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1 Rév. 2014-02-19IP-11
INSPECTION PROFESSIONNELLE
TENUE DE DOSSIERS
IP-11
Nom du diététiste : No de membre :
Tenue de dossiers - Section 1 - Évaluation de la conformité au Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes, R.R.Q., 1981, c. C-26, r. 105
dossieRs du membRe Les tâches suivantes ont été objectivées par l’inspecteur oui NoN NA
J’ai un dossier pour chacun de mes clients1 (art. 2.01, 2.07, 2.08) mes dossiers sont mis à jour jusqu’au moment où je cesse de rendre des services (art. 2.03) mes dossiers sont conservés durant cinq ans à compter de la date du premier service rendu (art. 2.04) Mes dossiers (actifs et inactifs) sont rangés dans un local ou meuble assurant la confidentialité (art. 2.05)
J’utilise l’informatique pour la constitution et la tenue de mes dossiers et je m’assure du respect de leur confidentialité (art. 2.05)
dans mes dossiers sont consignés et insérés les éléments et renseignements suivants (art. 2.02) :no dossier :
oui NoN NA
no dossier :
oui NoN NA
no dossier :
oui NoN NA
no dossier :
oui NoN NA
no dossier :
oui NoN NA
ToTAL
oui NoN NA
• date d’ouverture • Identification du client • description sommaire des motifs de la consultation • description sommaire des services professionnels rendus et leur date • Notes d’évaluation et d’évolution • Les recommandations faites au client • Les rapports fournis par le client ou au diététiste (ex.: études ou évaluations)
• Annotations, correspondance (écrite ou téléphonique) et autres documents relatifs aux services professionnels rendus
La référence provient d’une ordonnance médicale CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
1 L’inspection de votre tenue de dossiers porte sur l’analyse du dossier du patient/client.
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Tenue de dossiers - Section 2 - Évaluation du processus d’intervention pour la consignation des notes au dossier du patient/client en fonction des normes de compétence clinique2
NORME F.1. : Consigner des notes au dossier avec un jugement clinique en s’appuyant sur les NORMES DE COMPÉTENCE CLINIQUE dossieRs du membRe
Les tâches suivantes ont été objectivées par l’inspecteurno dossier :
oui NoN NA
no dossier :
oui NoN NA
no dossier :
oui NoN NA
no dossier :
oui NoN NA
no dossier :
oui NoN NA
ToTAL
oui NoN NA
A. J’évalue la présence de risques nutritionnels pour ma clientèle1. J’utilise des outils de dépistage appropriés pour la clientèle
b. J’évalue l’état nutritionnel de ma clientèle en énumérant et en analysant les éléments suivants :
1. Je cueille des données en vue d’évaluer l’état nutritionnel
1.1 J’obtiens des informations de nature générale
• motifs de consultation (R.C.)
• Âge/sexe
• Antécédents personnels (A.P.)
• Antécédents familiaux (A.F.)
• Histoire familiale et sociale
• Particularité culturelle
• Tabagisme/RoH, alcool et drogue
• Autonomie
• Résultats d’analyse de laboratoire pertinents
• Résultats d’analyse d’examen radiologique pertinents
• données cliniques pertinentes depuis l’admission CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
2 Article 2.02(d), (f) du Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes.
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Tenue de dossiers - Section 2 - Évaluation du processus d’intervention pour la consignation des notes au dossier du patient/client en fonction des normes de compétence clinique3
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Les tâches suivantes ont été objectivées par l’inspecteurno dossier :
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no dossier :
oui NoN NA
no dossier :
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b. J’évalue l’état nutritionnel de ma clientèle en énumérant et en analysant les éléments suivants (suite) :
1. Je cueille des données en vue d’évaluer l’état nutritionnel (suite)
1.2 J’obtiens des données liées à la nutrition/anthropométrie
• Poids/variation (historique)
• Taille (courbe de croissance, s’il y a lieu)
• Autres mesures selon clientèles (ex.: tour de taille)
• Antécédents diététiques
• Relevés d’apports alimentaires, incluant l’apport hydrique
• État d’hydratation
• Niveau d’activité physique
• Présence d’allergies ou d’intolérances alimentaires
• Présence de troubles du comportement alimentaire
• Capacité de s’alimenter (mastiquer et déglutir)
• Capacité de digérer, d’absorber et d’éliminer
• Pharmacothérapie
• Produits naturels et suppléments
• Autre consultation pertinente (ex.: évaluation effectuée par un autre professionnel)4 CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
3 Préc., note 2. 4Je consigne une note au dossier si les données recueillies sont incomplètes pour permettre de poser un jugement et établir le plan de traitement ou de surveillance.
