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UN PEU, BEAUCOUP, SURTOUT OU... PAS DU TOUT ?

Hélène Demers et Michel Lapierre

VOUS VOULEZ PRESCRIRE UN SUPPLÉMENT DE CALCIUM ? LISEZ CE QUI SUIT !C’est bien connu, le calcium est essentiel pour obtenir une bonne santé des os et la maintenir1-4. Un faible apport quotidien accroîtrait, entre autres, le risque de cancer du côlon, d’obésité, d’hypertension et de calculs néphrétiques1,2. Récemment, des questions ont toutefois été soulevées quant aux bienfaits réels et aux risques potentiels des suppléments de calcium en prévention primaire des frac-tures2,3,5 (tableau I1,2,4,6). Certains organismes suggèrent même de réduire la quantité de calcium ingérée et d’aug-menter celle de vitamine D puisque la prise de suppléments de calcium et de vitamine D ne contribuerait pas à prévenir les fractures1,2. Et si on faisait le point ?

QUELQUES OUTILS POUR VOUS AIDER À PRESCRIRETROP DE CALCIUM OU... PAS ASSEZ ?Les apports quotidiens recommandés en calcium dépen-dent de l’âge et du sexe2 (tableau II1,4-8,11). Même si les suppléments de calcium sont tout aussi efficaces que le calcium issu des différentes sources alimentaires, le patient devrait obtenir au moins la moitié de la quantité journa-lière de calcium requise par l’alimentation1,3,7-9. Ainsi, avant de prescrire un supplément, le médecin devrait quanti-fier le calcium en provenance de l’alimentation chaque jour, puis compléter, au besoin, par une dose appropriée de calcium1,8,10. De façon générale, la quantité totale de calcium ingérée chaque jour ne devrait pas dépasser 2000 mg en raison du risque d’effets indésirables poten-tiellement graves8,9.

SAVIEZ-VOUS QUE...Le pourcentage de calcium absorbé est inversement pro-portionnel à la quantité totale de calcium prise : plus la

TABLEAU I

RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE DE CALCIUM ET DE VITAMINE D EN PRÉVENTION PRIMAIRE DES FRACTURES1,2,4,6

Hommes Manque de preuves quant aux bienfaits associés à la prise quotidienne de suppléments de calcium et de vitamine D.

Femmes préménopausées

Manque de preuves quant aux bienfaits associés à la prise quotidienne de plus de 1000 mg de calcium et de plus de 400 UI de vitamine D.

Femmes ménopausées

La prise quotidienne de 1000 mg et moins de calcium et de 400 UI et moins de vitamine D ne procure aucun bienfait net en prévention primaire des fractures. Besoin d’études supplémentaires pour déterminer si la prise quotidienne de plus de 1000 mg de calcium et de plus de 400 UI de vitamine D réduit de façon significative le risque de fractures.

Mme Hélène Demers, pharmacienne, travaille à la pharmacie Jean-Michel Coutu et Tristan Giguère, à Longueuil. Le Dr Michel Lapierre, omnipraticien, exerce au sein de l’UMF-GMF Jacques-Cartier

de Sherbrooke et est professeur d’enseignement clinique au Département de médecine familiale de l’Université de Sherbrooke.

57lemedecinduquebec.org

quantité augmente, plus l’absorption est réduite1,5. Cette dernière est maximale lorsque la dose de calcium est infé-rieure ou égale à 500 mg, ce qui signifie que toute quantité supérieure doit être fractionnée5,6,8,9. D’autres facteurs nuisent aussi à l’absorption : l’âge du patient, la prise de vita-mine D, l’alimentation, la caféine, les médicaments, l’alcool5.

CARBONATE OU CITRATE, QUELLE EST LA DIFFÉRENCE ?On trouve principalement le calcium sous deux formes : le carbonate et le citrate5,9. D’autres sels existent également (gluconate, lactate, phosphate, citrate malate), mais ils sont habituellement réservés au milieu hospitalier (ex. : voie intraveineuse) ou à des problèmes plus précis (ex. : trou bles métaboliques complexes)5.

La quantité de calcium élémentaire présente dans un sup-plément est importante puisqu’il s’agit de celle qui sera absorbée par l’organisme. Les suppléments de carbonate de calcium procurent ainsi 40 % de calcium élémentaire tandis que ceux de citrate n’en fournissent que 21 %1,9. Il faut donc davantage de citrate que de carbonate pour obtenir la même quantité de calcium élémentaire.

Les suppléments offerts sur le marché contiennent nor-malement aussi de la vitamine D dans une proportion de 125 UI à 1000 UI par comprimé ou capsule.

LE COMPRIMÉ EST TROP GROS... Y A-T-IL UNE SOLUTION ?Pour certains patients, la grosseur des comprimés peut représenter un obstacle considérable à l’observance thé-rapeutique, particulièrement en cas de prises quotidiennes multiples. Le tableau III présente une liste non exhaustive de préparations orales autres que les comprimés classiques.

