Matière : Obstétrique Professeur : COUDERC Sophie

Titre du Cours : Traumatismes obstétricaux Pages :20

Équipe : Mathilde D, Olga, Yamina, MylèneRonéoboss : Gaëlle

Date : 17/09/2015Semaine :38

Table des matièresI -Lésions traumatiques des parties molles 2

1 -Généralités2 -Bosse séro-sanguine (BSS)3 -Céphalhématome4 -L'hématome extensif du cuir chevelu5 -Hématome du sterno-cléido-mastoidien (SCM)

II -Les traumatismes des membres 71 -Les fractures diaphysaires2 -Traumatismes des membres

III -Traumatismes crânio-encéphaliques 141 -Fractures du crâne2 -Lésions cérébro- méningées3 -Hématomes

IV -Lésion du Rachis 17

V -Lésion Ophtalmique post traumatiques 17

VI -Paralysie faciale (PF) traumatique obstétricale du NN 18

VII -Lésions Viscérales 191 -Hématome de la surrénale2 -Hématome sous-capsulaire du foie3 -Rupture Splénique

VIII -Conclusion 19

Remarques :

La prof ne souhaite pas qu'on enregistre son cours.Les diapos étant arrivées en retard, la ronéo s'est faite attendre : désolé !

Traumatismes obstétricaux

Ils concernent plutôt le nouveau-né à terme (80 à 90 % des cas), rarement le prématuré. Il existe plusieurs facteurs favorisants :

• une présentation anormale tels que le siège ou la face, ce qui est source de dystocie • une disproportion céphalo-pelvienne, qui est aussi une source de dystocie, le bébé peut avoir une grosse

tête à cause d'une déformation, une hydrocéphalie, une macrosomie ou une macrocrânie (PC > au 97ème percentile)

• une extraction instrumentale, forceps ou ventouse• des manœuvres obstétricales inappropriées le plus souvent, quelle soient instrumentales ou manuelles• des manœuvres obstétricales liées à une dystocie telles que la manœuvre de Jacquemier pour la dystocie

des épaules ou celle de Lovset pour un accouchement par le siège• un travail prolongé ou trop rapide

I - Lésions traumatiques des parties molles

1 - Généralités Elles sont fréquentes mais heureusement bénignes. Elles sont douloureuses et nécessitent donc une prise encharge adaptée. En général, ce sont des lésions d'abrasion cutanée ou de lacération cutanée. Elles sontconsécutives à une intervention instrumentale : pH au scalp, ventouse ayant dérapée +++, forceps… Tous cestraumatismes vont nécessiter la même prise en charge , c'est-à-dire :

• antiseptiques locaux• manipulations douces et limitées• regroupement des soins• coussin d'eau ou de gel, petites techniques de système D de la prof si on n'a pas de coussin de gel :

pochons de perfusion de 1L entourés d'un linge ou poches de recueil d'urine remplies d'eau• succion non nutritive (tétine)• paracétamol à bonne dose 15 mg/kg/j, par voie orale (sirop) mais il faut que le bébé puisse déglutir, ou par

la voie intra-rectale (suppositoires) pour les bébés qui ne sont pas bien. On introduit le suppositoire puis on ferme les fesses, on attend un peu pour éviter qu'il ne soit éjecter, cela fait effet en 5-10 min

• arnica• score de douleur, il existe des grilles de douleur EDIN (douleur chronique) et DAN (douleur aiguë), il est

vraiment important de quantifier la douleur

On peut avoir différents sites de traumatismes cutanées: les pétéchies (extravasation de sang à travers les vaisseauxce qui donne des tâches rouges qui ne s'effacent pas à la vitro-pression) ou les ecchymoses qu'il faut différencier dela cyanose. Elle peuvent être dus à une présentation anormale (siège, face), à une circulaire du cordon (pétéchies de la face) ou à un accouchement difficile et prolongé.

Voici les photos d'un bébé qui a un décollement cutanée du scalp post-ventouse, la peau est complètement décollée,

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il y a eu un glissement de la peau. Cela se guérit bien mais les bébés souffrent beaucoup donc il faut bien lesaccompagner pendant les 48 premières heures avec des sédatifs. On peut mettre, lorsque la peau est vraiment à vif,des compresses stériles et un bonnet après avoir désinfecter avec de la chlorexidine aqueuse (ne pique pascontrairement à la biseptine).

Ici une cyanose de visage qui persiste à H2 après une dystocie des épaules et unecirculaire du cordon chez un macrosome de 4,2 kg à 38 SA. La saturation étaitbonne donc son visage était cyanosé parce qu'il était resté bloqué pendant letravail et non en raison d'une détresse respiratoire, cela se résout dans les 24-48h.

Schéma récapitulatif de l'anatomie du scalp fœtal pour pouvoir situer les lésions que l'on peut avoir :

skin = peauepicranial aponevrosis = aponévrose épicranialperiosteum = périosteskull = osdura = dure-mèrecapul = bosse séro-sanguinecephalhematoma = céphalhématomesubgaleal hemorrhage = hémorragie sous-galéalextradural hemorrhage = hémorragie extra-dural

2 - Bosse séro-sanguine (BSS)Elle est très fréquente et se forme au cours de l'accouchement. Il s'agit d'une tuméfaction sous cutanéeoedemateuse et hémorragique dans le cuir chevelu. Elle apparaît immédiatement après la naissance, elle estmolle, douloureuse et mal limité. Elle se situe au niveau de la présentation (vertex) dans le tissu cellulo-adipeuxentre l'aponévrose épicrânienne et la peau. Elle chevauche les sutures et se résorbe en quelques jours. Elle estsource de douleur, d'anémie si elle importante mais surtout d'ictère. En général, les bébés ayant une BSS font unejaunisse dans les quelques jours qui suivent, cette BSS induit une majoration et une prolongation de l'ictère dès lorsde sa résorption via l’absorption de l'hématome qui produit de la bilirubine.

