UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012-2013

TENOSYNOVITIS TEN GEVOLGE VAN LONGITUDINALE RUPTUUR VAN DE

DIEPE BUIGPEES

door

Ellen PAULUSSEN

Promotor: Prof. dr. A. Martens Case Report in het kader

Medepromotor: Dr. M. Oosterlinck van de masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef; noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

Voorwoord

Ik wil bij deze enkele mensen bedanken die me geholpen hebben bij het schrijven van deze

masterproef.

Allereerst wil professor Ann Martens bedanken omdat ze in haar drukke agenda toch nog een gaatje

vond om mijn thesis na te lezen en me bij te sturen waar nodig.

Bovendien wil ik mijn ouders bedanken, zonder hun was deze studie onmogelijk geweest. Ze hebben

me gedurende deze 6 jaar met ongelooflijk veel raad en daad bijgestaan en daarom ben ik hun dan

ook enorm dankbaar.

Tenslotte wil ik mijn vriend bedanken voor de hulp bij alle computerproblemen en de oppeppende

woorden wanneer het even moeilijk ging. Ook zonder hem was ik nooit zo ver geraakt.

Inhoudsopgave

Samenvatting 1

Inleiding 2

Casusbespreking 3

1. Signalement 3

2. Anamnese 3

3. Klinisch onderzoek 3

4. Medische beeldvorming 4

5. Behandeling en advies 5

6. Hercontrole 5

7. Chirurgie 7

8. Diagnose 9

9. Nabehandeling 9

10. Postoperatieve controle 9

11. Evolutie 10

Literatuurstudie 11

1. Anatomie 11

1.1 De sesamschede 11

1.2 Opbouw van een pees 12

2. Etiologie 13

2.1 Tendinitis van de oppervlakkige of diepe buigpees 13

2.2 Longitudinale scheur van de diepe buigpees 13

2.3 Scheur van de manica flexoria 14

2.4 Pathologie van het palmair/plantair annulair ligament 14

3. Diagnose 15

3.1 Anamnese en klinische symptomen 16

3.2 Diagnostische anesthesie 16

3.3 Echografie 16

3.4 Radiografie 18

3.5 Diagnostische tenoscopie 19

4. Behandeling 19

4.1 Chirurgische behandeling 19

4.2 Niet-chirurgische behandeling 20

5. Prognose 22

Conclusie 23

Referentielijst 24

1

Samenvatting

Twistmeyer van de Berghoeve is een 16-jarige Belgische warmbloedruin die na een training plots een

sterk opgezette sesamschede aan het linker achterbeen vertoonde en sindsdien ook licht mank was.

Na éénmalige behandeling met fenylbutazone werd hij aangeboden in de kliniek voor verder

onderzoek.

Een niet-infectieuze tenosynovitis ter hoogte van de sesamschede kan ontstaan door verschillende

oorzaken zoals tendinitis van de oppervlakkige of diepe buigpees, scheuren in de manica flexoria of

de diepe buigpees en problemen ter hoogte van het plantair annulair ligament. De diagnose van het

onderliggend letsel is echter niet altijd vanzelfsprekend. Met echografie brengt men de weke delen in

beeld, maar letsels aan de rand van de pees zijn vaak zeer moeilijk te beoordelen. De definitieve

diagnose wordt daarom best gesteld aan de hand van tenoscopie. Via deze chirurgische ingreep kan

men immers de verschillende structuren in de sesamschede in beeld brengen en de aanwezige letsels

visualiseren. Bij Twistmeyer zag men tijdens de tenoscopie een longitudinale scheur van de diepe

buigpees van ongeveer tien centimeter.

Alvorens de tenosynovitis aan te pakken, is het belangrijk om eerst het aanwezig peesletsel te

behandelen aan de hand van een chirurgische ingreep. In het geval van een longitudinale scheur van

de diepe buigpees verwijdert men de loshangende vezels. Wanneer de manica flexoria gescheurd is,

kan men deze volledig verwijderen. Soms is het bovendien noodzakelijk om het plantair annulair

ligament door te snijden omdat dit de vlotte beweging van de pezen in het digitaalkanaal belemmert

door constrictie. Indien er geen structureel peesletsel kan gediagnosticeerd worden, kan men het

paard niet-chirurgisch behandelen aan de hand van fysiotherapie of medicatie.

Pezen helen steeds met littekenvorming en niet door regeneratie. Na een letsel zal de pees dus nooit

meer zijn oorspronkelijke stevigheid bekomen. Om die reden is de prognose van structurele

peesletsels gereserveerd. Slechts 42% van de paarden met longitudinale ruptuur van de diepe

buigpees bereiken na behandeling opnieuw hun normaal prestatieniveau.

Inleiding

Opzetting van de sesamschede is een veel voorkomend probleem bij paarden. Meestal ontstaat deze

tenosynovitis door een letsel aan één van de onderliggende structuren zoals bijvoorbeeld de diepe

buigpees. Paarden in de sport zijn immers vaak onderhevig aan enorme krachten inwerkend op hun

ledematen. Dit zorgt voor een grote belasting op zowel de gewrichten als de weke delen waaronder

ligamenten en pezen. Veel paardeneigenaars worden dan ook zenuwachtig wanneer een peesletsel

wordt vastgesteld bij hun paard. Deze letsels worden in de paardenwereld immers vaak in één adem

genoemd met een langdurige rustperiode, intensieve behandeling en een grote kans op herval.

Tijdens de normale beweging zijn de verschillende peesstructuren onderhevig aan een bepaalde

belasting, maar bij zeer intensieve arbeid bereikt de lengte van de vezels de maximale uitrekking.

Herhaalde benadering van deze fysiologische limiet vergroot de kans dat er verschillende vezels gaan

scheuren. In een normale situatie worden de beschadigde vezels hersteld, maar bij intensieve arbeid

krijgen de vezels onvoldoende tijd om te recupereren waardoor een steeds groter aantal vezels

beschadigd raakt. Dit kan aanleiding geven tot het ontstaan van een peesletsel. Door het grote aantal

vezels die aangetast raken, treedt er ontsteking op ter hoogte van het letsel. Wanneer het aangetaste

deel van de pees zich in de sesamschede bevindt, kan dit leiden tot tenosynovitis.

Om peesletsels bij paarden te voorkomen is het belangrijk een aangepast en opbouwend

trainingsschema te volgen. Regelmatige controle van de verschillende pezen door grondig onderzoek

op zwellingen, pijnlijkheid en/of temperatuursverhoging kan problemen in de toekomst vermijden.

Casusbespreking

1. Signalement

Deze casus handelt over Twistmeyer Van de Berghoeve, een 16-jarige Belgisch Warmbloed ruin, die

gebruikt wordt als jumping- en eventingpaard.

2. Anamnese

In februari 2011 werd voor het eerst een opzetting van de peesschede aan het linker achterbeen

vastgesteld. Na enkele weken rust en regelmatig afkoelen van het lidmaat is de opzetting verdwenen

en werd het paard opnieuw in training gebracht.

Tijdens een springtraining op 31 juli 2011 heeft de ruiter gevoeld dat het paard niet volledig correct

liep en de volgende dag werd een erge opzetting ter hoogte van de peesschede aan het linker

achterbeen opgemerkt. De dierenarts is ter plaatse gekomen en heeft een éénmalige inspuiting met

fenylbutazone gegeven, een drukverband geplaatst en enkele dagen rust aangeraden. Dit alles heeft

echter niet tot verbetering geleid.

Op 5 augustus werd Twistmeyer aangeboden in de dierenkliniek te Merelbeke voor verder onderzoek.

3. Klinisch onderzoek

Bij inspectie is een duidelijke opzetting van de sesamschede aan het linker achterbeen te zien,

voornamelijk proximaal van de sesambeenderen (Figuur 1). De zwelling is niet pijnlijk en voelt ook niet

warm aan. Andere afwijkingen zijn niet te zien of te voelen.

Figuur 1: De sesamschede is duidelijk opgezet (links: zij-aanzicht; rechts: achter-aanzicht van het linker achterbeen)

Het bewegingsonderzoek toont geen manken aan in stap, wel licht manken in draf op de rechte lijn op

harde bodem. Draven op de cirkel wordt niet uitgevoerd. Het kogelgewricht wordt geplooid gedurende

één minuut met een kracht van ongeveer 10 kilogram. Bij draven onmiddellijk na deze proef neemt de

graad van manken licht toe. De flexieproef is dus positief.

4. Medische beeldvorming

Na sedatie met detomidine (Domosedan®, Phizer Animal Health, 0,01mg/kg) en butorphanol

(Dolorex®, Intervet, 0,01mg/kg) wordt een echografisch onderzoek uitgevoerd ter hoogte van de

sesamschede aan het linker achterbeen. Dit toont duidelijk de opzetting van de sesamschede met een

aanzienlijke hoeveelheid anechogeen vocht, voornamelijk in het laterale deel (Figuur 2). De wand van

de schede vertoont een matige synoviale proliferatie. Het laterale mesotendon van de diepe buiger is

verdikt en heterogeen. Ook het subcutane weefsel plantair van de diepe buiger is verdikt. De laterale

rand van de diepe buiger is onregelmatig afgelijnd op het niveau van de manica flexoria en de

aanhechting van de manica aan de laterale rand van de oppervlakkige buiger is onregelmatig en

heterogeen (Figuur 3). De oppervlakkige buiger zelf is verschoven naar mediaal ten opzichte van de

diepe buiger. Dit wordt bevestigd aan de hand van een echografisch beeld in flexie.

Figuur 2: Echografie van de sesamschede: dwars beeld ter hoogte van het mesotendon van de diepe buigpees: opzetting van de sesamschede met anechogene vloeistof (X). Het laterale mesotendon (+) van de diepe buigpees is

duidelijk dikker dan het mediaal mesotendon.

Figuur 3: Echografie van de buigpezen: dwars beeld proximaal van de sesambeenderen: het lateraal aspect van de diepe buigpees is onregelmatig afgelijnd (pijl).

De andere pezen en ligamenten hebben een normaal echografisch uitzicht.

5. Behandeling en advies

Aangezien de eigenaar geen chirurgische ingreep wilt, beslist men om het paard lokaal te

behandelen. Na scheren, scrubben en ontsmetten wordt proximaal van de sesambeenderen een

naald ingebracht tussen de diepe buigpees en de interosseus. Via deze naald wordt de sesamschede

geïnfiltreerd met 20mg hyaluronzuur en 20mg triamcinolone. Een beschermend verband wordt

geplaatst, dit mag de volgende dag verwijderd worden. Er wordt aangeraden het paard gedurende zes

weken boxrust of beperkte beweging te geven. Daarbij adviseert men om initieel slechts beperkt

stapwerk uit te voeren (15 minuten), dit mag men geleidelijk opdrijven tot 40-45 minuten.

6. Hercontrole

Op 26 september 2011 (6 weken na de infiltratie) wordt Twistmeyer voor een hercontrole aangeboden.

De opzetting is nog steeds zichtbaar en het bewegingsonderzoek levert eveneens dezelfde resultaten

op (licht mank in draf op de rechte lijn op de harde bodem). Om het manken duidelijk te lokaliseren en

andere oorzaken voor het manken uit te sluiten, wordt beslist een intrathecale anesthesie van de

sesamschede uit te voeren. Halverwege het laterale sesambeen en plantair van de neurovasculaire

bundel werd de sesamschede gepuncteerd en werd 10ml mepivacaïne hydrochloride geïnjecteerd. Na

15 minuten werd het bewegingsonderzoek herhaald en kon geen manken meer worden vastgesteld

(positieve anesthesie), wat bevestigt dat de pijn ter hoogte van de sesamschede gelokaliseerd is.

Aangezien er een duidelijk letsel is van de diepe buigpees dat niet veranderd in de loop van de

onderzoeken, wordt een tenoscopie aanbevolen om de diepe buigpees te visualiseren en een

definitieve diagnose te kunnen stellen. De eigenaar wil dit echter niet en beslist om het paard eerst

enkele maanden op rust te zetten.

Na 6 maanden rust is er nog steeds geen verbetering te zien is en komt de eigenaar opnieuw naar de

kliniek. Het paard wordt opnieuw onderzocht en de sesamschede blijkt bij dit onderzoek nog steeds

opgezet. De flexieproef wordt herhaald en is licht positief. Er wordt bovendien een uitgebreider

bewegingsonderzoek uitgevoerd waarbij men vaststelt dat het paard licht mank is op het linker voor-

en achterbeen in draf op de harde en zachte bodem op cirkel. Men voert enkele lokale anesthesieën

uit om de pijn te lokaliseren.

1. Lage anesthesie links voor: positief (enkel nog manken links achteraan).

2. Lage anesthesie links achter: negatief.

3. Anesthesie sesamschede links achter: positief.

Bijkomend worden er röntgenfoto’s genomen van de kogel aan het linker achterbeen om na te gaan of

er botletsels zijn (Figuur 4). Op deze beelden zijn geen radiografische afwijkingen te zien.

Figuur 4: Dorsolaterale-planteromediaal oblique opname van de kogel ter hoogte van het linker achterbeen.

Ook de echografie wordt herhaald, dezelfde afwijkingen als bij het eerste echografisch onderzoek

worden vastgesteld.

7. Chirurgie

Nu beslist de eigenaar toch over te gaan tot een tenoscopische diagnose en behandeling van het

letsel.

Het paard wordt hiervoor onder volledige anesthesie gebracht en in rechter zijlig op de operatietafel

geplaatst. Bij scheren werd opgemerkt dat de huid ter hoogte van de opgezette zone boven de kogel

sterk geïrriteerd, korstachtig en blauw verkleurd is. Bij het maken van de incisies voor het inbrengen

van de tenoscoop werd deze zone daarom vermeden.

Figuur 5: Tenoscopische benadering van het lateraal deel van de peesschede. De tenoscoop wordt distaal van het plantair annulair ligament (pijl) ingebracht (Wilderjans et al. 2003).

Men puncteert de sesamschede en spuit een kleine hoeveelheid fysiologische oplossing (NaCl 9%) in

de sesamschede om deze meer te laten opzetten. Dan worden de arthroscoop en de sleeve via een

incisie aan de basis van het ligamentum annulare ingebracht (Figuur 5). Via de sleeve wordt

fysiologische vloeistof ingespoten om de schede te kunnen visualiseren en een tweede incisie voor

het instrument te maken. Bij tenoscopische inspectie van de sesamschede stelt men vast dat de

oppervlakkige buiger en de manica flexoria geen afwijkingen vertonen. De diepe buiger daarentegen

vertoont een duidelijke longitudinale scheur van het dorsolaterale aspect over een lengte van meer

dan 10 centimeter (Figuur 6). De scheur begint onder de manica flexoria en loopt tot voorbij de kogel

(Figuur 7). Iets verder distaal, ter hoogte van het dorsale aspect van de diepe buigpees is een klein

granuloom aanwezig (Figuur 8). Dit wordt niet verwijderd.

