.

Il est souhaitable que l’obstétricien réalise l’extractioninstrumentale en présence de la sage-femme et si pos-sible d’une troisième personne (accord professionnel). Laprésence de l’anesthésiste n’est pas obligatoire, mais elleest souhaitable sur la demande de l’obstétricien en casd’analgésie maternelle insuffisante et recommandée dansles situations à risques (accord professionnel). De même,la présence du pédiatre n’est pas indispensable, mais ilpourra être requis ou prévenu à la demande de l’obstétricien(accord professionnel).

Indications

Les principales indications sont les anomalies du rythme car-diaque fœtal, faisant craindre la présence ou la survenuerapide d’une acidose fœtale (grade C).

Il est recommandé d’envisager le recours à une extrac-tion instrumentale à partir de 30 minutes d’efforts expulsifsavec un RCF normal, dans la mesure où l’intensité des effortsexpulsifs a été jugée suffisante sans progression du mobilefœtal (accord professionnel).

Une extraction est recommandée si la patiente aune contre-indication avérée aux manœuvres de Valsalva(accord professionnel).

Contre-indications relatives

Les données scientifiques disponibles sont insuffisantes pourcontre-indiquer une tentative d’application instrumentale àla partie haute, mais elle n’est pas recommandée (accordprofessionnel).

Les forceps

Le forceps est un instrument d’extraction, il guide le mobilefœtal. La pose et la traction diffèrent selon le type de for-ceps.

Les prises en variété transverse sont contre-indiquéesavec un forceps aux branches croisées (accord profession-nel). Il faudra alors plutôt utiliser un forceps à branchesconvergentes, ou de préférence un autre instrument (spa-tules ou ventouse) (accord professionnel).

L’absence de progression du mobile fœtal après 3 trac-tions doit faire abandonner cette voie d’accouchement(grade C).

Les ventouses

Ce sont des instruments de flexion céphalique, de tractionet de rotation induite.

L’efficience de l’extraction fœtale par ventouse est trèsdépendante du matériel utilisé et du respect du moded’emploi.

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Dans les variétés transverses ou postérieures, et en occi-ito-sacrée, la rotation intrapelvienne est majoritairementnduite occiput en avant avec la ventouse obstétricale àa condition que la cupule soit correctement positionnéegrade C),

La durée d’application de la ventouse obstétricaleoit être inférieure à 20 minutes (accord professionnel).’absence de progression du mobile fœtal après 6 contrac-ions utérines doit faire renoncer (accord professionnel).rois lâchages correspondent à un échec et doivent faireenoncer (accord professionnel).

es spatules

es spatules sont des instruments de propulsion et’orientation, dont le mécanisme d’action et le maniementont fondamentalement différents de ceux du forceps

Elles sont de maniement difficile en cas de variétéostérieure ou de présentation élevée et nécessitent unpprentissage spécifique. Il n’y a pas d’argument pour ouontre les manœuvres de rotation par spatules. Une tenta-ive de rotation manuelle peut être conseillée au préalable.

Il y a peu de traumatisme fœtaux décrits dans la littéraure avec les spatules (accord professionnel).

L’épisiotomie apparaît plus fréquente avec les spa-ules. Ce constat paraît cependant souvent relever d’unerati que systématique qui pourrait être discutée (accordrofessionnel).

a comparaison ventouse/forceps

a durée de l’extraction est légèrement plus rapide avec Uorceps qu’avec la ventouse (grade C). Cependant, U carac-ère urgent de l’extraction ne devrait pas être un argumentour choisir un instrument plutôt qu’un autre (accord pro-essionnel).

La ventouse (de forme cup) semble être l’instrument dehoix pour l’extraction des présentations céphaliques enariété transverse et pourrait l’être pour les présentationsn variété postérieure (accord professionnel).

Le forceps s’accompagne de moins d’échecs d’extractionue la ventouse (grade B). Les applications séquentiellesont très discutées. L’échec d’une application de forcepselève de la césarienne (accord professionnel). Il n’y a pas’argument dans la littérature pour recommander un foreps ou une césarienne après échec de ventouse. Le choixoit être adapté au cas par cas selon l’expérience de l’opéateur (accord professionnel).

omplications maternelles

e manière globale, les complications maternelles imméiates sont plus fréquentes avec le forceps qu’avec la venouse (grade B). Par rapport au forceps, l’extraction parentouse semble diminuer le nombre d’épisiotomies (grade

’atteintes du sphincter anal (grade B).Parmi les complications à long terme, les incontinences

rinaires après forceps, ventouse ou voie basse spontanéent des taux comparables (grade B). Les incontinences anaes sont plus fréquentes après forceps (grade B).

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omplications néonatales

a mortalité et la morbidité néonatale immédiates béni gneses deux instruments sont comparables (grade B). Les tauxe convulsions néonatales, d’hémorragies intracrâ niennest d’ictères ne sont pas différents entre les deux instrumentsgrade B et C).

nesthésie obstétricale pour extractionsnstrumentales

es options anesthésiques (lieu de réalisation et type deechnique) doivent être choisies en tenant compte du risue potentiel de césarienne, risque estimé pour chaque cas,t des contraintes organisationnelles locales (accord pro-essionnel). Quelle que soit la technique retenue, les règlesénérales de sécurité, formalisées par la SFAR, doi vent êtreespectées.