NN à terme de 3,8 kg avec une dystocie des épaules, une dolichopcéphalie (tête qui pousse vers le haut), un genurecurvatum et une BSS. Il était très algique, le doliprane ne le soulageait pas donc on lui a donné du nubin(morphine).

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Prématuré de 38 SA de 1,7 kg,accouchement avec ventouse pouranomalie du RCF. BSS du vertex avececchymose et décollement cutanéecirculaire, très algique.

Souvent un bébé qui a mal geigne mais le geignement fait aussi parti des signes de détresse respiratoire. Oncommence par prendre une sat car un bébé qui geigne et qui désature est en détresse respiratoire mais attention ilpeut aussi geindre, avoir une sat normale et être en détresse respiratoire. Donc on commence d'abord par donnerdes antalgiques et on voit s'il arrête de geindre.

Question : quelle est la différence abrasion et ulcération ? L'abrasion est beaucoup plus superficielle alors quel'ulcération est plus profonde.

NN très algique avec une BSS et une ulcération du scalp post-ventouse et forceps, présentation anormale.Déformation frontale gauche dut à la BSS ce qui donne cette asymétrie de la tête.

3 - CéphalhématomeIl s'agit d'un hématome sous-périosté, c'est-à-dire une collection de sang entre l'os en profondeur et le périoste ensurface. Il ne chevauche pas les sutures contrairement à la BSS et est donc limité par les sutures. Il apparaîtdans un intervalle libre, c'est-à-dire qu'il peut grossir pendant les heures qui suivent l'accouchement. C'est unetuméfaction arrondie, rénitente, bien délimitée, uni ou bilatérale, souvent pariétale. Cela ressemble à unehémi-balle de ping-pong ou de golf. Il ne faut surtout pas le ponctionner, il n'y a rien à faire. Il se résorbe enquelques semaines mais il peut parfois persister pendant quelques mois une tuméfaction dure et calcifiée(consistance balle de ping-pong) qui disparaîtra au fur et à mesure que la tête grossira. Il est parfois associé à unefracture du crâne ou à des lésions intracrâniennes. Il est source d'anémie et d'ictère néonatal.

Ici un céphalhématome arrondie et bien limité, cela ressemble à une hémi-balle de ping-pong. Il se situe dans larégion pariétale postérieure.

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Volumineux céphalhématome pariéto-occipital droit de 12 cm de diamètre avec un ictère dès J2.

A gauche, la radio d'un céphalhématome à la naissance. Au milieu et à droite des céphalhématomes calcifiés à 5semaines de vie, les taches blanches correspondent à des calcifications. On fait des radios du céphalhématomequ'en cas de traumatismes obstétricaux.

Céphalhématome calcifié pariétal gauche chez un nourrisson de 4 mois. Iloccupe quasiment la moitié de l'aire cérébrale. On voit encore des calcificationsalors que le nourrisson à 4 mois donc la calcification peut prendre du temps.

Traitement du NN présentant des lésions de l'extrémité céphalique

• Prévention de la douleur : mobilisation le moins possible, placer la tête sur un coussin d'eau ou de gel,administration de saccharose (sous forme de pipettes unidoses) ou de glucose (G 30%) avec une tétineavant les mobilisations. Avant de mobiliser le NN on utilise les pipettes de saccharose et cela les calme trèsbien.

• Traitements pharmacologique par paracétamol (Doliprane®), voire sulfate de morphine (Oramorph®). Ilfaut adapter les doses de morphine pour un NN et surtout il faut le scopper, car il peut faire quelques pausesde désaturation ou même une apnée . On a beaucoup de mal à fixer la bonne dose.

• Contrôle de l'efficacité du traitement en suivant un score de douleur (évaluation d'inconfort et de douleurdu NN= EDIN), score de 0 à 15, réajuster le traitement si score> ou= 5

EDIN= Echelle de Douleur et d'Inconfort chez le Nouveau Né

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4 - L'hématome extensif du cuir cheveluLes hématomes sous galéals sont rares mais graves en absence de diagnostic précoce, donc il ne faut pas

passer à coté car il y a le grand risque de décès. Ils siègent dans le tissu cellulaire lâche entre le périoste enprofondeur et aponévrose épicrânienne en surface, après lésion des veines émissaires de Santorini, qui vontcontinuer à saigner en constituant l'hématome.

L'hématome se constitue de façon continue et progressive (car pas de barrière anatomique), extension rapide,insidieuse et importante (260 ml de sang). Il masque les sutures osseuses et les signes cliniques différent dequelques heures à jours.

Il se manifeste par une tuméfaction molle et fluctuante, gardant le godet, péricranienne, débordant le scalp,avec extension progressive en arrière vers la nuque, en avant vers orbites et paupières, latéralement vers oreilles etmastoïdes, avec majoration rapide du PC (1 cm = 38 ml de sang). Il peut être associé parfois à un état de chochémorragique (décès dans 25 à 30% cas) , favorisé par des troubles de l'hémostase ou thrombopénie néonatale.