Ter hoogte van de scheur zelf zijn zeer veel uitgerafelde peesvezels aanwezig. Omdat de scheur zeer

ver naar proximaal loopt, wordt een bijkomende proximale incisie gemaakt die doorheen de manica

flexoria gaat en waarlangs de shaver wordt ingebracht. Dit instrument verwijdert alle loshangende

vezeltjes en maakt het oppervlak van de diepe buigpees opnieuw glad (Figuur 9). Een deel van de

afgescheurde vezels zijn omgeklapt. Deze worden verwijderd met een tang.

Figuur 6: Tenoscopisch beeld van de longitudinale scheur aan de laterale rand van de diepe buigpees. De gescheurde vezels puilen uit in het lumen van de sesamschede.

Figuur 7: Tenoscopisch beeld van een bundel van gescheurde vezels die zichtbaar worden van onder de manica flexoria (Lateraal=rechts).

Figuur 8: Tenoscopisch beeld van een klein granuloom aan het dorsaal aspect van de diepe buiger, distaal van de kogel (LSR= lig sesamoideum rectum).

Figuur 9: Tenoscopisch beeld van de shaver die wordt ingebracht via een instrumentenpoort doorheen de manica flexoria om de losgekomen vezels van de laterale rand van de diepe buigpees (DB) te verwijderen.

Na het verwijderen van alle losse vezels wordt de sesamschede gespoeld met fysiologisch vocht en

worden de verschillende toegangspoorten gehecht met een resorbeerbare hechtdraad (Polydioxanone

USP 3/0). Er wordt een beschermend verband geplaatst.

8. Diagnose

Op basis van deze tenoscopie kan men besluiten dat de aanwezige tenosynovitis het gevolg is van

een longitudinale scheur in het lateraal aspect van de diepe buigpees aan het linker achterbeen.

9. Nabehandeling

Postoperatief wordt Twistmeyer behandeld met finadyne pasta peroraal gedurende 5 dagen. De dag

na de operatie wordt het verband gecontroleerd: de incisies staan mooi en de huidirritatie is

afgenomen. Vijf dagen postoperatief mag het paard de kliniek verlaten.

Er wordt aangeraden de hechtingen 14 dagen postoperatief op een steriele wijze te verwijderen, het

beschermend verband moet om de 3-4 dagen ververst worden en mag pas definitief verwijderd

worden 3 dagen na het verwijderen van de hechtingen.

Na 2 weken volledige boxrust mag het paard dagelijks stappen aan de hand, maar moet daarbuiten

wel op stal blijven. Men kan best beginnen met 5 minuten per dag en dit geleidelijk opdrijven tot 20

minuten per dag in een periode van 6 weken. De volgende 6 weken mag het paard bereden stappen

gedurende 20 minuten per dag. Het is zeer belangrijk dat het paard gedurende 3 maanden geen vrije

beweging krijgt.

10. Postoperatieve controle

Op 16 juli 2012 (4 maanden na de operatie) wordt Twistmeyer aangeboden voor een postoperatieve

controle.

De opzetting ter hoogte van de sesamschede is nog steeds aanwezig. Deze zwelling is niet pijnlijk en

voelt niet warm aan. Tijdens het bewegingsonderzoek stelt men vast dat er niets is veranderd, het

paard mankt nog steeds licht in draf op de rechte lijn, maar mankt niet in stap. Verder

bewegingsonderzoek wordt niet uitgevoerd. De sesamschede wordt geïnfiltreerd met 20mg

hyaluronzuur en 40mg methylprednisolone. In dit geval wordt geopteerd voor methylprednisolone

omdat dit corticosteroïde een langere werkingsduur heeft in vergelijking met triamcinolone. Opnieuw

wordt een beschermend verband geplaatst dat de volgende dag verwijderd mag worden. Daarnaast

wordt een volledig gesloten ijzer aan het linker achterbeen geplaatst. Dit beslag zorgt voor een

ontlasting van de diepe buigpees aangezien het draagvlak hierbij vergroot wordt en de hiel van de

hoef minder kan wegzakken in de bodem.

Na de injectie moet het paard opnieuw 2 dagen volledige boxrust krijgen. Vervolgens mag het

opgebouwde stapwerk voortgezet worden en verder uitgebouwd worden met 10 minuten per week.

Vanaf de tweede maand mogen kleinen drafreprises ingebouwd worden.

11. Evolutie

Bij de eerste drafreprises bleef het paard steeds licht manken, maar na enkele maanden en bij wat

langer draven verbeterde de beweging van het paard aanzienlijk. Sinds september is het paard niet

meer mank en kan de ruiter het werk langzaam opdrijven. De zwelling ter hoogte van de

sesamschede is wel nog steeds aanwezig.

Literatuurstudie

1. Anatomie

1.1 De sesamschede

De digitale sesamschede aan het achterbeen is een virtuele ruimte plantair van het distaal deel van de

metatarsus die de oppervlakkige en diepe buiger omgeeft. De schede ontstaat op het niveau van de

bifurcatie van het ligamentum suspensorium, 4 tot 7 cm proximaal van de proximale sesambeenderen

en eindigt halverwege de tweede falanx (Dik et al. 1995). Plantair van de kogel loopt de peesschede

door een onelastische tunnel, het digitaalkanaal genoemd, die gevormd wordt door het plantair

annulair ligament, de plantaire zijde van de proximale sesambeenderen en het intersesamoïdaal

ligament (Wright et al. 1999). Proximaal in de peesschede vormt de oppervlakkige buiger een fibreuze

ring rond de diepe buiger. Dit is de manica flexoria. De manica is ongeveer 3cm breed en is proximaal

dikker dan distaal (Denoix et al. 1994). Net proximaal van deze manica is de diepe buiger vastgehecht

aan de sesamschede door middel van een lateraal en mediaal mesotendon. Wanneer de schede is

opgezet, kunnen deze plicae zichtbaar zijn als echogene lijnen tussen de diepe buiger en de wand

van de sesamschede (Dik et al. 1995).

Figuur 10: a) Dwarse doorsnede van het plantair deel van de distale metatarsus ter hoogte van de manica flexoria. 1:

Pijpbeen, 2: proximoplantaire recessus van het metatarsophalangeaal gewricht, 3: plantair intersesamoïdeaal ligament,

4a: laterale tak van de interosseus, 4b: mediale tak van de interosseus, 5: oppervlakkige buigpees, 5a: manica flexoria,

6: diepe buigpees, 7: plantair annulair ligament, 8: synoviale holte van de digitaalschede, 9: a. plantaris lateralis, 10: a.

plantaris medialis, 11: v. plantaris lateralis, 12: v. plantaris medialis, 13: n. plantaris lateralis, 14: n. plantaris medialis,

15: huid. b) Parasagittale doorsnede ter hoogte van de kogel. 1: Pijpbeen, 1a: laterale condyl, 2: proximale falanx (P1,

kootbeen), 3: lateraal proximaal sesambeen 4: dorsale blindzak van het metarsophalangeaal gewricht, 5: synoviale

ruimte van het metatarsophalangeaal gewricht, 5a: proximodorsale recessus, 5b: dorsale recessus, 5c:

proximoplantaire recessus, 5d: distoplantaire recessus, 6: interosseus, 7: lig. sesamoideum rectum, 8: lig.

sesamoideum obliquum (lateraal) 9:lig. sesamoideum cruciatum, 10: dorsale strekpees, 11: oppervlakkige buigpees,

11a: manica flexoria, 12: diepe buigpees, 13: plantair annulair ligament, 14: synoviale holte van de digitaalschede, 15:

huidvetplooi, 16: huid. (uit Seignour et al. 2012).

Ter hoogte van de proximale sesambeenderen bevinden de randen van de oppervlakkige buiger zich

zijdelings van de diepe buiger en liggen in nauw contact met elkaar. Distaal van de metatarsus neemt

de diepe buiger een ovale vorm aan en wordt breder ter hoogte van het kogelgewricht. Samen met de

manica flexoria reikt de diepe buigpees tot aan het proximale scutum dat gevormd wordt door het

plantair intersesamoïdaal ligament en de proximale sesambeenderen (Barone et al. 2000). De

sesamschede hecht vast aan het proximaal aspect van de manica flexoria waardoor vier blind

eindigende ruimtes ontstaan. Deze blindzakken bevinden zich plantair van de oppervlakkige buiger,

tussen de oppervlakkige en diepe buiger, tussen de diepe buiger en de manica flexoria en dorsaal van

de manica (Smith 2001).

1.2 Opbouw van een pees

Een pees bestaat voor 70% uit water. De overige droge stof is opgebouwd uit elastine en collageen,

voornamelijk collageen type I. Deze elementen worden gevormd door tenoblasten en tenocyten.

Tropocollageen moleculen vormen verbindingen tussen de collageenmoleculen waardoor deze

microvezels vormen. Deze microvezels vormen samen collageendraadjes. Een collageenvezel is een

bundel van deze fijne collageendraadjes. Rondom iedere vezel ligt een kleine hoeveelheid

bindweefsel, het endotendon, dit bindt de verschillende vezels aan elkaar. Een bundel

collageenvezels vormt een primaire collageenvezel en een groep primaire vezels vormt een

secundaire vezel. Op hun beurt vormen de secundaire vezels tertiaire vezels die de pees vormen. De

volledige vezel wordt omgeven door bindweefsel, dit is het epitendon (Figuur 11) (Kannus 2000,

Dowling et al. 2000).

Figuur 11: Schematische voorstelling van de anatomische bouw van een pees (uit Kastelic et al. 1978).

2. Etiologie

Tenosynovitis van de diepe buiger komt tot uiting als een opzetting van de sesamschede als gevolg

van een overmatige productie van synoviale vloeistof. Deze opzetting kan veroorzaakt worden door

zowel infectieuze als niet infectieuze processen. Er worden 4 verschillende types tenosynovitis

omschreven namelijk: idiopatische, acute aseptische, chronisch aseptische en septische

tenosynovitis. Een acute aseptische tenosynovitis geeft vaak een lokale verhoogde temperatuur.

Chronische aseptische tenosynovitis uit zich als een persistente synoviale effusie met fibreuze

verdikking van de schede. De chronische vorm kan leiden tot stenose van het digitaal kanaal. Manken

ten gevolge van niet-infectieuze tenosynovitis kan toegeschreven worden aan verschillende oorzaken,

die allemaal in aanmerking komen voor de differentiaaldiagnose van deze casus.

2.1 Tendinitis van de oppervlakkige of diepe buigpees

De meeste gevallen van tendinitis komen voor proximaal van de schede zonder tenosynovitis. In

sommige gevallen is de tendinitis echter zo uitgebreid dat er toch opzetting van de sesamschede

ontstaat. Het merendeel van de oorzaken van tendinitis ter hoogte van de oppervlakkige of diepe

buigpees zijn te wijten aan ouderdomsveranderingen en worden versneld door overbelasting. Zo

kunnen vermoeidheid, slechte hoefconformatie en ongecoördineerde spieractiviteit leiden tot een

overmatige kracht op de buigpezen. Hierdoor ontstaan kleine peesbeschadigingen die leiden tot een

inflammatoire reactie met eventueel een lokale temperatuurstijging tot gevolg. Het typische klinisch

uitzicht van zo’n tendinitis is de banaanvormige zwelling plantair (palmair) en proximaal van de kogel

en soms ook opzetting van de sesamschede (Dowling et al. 2000). Onderzoek van Dyson et al. (2003)

heeft aangetoond dat tendinitis vaker voorkomt bij paarden die springen dan bij dressuurpaarden, de

exacte oorzaak hiervoor is nog niet bekend. De gemiddelde leeftijd van aangetaste paarden is 18 jaar

(Chesen et al. 2009).

2.2 Longitudinale scheur van de diepe buigpees

Letsels aan de diepe buigpees ontstaan wanneer de belasting van de pees hoger wordt dan deze

structureel kan verdragen. Bij herhaalde, kleine overbelastingen ontstaat het loslaten van de cross-

linking van de peesvezels, bij extreme overrekking kan het komen tot volledige ruptuur van de pees.

Longitudinale scheuren van de diepe buigpees zijn een regelmatig voorkomende oorzaak van

chronische tenosynovitis bij warmbloedpaarden (52% van de paarden met tenosynovitis). Een stijging

van de lokale huidtemperatuur kan hierbij voorkomen, maar is niet altijd het geval (Smith and Wright

2006). Uit onderzoek is gebleken dat leeftijd of geslacht geen predisponerende factoren zijn, maar dat

jumpingpaarden tussen 8 en 12 jaar oud het meest aangetast worden (Arensburg et al. 2011). De

aandoening komt bovendien significant meer voor aan het voorbeen dan aan het achterbeen en het

rechter voorbeen is vaker aangetast dan het linker. De reden hiervoor zou kunnen zijn dat de krachten

op het achterbeen opgevangen kunnen worden door het buigen van de sprong, terwijl het voorbeen

de krachten niet kan compenseren omwille van het vastzetten van de carpus in stilstand (Back 2001).

Bovendien komen er bij de landing na een sprong zeer hoge krachten terecht op het eerst

neerkomende voorbeen. De gewrichtskracht, kogel extensie en belasting van de pezen is dus

algemeen hoger op de voorbenen (Meershoek et al. 2001). De gewoonte om springpaarden

voornamelijk te trainen op de linkerhand kan de hogere prevalentie aan het rechter voorbeen

verklaren. Echte bewijzen voor deze veronderstellingen zijn echter nog niet gevonden. Het is ook

geweten dat tijdens de landing van een sprong de hoogste krachten op de oppervlakkige buiger

plaatsvinden in het midden van de standfase, terwijl de hoogste krachten op de diepe buiger terecht

komen tijdens het einde van de standfase. Op dit moment en bij draaien naar links treedt er een kleine

inwaartse draaiing van de rechtervoet op, waardoor extra krachten worden overgebracht op de

laterale zijde van de diepe buigpees. Dit zou een reden kunnen zijn waarom longitudinale scheuren

vaker voorkomen aan het laterale aspect van de diepe buiger (Arensburg et al. 2011). Deze casus is

dus een ietwat atypisch voorbeeld aangezien in dit geval een longitudinale scheur is opgetreden aan

het achterbeen.

2.3 Scheur van de manica flexoria

Bij bijna 30% van de paarden met een opzetting van de sesamschede is dit het gevolg van een scheur

in de manica flexoria. Deze aandoening komt vaker voor aan het achterbeen dan aan het voorbeen.

