Surveillance / prise en charge neurologique du patient de

réanimation et du patient de SSPI/ soins continus

Albane Simon-Lalande IDEDU Soins infirmiers réanimation

Module Neuro 13 décembre 2016

I. Qui est concerné ?II. Dans quel cadre ? III. Pourquoi ? IV. A quelle fréquence ? V. Quels outils ?

1) Le score de Glasgow 2) Le réflexe pupillaire ou photomoteur3) Agitation 4) Troubles de la sensibilité 5) Céphalées 6) Autres

I. Qui est concerné ?

II. Dans quel cadre ?

Art R4311-5 du code de la santé publique: « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivant visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement {…} 12°Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie {…}19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : {…} réflexe pupillaires, observations des manifestations de l’état de conscience ».

Référentiel de compétence de l’IDE en réanimation 2011 (SRLF)L’IDE de réanimation et de SSPI doit être capable de :Assurer une surveillance neurologique adaptée aux prescriptions médicales et/ou au protocole du serviceTransmettre et reporter les modifications de l’état neurologiqueUtiliser les échelles d’évaluation de la conscience, de la sédation, de l’agitation et de la douleur en vigueur dans son service.

Critères d’extubation :� Glasgow > 8 � Décurarisation complète (TOF) � Reprise d’une respiration spontanée régulière et sans tirage � Fréquence respiratoire entre 12 et 25/min � Réponse aux ordres simples � Réflexe de déglutition � Température centrale > 36°C � Analgésie correcte � Absence de complication chirurgicale

III. Pourquoi ?

IV. A quelle fréquence ?

V. Quels outils ?

1) Le score de Glasgow

Glasgow <8: Intubation car abolition ou diminution des réflexes de

protection des voies aériennes supérieures et

abolition de la vie de relation.

Ouverture des yeux Spontanée 4Aux stimuli vocaux 3Aux stimuli douloureux 2Aucune réponse 1

Réponse verbale Mots appropriés, sourit, fixe et suit 5Pleure, consolable 4

Pleure, inconsolable 3Gémit aux stimuli douloureux 2

Aucune réponse 1Réponse motrice Mouvements spontanés intentionnels 6

Se retire au toucher 5Se retire à la douleur 4Flexion anormale 3Extension anormale 2Aucune réponse 1

Et chez les enfants ?

2) Le réflexe pupillaire ou réflexe photomoteur

3) L’agitation

Doit faire rechercher :

• Une douleur

• Mauvais positionnement

• Désir de changement de position

• Trouble de la sensibilité

• Un patient souillé

• Confusion

• DT

Et en SSPI :

• Douleur

• Curarisation résiduelle

• Défaut d’irrigation cérébrale par hypotension

• Trouble métabolique

• Globe vésicale

• Pathologie neurologique décompensée (ExpleParkinson)

4) Troubles de la sensibilité

� Paresthésie � Hyperesthésie� Hypoesthésie� Disesthésie

5) Céphalées

Attention !!

Toute altération de la fonction respiratoire majore la souffrance cérébrale et inversement

Surveillance et soins infirmiers du

patient cérébo-lésé : monitorage

et principes

La DVE

Quelles indications ?

Principe

Soins infirmiers

A retenir ++

• Maintien du système clos

• Asepsie lors de toute manipulation

• Pas de purge ni d’injection hors protocoles de service et après formation

• Sites de prélèvements après le sac

La PIC

A retenir :

• PPC (Pression de Perfusion Cérébrale) = PAM(Pression Artérielle Moyenne) –PIC (Pression Intracranienne)

• PPC normale : 80-100 mmHg• PAM normale : 70 mmHg• 10 mmHg < PIC < 15 mm Hg chez l’adulte• 3mmHg<PIC<7 mmHg chez l’enfant• Une PPC < 60mmHg et PIC > 25 mmHg =

RISQUE DE SEQUELLES ++• Si PIC > PAM = arrêt circulatoire cérébral

Merci de votre attention