Traitement de l'hématome sous galéal

• URGENCE NEONATALE

• La clef : RAPIDITE du diagnostic et RAPIDITE de réaction

• Mesures symptomatiques avec restauration rapide de masse sanguine (transfusion culot globulaire) etcorrection des troubles de coagulation.

• Autres : Vit K, drogues vasopressives, correction acidose, photothérapie (ictère secondaire)

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Attention !!!

Toute extraction instrumentale surtout sur un terrain à risque justifie une surveillance rapprochée dansles heures qui suivent la naissances.

Toute augmentation rapide du PC dans un contexte d'extraction instrumentale doit faire suspecter unehémorragie sous-galéale. (1 cm=38 ml de sang)

5 - Hématome du sterno-cléido-mastoidien (SCM)Ce n'est pas vraiment un hématome c'est plutôt une élongation du SCM pendant l'accouchement. Il se

manifeste par une tuméfaction ovoïde (comme une « olive ») de nature sanguine puis musculo-fibreuse encicatrisant, de 10/15 mm au bord antérieur du SCM, peu douloureuse à la palpation, risque de torticolis secondaireavec inclinaison spontanée de la tête du coté de l'hématome, plagiocéphalie asymétrique

On donne des conseils de postures de l'enfant pour solliciter la mobilisation de la tête de l'autre coté (enutilisant des stimulations visuelles et auditives). Tout ce que peut intéresser le bébé est mit du coté opposé del'hématome. Il faut faire attention à l'ouverture de la porte et aux personnes qui rentrent dans la pièce car les bébéssuivent tous les mouvements. Éviter la kiné tout au moins les 1er temps (étirements musculaires parfois« traumatisants »), ostéopathie ?

La séance kiné pour un bébé (de qq mois), on la fait pas pour un NN !

II - Les traumatismes des membres

Classification : Les traumatismes des membres ce sont :

1. Fractures diaphysaires et décollements épiphysaires2. Paralysies obstétricales du plexus brachial

Diagnostic: constatation à la naissance d'une impotence fonctionnelle (le NN ne peut pas bouger le membreaffecté) ou d'une déformation d'un membre.

Il y a la possibilité de plusieurs lésions associées.

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1 - Les fractures diaphysairesCe type de traumatisme est favorisé après un accouchement laborieux d'un gros BB, parfois après une

césarienne. Le diagnostic est facile : douleur provoquée à la palpation et/ou à la mobilisation, œdèmes/hématome, déformation apparente, asymétrie des mouvements spontanés des membres, confirmation par Radio.

Ils sont de bon pronostic et ne laisse pas de séquelles en général. Les traumatismes des membres concernent :la clavicule, l'humérus, le fémur, la jambe

a - Fracture de la clavicule

• Une fracture de clavicule est souvent associée à une macrosomie et /ou une dystocie des épaules

• On va sentir une voussure (montée) + crépitement à la palpation +/- mobilité en touche de piano +douleur exquise à la palpation.

• On ne fait une Radio seulement en cas de doute, pas d'immobilisation, mais on conseille lesmanipulations douces, paracétamol en systématique pendant quelques jours. Pour les adultes il fautimmobiliser une fracture de clavicule.

• La constitution du cal osseux (grosse bulle dure calcifiée) se fait en 10 jours.

• Le diagnostic différentiel doit être fait avec la pseudarthrose congénitale de clavicule (Image 4) – c'estune affection rare, qui présente une tuméfaction bénigne indolore de la clavicule, avec mobilisationnormale de l'épaule et du bras, qui atteint surtout la clavicule droite, au diagnostic radiologique - pas decal osseux, extrémités osseuses élargies, le traitement est discuté en fonction de la gêne fonctionnelle ouesthétique. Ce n'est pas douloureux c'est juste malformatif.

Il faut demander que les radios pour les fractures de clavicule soient faites de face, car on peut avoirune image de superposition osseuse pour les radios faites en angles et donc il y a le risque de passer àcoté de diagnostic d'une fracture.

Image 1 : Fracture de clavicule droite Image 2 : Fracture de clavicule gauche

Image 3 : Fracture de clavicule droite Image 4 : Pseudarthrose de clavicule droite, nondouloureuse

Image 5 : Pseudarthrose congénitale de laclavicule :coté droit, conséquences esthétiques ,traitement discuté

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b - Fracture de l'humérus

Une fracture de l'humérus peut être provoquée suite à une manœuvre d'abaissement du bras dansprésentation du siège ou lors d'une dystocie des épaules. Pas de réduction (en différence avecles adultes), il faut immobiliser, donner des antalgiques, maintenir le bras le long du corps. Laconsolidation a lieu en 3 semaines. En général il n'y a pas de séquelles.

Fracture humérus droit Fracture humérus droit et cotes droites chez un NN de 4 kg né parVB, forceps, difficultés aux épaules

Fracture des 2 humérus Fracture humérus droit, immobilisation par bandage deDujarrier

c - Fracture diaphysaire fémorale

• Ce type de fracture peut se produire soit après une manœuvre de grande extraction en présentation dusiège, soit après une césarienne. Le diagnostic clinique est basé sur la douleur et une déformation auniveau du membre affecté. Pour la confirmation du diagnostic clinique il faut faire une Radio.

• Traitement : Il ne faut pas faire de réduction. Il faut faire une immobilisation antalgique par attelleplâtrée (le même principe que chez l'adulte : immobilisation des articulations sus- et sous-jacente, doncpour une fracture fémorale on va immobiliser l'articulation coxo-fémorale et l'articulation du genou)prenant le pelvis ou plâtre, avec une consolidation qui dure de 4 à 6 semaines.

