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Template pour manifestation d’intérêt

PROJETS-PILOTES “SOINS INTÉGRÉS EN FAVEUR DES MALADES CHRONIQUES”

Pour que votre manifestation d'intérêt soit recevable, veuillez s'il vous plaît:

- Compléter entièrement le template en format Word - Imprimer votre document Word complété, le faire signer par les partenaires concernés (cfr.

dernière page du template) et le scanner en format PDF- Envoyer les deux documents (version Word complété + PDF avec les signatures) par mail à

l’adresse suivante : [email protected]

Votre manifestation d'intérêt doit être envoyée avant le

31 mai 2016 à 17h

DÉNOMINATION DU PROJET

Cliquez ici pour taper du texte.

IDENTIFICATION DES FUTURS PARTENAIRES DU PROJET VOIR POINT 4.3.1. DU GUIDE

Attention: mentionnez également les partenaires nécessaires qui ont été ajoutés par l’entité fédérée de laquelle vous dépendez

A. PARTENAIRES OBLIGATOIRES QUI DOIVENT FAIRE PARTIE DU CONSORTIUM AU MOMENT DE LA MANIFESTATION D’INTÉRÊT

Si vous souhaitez ajouter d'autres partenaires, ajoutez des lignes supplémentaires dans le tableau ci-dessous.

Aperçu des différentes catégories de partenaires :

1

A. Partenaires obligatoires qui doivent faire partie du consortium au moment de la manifestation d’intérêt

1. Acteurs de 1ère ligne (au minimum médecins généralistes et infirmiers à domicile, avec possibilité d’étendre vers les pharmaciens, kinés, dentistes, psychologues, …)

2. Acteurs de seconde ligne (hôpitaux, centres de revalidation, services de santé mentale, centres d'expertise, …)

3. Médecins spécialistes fréquemment sollicités pour des soins chroniques (p.ex. gériatrie, cardiologie, … )

4. Partenaires de l’aide à domicile et aide aux familles (y compris MR/MRS, …)

5. Structures ou réseaux de concertation ou coordination (p.ex. SISD, RML, …)

6. Associations de patients, d’aidants-proches et/ou de familles

B. Partenaires complémentaires également concernés par le consortium:

1. Issus du secteur de l’aide aux personnes (p. ex. aide aux personnes handicapées, aide à la jeunesse, aide au logement, services sociaux,… )

2. Mutualités locales

3. Issus du secteur associatif/non-profit (p. ex. socioculturel, sport, bénévoles, formation, …)

4. Autorités locales (villes et communes, CPAS)

5. Issus du secteur privé (services commerciaux et entreprises)

2

1. Acteurs de 1ère ligne (au minimum médecins généralistes et infirmiers à domicile, avec possibilité d’étendre vers les pharmaciens, kinés, dentistes, psychologues, …)

Nom du partenaire / organisation/groupement +

nom du responsable qui représente l’organisation

(+ n° INAMI si d’application)

Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:

Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation

(si applicable)

Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)

Statut du partenaire par rapport au projet envisagé

Exemple:

Organisation de soins à domicile ‘X’

Exemple:

Soins infirmiers à domicile et aide à domicile

/

Exemple:

Mme Peeters - Directrice

accepte de participer

Cliquez ici pour taper du texte. Cliquez ici pour taper du texte. Cliquez ici pour taper du texte. Cliquez ici pour taper du texte. Choisissez un élément.







3

2. Acteurs de seconde ligne (hôpitaux, centres de revalidation, services de santé mentale, centres d'expertise, …)






(si applicable)



Exemple:

Hôpital ‘X’

Exemple:

Hôpital de jour et hospitalisation

Exemple:

Gériatrie

Exemple:

Mme Maes – Chef de département gériatrie









4

3. Médecins spécialistes fréquemment sollicités pour des soins chroniques (p.ex. gériatrie, cardiologie, … )






(si applicable)



Exemple:

Centre du diabète ‘X’

Exemple:

Centre spécialisé pour le diabète

Exemple:

/

Exemple:

M. Janssens– Coordinateur du centre

doit encore être contacté








5

4. Partenaires de l’aide à domicile et aide aux familles (y compris MR/MRS, …)






(si applicable)



Exemple:

Centre de soins de jour ‘X’

Exemple:

Centre de jour du CPAS

Exemple:

/

Exemple:

Mme Vandenbroucke– Directrice

a été contacté








6

5. Structures ou réseaux de concertation ou coordination (p.ex. SISD, RML, …)






(si applicable)



Exemple:

SISD ‘X’

Exemple:

Plateforme de concertation multidisciplinaire et d'information

Exemple:

/

Exemple:

M. Aerts – Coordinateur SISD









7

6. Associations de patients, d’aidants-proches et/ou de familles






(si applicable)



Exemple:

ASBL aidants-proches

Exemple:

Aider et soutenir l'aidant proche en déficit d’autonomie

Exemple:

/

Exemple:

Mme. Dupont – Coordinatrice ASBL

a été contacté








8

B. PARTENAIRES COMPLEMENTAIRES ÉGALEMENT CONCERNÉS PAR LE CONSORTIUM

1. Issus du secteur de l’aide aux personnes (p. ex. aide aux personnes handicapées, aide à la jeunesse, aide au logement, services sociaux,… )






(si applicable)



Exemple:

Centre d’accueil ‘X’

Exemple:

Centre d’accueil pour des enfants maltraités

Exemple:

/

Exemple:

M. Seys – Coordinateur du centre









9

2. Mutualités locales






(si applicable)



Exemple:

Mutualité ‘X’

Exemple:

Institution d’assurance

Exemple:

/

Exemple:

Mme. Clément – Directrice régionale









10

3. Issus du secteur associatif/non-profit (p. ex. socioculturel, sport, bénévoles, formation, …)






(si applicable)



Exemple:

ASBL Sport

Exemple:

G-sport, le sport pour les personnes handicapées

Exemple:

/

Exemple:

M. Brys – Coordinateur ASBL









11

4. Autorités locales (villes et communes, CPAS)

Nom du partenaire / organisation/groupement




(si applicable)



Exemple:

Commune ‘X’

Exemple:

Autorité locale

Exemple:

Service société, bien-être et santé

Exemple:

Mme. De Boeck – Chef de service









12

5. Issus du secteur privé (services commerciaux et entreprises)






(si applicable)



Exemple:

Entreprise ‘X’

Exemple:

Développeur d’applications mobiles

/

Exemple:

M. De Padt – PDG









13

DONNEZ UNE PREMIÈRE DESCRIPTION SOMMAIRE DU PROJET

Comment votre projet entend-il atteindre les objectifs du « Triple Aim », de plus grande satisfaction des intervenants et d’équité, en tenant compte des exigences du Guide et du Plan «Des soins intégrés pour une meilleure santé»?

(Max. 1000 mots/2 pages)

Veuillez préciser également les mesures envisagées par votre projet relatif à une intégration en termes de soins aux patients, l'organisation des soins, le financement et la gouvernance

(Max. 1000 mots/2 pages)

ZONE GÉOGRAPHIQUE ENVISAGÉE PAR LE PROJET voir point 4.3.2. du Guide

Dans quelle zone géographique le projet sera-t-il implémenté ?

Remarque: Si d’application, veuillez préciser en termes de bassins de soins tels que définis par votre Communauté / Région (voir point 4.3.2. du Guide)


Nombre d’habitants dans la région pilote (entre 100.000 et 150.000 habitants, sauf écarts en vertu du Guide)


Explication supplémentaire si la population n’ est pas entre 100.000 et 150.000: Cliquez ici pour taper du texte.

Nom et code postal des communes concernées (y compris parties de communes)(la zone doit être d’un seul tenant)

Commune Cliquez ici pour taper du texte.





14

GROUPE-CIBLE DE MALADIES CHRONIQUES voir point 4.3.3. du Guide

Donnez une description du groupe-cible initial auquel s’adresseront prioritairement les initiatives que vous souhaitez développer dans votre région


Donnez une première estimation du nombre de patients relevant de ce groupe-cible initial au niveau de votre zone d’activité, et précisez sur quelles données se fonde cette première estimation

Remarque: Si possible, veuillez indiquer les caractéristiques cliniques et/ou socio-administratives qui sont identifiées par votre projet pour caractériser ce groupe cible? (p. ex. codes nomenclature et/ou forfaits spécifiques)


Caractéristiques cliniques et/ou socio-administratives: Cliquez ici pour taper du texte.

CONTACTS AVEC LES AUTORITÉS LOCALES

Les autorités locales (commune, CPAS ,…) sont-elles déjà impliquées dans le développement du projet ?

Oui ☐ Non ☐

Si non, ont-elles déjà été informées de votre intérêt à développer un projet ?

Oui ☐ Non ☐

INFORMATIONS ADMINISTRATIVES

Personne de contact pour le projet (responsable de la manifestation d’intérêt) ou coordinateur (si déjà désigné)

Mr/Mme : Cliquez ici pour taper du texte.

Prénom : Cliquez ici pour taper du texte. Nom : Cliquez ici pour taper du texte.

Organisation : Cliquez ici pour taper du texte. Département : Cliquez ici pour taper du texte.

Fonction : Cliquez ici pour taper du texte.

Rue, n° : Cliquez ici pour taper du texte.

Localité : Cliquez ici pour taper du texte.

Code postal : Cliquez ici pour taper du texte.

Téléphone : Cliquez ici pour taper du texte.

15

Gsm : Cliquez ici pour taper du texte.

e-mail : Cliquez ici pour taper du texte.

ENGAGEMENTS FUTURS

EN CAS D’APPROBATION DE VOTRE MANIFESTATION D’INTÉRÊT VOUS VOUS ENGAGEZ À RESPECTER LES PRINCIPES SUIVANTS : (VOTRE SIGNATURE VAUT ACCORD)

Nous nous engageons à respecter les principes / éléments suivants :

- Construire le projet sur la base des différentes composantes des soins intégrés ;- Être accompagnés par un coach pendant la phase de conceptualisation ;- Désigner un coordinateur ;- Permettre la formation du coordinateur ;- Procéder à des enregistrements de données et les mettre à disposition;- Élaborer et tenir un plan financier ;- Réaliser des auto-évaluations ;- Accepter des évaluations externes ;- Inscrire les développements TIC dans la philosophie du Plan e-Santé ;- Collaborer avec d'autres projets pilotes présents dans la zone d’action et dont le groupe-

cible est (partiellement) le même ; - Mettre en place une structure de gouvernance commune pour le projet.- Réaliser les adaptations nécessaires en cours de projet en concertation avec les

commanditaires

Veuillez noter que les informations contenues dans cette manifestation d’intérêt peuvent être rendues publiques

16

SIGNATURES DE TOUS LES RESPONSABLES DES PARTENAIRES DÉJÀ IMPLIQUÉS DANS LE PROJET (VOIR LA LISTE DES PARTENAIRES IMPLIQUÉS CI-DESSUS)

Attention: si divers services sont sous la responsabilité de la même personne/organisation/institution, le responsable ne doit signer qu'une seule fois

Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):

Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :

Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».

Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».







17













18













19













20












Nom du responsable de l’Institution / service / organisation /


Nom du responsable de l’Institution / service / organisation /

21

groupement :



groupement :



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