À noter que certaines compagnies vendent maintenant du carbonate de calcium croquable (Carbocal D 400, MCal), remboursé par le régime d’assurance médicaments au prix des comprimés courants lorsqu’ils font l’objet d’une ordon-nance (RAMQ). Cette forme a néanmoins un goût beaucoup moins agréable que celui des produits en vente libre.

LES PIÈGES À ÉVITER...CALCIUM ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE... QUE FAIRE ?Une récente méta-analyse a soulevé plusieurs inquiétudes en mentionnant que l’administration de suppléments de cal-cium sans prescription concomitante de vitamine D pourrait augmenter le risque de survenue d’infarctus du myocarde de 30 % et le risque de mort subite et d’accident vasculaire cérébral2,3,7,9,10. À ce jour, les études menées pour mesurer un tel effet sont cependant peu nombreuses et souvent peu précises. Par ailleurs, les risques réels associés à la prise de calcium avec vitamine D n’ont pas été étudiés2,3,9,10. Pour l’instant, il est recommandé de tenter d’obtenir la majeure partie du calcium par l’alimentation et, le cas échéant, de prescrire un supplément de calcium et de vitamine D confor-mément aux recommandations2,3,7,9,10 (tableaux I et II).

CALCIUM + IPP... UN BON MÉLANGE ?Le carbonate de calcium nécessite un milieu acide pour que son absorption soit optimale. Ce n’est pas le cas du citrate de calcium qui est aussi bien absorbé en milieu acide qu’al-calin1,5,9. Cette dernière forme devrait donc être privilégiée en présence d’achlorhydrie, de troubles d’absorption, de maladies inflammatoires de l’intestin ainsi que chez les patients prenant un inhibiteur de la pompe à protons (ex. : pantoprazole) de façon régulière et continue1,5,6,8,9.

CALCIUM ET RISQUE DE CALCULS NÉPHRÉTIQUESLa relation entre le calcium et la formation de calculs né phré-ti ques est plutôt complexe : une alimentation apportant beaucoup de calcium diminuerait le risque tandis que la prise de suppléments pourrait l’augmenter5. Que faire ? Afin d’éviter la formation de complexes insolubles calcium- oxalate dans les reins, il est conseillé d’ingérer les supplé-ments avec les repas. Les complexes calcium-oxalate se formeront alors dans les intestins et ne seront pas excrétés par les reins, ce qui réduira le risque de calculs. Les patients devraient également boire beaucoup d’eau et manger moins d’aliments à forte teneur en oxalates (ex. : épinards, fraises, chocolat).

JE FAIS UNE RÉACTION : EST-CE QUE CE SONT MES PILULES ?Les effets indésirables associés à la prise des supplé-ments de calcium sont surtout de nature gastro-intestinale (ballonnements, constipation, flatulences, dyspepsie5,9). Afin

TABLEAU II APPORTS QUOTIDIENS RECOMMANDÉS EN CALCIUM1,4-8,11

Âge Hommes Femmes

0 – 6 mois 200 mg 200 mg

7 – 12 mois 260 mg 260 mg

1 – 3 ans 700 mg 700 mg

4 – 8 ans 1000 mg 1000 mg

9 – 18 ans* 1300 mg 1300 mg

19 – 50 ans* 1000 mg 1000 mg

51 – 70 ans 1000 mg 1200 mg

> 71 ans 1200 mg 1200 mg

*Besoins identiques chez les femmes enceintes ou qui allaitent

58 Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 11, novembre 2014

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de mieux tolérer les suppléments, il est recommandé de les prendre avec de la nourriture, de fractionner la dose totale quotidienne en plusieurs et, si les effets indésirables persistent, de choisir un sel de citrate de calcium5.

Y A-T-IL UNE INTERACTION AVEC MES AUTRES MÉDICAMENTS ?La plupart des interactions médicamenteuses causées par les suppléments de calcium (tableau IV5,9) sont le résultat de la formation d’un complexe insoluble entre l’ion calcium et le médicament. De façon générale, il s’ensuit une dimi-nution de l’absorption du calcium ou de l’autre médicament et, par conséquent, de l’efficacité du traitement. Afin d’op-timiser ce dernier, il est généralement conseillé de prendre le médicament au moins deux heures avant le supplément de calcium ou de quatre à six heures après.

ET LE PRIX ?Le coût des comprimés et des capsules de carbonate et de citrate de calcium varie de 0,02 $ à 0,12 $ l’unité, selon la présence ou non de vitamine D. Les préparations par voie orale autres que les comprimés ou gélules (carrés à mâcher, gelées) sont beaucoup plus onéreuses, soit environ 0,25 $ l’unité. La solution Solucal s’avère encore plus chère, soit quelque 1,30 $ pour chaque dose de 25 ml.