• Bon pronostic ultérieur, les inégalités de longueur et les angulations se corrigent avec le temps.

2 - Traumatismes des membres

a - Décollement épiphysaires

• Plus préoccupant car touche les cartilages de croissance. Ils touchent l’extrémité des os notamment lesextrémités supérieure et inférieure de l’humérus, l’extrémité supérieure du fémur

• Diagnostic positif plus difficile, membre douloureux et tuméfié, signes radiographiques indirects(arrachement osseux métaphysaire, image de « pseudo luxation »), l'apport de l'échographie peut être utilemais faite par des personnes spécialisées.

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• Consolide en environ 4 semaines, traitement par immobilisation du membre en bonneposition+antalgiques.

• diagnostic différentiel : ostéoarthrite de l’épaule, coude, hanche donc attention si un bébé a un mal

Diagnostic difficile à faire :

à gauche, l'alignement est normal

à droite on observe une excentration de la têtehumérale

tout est entouré de cartilage que l'on ne voit pas àla radio ce qui rend le diagnostic difficile

Ces traumatismes des membres peuvent révéler des affections sous-jacentes comme :

- l'ostéogénèse imparfaite ( maladie des « os de verre », qui cassent facilement):diagnostic anténatal avec cals multiples de fractures des membres, raccourcissements et déformations.- arthrogrypose multiplex congénitale (rare)

b - Paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) (+++)

• Plutôt fréquente, elle se définit par une paralysie sensitivo-motrice du membre supérieur aprèsétirement ou arrachement des racines du plexus brachial pendant l'accouchement

• Attention à l’impotence fonctionnelle liée à une fracture de clavicule ou à un décollement épiphysaireassociée, qui peut masquer un POPB concomitante donc faire attention aux lésions associées

• Mécanisme : traumatisme exercé sur les racines du plexus par traction sur la tête ou sur l’épaule avec uneaugmentation brutale de la distance entre le menton et l’épaule, lésion typique de la dystocie des épaules ourétention de tête dernière, ou sans dystocie par mauvaise direction de traction au moment de sortir la tête

• le plus souvent bras antérieur, plus souvent le bras droit, rarement bilatéral (1.5 à 5%)

• 1,5/1000 en Californie (étude sur 1 million de naissances), plutôt gros BB >4kg (40% des enfants atteints)avec dystocie des épaules, facteur de risque maternel : primarité, diabète maternel mal équilibré ou priseponderale>20kg durant la gestation, facteur de risque de macrosomie

Physiologie :

Le membre supérieur est innervé par les racines C5,C6,C7,C8,D1(=T1), numérotées en fonction de leur sortiede la colonne par les trous de conjugaison. Le plexus brachial est le mélange de ces racines confluent en troncsprimaires (TPS, TPM, TPI), les TP se divisent en plusieurs branches qui s’anastomosent entre elles et forment destronc secondaires, dont sont issus des nerfs périphériques.

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Les nerfs périphériques sont les suivants :

• musculo-cutané innervant le biceps• médian (flexion) : motricité du poignet et main palmaire• cubital : innervant les muscles intrinsèques de la main,• radial (releveur) : motricité en extension du coude, du poignet et des doigts

De plus ces 3 derniers nerfs assurent la sensibilité de la main.

Lors d’un traumatisme, une fonction donnée a d’autant plus de risque d’être paralysée qu’elle dépendd’un nombre réduit de racines, et d’autant plus de chance d’être épargnée qu’elle dépend des racines basses,statistiquement moins lésées que les racines hautes.

Anatomie fonctionnelle du plexus brachial

• C5 et C6 fonction épaule et flexion du coude• C7 extension coude, poignet et main (participe à différentes fonctions)• C8 motricité du poignet et des doigts en extension• D1 flexion palmaire du poignet, motricité et sensibilité de la main palmaire

Anatomo-pathologie des lésions nerveuses

Le nerf soumis à une traction présente en fonction de la force développée, 3 types de lésions :

• élongation (plus fréquent) : pas de solution de continuité des gaines nerveuses, récupération sans séquellesen qq semaines, pas de rupture

• rupture de l’axone (récupération sans séquelles), de l’axone et de la gaine (récupération pauvre avecerreur d’aiguillage et cocontractions=contractions simultanées de 2 muscles antagonistes), rupturecomplète sans contact entre les 2 extrémités (névrome cicatriciel et absence complète de récupération).

• arrachement radiculaire =avulsion de racine à son issue de la moelle, pas de récupération spontanée,racines les plus basses

L’ensemble de ces lésions peut coexister sur les différentes racines chez le même nouveau né, expliquant ainsiles degrés de récupération différents selon le territoire, laissant penser à tort à un espoir de récupérationcomplète.

• En cas de naissance en présentation céphalique: le dégagement du NN se fait avec rotation de la tête etl'abaissement de l’épaule, elles aboutissent à une traction : d’abord élongation des racines C5/C6 puis si latraction augmente, rupture de ces racines associée à une élongation de C7 et C8. si la force de tractionaugmente encore, avulsion C8/D1 avec atteinte des fibres sympathiques.

• En cas de naissance par le siège, avec rétention de tête dernière, mécanisme de lésion inverse avec

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avulsion des racines proximales C5-C6 => association à des lésions médullaires

• En cas de césarienne, possibilité aussi d’extraction traumatique dans l’urgence, et donc de POPB!