De scheuren kunnen alleen voorkomen of in combinatie met scheuren ter hoogte van de

oppervlakkige en diepe buiger of met een scheur in de wand van de sesamschede. Het letsel vindt

meestal plaats aan de distale vrije rand (Findley et al. 2012). Bij tenoscopie ziet men losse vezels aan

het gescheurde uiteinde. De manica flexoria is hierbij verdikt en bevat hemorragische zones. De

aandoening kan zich uiten als een volledige of partiële ruptuur en kan zowel aan de laterale als

mediale zijde voorkomen (Smith en Wright 2006).

2.4 Pathologie van het palmair/plantair annulair ligament

Letsels ter hoogte van het palmair/plantair annulair ligament (PAL) komen significant vaker voor aan

de achterbenen dan aan de voorbenen. De oorzaak is dat de proximale sesambeenderen aan het

achterbeen verder distaal liggen in vergelijking met de voorbenen en hierdoor is er meer spanning ter

hoogte van het PAL en ontstaan er vaker letsels (Owen et al. 2008). Hoewel alle rassen letsels aan

het annulair ligament kunnen vertonen, schijnen racepaarden en warmbloeden een groter risico te

hebben. De gemiddelde leeftijd waarop deze pathologie zich ontwikkelt is 8,6 jaar met een zeer kleine

groep onder de 4 jaar en een duidelijk grotere groep aangetaste paarden van meer dan 10 jaar oud

(Vandenberg et al. 1995).

Het PAL is onder normale omstandigheden minder dan 2mm dik. Een primaire verdikking van dit

ligament kan het gevolg zijn van een stomp trauma in de kogelregio of hyperextensie van het

kogelgewricht. Deze letsels leiden tot ontsteking van het ligament en verlies van elasticiteit. Er kan

bovendien ook subcutane fibrose aanwezig zijn ter hoogte van het ligament. Dit resulteert in een meer

convexe omlijning van het palmair/plantair aspect van de distale metacarpale/metatarsale regio. De

letsels uiten zich als een onregelmatige aflijning van de collageenbundels, de aanwezigheid van

wisselende hoeveelheden fibreus weefsel, vasculaire hypertrofie en infiltratie van lymfocyten en

granulocyten (Owen et al. 2008, McGhee et al. 2005).

Een andere aandoening waarbij tenosynovitis voorkomt, is het PAL syndroom. Hierbij leidt de

verdikking van het annulair ligament tot vernauwing van het digitaalkanaal met stenose tot gevolg.

Hierdoor wordt de vrije beweging van de buigpezen in het digitaalkanaal belemmerd. De constrictie

kan zowel het gevolg zijn van tenosynovitis, tendinitis van de buigpezen als desmitis van het PAL

zoals te zien in onderstaande figuur (Figuur 12). Al deze aandoeningen kunnen zowel apart als samen

voorkomen waarbij het niet altijd duidelijk is welke aandoening nu oorzaak of gevolg is. Zo kan

chronische tenosynovitis leiden tot verdikking van het annulair ligament of kan het er ook een gevolg

van zijn. Bovendien kan extreme zwelling van de buigpezen door tendinitis leiden tot een continue

druk op het PAL waardoor dit ontsteekt of kan desmitis van het PAL leiden tot tendinitis van de

buigpezen. Verder onderzoek hieromtrent is noodzakelijk (Wilderjans et al. 2003, Fortier et al. 1999).

Figuur 12: Verband tussen tendinitis, tenosynovitis en constrictie van het annulair ligament (Uit Ross and Dyson 2003).

3. Diagnose

De diagnose kan gesteld worden aan de hand van de anamnese, klinische symptomen en bijkomende

onderzoeken door middel van diagnostische anesthesie, echografie, radiografie en tenoscopie.

3.1 Anamnese en klinische symptomen

Bij palpatie van paarden met tenosynovitis voelt men een licht fluctuerende opzetting proximaal van

het PAL en distaal in de kootstreek. De paarden zijn mank, maar de ernst kan sterk variëren van

ongeveer 1/10 tot 5/10 en kan tijdelijk verdwijnen door boxrust. Paarden met tenosynovitis reageren

meestal positief op de buigproef van de kogel (Fortier 2005). Bij intrasynoviale anesthesie is er een

duidelijke verbetering, maar het manken verdwijnt niet altijd helemaal. Indien ter hoogte van het PAL

constrictie is opgetreden, ziet men op de plaats van het ligament een insnoering. Bij een enkelvoudige

opzetting van de sesamschede zonder aantasting van het PAL, kan men door de uitpuiling van de

blindzakken van de peesschede iets zien wat lijkt op de insnoering ter hoogte van het PAL. Echografie

moet uitgevoerd worden om na te gaan wat de onderliggende oorzaak van de zichtbare tenosynovitis

is (Smith and Wright 2006).

3.2 Diagnostische anesthesie

Om de oorzaak van het manken met zekerheid te lokaliseren ter hoogte van de sesamschede maakt

men gebruik van diagnostische anesthesieën. Perineurale anesthesie van de mediale en laterale

zenuwen proximaal van de sesamschede doet de meeste oorzaken van manken gecorreleerd met de

sesamschede, maar ook met de omliggende structuren zoals de sesambeenderen verdwijnen.

Daarom wordt vaker gebruik gemaakt van een meer specifieke intrathecale anesthesie (Fiske-Jackson

et al. 2013). Het is aangetoond dat deze techniek kan helpen bij de diagnose van desmitis van het

PAL, tenosynovitis en scheuren van de diepe buigpees (Smith and Wright 2006). Ook manken ten

gevolge van tendinitis van de diepe buiger of desmitis van het lig. sesamoideum rectum en obliquum

verdwijnt na injectie van lokaal anestheticum in de schede (Harper et al. 2007). Een intrasynoviale

anesthesie is echter ook niet altijd 100% specifiek omwille van de omvang van de sesamschede. De

omliggende structuren kunnen immers deels ongevoelig worden door diffusie of door terugvloei van

het anestheticum vanuit de injectieplaats naar de plantaire zenuwen (Fiske-Jackson et al. 2013). Om

deze reden is de tijd tussen de injectie van het anestheticum en het beoordelen ervan zeer belangrijk.

Meestal geeft men 15min de tijd om het product te laten inwerken ter hoogte van de sesamschede

zonder diffusie of lekkage naar andere plaatsen (Harper et al. 2007). Een onderzoek heeft

aangetoond dat bij letsels van het PAL intrathecale anesthesie van de sesamschede in 91% van de

gevallen positief is, terwijl perineurale anesthesie slechts bij 47% van de paarden een verbetering van

het manken gaf. Algemeen kan men dus stellen dat intrathecale anesthesie het best de lokalisatie van

het letsel weergeeft (Owen et al. 2008). Ook bij Twistmeyer verdween het manken volledig na

intrathecale anesthesie. Hierdoor kon met zekerheid gesteld worden dat het letsel gelokaliseerd is ter

hoogte van de sesamschede.

3.3 Echografie

Echografie is de meest gebruikte methode om de sesamschede en de onderliggende structuren te

evalueren. Het onderzoek wordt altijd uitgevoerd op een lidmaat in steun na scheren, wassen en

aanbrengen van echogel. Er wordt meestal gebruik gemaakt van een combinatie van transverse en

longitudinale probes met een frequentie van 7,5MHz. De standoff pad zorgt voor een meer

nauwkeurig beeld. Om een optimale echogeniciteit te verkrijgen, plaatst men de probe loodrecht op de

te onderzoeken structuur. Symmetrische structuren en het contralaterale been moeten routinematig

vergeleken worden om fouten te voorkomen. Bij het scannen let men op de grootte, vorm,

echogeniciteit en aflijning van de weke delen (Seignour et al. 2012).

De echografische letsels die zichtbaar worden bij tenosynovitis zijn: verdikking van het synoviaal

membraan, synoviale villi, adhesies, mineralisaties in de wand en synoviale vloeistof in de

sesamschede. Om de anechogene vloeistof mooi te kunnen visualiseren, mag er geen te hoge druk

uitgeoefend worden met de probe (Vanderperren et al. 2009, Arensburg et al. 2011).

Hypoechogene zones kunnen zichtbaar zijn ter hoogte van de oppervlakkige of diepe buigpees bij

paarden met tendinitis. Deze vermindering van de echogeniciteit is het gevolg van inflammatoire

processen en verlies van peesvezels (Rantanen and McKinnon 1998). Bij tendinitis ter hoogte van de

oppervlakkige buigpees ziet men vaker core-lesions, terwijl in de diepe buiger eerder focale letsels

zichtbaar zijn die gemakkelijk gemist kunnen worden bij onnauwkeurig onderzoek (Barr et al. 1995).

Bovendien kan de oppervlakkige of diepe buigpees verdikt zijn. De dikte van de pezen kan echter wat

variëren, de oppervlakkige buiger is normaal 4 tot 6 mm dik en de diepe buiger 8 tot 11 mm. Daarom

is het beter de verhouding tussen beide pezen (oppervlakkige/diepe) te beoordelen en dit hoort 0,4 tot

0,6 te bedragen. Bij verdikking van de diepe buigpees ten gevolge van tendinitis neemt de verhouding

oppervlakkige/diepe buigpees af. De vorm van de diepe buiger kan hierbij ook veranderen van

ellipsvormig naar rond (Dik et al. 1991).

De typische echografische kenmerken voor longitudinale scheuren van de diepe buiger zijn een

onregelmatig aspect aan de rand van de pees (meestal lateraal), hypoechogene foci en echogene

massa’s verbonden met de rand van de buigpees. Deze veranderingen zijn vaak het best te zien juist

distaal van het laterale mesotendon. In bijna 40% van de gevallen is het laterale mesotendon verdikt

en bij 9% zijn zowel het laterale als mediale mesotendon verdikt (Arensburg et al. 2011). Toch zijn

longitudinale scheuren moeilijk te diagnosticeren met echografie alleen. In 25% van de gevallen

vertonen de buigpezen deze typische echografische bevindingen immers niet (Edinger et al. 2005).

Bovendien zijn letsels in of aan het oppervlak van de pees makkelijker te zien dan letsels aan de rand.

Tijdens de echografie kan de geluidsbundel immers gereflecteerd worden waardoor een schaduw

terecht komt op de peesranden. Om deze reden zijn longitudinale rupturen van de diepe buigpees

moeilijk te zien door middel van echografie (Pickersgill et al. 2001). In deze casus zag men een

onregelmatige aflijning aan het laterale aspect van de sesamschede waardoor men onmiddellijk een

longitudinale ruptuur van de diepe buigpees kon vermoeden, dit kon echter niet met zekerheid

vastgesteld worden.

De gescheurde vezels van de manica flexoria zijn echografisch zichtbaar als verdikte strengen die

meestal vasthechten aan de wand van de sesamschede. De scheuren kunnen zowel aan de laterale

als mediale zijde van de schede vasthechten (Smith and Wright 2006). De manica is meestal ook

verdikt (Findley et al. 2012).

Normaal is het annulair ligament zeer dun (minder dan 2mm). Bij pathologie ter hoogte van het PAL is

dit verdikt tot meer dan 4mm. Het is echter niet gemakkelijk om een echografisch onderscheid te

maken tussen het PAL en de subcutis. Om dit probleem op te lossen wordt de afstand tussen het

huidoppervlak en het PAL gemeten (Edinger et al. 2005). Bij verdikking van het PAL is de afstand

tussen het huidoppervlak en het ligament vergroot, normaal bedraagt die afstand ongeveer 3 tot 5 mm

aan een achterbeen. Bij constrictie van het PAL zijn vaak nog andere letsels echografisch zichtbaar

zoals core-lesions of longitudinale scheuren van de diepe of oppervlakkige buigpees, fibrose en

adhesies (Dik et al. 1991). Hypoechogene zones worden soms waargenomen in het PAL zelf. De

insertie van het PAL aan de proximale sesambeenderen is meestal niet aangetast. Het is belangrijk

een echografisch onderscheid te maken tussen primaire desmitis en een constrictie van het

digitaalkanaal. Dit laatste voorkomt immers de vlotte beweging van de pezen. Ziet men vloeistof

tussen de oppervlakkige buigpees en het PAL, dan is er geen constrictie van het digitaalkanaal

(Vanderperren et al. 2009).

Een belangrijke bemerking is dat echografie een techniek is die sterk afhankelijk is van de ervaring

van de onderzoeker en het gebruikte materiaal. Dit kan zorgen voor grote verschillen in de

betrouwbaarheid van het echografisch onderzoek (Seignour et al. 2011). Een onderzoek (Edinger et

al. 2005) heeft aangetoond dat tenosynovitis in 90,9% van de gevallen kan aangetoond worden via

echografie. Vals positieve resultaten werden echter genoteerd wanneer men met echografie vrij

zwevend materiaal vaststelde in de sesamschede dat bij de tenoscopische controle deeltjes van de

pees bleken te zijn, de specificiteit is hierdoor slechts 53,8%. De positief voorspellende waarde van

echografie ter hoogte van de sesamschede is 62,5%. Meer vals positieve resultaten komen voor

wanneer adhesies tussen het PAL en de schede worden vastgesteld. De sensitiviteit voor letsels ter

hoogte van het PAL is 68,8%, de specificiteit 50% en de positief voorspellende waarde 73,3%.

Longitudinale scheuren worden correct voorspeld in 71% (sensitiviteit) van de gevallen waar een

onregelmatig aspect van de rand van de diepe buigpees wordt vastgesteld met echografie. Scheurtjes

ter hoogte van de manica flexoria worden slechts in 38% van de gevallen correct voorspeld (Smith

and Wright 2006). Arensburg et al. (2011) toonden een sensitiviteit van 63% en specificiteit van 75%

aan voor longitudinale scheuren. Daarom is het aangewezen na echografische vaststelling van een

onregelmatig aspect aan de rand van de diepe buigpees tenoscopie uit te voeren om de diagnose van

longitudinale ruptuur te bevestigen. Met echografie kan de aanwezigheid van longitudinale scheuren

ter hoogte van de diepe buigpees immers slechts vermoed, maar niet bevestigd worden. Tenslotte zijn

er bepaalde rassen zoals de Cobs waarbij de huid ter hoogte van de kogel dikker is waardoor de

echografie bemoeilijkt wordt en de sensitiviteit kan dalen (Fiske-Jackson et al. 2013).

3.4 Radiografie

Radiografische opnames worden voornamelijk gebruikt om afwijkingen aan de beenderen te

visualiseren, in dit geval de sesambeenderen. Men neemt steeds vier standaardopnames:

lateromediaal, dorsopalmair/dorsoplantair, dorsaal 45° lateraal-palmero/planteromediaal oblique en

dorsaal 45° mediaal-palmero/planterolateraal oblique (Arensburg et al. 2011). Bij chronische

problemen ontstaat nieuwbeenvorming ter hoogte van de aanhechting van het annulair ligament aan

de sesambeenderen. Dit is zichtbaar als een onregelmatige aflijning aan de abaxiale zijde van beide

proximale sesambeenderen. Soms zijn dystrofische mineralisaties zichtbaar in de regio van het PAL.