Lorsqu’une analgésie péridurale efficace est en place,lle peut-être insuffisante avec les solutions diluées actuel-ement recommandées pour le travail, notamment pour unextraction par forceps. Il est donc nécessaire de prévenir’équipe d’anesthésie afin de juger de l’opportunité de laenforcer.

Pour toute anesthésie générale, une induction à séquenceapide avec pression cricoïdienne (manœuvre de Sellick) etntubation trachéale avec une sonde à ballonnet est recom-andée (grade B).La surveillance post-interventionnelle et post-anesthési-

ue doit être renforcée par rapport à un accouchementpontané puis durer au moins 2 heures, comme pour toutccouchement.

omplications maternelles despplications instrumentales

omplications immédiates et à court terme

’extraction instrumentale augmente significativement leisque de déchirures périnéales sévères (3e et 4e degré) parapport à la voie basse spontanée (grade B). Les conditionse l’application instrumentale intervenant dans le risque deésions périnéales sévères sont nombreuses: application àa partie haute surtout si elle est associée à une rotatione plus de 45◦ (grade B), variétés postérieures (grade B),acrosomie fœtale.Les RPC de 2006 ne concluaient pas à l’avantage de l’épi-

iotomie systématique. Néanmoins, la réalisation d’unepisiotomie médiolatérale réduirait le risque de déchirurephinctérienne en cas de ventouse et de forceps (grade C).lle doit être étudiée au cas par cas.

L’usage séquentiel de deux instruments traduit unextraction difficile et multiplie les risques par rapport à laoie basse spontanée ou à l’extraction réalisée avec un seulnstrument (grade C).

omplications tardives et à long terme

es risques d’incontinence anale dans l’année qui suit unccouchement par voie basse semblent être associés à laratique d’une extraction instrumentale, notamment par

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Recommandations pour la pratique clinique

orceps (grade B). Le risque de lésions occultes du sphinc-er anal ne semble pas différent entre le forceps et laentouse (grade B). L’incontinence anale persistante a unerévalence similaire quel que soit le mode d’accouchement,ésarienne ou non, extraction instrumentale ou non, suggé-ant l’implication d’autres facteurs (grade B).

L’extraction instrumentale ne semble pas être associéeune augmentation du risque d’incontinence urinaire per-

istante du post-partum par rapport à la voie vaginalepontanée (grade B).

L’extraction instrumentale ne semble pas être un facteuravorisant la survenue d’un prolapsus génital (grade C).

L’extraction instrumentale et la présence de déchi-ures périnéales sévères majorent les risques de douleursérinéales, de dyspareunie et de troubles sexuels du post-artum par rapport à la voie basse spontanée (grade C).

Il semble qu’une extraction instrumentale difficile puissetre à l’origine de séquelles psychologiques pouvant faireenoncer à une autre grossesse (grade C).

omplications néonatales des extractionsnstrumentales

côté des complications liées à l’extraction instrumentaleroprement dite, le plus souvent bénignes, existent desomplications plus sévères, impliquant la technique, maisussi les évènements qui ont conduit à l’extraction, commene dystocie ou une anoxie fœtale. Ces complications sontn général résolutives. Elles peuvent d’ailleurs s’observerans un accouchement normal.

omplications liées à la ventouse

a survenue des céphalhématomes, des hématomes sous-utanés diffus du cuir chevelu (hématome sous-galéal) etes hémorragies rétiniennes est plus fréquente avec la ven-ouse (grade B).

Toutes ces hémorragies sont de bon pronostic à courterme (en dehors de l’hématome sous-cutané diffus qui estependant très rare). Leur fréquence est peut-être sous-valuée

omplications des extractions par forceps

a fracture du crâne avec risque d’embarrure, rare, estssez spécifique de l’utilisation des forceps (grade B). Ellest en général asymptomatique.

omplications à long terme

l ne semble pas y avoir de séquelles neurocognitives induitesar les instruments (grade B).

ormation et apprentissage des extractions

ls doivent permettre à l’obstétricien(ne) de poser ou deéfuter une indication, de choisir l’instrument, de l’utiliserorrectement et de connaître les principes du contrôle qua-

ité appliqués à l’extraction instrumentale.

La formation doit comprendre à la fois l’apprentissageu forceps, de la ventouse obstétricale, et si possible despatules (complémentarité des instruments). Elle repose surne parfaite connaissance de la mécanique obstétricale.

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au niveau des services, devraient être réalisées et

Texte des recommandations

La formation traditionnelle peut aujourd’hui êtrecomplétée par un apprentissage par simulation. Laformation par simulation pallie aussi au fait que le nombresouhaitable de procédures réalisées est difficilement

atteint. La formation devrait être individualisée etprolongée pour certains étudiants.

La dangerosité de l’extraction instrumentale réside plusdans la qualification de l’opérateur que dans l’instrumentutilisé.

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L’évaluation de la formation concerne à la fois lespprenants et les formateurs.

Des séances d’évaluation des pratiques professionnelles,

omprendre des critères qualité liés aux extractions.ne telle démarche par le seul fait qu’elle implique

es obstétriciens peut améliorer les pratiques (effetawthorne).