Clinique du POPB

• Paralysie d’étendue variable selon les racines lésées: épaule, coude ,main,

• 2 types de paralysies:

-paralysie proximale la plus fréquente, touche les premières racines (C5-C6+/-C7), atteignant épaule et flexion du coude-paralysie totale (20 à 30%cas) C5-D1, sans motricité ni sensibilité de la main.-la paralysie isolée des racines distales est exceptionnelle

• Diagnostic positif : monoplégie flasque et insensible du membre supérieur,en rotation interne, traductionpost natale immédiate. Testing du NN assis sur les genoux de sa mère pour voir ce qu'il est capable de faireavec ses bras (action musculaire contre pesanteur), cotation de 0 à 3

• Diagnostic différentiel quand on voit le NN de façon différée : ostéoarthrite de l’épaule

• Gravité du pronostic si :

-paralysie de la main (de C5 à D1)-Syndrome de Claude Bernard Horner (arrachement D1) :ptosis (paupières qui tombent), myosis (diminution du diamètre de la pupille) et énophtalmie (enfoncement anormal de l'oeil dans l'orbite)-paralysie de coupole diaphragmatique (nerf phrénique en C4) : détresse respiratoire+hémicoupole surélevée

• Membre douloureux pendant 2 à 3 semaines antalgiques, membre supérieur laissé au repos le long ducorps, pas de rééducation d’autant plus que le risque de rétraction musculaire à ce moment là est faible.

• Kinésithérapie à la fin du 1er mois pour préserver les mobilités articulaires (en particulier en rotationexterne). Associe mobilisation passive, mobilisation active, les postures.

• Consultation orthopédique (spécialisé) à 1 mois en cas d’absence de récupération ou de récupérationincomplète, témoignant d’une rupture ou d’un arrachement.

• Examen clinique mensuel à M1, M2, M3.cotation du biceps

A 3 mois :

- Si la paralysie récupère (cotation du biceps à 3 (5 chez l'adulte) : main bouche contre pesanteur), l’enfant aura unefonction normale, rééducation à poursuivre, CS /3mois pendant 1an, puis 1x/6mois, puis 1x/an.- Si récupération inexistante(témoignant d’une rupture ou d’une avulsion d’une ou plusieurs racines) ou insuffisanteau bout de 3 mois: exploration chirurgicale et greffes nerveuses.IRM préopératoire discutée

Traitement chirurgical

• Buts : restaurer une sensibilité de la main et une main fonctionnelle, restaurer une flexion active ducoude, instaurer une stabilité de l’épaule pour permettre une flexion du coude

• À 3-4 mois, exploration nerveuse, résection de névromes

• Puis greffes nerveuses câblées (utilisation du nerf saphène externe prélevé sur jambe (nerf sensitif), etcollage des greffons entre l’extrémité proximale et distale de la racine)

• En cas d’arrachement radiculaire: pas de possibilité de réparation directe, neurotisation sur des nerfsintacts (nerf spinal, nerfs intercostaux, plexus cervical superficiel), en choisissant les fonctions prioritairesà restaurer. ex ré innervation du nerf sus scapulaire par le nerf spinal accessoire, réinnervation du bicepspar une branche du nerf médian ou cubital, on utilise un autre nerf que celui prévu

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La récupération se fait très lentement car les nerfs repoussent très lentement donc il faut faire preuve de patience.

• Premières améliorations ne surviennent que 6/8 mois après l’intervention, biceps vers 1an, la récupération(de l’épaule vers la main) se stabilise 3 ans après l’intervention.

• Rééducation post opératoire : pour stimuler le membre qui est inerte et insensible, pour maintenir lesamplitudes articulaires (rétractions en rotation interne) en attendant la récupération.

• Résultat du traitement chirurgical :

-bon dans greffe nerveuse des lésions proximales, par contre mauvais dans les paralysies complètes, ilconvient d’assurer une stabilité de l’épaule, une flexion du coude et une meilleure main possible de façon àfaire d’un membre paralysé un membre d’appoint sensible que la chirurgie séquellaire tout au long de lacroissance pourra améliorer.

-résultat médiocre après POPB des NN en siège

Traitement plus tardif de POPB

Traitement des séquelles après 3 ans, séquelles liées aux paralysies et aux deséquilibres musculaires qu’ellesentraînent :

- Celui des attitudes vicieuses : épaule en rotation interne figée et coude en flessum avec supination de l’avantbras (désinsertion musculaire, ostéotomie de dérotation)

- Chirurgie des transferts musculaires qui exploite le capital musculaire intact (ou acquis par la chirurgienerveuse) surveillance de la récupération, prévention des attitudes vicieuses et chirurgie de transferts musc tout aulong de la croissance.

Rôle de la rééducation et de l’ergothérapie tout au long de cette croissance+++, suivi jusqu’à l’adolescence.

Natation : sport le plus adapté

Association de victimes de POPB : A-BRAS

Conclusion :

• Le plus souvent, la lésion est proximale (C5-C6), et régressive en quelques semaines

• Possibilité de lésions associées (fracture clavicule ou humérus,asphyxie périnatale dans un contexte denaissance difficile)

• Traitement :d’abord abstention, puis rééducation.

• Suivi orthopédique régulier.