Indien enkel letsels voorkomen aan de diepe buigpees zijn meestal geen afwijkingen zichtbaar op de

radiografische opnames (Smith and Wright 2006). Bovendien kan gebruik gemaakt worden van

contrast radiografie. Het contrastmedium (natrium meglumine diatrozoaat) verbetert immers de

geluidstransmissie tijdens het echografisch onderzoek van de sesamschede (Redding 1994). Deze

techniek lijnt op die manier de rand van de manica flexoria nauwkeurig af, waardoor de diagnose van

scheuren ter hoogte van de manica een sensitiviteit bereikt van 96% (in plaats van 38% met

echografie). Ook scheuren ter hoogte van de diepe buigpees kunnen gediagnosticeerd worden op

deze manier. De sensitiviteit daalt wel van 71% naar 57%, maar de specificiteit, positief en negatief

voorspellende waarde stijgen tot respectievelijk 84%, 76% en 69%. Contrast radiografie is dus een

goede techniek voor de preoperatieve diagnose van longitudinale scheuren van de diepe buigpees,

zeker wanneer het gecombineerd wordt met echografie (Fiske-Jackson et al. 2013).

3.5 Diagnostische tenoscopie

Tenoscopie maakt het mogelijk om de volledige sesamschede en het oppervlak van de diepe en

oppervlakkige buiger alsook de manica flexoria visueel te onderzoeken en dit met een zo klein

mogelijk trauma en risico op infectie. Daarom vormt tenoscopie de ultieme methode om oppervlakkige

peesletsels die aanleiding geven tot tenosynovitis te beoordelen. In tegenstelling tot het gebruik van

echografie kan men via tenoscopie de inwendige structuren van een pees niet beoordelen (Edinger et

al. 2005). Sommige gevallen van tendinitis leiden tot reactie aan het oppervlak van de pees waardoor

het letsel wel zichtbaar wordt met tenoscopie. Indien er zich scheuren in de diepe buigpees of de

manica flexoria bevinden, zijn de losgescheurde vezels duidelijk te zien aan het oppervlak van de

pees. Bij constrictie van het PAL is het onmogelijk om de tenoscoop doorheen het digitaalkanaal te

schuiven. In dit geval is het beter het PAL eerst door te snijden alvorens verder te gaan met het

onderzoek (Wright and McMahon 1999).

4. Behandeling

Het is belangrijk om eerst tot een correcte diagnose te komen alvorens een behandelingswijze

(chirurgisch of niet-chirurgisch) te kiezen. De zichtbare tenosynovitis is immers meestal het gevolg van

een onderliggend letsel. Deze oorzaak moet eerst behandeld worden alvorens de tenosynovitis zelf

aan te pakken.

4.1 Chirurgische behandeling

Indien structurele peesletsels vermoed worden, kan men best onmiddellijk overgaan tot een

chirurgische behandeling.

Wanneer tijdens de echografie van een paard met tendinitis anechogene core-lesions zichtbaar zijn in

de oppervlakkige buigpees, kan men de pees percutaan longitudinaal splijten met een scalpel of

puncteren met een naald. Op die manier bekomt men een decompressie van de buigpees en neemt

de vascularisatie toe waardoor de heling versnelt (Smith and Schramme 2003).

Vroeger werden longitudinale scheuren van de diepe buiger gehecht via een grote incisie. Dit leverde

echter slechte resultaten op en wordt daarom niet meer uitgevoerd. Nu wordt bij scheuren ter hoogte

van diepe buigpees tenoscopische verwijdering (debridement) van de losse vezels uitgevoerd (Findley

et al. 2012). Deze vezels houden immers de aanwezige ontsteking in stand. Indien er granulomen of

adhesies aanwezig zijn, worden deze ook verwijderd (Fortier 2005). De verkleining van de incisies en

de volledige verwijdering van synoviale proliferaties en adhesies zijn belangrijke voordelen van de

tenoscopische benadering (Smith and Wright 2006). Hoewel scheuren ter hoogte van de manica

flexoria ook gedébrideerd kunnen worden, kent dit een slechtere resultaten dan volledige verwijdering.

Aangezien er geen negatieve effecten zijn verbonden aan volledige verwijdering wordt dit aangeraden

bij alle scheuren van de manica. Hiervoor snijdt men zowel de mediale en laterale verbinding met de

oppervlakkige buigpees als ook de synoviale verbinding aan de proximale rand van de manica door

(Findley et al. 2012). Een andere methode om de losgescheurde vezels van de manica of de diepe

buigpees te verwijderen is coblatie. Deze techniek verlaagt echter het cosmetisch resultaat en heeft

een negatief effect op de prognose (Arensburg et al. 2011).

Tenoscopisch doorsnijden van het PAL is aangewezen bij constrictie van het PAL met bijkomende

adhesies, synoviale massa’s en verdikking van het ligament waardoor de oppervlakkige en diepe

buigpees niet meer normaal kunnen glijden in het digitaalkanaal (Fortier et al. 1999). Wanneer er

enkel verdikking is van het PAL en er geen echografische indicaties zijn voor bijkomende peesletsels,

dan kan een percutane desmotomie van het PAL gebeuren op het rechtstaand paard (Fortier 2005).

Door desmotomie van het ligament is er decompressie en minder postoperatieve pijn. Deze pijn

ontstaat immers door de chronische uitzetting en fibreuze verdikking van de sesamschede (Arensburg

et al. 2011).

4.2 Niet-chirurgische behandeling

Wanneer er geen structureel peesletsel aanwezig is of wanneer men niet tot een exacte diagnose

komt, kan men proberen om het probleem niet-chirurgisch te behandelen aan de hand van

fysiotherapie, niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID), polygesulfateerde glycosaminoglycanen

(PSGAG), corticosteroïden, … Ook post-operatief kunnen deze middelen gebruikt worden om de pijn

te reduceren en de heling te versnellen.

Fysiotherapie reduceert de pijn en zwelling die ontstaan bij tenosynovitis en acute tendinitis. Door

middel van rust, koude en drukverbanden wordt de aanwezige inflammatie onderdrukt en de activatie

van proteolytische enzymen dewelke het peesweefsel kunnen beschadigen, gelimiteerd. Bovendien

zorgt koude voor een analgetisch effect door vermindering van de zenuwgeleiding (Smith and

Schramme 2003). Wanneer de ontsteking is verdwenen, mag men overgaan tot gecontroleerde,

toenemende beweging van wandelen aan de hand tot langzaam opdrijven van het werk onder het

zadel (Owen et al. 2008).

De systemische toediening van NSAID’s zoals fenylbutazone kan eveneens helpen om de inflammatie

en zo de verdere beschadiging van het peesweefsel te onderdrukken en zorgt bovendien voor een

analgetisch effect. Het analgetisch effect van fenylbutazone is echter groter dan het anti-inflammatoir

effect (Porter et al. 2005). Het gebruik met dimethyl sulfoxide (DMSO) is controversieel omdat het de

vroege helingsrespons kan onderdrukken door het negatief effect op collageen en de inductie van

necrose. Systemische toediening van kortwerkende steroïden wordt wel toegepast en dit best binnen

de 24 tot 48 uur na het ontstaan van het peesletsel. Na dit tijdstip inhiberen ze immers de fibroplasie

en dus de peesheling (Albrechsen and Harvey 1982).

Intralesionale toediening van PSGAG inhibeert de macrofaagactivatie en collagenase en

metalloproteïnase activiteit. Bovendien verbeteren ze de organisatie van peesvezels en zetten de

tenocyten aan tot productie van collageen, hyaluronzuur en glycosaminoglycanen (Dyson et al. 2004).

Andere producten zoals hyaluronzuur kunnen zowel intratendineus, peritendineus als intrathecaal

toegediend worden. Hyaluronzuur reduceert de vorming van adhesies tussen het subcutaan weefsel

en de oppervlakkige buigpees en verbetert de extracellulaire matrixkwaliteit. Dit laatste effect ontstaat

door een verhoogde proliferatie en activatie van tenocyten met vorming van meerdere collageenvezels

(Spurlock et al. 1989). Corticosteroïden inhiberen het fosfolipase A2 enzyme waardoor de

inflammatoire mediatoren geremd worden. Ondanks de risico’s verbonden aan het toedienen van

corticosteroïden (kraakbeenschade en inductie van weefselnecrose) gebruikt men dit toch omwille van

de sterke vermindering van de ontsteking bij intrasynoviale toediening (Brommer et al. 2012). Ook in

deze casus werden corticosteroïden toegediend. Hoewel het eigenlijk beter is om onmiddellijk tot een

chirurgische behandeling over te gaan bij vermoeden van een peesletsel, werden in dit geval eerst

corticosteroïden en hyaluronzuur lokaal toegediend. Dit had echter geen effect omdat het aanwezige

letsel de ontsteking in stand hield. Bovendien werd postoperatief nog eens hyaluronzuur en

methylprednisolone in de sesamschede gespoten om de heling te versnellen en de nog steeds

aanwezige ontsteking te onderdrukken.

Via een orthopedisch hoefbeslag kan de diepe buigpees wat ontlast worden en beter helen. Een

hoefijzer met verhoogde of verbrede hiel zorgt dat de steunsels van de hoef minder diep de bodem

inzakken waardoor er minder tractie ontstaat ter hoogte van de diepe buigpees. Het afronden van de

teenstreek van het hoefijzer, brengt het ‘overbreekpunt’ naar achter waardoor het hefboomeffect van

de hoef verkleind wordt en de diepe buiger opnieuw ontlast wordt. Dit effect kan men ook bereiken via

het verkorten van de teen zelf. Soms kan het verwijderen van de hoefijzers ook een therapeutische

werking hebben (Stashak 2002). In deze casus is gekozen voor een volledig gesloten ijzer waarmee

men hetzelfde doel bereikt als bij de verbrede hiel. De steunsels zakken namelijk niet meer weg in de

grond en de diepe buiger wordt minder vaak belast.

Tenslotte zijn er nog een heel deel andere technieken zoals shock wave, platelet-rich plasma (PRP),

stamceltherapie en autoloog geconditioneerd serum die kunnen helpen bij de behandeling van

peesletsels. Deze vallen echter niet binnen de context van deze casus en zullen daarom niet verder

besproken worden.

5. Prognose

De prognose van tenosynovitis is sterk afhankelijk van de aangetaste onderliggende structuren.

Beschadigde pezen helen immers steeds door littekenvorming en niet door regeneratie. Het

nieuwgevormde weefsel zal dus niet meer de stevigheid van normaal peesweefsel bereiken. Wanneer

enkel tendinitis van de oppervlakkige of diepe buigpees optreedt, is de prognose goed mits een goede

behandeling en lange revalidatie (Owen et al. 2008).

Algemeen is de prognose na tenoscopische behandeling van longitudinale ruptuur van de diepe

buigpees gereserveerd. Slechts 42% van de behandelde paarden keert terug naar het eerder niveau

van prestatie, tegenover 73% van de paarden met ruptuur van de manica flexoria (Smith and Wright

2006, Fiske-Jackson et al. 2013). Ook het cosmetisch effect is zelden perfect, zelfs bij paarden die

terugkeren naar de sport. Slechts bij 12% van de paarden verdwijnt immers de opzetting van de

sesamschede volledig, bij de anderen blijft de opzetting in dezelfde of in mindere mate aanwezig. Wel

is het zo dat een hoger aantal paarden die terugkeren naar hun voorgaand niveau ook een beter

cosmetisch resultaat hadden dan paarden met een persistente zwelling. Deze persisterende zwelling

duidt dus wel een onvolledige heling aan en verhoogt de kans op blijvend manken (Arensburg et al.

2011).

Chirurgische behandeling binnen de 7 weken na het ontstaan van de longitudinale scheur zorgt voor

een betere prognose dan deze die later behandeld worden. Snel ingrijpen voorkomt immers de kans

op chronische, secundaire veranderingen in de sesamschede dewelke verantwoordelijk zijn voor

persisterende pijn en mankheid na de operatie (Fiske-Jackson et al. 2013). De echografische

afwijkingen verbeteren, maar verdwijnen zelden helemaal. Zo verdwijnt het echogeen materiaal

lateraal van de diepe buiger bijna altijd, maar de onregelmatige aflijning van de buigpees blijft

zichtbaar, ook bij klinische heling. De lange en gecontroleerde beweging postoperatief is eveneens

een belangrijke factor voor de prognose. Meestal merkt men een snelle verbetering op gedurende de

eerste weken na de operatie, maar te snel opdrijven van het werk verhoogt de kans op herval. De

definitieve evaluatie kan pas ongeveer 8 maanden na de behandeling gemaakt worden (Wilderjans et

al. 2003). Bovendien speelt de grote van de scheur een belangrijke rol in de prognose. De lengte van

de scheur van de pezen kan opgedeeld worden in 2 klassen, namelijk korte en lange scheuren. Korte

scheurtjes zijn minder dan 7 cm lang, terwijl lange scheuren van proximaal in de sesamschede tot

distaal van het PAL lopen en altijd meer dan 7 cm lang zijn. De lange scheuren hebben een slechtere

prognose dan de korte (Arensburg et al. 2011).

Desmitis van het PAL zonder sterke veranderingen in de pezen kent een goede prognose na

chirurgische resectie, 84% van de paarden komt terug in het werk. Wanneer er bijkomend letsels zijn,

daalt de prognose echter snel. Bovendien heeft bilaterale verdikking van het PAL een lagere kans op

succes dan unilaterale verdikking (Owen et al. 2008).

Ondanks de sterk gereserveerde prognose voor Twistmeyer, het betrof namelijk een grote scheur die

pas 8 maanden na het ontstaan van het letsel chirurgisch behandeld werd en er is nog steeds ernstige

opzetting van de schede, toch doet het paard het goed en mankt hij niet meer.

Conclusie

Deze casus is een mooi voorbeeld van de verschillen in diagnostische waarde tussen echografie en

tenoscopie voor het vaststellen van longitudinale scheur van de diepe buigpees. Aan de hand van

echografie kon men in dit geval een vermoeden van het letsel krijgen, maar de definitieve diagnose

kon enkel gesteld worden aan de hand van tenoscopie. Via deze laatste techniek kon men niet alleen

het letsel visualiseren, men kon het meteen ook behandelen door middel van shaving. In een ideale

situatie worden echografie en tenoscopie daarom best gecombineerd om tot een correcte diagnose te

komen en eventueel een behandeling in te stellen. Hier werd echter niet onmiddellijk geopereerd,

maar eerst medicamenteus behandeld waardoor de prognose mogelijks wat minder goed is. Toch

doet het paard het 10 maanden na de operatie zeer goed en kan het binnenkort terug in de sport

gebracht worden. Een belangrijke bemerking is echter dat de prognose van longitudinale scheuren

van de diepe buigpees sowieso gereserveerd is, ook na tenoscopische behandeling. Rustig

opbouwen en verdere opvolging in de toekomst is daarom zeker belangrijk voor Twistmeyer.