EST-CE SUR LA LISTE OU PAS ?Les comprimés et capsules de carbonate et de citrate de calcium, associés ou non à la vitamine D, sont habi-tuellement tous remboursés par le régime d’assurance médicaments lorsqu’ils font l’objet d’une prescription. Par

contre, même lorsqu’ils sont prescrits, les autres types de préparations par voie orale (carrés à mâcher, gelées) ne le sont pas. Elles peuvent toutefois l’être par certaines compagnies d’assurances privées. La solution de cal-cium (Solucal) est un médicament d’exception codifié (code VA138) pour les « personnes qui ne peuvent recevoir de comprimés »11. //

Mme Hélène Demers et le Dr Michel Lapierre n’ont signalé aucun intérêt conflictuel.

BIBLIOGRAPHIE1. Calcium and Vitamin D Supplementation : Who Needs It? Pharmacist’s Letter/

Prescriber’s Letter 2011 ; 27 (1) : 270102.

2. Calcium and Cardiovascular Risk. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter 2013 ; 29 (4) : 290409.

TABLEAU IVPRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LES SUPPLÉMENTS DE CALCIUM5,9

h Suppléments de fer

h Antibiotiques (fluoroquinolones et tétracyclines)

h Lévothyroxine (Synthroid)

h Antiacides (sels d’aluminium et de magnésium)

h Bisphosphonates (alendronate, étidronate, risédronate, etc.)

TABLEAU III PRÉPARATIONS DE CALCIUM PAR VOIE ORALE EN VENTE LIBRE

Sel de calcium Noms commerciaux* Contenu en calcium Contenu en vitamine D

Carbonate Calcia 200 500 mg 200 UI

Calcia 400 500 mg 400 UI

Calcia Duo 500 mg 400 UI

Calcia 1 1000 mg 800 UI

Caltrate Gelées 250 mg 400 UI

Caltrate Carrés à mâcher 600 mg 800 UI

Caltrate Plus à croquer 600 mg 800 UI

Citrate Citracal 500 mg 500 UI

Gluconate-lactate Solucal D 500 mg/25 ml 400 UI/25 ml

Solucal D Fort 500 mg/25 ml 1000 UI/25 ml

*Liste non exhaustiveTableau des auteurs.

59lemedecinduquebec.org

3. Conseil consultatif scientifique d’Ostéoporose Canada. Les suppléments de calcium et le risque de maladies. Toronto : Ostéoporose Canada ; 2013. Site Internet : www.osteoporosecanada.ca/les-supplements-de-calcium-et-le-risque-de-maladies/ (Date de consultation : juillet 2014).

4. Moyer VA, Lefevre ML, Siu AL et coll. Vitamin D and calcium supplemen-tation to prevent fractures in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2013 ; 158 (9) : 691-6.

5. National Institute of Health. Calcium – Dietary Supplement Fact Sheet. Bethesda : NIH Office of Dietary Supplements ; 2013. Site In ter net : www.ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/ (Date de consultation : juillet 2014).

6. Rosen HN. Calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis (à jour au 25 juillet 2014). UpToDate 2014. Site Internet : www.uptodate.com/home (Date de consultation : juillet 2014).

7. Lauzon M. Les suppléments de calcium augmentent-ils la surve nue d’événements cardiovasculaires ? Québec Pharmacie 2011 ; 58 (4) : 6-7.

8. Shaw G. Confused about calcium supplements? Experts share their advice about what to consider when choosing a calcium supplement. New York, Chicago : Web MD. Osteoporosis Health Center ; 2013. Site In ter-net : www.webmd.com/osteoporosis/features/calcium-supplements- pills (Date de consultation : juillet 2014).

9. Rosen HN. Calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis. UpToDate 2014. Site Internet : www.uptodate.com/home (Date de consul tation : le 29 août 2014).

10. Whittom E. Ostéoporose Canada : La prise de suppléments de calcium doit être maintenue. L’actualité pharmaceutique 2010 ; 18 (6). Site In-ternet : www.professionsante.ca/ (Date de consultation : juillet 2014).

11. Régie de l’assurance maladie du Québec. Liste des médicaments. Québec : La Régie : 2014. Site Internet : www.prod.ramq.gouv.qc.ca/DPI/PO/ Commun/PDF/Liste_Med/Liste_Med/liste_med_2014_06_02_fr.pdf (Date de consultation : le 4 septembre 2014).

CE QUE VOUS DEVEZ RETENIRh Bien que la prise de calcium et de vitamine D

soit associée à une diminution de la perte de masse osseuse, les effets réels sur la réduction des risques de fracture sont toujours méconnus.

h Le débat concernant le risque cardiovas culaire lié aux suppléments de calcium n’est pas encore clos. Il faut donc respecter les quantités quoti-diennes recommandées, fractionner les doses supérieures à 500 mg et optimiser les apports alimentaires.

h Chez les patients prenant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), le citrate de calcium devrait être privilégié.

h Il existe plusieurs solutions « savoureuses » lorsque les comprimés sont trop gros. Leur prix est toutefois légèrement plus élevé.

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60 Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 11, novembre 2014