• Bilan à 3 mois en vue d’une éventuelle intervention, c’est l’absence de récupération du biceps à 3 mois quiindique la réparation chirurgicale

• Le résultat final est fonction de la rapidité de récupération du biceps (muscle témoin). Récupération dubiceps en 1 mois: obtention d’une mobilité pratiquement complète, en 2 à 3 mois : résultat incomplet maissuffisant pour éviter l’intervention, pas de récupération a 3 mois: résultat ultérieur insuffisant, interventionnécessaire.

• Séquelle la plus fréquente : rétraction de l’épaule en rotation interne (source de luxation de épaule)

Traitements : Kiné++,ergothérapie (faire des mouvements utiles avec nos muscles, nos os), appareillages, toxinebotulinique

Prévention du plexus : la césarienne ?

• Fréquence de la dystocie des épaules :0.2 à 2% accouchements• Plexus dans 5 à 15 % des dystocies• PN du BB <4kg dans 60% cas de dystocie, et la majorité des macrosomes naissent par VB sans difficulté.

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• Prédiction échographique de la macrosomie: médiocre, radiopelvimétrie inutile• Pour éviter une dystocie chez une femme non diabétique il faut faire 3695 césariennes• Alors limiter l’inflation des césariennes pour suspicion de macrosomie...

c - Syndrome de Volkmann néonatal

• Rare, il associe des lésions cutanées à type de plyctènes ou d’érosions, voire des nécroses cutanées, à undéficit moteur du poignet et des doigts.

• Physiopathologie discutée: traumatique, septique, thrombotique++(migrations d’embols pendant lagrossesse avec thrombophilie sous jacente)

• Rechercher des facteurs prédisposants tels que infection, diabète maternel, syndrome des bridesamniotiques, IRM cérébrale à la recherche de lésions vasculaires cérébrales associées

• Traitement : détersion mécanique si nécrose, et cicatrisation dirigée, proposer une aponévrotomiechirurgicale (ouverture de l'aponévrose) qui améliore la récupération musculaire et nerveuse.

• Chirurgie secondaire d’excision des zones nécrosées, chirurgie adaptée aux déformations osseuses et auxrétractions musculo-tendineuses (résection de première rangée des os du carpe, ouverture de la premièrecommissure, arthrolyse digitale…), rééducation prolongée++.

III - Traumatismes crânio-encéphaliques

• 50% des lésions traumatiques néonatales postobstétricales• Parfois graves (hématomes sous-duraux)• Favorisées par les dystocies dynamiques et l’urgence liée à la souffrance fœtale.• Diagnostic par Rx crâne, échographie TF, IRM ou scanner crânien.• Céphalhématome (le plus courant)• Fracture du crâne : fracture simple de la voûte, enfoncement en balle de ping-pong, fracas crânien,

fracture de la base du crâne• Hématomes intra-crâniens

1 - Fractures du crâne• Fracture simple de la voûte• Enfoncement en balle de ping-pong• Fracas crânien• Fracture de la base du crâne

• Soit fractures simples de la voûte : bon pronostic

• Soit embarrure par enfoncement de la boite crânienne « en balle de ping-pong » :souvent aprèsapplication de forceps, mais il existe des enfoncements in utero liés à compression sur le bassin maternel(symphyse pubienne, épine sciatique) ou compression par bras, main, pied, cojumeau donc pas du tout posttraumatiques

✔ Souvent unilatéral, pariétal ++ ou frontal✔ Diagnostic : radios crâne +scanner cérébral systématique (fenêtres osseuses et parenchymateuses).✔ Lésions associées : ecchymoses, céphalhématome, paralysie faciale, hémorragie intra-crânienne✔ Traitement : abstention neurochirurgicale, ou correction avant 48h si l’enfoncement est important

ou en région frontale (au-delà ce n’est plus réductible): réduction par spatules en soulevant la voûteosseuse à travers la suture coronale dans l’espace extra dural.

✔ Bon pronostic si absence de lésion cérébrale sous jacente ou d’anoxie périnatale

• Fracas crâniens : pronostic lié aux lésions sous jacentes (constantes) et aux conséquences de la SFA(souffrance fœtale)

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• Fractures de la base du crâne : rares

2 - Lésions cérébro- méningées

• Circonstances : contexte d’accouchement difficile++ ,accouchement par forceps, utilisation demanoeuvres lors de l’expulsion (mauriceau)

• Svt associé à un enfoncement de la boite crânienne

• Rechercher un trouble de l’hémostase sous jacent qui peut se révéler après un traumatisme modéré(hémophilie, déficit en fibrinogène, en facteur 13, thrombopénie….)

• Signes cliniques : intervalle libre de qlq heures à jours :

– signes d’atteinte du SNC (hypotonie, trouble conscience-somnolence/coma, cri faible, difficultés alimentaires),convulsions (apnées, clonies, déviation des globes oculaires, enroulement MS, machônnement),

– signes d’hyperexcitabilité (avec cri aigu, trémulations, hypertonie, agitation),

– signes d’HTIntraCranienne (aug rapide PC, fontanelle tendue, disjonction des sutures, regard en coucher desoleil, somnolence, apnées bradycardie), anémie aigue.

La clinique dépend de l’importance de l’hémorragie et de sa localisation (convulsions, tb tonus, mydriaseunilatérale ds hématomes sus tentoriels, signes d’HTIC ds hematomes de fosse post, intra cerebelleux, sousduraux). Diagnostic par scanner ou IRM cérébrale. À long terme séquelles neuro: hémiplégie, aphasie, déficitvisuel, auditif, déficit intellectuel, tb mnésiques, hydrocéphalie chronique, épilepsie….

