ACLAssociation Culture et Loisirs

de Léognan

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Code postal : Ville :

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PRÉ-INSCRIPTION 2018 / 2019

TARIFS ET ADMINISTRATIF

Tarif Normal (pratique d’une seule activité)

Tarif Réduit (2 activités ou 2 personnes à la même adresse)

Certi�cat Médical

Trois Chèques (un par trimestre), à établir à l’ordre de l’ACL, datés du jour de l’inscription.

- 1er trimestre mi-octobre - 2ème trimestre mi-janvier - 3ème trimestre mi-avril

Remplir la �che en lettres majuscules

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Si plusieurs adhérents de la même famille (même adresse), inscrire les nom, prénom, adresse et activités :

Cotisations trimestrielles

Conditions générales d’adhésionMadame, Monsieur…………………………………………………………………………………………………………………………adhérent(e) à l’A.C.L. (Association Culture et Loisirs de Léognan) reconnait avoir donné son consentement à l’utilisation, à titre gratuit, de sa voix et de son image après enregistrement sur des supports photographiques, ou dans tout autre média existant ou à venir. Cet accord est valable pour les manifestations suivantes : Forum des associations - Pot d’accueil - Assemblée Générale - Soirée dansante avec bu�et - Journée « sportive » - Sortie culturelle - Randonnée Pédestre - Exposition dessins jeunes et adultes - Repas champêtre - Toute manifestation organisée par l’A.C.L.

Toute personne adhérente à l’A.C.L. (Association Culture et Loisirs de Léognan) accepte de se conformer aux dispositions du Règlement Intérieur et des statuts de l’association, qui sont consultables sur le site de l’A.C.L. www.acl-leognan.fr.

Madame, Monsieur…………………………………………………………………………………………………………………………adhérent(e) à l’A.C.L (Association Culture et Loisirs de Léognan) et licencié(e) à la F.F.E.P.G.V. (Fédération Française d’Education Physique et Gymnastique Volontaire), reconnait avoir pris connaissance de toutes les modalités d’assurance de base et de la possibilité de souscrire à une option complémentaire IA SPORT +, proposée par la société d’assurance mutuelle MAIF.

Je m’engage, lors de mon adhésion à l’A.C.L. (Association Culture et Loisirs de Léognan), en tant que licencié à la F.F.E.P.G.V., à fournir, en tant que nouvel adhérent, un certi�cat médical de non contre indication à la pratique de la gymnastique volontaire ou, en tant qu'ancien adhérent, une attestation attestant avoir répondu négativement à toutes les questions de santé (arrêté du 20/04/2017) pour les pratiques suivantes : Stretching, Gym Bien-être, Pilates, Gym Energym, Gym Douce, Piloxing®, Marche nordique, aquagym, hatha-yoga, yoga sénior. Ce certi�cat ou cette attestation, sera fourni le jour de l’adhésion, ou au plus tard, 10 jours suivant la date d’adhésion.

Date : Signature (précédée de la mention lu et approuvé) :

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Attestation de santé

Conditions générales d’adhésionMadame, Monsieur…………………………………………………………………………………………………………………………adhérent(e) à l’A.C.L. (Association Culture et Loisirs de Léognan) reconnait avoir donné son consentement à l’utilisation, à titre gratuit, de sa voix et de son image après enregistrement sur des supports photographiques, ou dans tout autre média existant ou à venir. Cet accord est valable pour les manifestations suivantes : Forum des associations - Pot d’accueil - Assemblée Générale - Soirée dansante avec bu�et - Journée « sportive » - Sortie culturelle - Randonnée Pédestre - Exposition dessins jeunes et adultes - Repas champêtre - Toute manifestation organisée par l’A.C.L.

Toute personne adhérente à l’A.C.L. (Association Culture et Loisirs de Léognan) accepte de se conformer aux dispositions du Règlement Intérieur et des statuts de l’association, qui sont consultables sur le site de l’A.C.L. www.acl-leognan.fr.

Madame, Monsieur…………………………………………………………………………………………………………………………adhérent(e) à l’A.C.L (Association Culture et Loisirs de Léognan) et licencié(e) à la F.F.E.P.G.V. (Fédération Française d’Education Physique et Gymnastique Volontaire), reconnait avoir pris connaissance de toutes les modalités d’assurance de base et de la possibilité de souscrire à une option complémentaire IA SPORT +, proposée par la société d’assurance mutuelle MAIF.

Je m’engage, lors de mon adhésion à l’A.C.L. (Association Culture et Loisirs de Léognan), en tant que licencié à la F.F.E.P.G.V., à fournir, en tant que nouvel adhérent, un certi�cat médical de non contre indication à la pratique de la gymnastique volontaire ou, en tant qu'ancien adhérent, une attestation attestant avoir répondu négativement à toutes les questions de santé (arrêté du 20/04/2017) pour les pratiques suivantes : Stretching, Gym Bien-être, Pilates, Gym Energym, Gym Douce, Piloxing®, Marche nordique, aquagym, hatha-yoga, yoga sénior. Ce certi�cat ou cette attestation, sera fourni le jour de l’adhésion, ou au plus tard, 10 jours suivant la date d’adhésion.

Date : Signature (précédée de la mention lu et approuvé) :

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