Referentielijst

1. Albrechsen S.J., Harvey J.S. (1982). Dimethyl sulfoxide biomechanical effects on tendons. AM J

Sports Med 10: p. 177.

2. Arensburg L., Wilderjans H., Simon O., Dewulf J. and Boussauw B. (2011). Nonseptic

tenosynovitis of the digital flexor tendon sheath caused by longitudinal tears in the digital flexor

tendons: a retrospective study of 135 tenoscopic procedures. Equine Veterinary Journal 43: p.

660-668.

3. Back W. (2001). Intra-limb coordination: the forelimb and the hindlimb. Equine Locomotion 1: p.

95-133.

4. Barone R. (2000). Muscles, fascias et gaines de la main. Anatomie comparee des mammiferes

domestiques.

5. Barr A.R.S., Dyson S.J., Barr F.J. and O’Brien J.K. (1995). Tendinitis of the deep digital flexor

tendon in the distal metacarpal/metatarsal region associated with tendinitis of the digital sheath in

the horse. Equine Vet J 27: p. 348-355.

6. Bertone A.L. (1995). Infectious tenosynovitis. Vet Clin. N. Am.: Equine Pract. 11: p. 163-176.

7. Brommer H., Schipper P. and Barneveld A. (2012). Systemic or intrasynovial medication as

singular or as combination treatment in horses with (peri-)synovial pain. Veterinary record 171.

8. Chesen A.B., Dabareiner R.M. and Chaffin M.K. (2009). Tendinitis of the proximal aspect of the

superficial digital flexor tendon in horses: 12 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc 234: p. 1432-1436.

9. Clegg P.D. (2012). Musculoskeletal disease and injury, now and in the future. Part 2: tendon and

ligament injuries. Equine Veterinary Journal 44: p. 371-375.

10. Cohen J.M., Schneider R.K., Zubrod C.J., Sampson S.N. and Tucker R.L. (2008). Desmitis of the

distal digital annular ligament in seven horses: MRI diagnosis and surgical treatment. Veterinary

Surgery 37: p. 336-344.

11. Denoix J.M. (1994). Functional anatomy of tendons and ligaments in the distal limbs (manus and

pes). Tendons and ligaments injuries: part I. Vet. Clin. N. Am.: Equine Pract. 10: 273-322.

12. Dik K.J., Dyson S.J. and Vail T.B. (1995). Aseptic tenosynovitis of the digital flexor tendon and

pastern annular ligament constriction. Vet. Clin. N. Am.: Equine Pract. 11: p. 151-162.

13. Dik K.J., van den Belt A.J.M., Keg P.R. (1991). Ultrasonografic evaluation of fetlock annular

ligament constriction in the horse. Equine Veterinary Journal 23: p. 285-288.

14. Dowling B.A., Dart A.J., Hodgson D.R. and Smith K.W. (2000). Superficial digital flexor tendonitis

in the horse. Equine Veterinary Journal 32: p. 369-378.

15. Dyson S., Murray R., Schramme M. and Branch M. (2003). Lameness in 46 horses associated

with deep digital flexor tendonitis in the digit: diagnosis confirmed with magnetic resonance

imaging. Equine Veterinary Journal 35: p. 681-690.

16. Dyson S.J. (2004). Medical management of superficial digital flexor tendonitis: a comparative

study in 219 horses (1992-2000). Equine Veterinary Journal 36: p. 415-419.

17. Edinger J., Möbius G. and Ferguson J. (2005). Comparison of tenoscopic and ultrasonographic

methods of examination of the digital flexor tendon sheath in horses. Vet. Comp. Orthop.

Traumatol. 4.

18. Findley J.A., Oliveira F. and Bladon B. (2012). Tenoscopic surgical treatment of tears of the

manica flexoria in 53 horses. Veterinary surgery 41: p. 924-930.

19. Fiske-Jackson A.R., Barker W.H.J., Eliashar E., Foy K. and Smith R.K.W. (2013). The use of

intrathecal analgesia and contrast radiography as preoperative diagnostic methods for digital

flexor tendon sheath pathology. Equine veterinary journal 45: p. 36-40.

20. Fortier L.A. (2005). Indications and techniques for tenoscopic surgery of the digital flexor tendon

sheath. Equine Veterinary Education 17: p. 218-224.

21. Fortier L.A., Nixon A.J., Ducharme N.G., Mohammed H.O. and Yeager A. (1999). Tenoscopic

examination and proximal annular ligament desmotomy for treatment of equine “complex” digital

sheath tenosynovitis. Veterinary Surgery 28: 429-435.

22. Fraser B.S.L. and Bladon B.M. (2004). Tenoscopic surgery for treatment of lacerations of the

digital flexor tendon sheath. Equine Veterinary Journal 36: p. 528-531.

23. Harper J., Schumacher J., DeGraves F, Schramme M. and Schumacher J. (2007). Effects of

analgesia of the digital flexor tendon sheath on pain originating in the sole, distal interphalangeal

joint or navicular bursa of horses. Equine veterinary journal 39: p. 535-539.

24. Jordana M., Oosterlinck M., Pille F., Valère A. and Martens A. (2012). Comparison of four

techniques for synoviocentesis of the equine digital flexor sheath: a cadaveric study. Vet. Comp.

Orthop. Traumatol. 25: p. 178-183.

25. Jordana M., Wilderjans H., Boswell J., Dewulf J., Smith R.K.W. and Martens A. (2011). Outcome

after lacerations of the superficial and deep digital flexor tendons, suspensory ligament and/or

distal sesamoidean ligaments in 106 horses. Veterinary Surgery 40: p. 277-283.

26. Kannus P. (2000). Structure of the tendon connective tissue. Scand J. Med Sci Sports 10: p. 312-

320.

27. Kastelic J., Galeski A. and Baer E. (1978). The multicomposite structure of tendon. Conn. Tiss.

Res. 6: p. 11-23.

28. McGhee J.D., White N.A. and Goodrich L.R. (2005). Primary desmitis of the palmar and plantar

annular ligaments in horses: 25 cases (1990-2003). JAVMA Vol 226, No 1

29. Meershoek L.S., Roepstorff L., Schamhardt H.C., Johnston C. and Bobbert F. (2001). Joint

moments in the distal forelimbs of jumping horses during landing. Equine veterinary journal 33: p.

410-415.

30. Milner P.I., Sidwell S., Talbot A.M. and Clegg P.D. (2012). Short-term temporal alterations in

magnetic resonance signal occur in primary lesions identified in the deep digital flexor tendon of

the equine digit. Equine Veterinary Journal 44: p. 157-162.

31. Owen K.R., Dyson S.J., Parkin T.D.H., Singer E.R., Kristoffersen M. and Mair T.S. (2008).

Retrospective study of palmar/plantar annular ligament injury in 71 horses: 2001-2006. Equine

veterinary journal 40: p. 237-244.

32. Pickersgill C.H., Marr C.M. and Reid S.W.J. (2001). Repeatability of diagnostic ultrasonography in

the assessment of the equine superficial digital flexor tendon. Equine veterinary journal 33: p. 33-

37.

33. Porter M. (2005). Equine rehabilitation therapy for joint disease. Veterinary clinics equine 21: p.

599-607.

34. Rantanen N.W. and McKinnon A.O.(1998). Equine diagnostic ultrasonography. Williams and

wilkins, Baltimore.

35. Redding W.R. (1994). Evaluation of the equine digital flexor tendon sheath using diagnostic

ultrasound and contrast radiography. Vet Radiol. Ultrasound 35: p. 42-48.

36. Ross M.W. and Dyson S.J. (2003). Diagnosis and management of lameness in the horse. In:

Dyson S.J.. The deep digital flexor tendon. Saunders, Elsevier science, St Louis, Missouri: p. 644-

650.

37. Seignour M., Coudry V., Norris R. and Denoix J-M. (2012). Ultrasonographic examination of the

palmar/plantar aspect of the fetlock in the horse: technique and normal images. Equine Veterinary

Education 24: p. 19-29.

38. Seignour M., Pasquet H., Coudry V. and Denoix J-M. (2011). Ultrasonographic diagnosis of

injuries to the deep digital flexor tendon and associated structures in the equine foot

(suprasesamoidean area). Equine veterinary education 23: p. 369-376.

39. Smith M.R.W. and Wright I.M. (2006). Noninfected tenosynovitis of the deep digital flexor tendon

sheath; a retrospective analysis of 76 cases. Equine Veterinary Journal 38: p. 134-141.

40. Smith R. and Schramme M. (2003). Tendon injury in the horse: current theories and therapies. In

practice 25: p. 529-539.

41. Smith R.K.W. (2001). Ultrasonographic evaluation of the digital sheath and its abnormalities. UK

Vet. 6: p. 5-12.

42. Smith R.K.W., Korda M., Blunn G.W. and Goodship A.E. (2003). Isolation and implantation of

autologous equine mesenchymal stem cells from bone marrow into the superficial digital flexor

tendon as a potential novel treatment. Equine veterinary journal 35: p. 99-102.

43. Spurlock G.H., Spurlock S.L. and Parker G.A. (1989). Evaluation of hylartin V therapy for induced

tendonitis in the horse. Equine veterinary science Vol. 9, No. 5: p. 242-246.

44. Stashak T.S. (2002) Lameness. In: Stashak T.S. (Editor) Adam’s Lameness in Horses, 5thedition,

Lea and Febiger, Philadelphia, p. 796-799.

45. Tremaine H. (2000). Infection of equine joints and tendon sheaths. Equine practice.

46. Vandenberg M.J., Rijkenhuizen A.B.M. and Nemeth F. (1995). The fetlock tunnel syndrome: a

macroscopic and microscopic study. Vet Quarterly 17: p. 138-142.

47. Vanderperren K. and Suanders J.H. (2009). Diagnostic imaging of the equine fetlock region using

radiography and ultrasonography. Part 1: Soft tissues. The veterinary journal 181: p. 111-122.

48. Wilderjans H., Boussauw B., Madder K. and Simon O. (2003). Tenosynovitis of the digital flexor

tendon sheath and annular ligament constriction syndrome caused by longitudinal tears in the

deep digital flexor tendon: a clinical and surgical report of 17 cases in Warmblood horses. Equine

Veterinary Journal 35: p. 270-275.

49. Wright I.M. and McMahon J. (1999). Tenosynovitis associated with longitudinal tears of the digital

flexor tendons in horses: a report of 20 cases. Equine Veterinary Journal 31: p. 12-18.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012-2013

MANAGEMENT VAN TWEELINGDRACHT BIJ DE MERRIE VANAF 60 DAGEN

NA DE OVULATIE

door

Ellen PAULUSSEN

Promotor:.Dr. C. Ververs Case Report in het kader

Medepromotor: Dr. M. Hoogewijs van de masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef; noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

Voorwoord

Ik wil bij deze enkele mensen bedanken die me geholpen hebben bij het schrijven van deze

masterproef.

Allereerst wil Dr. Cyriel Ververs en Dr. Maarten Hoogewijs bedanken omdat zij in hun drukke agenda

toch nog een gaatje vonden om mijn thesis na te lezen en me bij te sturen waar nodig.

Bovendien wil ik mijn ouders bedanken, zonder hun was deze studie onmogelijk geweest. Ze hebben

me gedurende deze 6 jaar met ongelooflijk veel raad en daad bijgestaan en daarom ben ik hun dan

ook enorm dankbaar.

Tenslotte wil ik mijn vriend bedanken voor de hulp bij alle computerproblemen en de oppeppende

woorden wanneer het even moeilijk ging. Ook zonder hem was ik nooit zo ver geraakt.

Inhoudsopgave

Samenvatting 1

Inleiding 2

Literatuurstudie 3

1. Inleiding 3

1.1 Etiologie van tweelingdracht 4

1.2 Fixatietypes 4

1.3 Preventie 5

1.4 Diagnose 5

2. Management van tweelingdracht tijdens de eerste 60 dagen na ovulatie 7

2.1 Natuurlijke embryoreductie 8

2.2 Manuele embryoreductie 8

2.3 Transvaginale echo-begeleide reductie 9

2.4 Tweelingreductie aan de hand van energierestrictie 9

3. Management van tweelingdracht meer dan 60 dagen na de ovulatie 10

3.1 Cranio-cervicale dislocatie 10

3.1.1 Transrectale cranio-cervicale dislocatie 10

3.1.2 Transabdominale cranio-cervicale dislocatie 11

3.2 Transcutane echo-begeleide reductie 12

3.3 Geïnduceerde abortus van beide foetussen 13

3.4 Herhaalde traumatisering 14

3.5 Chirurgische verwijdering 14

Casusbespreking 15

1. Signalement en anamnese 15

2. Onderzoek 15

3. Diagnose 16

4. Behandeling 17

5. Evolutie en nabehandeling 17

Conclusie 18

Referentielijst 19

Samenvatting

Tweelingdracht bij de merrie zorgt meestal voor ernstige problemen aangezien de baarmoeder van

een paard niet voorzien is op de ontwikkeling van twee veulens. Om die reden is tweelingdracht een

belangrijke bron van economische verliezen want in veel gevallen leidt het tot abortus. Bepaalde

rassen zoals volbloeden en warmbloeden vertonen meer multiple ovulaties waardoor de kans op een

dubbele bevruchting en aldus tweelingdracht stijgt. Andere factoren waaronder seizoen, leeftijd en

toediening van hormonen hebben een invloed op de prevalentie van tweelingdracht die ongeveer

3,4% bedraagt.

Om de voortplanting van een dergelijke merrie te optimaliseren, moet men zo vroeg mogelijk een

tweelingconceptus detecteren en herlijden tot een eenling, liefst voor de vorming van de endometriale

cups en dus de productie van ECG (equine chorion gonadotrophine) begint. Indien het tweede

vruchtje ook zou afsterven, dan duurt het immers 3 tot 4 maand voordat de merrie haar ovariële

activiteit zal hernemen. Men voert daarom een eerste transrectale, echografische drachtcontrole uit bij

voorkeur rond dag 14 na de ovulatie, maar zeker voor dag 17. De behandeling wordt namelijk best

opgestart voor de fixatiefase. Welke behandeling men uiteindelijk kiest zal afhangen van het

drachtstadium, de oriëntatie van de vesikels en het fixatietype (uni- of bilateraal gefixeerd). In

sommige gevallen vindt echter natuurlijke embryoreductie plaats waardoor ingrijpen niet nodig is.