3 - Hématomes

Il existe différents types d'hématomes en fonction de leur localisation : extra-dural, sous-duraux (type I àIV), méningés, intra-cérébraux sus-tentoriels, liés aux hémorragies de la fosse postérieure ou intra-ventriculaires, ou encore se définissant par des localisations multiples.

Hématome Extra Dural

Rare chez le NN, secondaire à une blessure de la branche post de l’artèreméningée moyenne, associé à une fracture de la voûte et souvent uncéphalhématome : « hématome en bouton de chemise ».

Asymptomatique, peut se liquéfier, si persiste évacuation par un trou detrépan à la fin de première semaine de vie. Bon pronostic ultérieur.

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Illustration 1: Hématome extra dural associé à un céphalhématome communiquant à travers le trait de fracture

On est très souvent tenté de le ponctionner.

Hématome Sous-Dural

Par rupture de veines tentorielles lors de la déformation crânienne au cours d’une expulsion difficile (parexemple forceps).

Il existe 4 types selon la topographie et le type de saignement. Dans 50 à 70% cas, c'est le type I avec unsaignement sous dural dans la scissure inter hémisphérique post. L' écho TF est peu sensible, le diagnostic se feradonc plutôt au scanner, mortalité lourde (15 à 50%), morbidité++ TT symptomatique réanimatoire de lasouffrance cérébrale, évacuation par trou trépan d’une lésion hémorragique si aggravation neuro+++ Risqueultérieur d’hydrocéphalie.

Ci dessus à droite : hématome sous-dural gauche.

Hématome Intra cérébraux sus-tentoriels

Ils sont rares, volumineux, parfois multiples, associés à des trauma sévères, on procède rarement à une chirurgie,et sont de mauvais pronostic car laissent dans le parenchyme des trous induisant un défaut de fonctionnement, unretard au développement voire une épilepsie ultérieure. Exemple de causes : hémophilie sévère, allo immunisationplaquettaire…

Hémorragies

Intra ventriculaire comme sur l'image ci-contre, où l'on voit très bien que l'undes deux ventricules est totalement blanc donc rempli de sang. Le risque c'est quele sang s'évacue mal à travers les trous de Monro, formant ainsi des caillots etpouvant provoquer une hydrocéphalie.

En définitif

• L'hématome extra-dural est à ponctionner.• L'hématome sous-dural : jamais de traitement à J0, prise en charge de

l'hydrocéphalie, ± ponction tardive vers J7.• L'hématome intra parenchymateux : le plus souvent résolution

spontané mais surveillance importante car aggravation possible +++

a - Autres lésions traumatiques cérébrales

• Hémorragies intra ventriculaires (traumatique ou hypoxo ischiemique++). Diagnostic par échoTF, bonpronostic si isolée mais risque d’hydrocéphalie.

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• Lésions ischiémiques : difficile d’en prouver la nature traumatique, liées à des compressions vasculaires.

• Lésions associées : encéphaliques anoxiques (pt la période de souffrance foetale qui précède la naissancepas vraiment lié à un contexte traumatique comme l'expulsion).

• Autres lésions associées ou isolées : les trauma médullaires, lésions oculaires, paralysies faciales, etlésions viscérales

IV - Lésion du Rachis• Exceptionnelles mais graves, liées à des situations à risque comme la rétention de tête dernière sur siège

(situation qui pousse vers un choix de césarienne pour les présentations en siège).

Gravité des lésions médullaires associées ou de l’hématome avec compression médullaire.

• 2 points de vulnérabilité du rachis cervical : luxations en C1-C2 entraînant une tétraplégie flasque, oucharnière cervico-thoracique (C7/D1) entraînant une paraplégie.

• Diagnostic : déficit moteur avec hypotonie des MI +/-MS en fonction du niveau de l’atteinte si atteinte deC4, DR par paralysie diaphragmatique. L’imagerie ( IRM médullaire examen de référence ou sinon Rx etEcho) confirme la lésion et son siège (luxation, hématome médullaire).

• L’importante élasticité disco-ligamentaire peut engendrer des élongations du rachis sans lésionrachidienne proprement dite mais avec une grave lésion médullaire isolée. Immobilisation durachis(antalgique) en coquille plâtrée (évite « juste » l'aggravation mais ne répare pas).

• Excepté les formes majeures hautes et rapidement létales, diagnostic souvent tardif à 1-2 mois des formesbasses (paraplégie parfois longtemps méconnue)

• Mauvais pronostic (car pas de récupération)

• Expertises judiciaires++

V - Lésion Ophtalmique post traumatiques

Souvent bénignes, ne concernant le plus souvent que la surface oculaire (cornée), les manœuvresinstrumentales sont un facteur de risque reconnu.

Le plus frequent : oedème palpébral, hémorragie sous conjonctivale disparition en qlq j, chémosis (oedèmecornéen qd par exemple la ventouse est positionnée sur l'oeil par erreur ).

Les principales lésions du segment post secondaire à des manoeuvres instrumentales sont les hémorragies

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rétiniennes et vitréennes, qui se résorbent en qlq jours.

VI - Paralysie faciale (PF) traumatique obstétricale du NN

Mécanisme : compression du nerf à la sortie du troustylo-mastoïdien (par cuillers de forceps, ou compressionintra-utérine vicieuse sur le promontoire)

Paralysie complète et homogène, PF peripherique

Diagnostic positif :

-Unilatéral : visage asymétrique aux pleurs avecdéfaut d’occlusion palpébrale. Abaissement de lacommissure labiale côté sain, effacement sillon naso-génien, absence de clignement à la menace, oeil tjs ouvertdu côté atteint.