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Tenue de dossiers - Section 2 - Évaluation du processus d’intervention pour la consignation des notes au dossier du patient/client en fonction des normes de compétence clinique5
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Les tâches suivantes ont été objectivées par l’inspecteurno dossier :
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b. J’évalue l’état nutritionnel de ma clientèle en énumérant et en analysant les éléments suivants (suite) :
1. Je cueille des données en vue d’évaluer l’état nutritionnel (suite)
1.3 J’obtiens des données complémentaires
• État cognitif
• situation psychosociale
• Identification du réseau social
• Présence d’incapacité physique ou autre
• Troubles de développement CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
5 Préc., note 2.
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Tenue de dossiers - Section 2 - Évaluation du processus d’intervention pour la consignation des notes au dossier du patient/client en fonction des normes de compétence clinique6
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Les tâches suivantes ont été objectivées par l’inspecteurno dossier :
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b. J’évalue l’état nutritionnel de ma clientèle en énumérant et en analysant les éléments suivants (suite) :
2. Je procède, au besoin, à des examens cliniques et anthropométriques détaillés
2.1 Je procède à l’examen clinique nutritionnel, s’il y a lieu
2.2 J’effectue des mesures anthropométriques appropriées selon la situation
2.3 J’effectue une évaluation clinique fonctionnelle de la déglutition
3. J’analyse et interprète les données recueillies en utilisant les méthodes et formules reconnues et de façon appropriée
3.1 J’évalue les apports alimentaires
3.2 J’estime les besoins nutritionnels et hydriques CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
6 Préc., note 2.
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Tenue de dossiers - Section 2 - Évaluation du processus d’intervention pour la consignation des notes au dossier du patient/client en fonction des normes de compétence clinique7
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b. J’évalue l’état nutritionnel de ma clientèle en énumérant et en analysant les éléments suivants8 (suite) :
4. Je définis les problèmes nutritionnels existants
4.1 Je qualifie l’altération de l’état nutritionnel
4.2 J’ordonne les problèmes identifiés selon leur importance et urgence
5. Je tiens compte de facteurs complémentaires
5.1 J’évalue l’attitude du sujet à l’égard de l’alimentation et de son traitement
5.2 J’identifie les besoins d’encadrement, d’éducation et d’information du sujet
5.3 Je vérifie la disponibilité de soutien psychosocial si requis
6. Je pose un jugement clinique sur l’état nutritionnel9
6.1 Je formule des conclusions sur l’état nutritionnel
6.2 J’évalue les conséquences de ne pas intervenir CommeNTAiRes de L’iNsPeCTeuR - RÉsumÉ des obseRvATioNs :
7 Préc., note 2.8 Normes de compétence du diététiste en nutrition clinique - avril 2006 - ANNeXe b 4-6 (p.1-2).9 ACAdemy oF NuTRiTioN ANd dieTeTiCs, Manuel de référence de la terminologie internationale de diététique et de nutrition, 1re éd., Presses de l’université Laval, 2013.
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Tenue de dossiers - Section 2 - Évaluation du processus d’intervention pour la consignation des notes au dossier du patient/client en fonction des normes de compétence clinique10
NORME F.2. : Consigner le plan de traitement incluant le choix de la voie d’alimentation
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Les tâches suivantes ont été objectivées par l’inspecteurno dossier :
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C. détermination du plan de traitement personnalisé11 :
1. J’identifie et je note les objectifs du plan de traitement
1.1 Je détermine des objectifs pertinents, réalistes et mesurables
Je classe les objectifs par ordre de priorité tenant compte des urgences et contraintes
2. J’élabore un plan de traitement12 et je consigne un résumé de la stratégie d’intervention, soit :
2.1 Je sélectionne les interventions reconnues par la science
2.2 Je détermine les changements d’apports énergétiques et hydriques et en éléments nutritifs
2.3 J’adapte l’intervention aux besoins et aux caractéristiques du patient
2.4 Je détermine les modalités d’application
2.5 J’identifie les ressources pédagogiques et communautaires appropriées
2.6 J’identifie les autres services professionnels requis
2.7 Je consulte au besoin les autres intervenants professionnels CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
10 Préc., note 2.11 Cette activité est réservée au médecin et au diététiste, en présence d’ordonnance médicale, Code des professions, L.R.Q., c. C-26, art. 37.1(a). 12 Le plan de traitement devrait RÉsumeR les principaux éléments de la stratégie d’intervention.
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Tenue de dossiers - Section 2 - Évaluation du processus d’intervention pour la consignation des notes au dossier du patient/client en fonction des normes de compétence clinique13
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Les tâches suivantes ont été objectivées par l’inspecteurno dossier :
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C. détermination du plan de traitement personnalisé14 (suite) :
3. Je choisis la voie d’alimentation
3.1 Je vérifie qu’il n’y ait pas de contre-indication aux apports alimentaires
3.2 Je vérifie si le tube digestif est fonctionnel
3.3 Je vérifie la capacité de s’alimenter et le risque d’aspiration si pertinent15
3.4 Je vérifie si la voie d’alimentation orale peut être utilisée
3.5 Je détermine si le patient peut combler ses besoins nutritionnels et hydriques
3.6 Je dÉCide de LA voie oRALe, eNTÉRALe ou PAReNTÉRALe À uTiLiseR seuLe ou eN CombiNAisoN
3.7 J’estime la durée probable de soutien nutritionnel artificiel si requis
3.8 Je choisis le site d’administration de l’alimentation entérale ou parentérale si requis. CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
13 Préc., note 2.14 Cette activité est réservée au médecin et au diététiste, en présence d’ordonnance médicale, Code des professions, L.R.Q., c. C-26, art. 37.1(a).15 si l’évaluation de la déglutition est déjà effectuée et que tous les résultats pertinents à la détermination de la voie d’alimentation sont présents, je m’appuie sur ces données. sinon, je consigne au dossier les données manquantes pour la détermination de la voie d’alimentation eT demANde À Ce Qu’eLLe soiT PRÉseNTe.