Wanneer men de tweelingdracht heeft vastgesteld voor dag 30 kan men één van beide vesikels

verwijderen aan de hand van manuele embryoreductie. Deze techniek is het meest eenvoudig in de

vroege drachtfase (dag 14 tot 17) en leidt dan in 90-96% van de gevallen tot een normale

eenlingdracht. Een andere methode om vesikels te verwijderen rond de eerste maand na ovulatie is

transvaginale echo-begeleide reductie waarbij men via een lange naald één van beide vruchtblaasjes

als het ware leegzuigt.

De verschillende behandelingsmogelijkheden na dag 60 kennen een veel lager slaagpercentage dan

wanneer men vroeg in de dracht ingrijpt. Een eerste techniek voor reductie van tweelingdracht tussen

60 en 110 dagen is cranio-cervicale dislocatie waarbij men de eerste cervicale wervel zal scheiden

van de schedel door het verbreken van de ligamenteuze aanhechtingen en het ruggemerg. Deze

techniek kan men zowel transrectaal als transabdominaal uitvoeren. Transcutane echo-begeleide

reductie kan uitgevoerd worden tussen 66 en 168 dagen dracht. Hierbij injecteert men kaliumchloride

of procaïne penicilline in het hart van de kleinste of best bereikbare foetus waardoor deze afsterft.

Wanneer de merrie meer dan 170 dagen drachtig is van een tweeling of andere technieken niet

hebben geleid tot reductie van de tweeling opteert men best voor het induceren van abortus van beide

veulens. Op die manier worden ernstige problemen zoals dystocia, verwondingen van de cervix en

ophouden van de nageboorte vermeden en kan de merrie opnieuw gedekt worden. Abortus wordt

opgewekt door toediening van prostaglandines en eventueel oxytocine. Tenslotte zijn er nog andere

technieken zoals herhaalde traumatisering en chirurgische verwijdering van een foetus die leiden tot

reductie van tweelingdracht. Deze technieken zijn echter moeilijk en kennen een lager

slagingspercentage.

Inleiding

In september wordt een 3 jaar oude warmbloed merrie aangeboden in de dierenkliniek in Merelbeke

voor een drachtigheidsonderzoek. De merrie is 2 maand drachtig van een tweeling waarop men

besluit het kleinste embryo te puncteren en leeg te zuigen om de dracht de reduceren naar een

eenling. In januari komt de merrie terug en blijkt nog steeds een tweelingdracht te hebben. In dit

stadium van de dracht (180 dagen) kan men best beide foetussen laten aborteren en de merrie

opnieuw dekken om verdere problemen te vermijden.

Meerlingdracht is normaal bij schapen en geiten, maar komt zelden voor bij unipare species zoals

koeien en paarden. Tweelingdracht is een belangrijke niet-infectieuze oorzaak van abortus bij merries

en zou niet mogen voorkomen op goed begeleide fokkerijen. De baarmoeder van paarden is niet

voorzien op het dragen van een tweeling aangezien het volledige endometriale oppervlak nodig is

voor de ontwikkeling van één foetus. Het membraan tussen beide vesikels is niet in staat

voedingsstoffen door te geven waardoor niet voldaan kan worden aan de voedselvoorziening van

beide foetussen wat uiteindelijk leidt tot abortus tijdens de late dracht. Om deze reden kan

tweelingdracht tot grote economische verliezen leiden in de paardenfokkerij.

In de loop der jaren zijn verschillende technieken ontwikkelt om het vermogen van

paardendierenartsen in de diagnose en behandeling van tweelingdracht te verbeteren. In deze

masterproef zal de nadruk gelegd worden op de mogelijkheden om tweelingdracht aan te pakken in

de latere stadia van de dracht, met name vanaf dag 60 na de ovulatie.

Literatuurstudie

1. Inleiding

Tweelingdracht bij de merrie is een belangrijke bron van economische verliezen aangezien het één

van de meest voorkomende niet-infectieuze oorzaken van abortus is bij het paard. Bovendien leidt

tweelingdracht vaak tot dystocie, lage foetale overleving en veulens die niet normaal ontwikkelen na

de geboorte (Macpherson and Reimer 2000). De merries blijven ook vaker aan de nageboorte staan

(retentio secundinarum) en hebben een lagere kans op levende veulens tijdens het volgende

kweekseizoen (Hodder et al. 2008). De baarmoeder van een paard is immers niet voorzien op het

dragen van een tweeling aangezien het volledige endometriale oppervlak noodzakelijk is voor de

placentale ontwikkeling van één foetus. De uterus kan dus niet voldoen aan de nutritionele behoeften

van twee foetussen wat resulteert in abortus van één of beide foetussen tijdens de late dracht (Figuur

1). Ongeveer 85% van de tweelingembryo’s bereikt dit stadium echter niet en ondergaan natuurlijke

reductie voor het einde van de embryonale fase op dag 40 (Schramme-Josson 2009).

Figuur 1: Laattijdige abortus ten gevolge van tweelingdracht. Dit soort abortus zal vaak voorafgegaan worden door premature melkklierontwikkeling bij de moeder (uit Hodder et al. 2008).

In zeldzame gevallen vindt mummificatie plaats in de uterus. Mummificatie is een aseptisch proces dat

zich voordoet wanneer de progesteron spiegels op peil blijven door de aanwezigheid van een levende

foetus. De andere, dode foetus zal dan niet resorberen, maar zal samen met zijn membranen

opdrogen en wordt een droge, stijve en bruine structuur. Dit proces vindt meestal plaats in de derde

tot achtste maand van de dracht, na het begin van de ossificatie. Het uit zich klinisch niet zelden als

een verlengde dracht (Pizzigatti et al. 2012).

Onderzoek heeft aangetoond dat tweelingdracht bij het paard een prevalentie kent van ongeveer

3,4%, met in 6 tot 30% van de gevallen een gevolgde abortus en slechts in 1 tot 2% van de gevallen

geboorte van beide levende veulens (Wolfsdorf et al. 2006). Volbloeden hebben een hogere incidentie

van tweelingdracht (15,4%) in vergelijking met warmbloeden (6,1%) en tweelingdracht komt het minst

voor bij pony’s, Arabieren, Quarters en Appaloosa paarden (Chavatte 1997).

1.1 Etiologie van tweelingdracht

Identieke tweelingen die afkomstig zijn van een enkelvoudige ovulatie zijn zeer zeldzaam bij paarden.

Bijna alle tweelingen ontstaan door multiple ovulatie en zijn dus twee-eiig. De multiple ovulatie kan

synchroon gebeuren, dit wil zeggen dat beide follikels binnen de 24uur ovuleren, of asynchroon

wanneer er meer dan 24 uur tussen beide ovulaties zit. Beide soorten multiple ovulaties kunnen leiden

tot meerlingdracht (Schramme-Josson 2009, Squires et al. 1987). Bovendien zou er een genetische

predispositie zijn. Multiple ovulaties komen immers vaker voor bij Ierse trekpaarden, volbloeden en

warmbloed paarden, maar minder bij Arabieren en andere trekpaarden en zelden of nooit bij Shetland

pony’s. De kans op tweelingdracht verhoogt wanneer een zeer fertiele hengst een merrie met dubbele

ovulaties dekt (Ginther 1995). Ook het seizoen speelt een rol in het voorkomen van tweelingdracht, zo

komen er meer multiple ovulaties voor in de late lente (12%) en in de zomer (19%). Bovendien kan het

toedienen van hormonen zoals human chorion gonadotrophine (hCG) en/of prostaglandines het

voorkomen van meervoudige ovulaties en dus tweelingdracht verhogen (Davies Morel and Newcombe

2008). Tenslotte komt tweelingdracht herhaaldelijk voor bij dezelfde merries en oudere merries

hebben eveneens een hoger risico (Davies Morel et al. 2005). Lacterende merries kennen dan weer

een lager risico dan niet-lacterende merries omwille van het door zuigen opgewekte feedback-

mechanisme op de hypothalamus-hypofyse as en hun hogere energiebehoefte. Goed gevoede

merries zullen immers vaker tweelingdracht vertonen (Merkt and Jöchle 1993).

1.2 Fixatietypes

Een paardenembryo kent gedurende de eerste 2 weken na de bevruchting een intra-uteriene migratie,

de mobiliteitsfase genoemd. Na deze fase wordt het embryo gefixeerd in één van de uterushoornen

en ontwikkelt zich verder. De twee aanwezige embryo’s bij tweelingdracht worden in de meeste

gevallen (70%) in één hoorn gefixeerd. Hierdoor ontstaat er competitie tussen beide vesikels voor het

contact tussen het endometrium en de microvilli van het chorioallantois. Dit resulteert meestal in

natuurlijke reductie voor het einde van de embryonale periode van deze unilateraal gefixeerde

embryo’s. Vesikels van verschillende grootte, zoals na asynchrone ovulatie, zullen bijna altijd

unilateraal fixeren. De grootste zal namelijk eerst vasthechten, waardoor de mobiliteit van de andere

belemmerd wordt. Hierdoor zullen beide vesikels ook meestal dicht bij elkaar fixeren (Figuur 2).

Figuur 2: Echografisch beeld van twee vesikels die unilateraal gefixeerd zijn in de rechter uterushoorn. Het dunne membraan tussen beide vesikels toont aan dat het twee afzonderlijke follikels zijn (zie witte pijl). Dit wordt het tweelingmembraan genoemd en is pathognomisch voor tweelingdracht (uit Hodder et al. 2008).

Wanneer de embryo’s in aparte hoornen gefixeerd worden (bilaterale fixatie) vindt er geen natuurlijke

reductie plaats en ontwikkelen beide embryo’s zich tot levende foetussen (Ginther and Griffin 1993),

met de bovengenoemde problemen tot gevolg.

1.3 Preventie

Wanneer men tijdens het rectaal onderzoek voelt dat een merrie twee grote pré-ovulatoire follikels

heeft, werd deze vroeger preventief niet gedekt in de hoop dat slechts één dominante follikel overbleef

tijdens de volgende cyclus. Deze techniek wordt echter niet meer aangeraden omdat 2 ovulaties een

hogere kans op dracht geeft. Men dekt dus toch bij een dubbele ovulatie, controleert na twee weken

echografisch en knijpt daarna indien nodig één vruchtblaas stuk (Schramme-Josson 2009).

1.4 Diagnose

Het is zeer belangrijk tweelingdracht zo snel mogelijk te herkennen en te behandelen om ernstige

problemen te voorkomen. Men voert daarom best een eerste transrectaal echografisch onderzoek uit

ongeveer 14 dagen na de ovulatie, maar zeker voor dag 17. Tweelingvesikels kunnen op dit ogenblik

onmiddellijk vastgesteld worden (Mari et al. 2004). Vesikels van een synchrone ovulatie zullen even

groot zijn en worden gemakkelijk herkend. Asynchrone ovulaties daarentegen leiden tot vesikels van

verschillende grootte (zie Figuur 3).

Figuur 3: Echografische drachtcontrole 14 dagen na de ovulatie: de grootte van de vesikel links is normaal, terwijl de rechter vesikel te klein is voor dit stadium na de ovulatie. Dit toont aan dat asynchrone ovulatie

leidt tot vesikels van verschillende grootte (uit Hodder et al. 2008).

Wanneer de tweede follikel lange tijd na de eerste geovuleerd is, bestaat de kans dat de tweede

vesikel nog te klein is om echografisch zichtbaar te zijn bij de eerste drachtcontrole op 14 dagen. Om

deze reden is het belangrijk ook steeds de ovaria te onderzoeken op de aanwezigheid van meerdere

corpora lutea. Ziet men een tweede geellichaam dan voert men 2 tot 3 dagen later best een nieuw

onderzoek uit (Figuur 4). Het is bovendien belangrijk om de hele baarmoeder te scannen aangezien

een tweede vesikel gemist kan worden wanneer deze nog doorheen de uterus migreert (Wolfsdorf

2006).

Figuur 4: Echografisch beeld van een ovarium: twee afzonderlijke corpora lutea (witte pijlen) kunnen geïdentificeerd worden wat wijst op een multiple ovulatie (uit Schramme-Josson 2009).

Diagnose van tweelingdracht na de fixatie is moeilijk bij unilaterale fixatie. Beide vesikels kunnen

immers lijken op één grote vesikel met slechts een dun membraan in het midden (zie boven). Bij

onnauwkeurig, vluchtig onderzoek kan een tweelingdracht rond dag 21 na de ovulatie daarom gemist

worden. In een later stadium zal de aanwezigheid van 2 embryonale hartslagen, de ontwikkeling van 2

navelstrengen en verschillende foetale membranen helpen bij het stellen van de juiste diagnose.

Honderd dagen na de ovulatie zal transabdominale echografie een beter beeld geven dan transrectaal

onderzoek omwille van de verhoogde hoeveelheid allantoïsvocht en het wegzakken van de uterus in

het abdomen (Hodder et al. 2008).

Wanneer de tweelingdracht niet opgemerkt wordt en het paard in een later stadium nog steeds 2

veulens draagt, zal één van de eerste klinische tekenen premature ontwikkeling van uierweefsel bij de

merrie en eventueel lactatie zijn. Men kan dan soms de geaborteerde foetussen achter de merrie

vinden (Ginther and Griffin 1994). Wanneer men de placenta bekijkt, ziet men op plaatsen waar beide

allanto-chorions elkaar raakten een vasculaire anastomose, zoals te zien op onderstaande figuur

(Figuur 5).

Figuur 5: Twee paar foetale membranen zijn met elkaar verbonden door een vasculaire anastomose tussen beide chorionmembranen (uit Sper et al. 2012).

Tenslotte kan men via rectale palpatie alleen proberen de diagnose van meerlingdracht te stellen. Dit

is echter niet zo betrouwbaar, zeker niet bij unilaterale fixatie. De aanwezigheid van endometriale

cysten kan immers voor verwarring zorgen en 2 vesikels kunnen aanvoelen als 1 groot vesikel. Een

goed uitgevoerd en vroegtijdig echografisch onderzoek blijft de beste manier om tweelingdracht

vroegtijdig te diagnosticeren (Hodder et al. 2008).

2. Management van tweelingdracht tijdens de eerste 60 dagen na de ovulatie

Het is belangrijk tweelingdracht zo vroeg mogelijk te diagnosticeren en te behandelen. De

behandeling wordt best opgestart vooraleer de fixatie plaatsvindt en zeker voor de implantatie-fase.

De behandeling die gekozen wordt zal afhankelijk zijn van de drachtduur op het moment van de

diagnose, de oriëntatie van de vesikels en het fixatietype. Bovendien speelt de beschikbare

apparatuur en de ervaring van de dierenarts een rol.