-Bilatéral : visage figé inexpressif.

Diagnostic différentiel de la PF : PF malformatives :

-Absence d’abaissement de la commissure labiale aux pleurs : hypoplasie congénitale de l’orbiculaire deslèvres /!\ Syndrome de cayler (génétique) : associe une hypoplasie du triangulaire et malformation cardiaque.

-Syndrome de moebius : diplégie faciale congénitale+paralysie des mouvements latéraux des yeux(paralysienerfs VI et VII).

-peut s’intégrer dans un goldenhar (dysplasie facio-auriculo-vertébral) ou un franceschetti ( hypoplasie osmalaires avec fentes palpébrales anti-mongoloïdes, macrostomie, micrognathisme, fente palatine, oreillesmalformées ,surdité).

-Association à un syndrome polymalformatif avec PF possible : charge+++ (C =colobome, H= malfo card,A= atrésie choanes, R= retard mental, G= anomalie génito-urinaire, E= malformation oreille ou ear en anglais ohyeaaah), polande (agénésie unilatérale muscles pectoraux, malformation membre sup, PF associée mais pas tjrs).

-PF dans le territoire facial supérieur : toujours malformative (nerf hypoplasique). Dépistage surditéassociée (PEA).

Conduites à Tenir

• Diagnostic + : rechercher les arguments en faveur d’une fracture mastoidienne (utilisation de forceps,ecchymose mastoïdienne, otorragie). PF complète et homogène.

• Faire test de Hilger (test électrique de stimulation-détection) dans les 2 premiers jours de vie doncrapidement (différencie PF traumatique, où les réponses sont initialement négatives, et PF malformative).

• Évolution le + souvent favorable en qlq j à 6/8 sem. Si persiste au-delà, faire scanner des rochers, puisintervention à visée décompressive ou anastomose termino-terminale d’une section du nerf ou greffonnerveux intermédiaire.

• Soins oculaires : humidifier l’oeil (sérum phy), occlusion palpébrale nocturne (stéristrips), pommadeophtalmique à vit A.

• Réinnervation faciale en cas de malformation : pas efficace.

• Chirurgie plastique des séquelles de la PF (pour améliorer l’occlusion palpébrale, corriger les asymétriesdisgracieuses …..)

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VII - Lésions Viscérales

1 - Hématome de la surrénale

• Étiopathogénie : les 3 facteurs qui interviennent sont l'anatomie de la glande (volume important), letraumatisme obstétrical et la présence de troubles de l’hémostase sous-jacents

• Siège :à droite dans 80% cas, bilateral ds 5 à 10%

• Évolution : résorption en laissant du tissu de sclérose et des calcifications

• Lésion associée : thrombose de la veine rénale (insuffisance rénale)

• Clinique dans un délai de 3 à 7 jours. Soit latent, soit forme modérée avec AEG refus de boire, ictère,masse abdomino-lombaire, ou forme grave avec choc hypovolémique.

• Diagnostic par écho abdominale+++

• Traitement : mesures symptomatiques dans formes modérées (transfusion, corticoides), intervention dansformes sévères.

2 - Hématome sous-capsulaire du foie

• Parfois inaperçu. Il s’observe en cas d’hépatomégalie foetale (diabète maternel, incompatibilité rhésus),lors d’accouchement par siège (pression manuelle sur le foie en cas d’extraction de tête dernière), en cas detroubles de l’hémostase.

• Hématome sous capsulaire du foie non rompu le plus souvent, sinon hémopéritoine.

• Clinique : état de choc hémorragique, masse de l’hypochondre droit

• Diagnostic : écho abdominale

• Pronostic : Décès en l’absence de traitement, par choc hémorragique

• Traitement : transfusion, correction troubles hémostase, chirurgie si rupture intra-péritonéale del’hématome.

3 - Rupture Splénique

• Plus rare que rupture hépatique.

• S’observe en cas d’accouchement difficile, splénomégalie foetale (érythroblastose, syphilis congénitale),macrosomie, troubles hémostase.

• Clinique : tableau d’hémorragie aiguë intra-péritonéale, présence d’une masse dans l’hypochondre gauche,confirmation par écho abdominale.

• Pronostic : évolution spontanée mortelle

• Traitement par transfusion, correction des troubles de l’hémostase, laparotomie.

VIII - Conclusion

• La régression des complications orthopédiques est à mettre au crédit des obstétriciens qui gèrent mieux lesaccouchements à risque (dépistage des macrosomes, meilleure utilisation des manœuvres et desinstruments et meilleure indication des césariennes). Les complications traumatiques graves néonatalessont souvent liées à une erreur technique d’appréciation ou d’utilisation de l’instrument.

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• Pas de conséquence neurologique à long terme de l’extraction instrumentale, seulement si elle esttraumatique et certaines complications sont plus spécifiques selon l’instrument utilisé : céphalhématome ethémorragies rétiniennes avec la ventouse, fractures du crâne et PF avec le forceps.

• Bien détailler l’anamnèse obstétricale, documenter le dossier et détailler les lésions néonatales.

• Fréquence des poursuites judiciaires +++en cas de séquelles.

• En cas de complication, revoir l’enfant (s’enquérir de sa santé) et les parents qui ont besoin decomprendre ce qui s’est passé+++

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