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Tenue de dossiers - Section 2 - Évaluation du processus d’intervention pour la consignation des notes au dossier du patient/client en fonction des normes de compétence clinique16
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C. détermination du plan de traitement personnalisé17 (suite et fin) :
4. J’identifie et j’énumère les paramètres d’évaluation, d’intervention et de surveillance de l’état nutritionnel
4.1 J’identifie les paramètres d’évaluation retenus au moment de l’évaluation
4.2 Je précise les résultats attendus suite à l’intervention 4.3 Je consigne mes suggestions d’examen complémentaires dont notamment des analyses de laboratoire supplémentaires de façon claire pour faciliter la prescription par le médecin
CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
16 Préc., note 2.17 Cette activité est réservée au médecin et au diététiste, en présence d’ordonnance médicale, Code des professions, L.R.Q., c. C-26, art. 37.1(a).
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Tenue de dossiers - Section 2 - Évaluation du processus d’intervention pour la consignation des notes au dossier du patient/client en fonction des normes de compétence clinique18
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Les tâches suivantes ont été objectivées par l’inspecteurno dossier :
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d. Je communique avec le patient ou autres personnes concernées :
Je consigne :
• Les principales recommandations faites au client/patient, dont :
• les objectifs (clairs et vérifiables)
• les modalités et effets attendus du traitement
• la documentation remise
• la contribution attendue du client, du patient ou toute autre personne concernée
• Les informations concernant la compréhension et la capacité du patient à s’engager dans la réalisation du plan de traitement
• La cessation de plan de traitement par refus du patient indiquant le motif et les conséquences possibles au dossier, s’il y a lieu
• Les principales recommandations faites aux intervenants
• Les activités réalisées en lien avec le plan de traitement incluant, s’il y a lieu :
• la note de transfert rédigée à un autre diététiste ou médecin pour la continuité de soins/services de surveillance nutritionnelle
• la note de cessation du plan de traitement et la justification CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
18 Préc., note 2.
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Tenue de dossiers - Section 2 - Évaluation du processus d’intervention pour la consignation des notes au dossier du patient/client en fonction des normes de compétence clinique19
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Les tâches suivantes ont été objectivées par l’inspecteurno dossier :
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e. Je surveille l’état nutritionnel de la personne dont j’ai déterminé le plan de traitement :
1. Je surveille l’évolution de l’état nutritionnel du patient/client :
• Je consigne les résultats d’analyse et d’examen tels que planifiés lors du plan de traitement (cf NoRme b)
2. Je note les progrès vs objectifs fixés :
• Je consigne l’analyse des résultats obtenus vs ceux attendus
• Je relève les effets positifs ou négatifs du plan de traitement
• Je fais ressortir les éléments qui ont pu influencer les résultats
• Je note la compréhension et la fidélité du patient au plan traitement
• Je dégage une conclusion sur l’efficacité et la pertinence du plan de traitement
3. Je rédige un résumé des principaux ajustements au plan de traitement si requis
4. Je rédige la note de transfert à un autre professionnel ou diététiste si requis
5. Je note au dossier la cessation du plan de traitement et la justifie CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
19 Préc., note 2.
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Tenue de dossiers - Section 3 – Consignes techniques pour la tenue des dossiers
Consignes de contenu : oui NoN
La rédaction est claire et concise et selon un ordre chronologique et logique
Les faits sont pertinents (opinion professionnelle)
La note est suffisante pour soutenir le jugement et justifier le plan de traitement (initiation et surveillance)
Les services d’intervention effectués sont suffisamment documentés
Consignes techniques : oui NoN
• utilisation d’un stylo à encre (bleu foncé)
• Écriture lisible
• Correction des erreurs sans correcteur; il faut raturer et initialiser la correction
• utilisation partimonieuse des abréviations et nomenclatures adéquates
• Consignation de la note au dossier le jour même
• on signe et inscrit la date à toute inscription ou tout rapport de communication (ex.: courriel) introduit au dossier CommentaiRes de l’inspeCteuR - Résumé des obseRvations :
Nombre de dossiers actifs étudiés : Nombre de dossiers archivés étudiés :
Nombre de dossiers satisfaisant le règlement/total des dossiers étudiés :
uniformité de la tenue des dossiers étudiés (actifs vs archivés) :
Autres commentaires :
Nom de l’inspecteur : date :