2.1 Natuurlijke embryoreductie

Zoals eerder beschreven zullen tweelingembryo’s in sommige gevallen vanzelf afsterven en zal de

merrie overgaan tot een eenlingdracht zonder ingrijpen. Onderzoek heeft aangetoond dat deze

natuurlijke reductie niet plaatsvindt voor de fixatie (dag 16), maar enkel tijdens de embryonale fase (tot

dag 40). Dit proces ontstaat door competitieve absorptie van voedingstoffen tussen beide foetussen

afhankelijk van hun positie en grootte. Het embryo met het kleinste oppervlak in contact met het

endometrium zal immers minder voedingsstoffen kunnen opnemen en zal afsterven en geresorbeerd

worden. De deprivatie-hypothese stelt daarom dat de tijd, incidentie en snelheid van natuurlijke

embryoreductie afhankelijk zijn van de hoeveelheid gevasculariseerde wand van één vesikel er in

contact staat met de wand van het andere vesikel. Wanneer dit oppervlak groot is, zal de

uitwisselingsmogelijkheid met de baarmoeder verminderen en stijgt de kans op reductie. Om deze

reden is de kans op reductie bij unilaterale fixatie groter dan bij bilaterale fixatie (Mckinnon et al.

2011). De natuurlijke reductie wordt verduidelijkt via onderstaande figuur (Figuur 6).

Figuur 6: Bilateraal gefixeerde tweelingembryo’s hebben een veel lagere kans om natuurlijke embryoreductie te ondergaan dan unilateraal gefixeerde embryo’s (uit Ginther 1986).

2.2 Manuele embryoreductie

Manuele embryoreductie wordt best uitgevoerd voor de dertigste dag van de dracht (75% kans op

succes), in een later stadium is er meer kans op abortus van beide embryo’s (Macpherson and Reimer

2000). Davies Morel et al. (2012) toonden aan dat men de beste resultaten kan behalen (90-96% kans

op succes) wanneer men één van de embryo’s verwijderd voor dag 16-17. In dit stadium zijn de

vesikels immers nog klein, is de baarmoederwand dun en is er slechts een beetje druk nodig om de

vesikel te ‘crushen’. Zowel uni- als bilateraal gefixeerde embryo’s kunnen verwijderd worden via

manuele embryoreductie. Bij unilaterale fixatie is het echter wel belangrijk beide vesikels van elkaar te

scheiden. Dit kan men doen door beide vesikels uit elkaar te masseren of men wacht enkele uren in

de hoop dat ze vanzelf uit elkaar zullen migreren. De kleinste of best bereikbare vesikel wordt dan

naar de top van de uterushoorn gemanipuleerd en met duim en wijsvinger duwt men deze vesikel stuk

tegen de bekkenbodem. Onmiddellijk na deze manuele reductie ziet men het vrijgekomen vocht uit het

vruchtblaasje en is de reductie tot stand gekomen. Bij manipulatie in een verder drachtstadium zal het

embryo enkele dagen tot een week na de ingreep afsterven (Schramme-Josson 2009).

2.3 Transvaginale echo-begeleide reductie

Wanneer tweelingdracht pas wordt herkend rond de dertigste dag na de ovulatie, kan manuele

reductie van één vesikel zeer moeilijk zijn. De vesikels zijn namelijk groter en bevatten meer vloeistof.

Op dit tijdstip kan men beter ingrijpen via transvaginale echo-begeleide reductie (Squires et al. 1994).

Eerst wordt een echo-probe ingebracht in de fornix van de vagina, daarna wordt de vesikel onder

rectale begeleiding tegen de kop van de transducer geduwd tot men het embryo in beeld krijgt. Nadien

wordt een 60 cm lange 18 gauge naald via de vagina in de uterus en het vruchtblaasje gebracht en

met behulp van een spuit of pomp wordt de allantoïsblaas of dooierzak leeggezogen (Figuur 7) (Mari

et al. 2004).

Figuur 7: Links: Echografisch beeld tijdens de plaatsing van de naald in de allantoïsblaas. Rechts: Echografisch beeld na volledige aspiratie van de allantoïsvloeistof (uit Macpherson et al. 2000).

Wanneer men deze techniek uitvoert voor dag 35 na de ovulatie bekomt men in 35-40% van de

gevallen een eenling bij unilaterale fixatie en in 75% van de gevallen bij bilaterale tweelingen

(Wolfsdorf 2006).

2.4 Tweelingreductie aan de hand van energierestrictie

Merkt en Jöchle (1993) verminderden de voedselopname van merries tijdens de tweelingdracht in een

poging sterfte van één van beide embryo’s te veroorzaken. Deze techniek is zeer arbeidsintensief

aangezien er frequent rectaal onderzoek naar embryonale ontwikkeling moet uitgevoerd worden. De

voedselopname moet namelijk onmiddellijk terug verhogen wanneer één van de embryo’s tekenen

van verminderde levensvatbaarheid vertoont. Energierestrictie houdt hier in dat er een volledige

verwijdering is van haver, krachtvoer en alfalfa zodat enkel grashooi wordt toegediend. Merries op de

weide moeten ’s nachts en eventueel een deel van de dag binnengehouden worden zonder bijkomend

voedsel. Lacterende merries mogen natuurlijk minder streng aangepakt worden omwille van het

energieverlies bij de melkproductie. Deze methode kent een slagingspercentage van ongeveer 60%

(Wolfsdorf 2006).

3. Management van tweelingdracht meer dan 60 dagen na de ovulatie

Behandeling van tweelingdracht na dag 35 is moeilijker omwille van de vorming van endometriale

cups bij het paard. Deze cups secreteren een hormoon, het equin chorion gonadotrophine (eCG), dat

de vorming van bijkomende corpora lutea stimuleert. Die zorgen op hun beurt voor een stijging van de

progesteron productie waardoor de dracht in stand gehouden wordt. Endometriale cups zijn

functioneel kort na hun vorming op dag 35 tot 120 dagen en dit in aan- of afwezigheid van één of

meerdere levende foetussen. Wanneer de tweelingdracht dus niet behandeld is voor de vorming van

de cups en de merrie aborteert alsnog na dag 35, dan zal de merrie niet terug hengstig worden

gedurende langere tijd. Latere pogingen om tweelingdracht te reduceren zullen bovendien vaker

resulteren in abortus van beide foetussen. De verschillende mogelijkheden in dit stadium van de

dracht zijn: de merrie bijstaan in een poging haar te laten bevallen van twee gezonde veulens (weinig

slaagkans), één van beide foetussen reduceren of abortus van beide foetussen induceren.

3.1 Cranio-cervicale dislocatie

Cranio-cervicale dislocatie is een techniek voor de reductie van tweelingdracht tussen 60 en 110

dagen dracht. De dislocatie houdt in dat men de eerste cervicale wervel zal scheiden van de schedel

door het verbreken van de ligamenteuze aanhechtingen en het ruggemerg. Men kan deze techniek

zowel transrectaal als transabdominaal uitvoeren.

3.1.1 Transrectale cranio-cervicale dislocatie

Transrectale cranio-cervicale dislocatie kan uitgevoerd worden tussen 60 en 90 dagen dracht. De

merrie wordt in een opvoelbox geplaatst en intraveneus gesedeerd met detomidine indien nodig. Een

belangrijk nadeel van deze sedatie is echter dat de uterus dieper wegzakt in het abdomen en de

foetus dus moeilijker bereikbaar wordt. Om prostaglandine vrijstelling te voorkomen, wordt flunixine

meglumine intraveneus toegediend. Men zoekt de kleinste foetus of de foetus met het minste contact

met het endometrium en het minste plaats om te groeien op en deze zal men reduceren. Eenmaal

deze foetus is gevonden, probeert men het hoofd te identificeren door palpatie van de onderkaak.

Men stabiliseert het hoofd tussen duim en wijsvinger en buigt het van de ene naar de andere kant

(Figuur 8 A). Dit veroorzaakt schade aan de nog premature ligamenten die het hoofd met de nek

verbinden. Nadien plaatst men de duim aan de schedelbasis en geeft proximaal en dorsaal druk

(Figuur 8 B). Wanneer de effectieve dislocatie heeft plaatsgevonden, kan men duim en wijsvinger in

de gecreëerde ruimte tussen hoofd en nek plaatsen. Na de ingreep kan men de merrie best enkele

weken altrenogest toedienen. Binnen de 24 uur tot 1 week zal de hartslag van de gereduceerde foetus

verdwijnen. De andere foetus moet 1 week na de ingreep en vervolgens om de 2 weken gedurende 1

maand gecontroleerd worden op normale groei (Wolfsdorf 2012).

Een nadeel van deze techniek is dat het niet gemakkelijk is om de juiste anatomie te herkennen

doorheen het rectum en de uterus. De uterus moet goed gerelaxeerd zijn om deze handeling te

kunnen uitvoeren. Het kan daarom noodzakelijk zijn propantheline bromide (30mg) toe te dienen aan

de merrie om de gladde spieren in de uterus en het rectum te relaxeren (Hodder et al. 2008).

Figuur 8: Stap A: Het hoofd wordt gestabiliseerd tussen duim en wijsvinger en men beweegt het van de ene naar de andere kant om de ligamenteuze verbindingen te verbreken. Stap B: De duim wordt aan de schedelbasis geplaatst en druk wordt uitgevoerd om de dislocatie te verkrijgen (uit Wolfsdorf 2006).

Ongeveer 63% van de merries draagt na deze ingreep één normale foetus, de andere merries

aborteren beide foetussen 30 tot 60 dagen na de ingreep. De transrectale methode is technisch

moeilijk en in sommige gevallen zijn verschillende manipulaties nodig vooraleer de dislocatie slaagt.

Dit verhoogt de kans op abortus van beide foetussen (Wolfsdorf 2012).

3.1.2 Transabdominale cranio-cervicale dislocatie

Wanneer rectale cranio-cervicale dislocatie niet mogelijk is, kan men de chirurgische methode

uitvoeren tussen 60 en 110 dagen dracht. Hierbij wordt met behulp van transabdominale echografie

de hoorn met de minst levensvatbare foetus geïdentificeerd. Na toediening van propantheline

bromide, flunixine meglumine, procaïne penicilline G en gentamycine sulfaat wordt een flankincisie

gemaakt bij de staande merrie. Men maakt de incisie aan de kant waar de hoorn met de te reduceren

foetus zich bevindt. De identificatie is echter niet altijd mogelijk omwille van foetale beweging.

Wanneer men de minst levensvatbare foetus niet kan herkennen, maakt men de incisie bij voorkeur

aan de rechterzijde van de merrie. Op die manier krijgt men een betere doorgang naar de uterus

zonder inmenging van darmen. De cranio-cervicale dislocatie wordt dan uitgevoerd doorheen de

baarmoeder zonder deze in te snijden. Nadien wordt de flankincisie gesloten. De merrie krijgt

gedurende 2 dagen na de operatie flunixine meglumine, procaïne penicilline G en gentamycine

sulfaat. Na deze medicatie wordt sulfamethoxazole/trimethoprim oraal toegediend gedurende 1 week

en altrenogest gedurende 1 maand (Wolfsdorf 2006). De gereduceerde veulens verliezen hun hartslag

1 tot 49 dagen na de ingreep. Aan de hand van transrectale of transabdominale echografie wordt de

verdere dracht om de 2 weken geëvalueerd. Wanneer de gemanipuleerde foetus afsterft, wordt deze

meer convex, het verliest de aflijning van zijn abdominale organen en de hartslag wordt onregelmatig

en zwak. De afgestorven foetus zal uiteindelijk mummificeren (Wolfsdorf et al. 2005).

Cranio-cervicale dislocatie heeft een lage kans op bacteriële contaminatie van de uterus, wat

resulteert in placentitis, aangezien baarmoeder gesloten blijft. Dit in tegenstelling tot de andere

mogelijke technieken. De incisie in de flank kan dan weer wel leiden tot complicaties zoals seroma en

wondinfectie.

De chirurgische methode leidt in 69% van de gevallen tot een normale geboorte van één veulen. Dit is

een hogere kans dan verschillende andere technieken die uitgevoerd kunnen worden in dit stadium

van de dracht (Hodder et al. 2008).

3.2 Transcutane echo-begeleide reductie

Transcutane echo-begeleide reductie wordt uitgevoerd bij merries na 66 tot 168 dagen dracht. De

merries worden staand onderzocht aan de hand van transcutane echografie na sedatie met

acepromazine, xylazine hydrochloride en butorphanol. Men bekijkt de locatie van beide foetussen en

de verschillen in grootte. De kleinste en/of best bereikbare foetus zal worden gereduceerd. De

gekozen flank wordt geschoren en gescrubd als voorbereiding op de ingreep. De echo-probe plaatst

men in een steriele zak en aan de hand van deze probe bepaalt men de afstand van het foetale hart

tot de abdominale wand. Wanneer het hart van de te reduceren foetus zich 5 tot 6 cm onder de huid

bevindt, wordt een 9 cm lange 20-gauge naald gebruikt. Bedraagt de afstand 10 tot 12 cm dan wordt

een 15 cm lange 18-gauge naald gebruikt. Het oppervlak van de merrie net boven het foetale hart

verdooft men met een 2% lidocaïne oplossing. De naald wordt nadien in één beweging doorheen de

huid en het abdomen gebracht. Aan de hand van de echo-probe visualiseert men de tip van de naald

en brengt deze doorheen de baarmoederwand tot in het foetale hart. Nadat men de stilet uit de naald

heeft verwijderd, moet er bloed doorheen de naald stromen om zeker te zijn van de juist lokalisatie.

Om het hart te doen stoppen, spuit men 32 mEq kaliumchloride (KCl) in het hart zonder de andere

foetus te raken (Rantanen and Kincaid 1988). De cardiale functie van de andere foetus moet continu

gemonitord worden. Na de ingreep behandelt men de merrie met flunixine meglumine gedurende 3

dagen en eventueel met progesteron (MacPherson and Reimer 2000).

McKinnon en Rantanen (1998) gebruikten 10 tot 20 ml procaïne penicilline in plaats van KCl en

spoten dit in de thorax of het abdomen van de foetus (Figuur 9). Met deze techniek duurt het wat

langer vooraleer de foetus sterft, maar er is een lager risico op iatrogene infectie, de vloeistof is beter

zichtbaar tijdens het inspuiten en er is minder kans op slechte plaatsing van de naald. Wanneer deze

techniek wordt uitgevoerd door een ervaren persoon bekomt men in 40-60% van de gevallen één

levend veulen.

De ingreep uitgevoerd met KCl leidt in ongeveer 40% van de gevallen tot geboorte van één normaal

veulen. Wanneer deze techniek echter wordt toegepast tussen 115 en 130 dagen dracht stijgt deze

kans tot 49% met KCl en tot 60% met procaïne penicilline. Jammer genoeg is de transcutane echo-

begeleide reductie sterk afhankelijk van de ervaring van de uitvoerende dierenarts en de preventie

van iatrogene infecties en prostaglandine vrijstelling. Bovendien zijn de veulens die geboren worden

na deze ingreep vaak klein en zwak ten gevolge van placentale insufficiëntie. De placentatie is in dit

stadium van de dracht immers al voltooid en de groeivertraging is te wijten aan het gebrek aan

effectieve macrovilleuze placenta op dat gedeelte van het allantochorion waar eerder de nu

afgestorven foetus zat. Dit gedeelte kan niet meer benut worden door de overlevende vrucht waardoor

deze te weinig voedingsstoffen kan krijgen van de moeder en dus minder snel zal groeien (Wolfsdorf

2006, Hodder et al. 2008)

Figuur 9: Transcutaan echografisch beeld tijdens de tweelingreductie aan de hand intracardiale punctie met procaïne penicilline G na 150 dagen dracht. De dunne grijze lijn is de ingebrachte spinale naald en de

hyperechogene zone (aangeduid door de pijl) wordt veroorzaakt door de inspuiting met penicilline in het foetale hart (uit Gray et al. 2006).

3.3 Geïnduceerde abortus van beide foetussen

Wanneer de andere methoden niet leiden tot reductie van de tweeling tot één levend veulen en

wanneer de endometriale cups aanwezig zijn, is abortus van beide foetussen induceren een mogelijke

optie. De meeste merries die een tweeling dragen aborteren vanzelf na 7 tot 9 maanden. Wanneer

natuurlijke abortus plaatsvindt, is het fokseizoen echter vaak al voorbij en kan het volgend fokseizoen

eveneens in gedrang komen. Bovendien hebben de merries een verhoogd risico op dystocia,

scheuren van de cervix, retentio secundinarum en andere complicaties. Om deze reden is het beter de

abortus te induceren tussen 150 en 180 dagen dracht. Tijdens de eerste maand van de dracht en

vooraleer de endometriale cups gevormd zijn, volstaat het om enkele keren prostaglandines toe te

dienen. Tussen 70 en 77 dagen dracht zijn verschillende toedieningen met fluprostenol

(prostaglandine growth factor 2α) nodig. In de daarop volgende periode moet men de merrie

behandelen met fluprostenol in combinatie met oxytocine (Wolfsdorf 2006). Er zijn echter wel

verschillende injecties met prostaglandines nodig en een vruchtbare cyclus wordt pas opnieuw

bekomen na regressie van de endometriale cups (Chavatte 1997). De ingreep wordt best vroeg in het

seizoen uitgevoerd zodat de merrie nog opnieuw gedekt kan worden (Merkt and Jöchle 1993).

Alternatieve methoden om abortus op te wekken zijn: baarmoederspoeling, manueel openen van de

cervix na intracervicale toediening van misoprostol (synthetisch prostaglandine E1) of lokale

toediening van buscopan ter hoogte van de cervix (Schramme-Josson 2009).

3.4 Herhaalde traumatisering

Rantanen en Kincaid (1988) en Mckinnon en Rantanen (1998) beschrijven een techniek om

tweelingdracht te reduceren tussen 60 en 100 dagen dracht aan de hand van herhaalde

traumatisering. De kleinste van de 2 foetussen wordt hierbij getraumatiseerd door oscillatie, percussie

met de echo-probe, membraanslip of vingerpercussie in een poging de schedel te beschadigen. Er

kunnen echter verschillende ingrepen nodig zijn om genoeg trauma te veroorzaken om foetale sterfte

te verkrijgen. Bovendien moet de uitvoerder in staat zijn de eerder getraumatiseerde foetus te

onderscheiden van de intacte foetus. Wanneer correct uitgevoerd bekomt men met deze techniek een

slagingspercentage van 50% (Hodder et al. 2008).

3.5 Chirurgische verwijdering

Tussen 41 en 65 dagen dracht is er een mogelijkheid om een foetus chirurgisch te verwijderen via de

ventrale middenlijn (linea alba) van de merrie. Deze techniek werd beschreven door Pascoe en Stover

(1989). Vijf van de 8 merries met bilaterale fixatie behielden 1 levend veulen na deze ingreep, maar

geen enkel van de merries met unilaterale fixatie konden een veulen in leven houden. Het falen van

de unilaterale tweelingreductie is het gevolg van schade aan het resterende chorio-allantoïs en daling

van de zuurstof en voedingstoevoer tijdens de operatie wat resulteert in sterfte van de overblijvende

foetus (Wofsdorf 2006).

Casusbespreking

1. Signalement en anamnese

Korona is een 3 jaar oude Warmbloed merrie die sinds eind juli 2012 voor de eerste keer drachtig is.

In september wordt Korona aangeboden in de dierenkliniek te Merelbeke voor een volledig

drachtigheidsonderzoek.

2. Onderzoek

Tijdens het rectaal echografisch onderzoek blijkt dat deze merrie drachtig is van een tweeling (Figuur

10 en 11).

Figuur 10: Rectaal echografisch beeld van de linker baarmoederhoorn na 28 dagen dracht. De merrie is drachtig van een tweeling.

Figuur 11: Rectaal echografisch beeld van de linker baarmoederhoorn bij een merrie 60 dagen na de dekking. Er is een foetus zichtbaar op het linkere deel van het beeld en delen van een foetus op het rechter deel.

De merrie is op dit ogenblik ongeveer 45 dagen drachtig. Manuele embryoreductie is daarom geen

goede optie meer en men beslist de kleinste van de twee embryo’s transvaginaal en echo-begeleid te

puncteren en de grotere hoeveelheid vloeistof in de allantoïsblaas weg te zuigen (Figuur 12).

Figuur 12: Transvaginale echo-begeleide reductie van één van beide embryo’s (uit Bracher et al. 1993).

Via deze techniek wordt bijna al het vruchtwater van de gepuncteerde vrucht verwijderd, maar de

vrucht zelf blijft nog een tijdje een duidelijke hartslag vertonen. Er wordt de eigenaar aangeraden 3

weken later terug te komen om na te gaan of er effectief 1 embryo is afgestorven en het andere nog

leeft. De eigenaar volgt dit advies echter niet op en in januari 2013 stelt de dierenarts thuis vast dat de

merrie nog steeds drachtig is van een tweeling. De nu zes maand-drachtige merrie wordt opnieuw

doorgestuurd naar de kliniek te Merelbeke.

3. Diagnose

Aan de hand van een abdominale echografie stelt men vast dat beide veulens inderdaad nog

aanwezig zijn en dat ze bovendien nog alle twee leven (Figuur 13). Beide foetussen zijn ongeveer

even groot en geslachtsbepaling is niet met zekerheid mogelijk.

Figuur 13: Transabdominaal echografisch beeld van een tweeling na 150 dagen dracht (uit Gray et al. 2006).

4. Behandeling

Aangezien de kans dat deze merrie twee gezonde veulens op de wereld zal zetten uitzonderlijk klein

is, cranio-cervicale dislocatie in dit stadium moeilijk is en transcutane echo-begeleide reductie een

laag slagingspercentage heeft na 130 dagen, wordt besloten om de merrie te doen aborteren. De

abortus wordt opgewekt aan de hand van een herhaalde toediening van prostaglandines. Na de

abortus kan de merrie opnieuw gedekt worden en heeft de eigenaar kans op een vroeg veulen tijdens

het volgende kweekseizoen.

5. Evolutie en nabehandeling

Ongeveer 10 dagen na de eerste toediening met prostaglandines aborteert Korona van beide veulens.

De nageboorte komt echter niet vlot los van de baarmoeder en wordt na toediening van 2ml oxytocine

met de hand afgepeld. Hierna wordt de uterus volledig gespoeld met 1 tot 2 liter fysiologisch vocht tot

de afgehevelde vloeistof helder van kleur is en de baarmoeder dus volledig gereinigd is. Aangezien de

merrie de volgende dag koorts heeft, wordt de baarmoederspoeling nog eens herhaald. Daarna doet

de merrie het goed en mag ze de kliniek verlaten.

Conclusie

Diagnose en management van tweelingdracht bij de merrie vormen een blijvende uitdaging voor de

dierenarts. Vroegtijdige detectie van dracht aan de hand van echografie is in dit opzicht onvermijdelijk

geworden. Hoe vroeger men de tweelingdracht kan vaststellen en behandelen, hoe hoger de kansen

op de geboorte van één levend veulen. Manuele embryoreductie is dan ook een zeer belangrijke

bekwaamheid die een paardendierenarts moet bezitten. Technieken zoals transvaginale of

transcutane echo-begeleide reductie worden best enkel uitgevoerd in die gevallen waar manuele

embryoreductie zeer moeilijk of onmogelijk geworden is. Wanneer de merrie al ver in de dracht

gevorderd is of andere technieken niet hebben geleidt tot tweelingreductie kan men best opteren om

kunstmatig de abortus van beide foetussen op gang te brengen aan de hand van prostaglandines. De

kans dat de merrie in de laatste maanden zelf zal aborteren is immers groot en het baren van een

tweeling levert bijna altijd grote problemen op.

In deze casus heeft men dus terecht de merrie tot aborteren gebracht. Zo kon de merrie opnieuw

gedekt worden en hoopt men op een gezond veulen in het volgende seizoen.

Referentielijst

-Bracher V., Parlevliet J.M., Pieterse M.C., Vos P.L.A.M., Wiemer P., Taverne M.A.M. and

Colenbrander B. (1993). Transvaginal Ultrasound-Guided Twin Reduction in the Mare. Veterinary

Record, 133: p. 478-479.

-Chavatte P. (1997). Twinning in the mare. Equine veterinary education 9: 286-292.

-Davies Morel M.C.G. and Newcombe J.R. (2008). The efficacy of different hCG dose rates and the

effect of hCG treatment on ovarian activity: ovulation, multiple ovulation, pregnancy, multiple

pregnancy, synchrony of multiple ovulation; in the mare. Animal reproduction science 109: p. 189-199.

-Davies Morel M.C.G., Newcombe J.R. and Lauber M. (2012). Manual reduction of multiple embryos in

the mare: the effect on subsequent pregnancy outcome. The veterinary journal 192: p. 322-325.

-Davies Morel M.C.G., Newcombe J.R. and Swindlehurst J.C. (2005). The effect of age on multiple

ovulation rates, multiple pregnancy rates and embryonic vesicle diameter in the mare. Theriogenology

63: p. 2482-2493.

-Ginther O.J. (1986). Ultrasonic imaging and reproductive events in the mare. Equiservices, Cross-

plains, Wisconsin, USA.

-Ginther O.J. (1995). Twins: origin and development. Ultrasonic imaging and animal reproduction p.

249-306.

-Ginther O.J. and Griffin (1994). Natural outcome and ultrasonic identification of equine fetal twins.

Theriogenology 41: p. 1193-1199.

-Govaere J., Hoogewijs M., De Schauwer C., Van Zeveren A., Smits A., Cornillie P. and De Kruif A.

(2009). An abortion of monozygotic twins in a warmblood mare. Reproduction of domestic animals 44:

p. 852-854.

-Gray G.A., Dascanio J.J., Kolster K.A. (2006). Theriogenology Question of the Month: What Are the 3

Management Options for a Mare With Twin Fetuses at This Stage of Gestation? Journal of the

American Veterinary Medical Association 228: p. 207-209.

-Hodder A.D.J., Liu I.K.M. and Ball B.A. (2008). Current methods for the diagnosis and management

of twin pregnancy in the mare. Equine veterinary education 20: p. 493-502.

-Macpherson M.L. and Reimer J.M. (2000). Twin reduction in the mare: current options. Animal

reproduction science 60-61: p. 233-244.

-Mari G., Iacono E., Merlo B. and Castagnetti C. (2004). Reduction of twin pregnancy in the mare by

transvaginal ultrasound-guided aspiration. Reproduction of domestic animals 39: p. 434-437.

-McKinnon A. and Rantanen N. (1998). Twins. Equine diagnostic ultrasonography: p. 141-156.

-Mckinnon A.O., Squires E.L., Vaala W.E. and Varner D.D. (2011). Management of twins. Equine

reproduction, second edition: p. 2100-2117.

-Merkt H. and Jöchle W. (1993). Abortions and twin pregnancies in the thouroughbreds: rate of

occurrence, treatment and prevention. Journal of equine veterinary science Vol. 13, No. 12: p. 690-

694.

-Merkt H. and Jöchle W. (1999). More twin pregnancies as season progresses. Journal of equine

veterinary science Vol. 19, No: 9: p. 536-539.

-Pascoe D.R. and Stover S.M. (1989). Surgical removal of one conceptus from fifteen mares with twin

conceptus. Veterinary surgery 18: p. 141-145.

-Pizzigatti D., Batista F.A., Martins C.F., Müller T.R. and Hussni C.A. (2012). Haematic mummification

in a mare with twin pregnancy. Journal of equine veterinary science 32: p. 305-308.

-Rantanen N. and Kincaid B. (1988). Ultrasound guided fetal cardiac puncture: a method of twin

reduction in the mare. Proc. Ann. Conv. Assoc. Am. Equine Pract.: p. 173-179.

-Schramme-Josson A. (2009). Diagnosis and management of twinning in mares. In practice 31: p.

226-231.

-Sper R.B., Whitacre M.D., Bailey C.S., Schramme A.J., Orellana D.G., Ast C.K. and Vasgaard J.M.

(2011). Successful reduction of a monozygotic equine twin pregnancy via transabdominal ultrasound-

guided cardiac puncture. Equine veterinary education 24: p. 55-59.

-Squires E.L., McClain M.G., Ginther O.J. and McKinnon A.O. (1987). Spontaneous multiple ovulation

in the mare and its effect on the incidence of twin embryo collections. Theriogenology Vol 28, No. 5: p.

609-613.

-Squires E.L., Tarr S.F., Shideler R.K. and Cook N.L. (1994). Use of transvaginal ultrasound-guided

puncture for elimination of equine pregnancies during day 50 tot 65. Journal of equine veterinary

science Vol. 14, No 4: p. 203-206.

-Vandeplassche M., Podliachouk L. and Beaud R. (1970). Some aspects of twin-gestation in the mare.

Can. J. Comp. Med. Vol. 34: p. 218-226.

-Wolfsdorf K. E. (2006). Management of postfixation twins in mares. Veterinary clinical equine 22: p.

713-725.

-Wolfsdorf K. E. (2012). Management of twins in the mare. Equine veterinary education 24: p. 60-61.

-Wolfsdorf K.E., Rodgerson D. and Holder R. (2005). How to manually reduce twins between 60 and

120 days gestation using cranio-cervical dislocation. Proc. Am. Equine Pract. nrs. 51: p. 284-287.